ICH DKK diagnostika a léčba

Transkript

1 ICH DKK diagnostika a léčba V.Čížek Vítkovická nemocnice a.s.ostrava SAGENA Frýdek-Místek Ostrava

2 Praktické dělení ICH DKK ICH DKK chronická ALLI CLI Nebo též: - řešení snese odklad - nesnese odklad!

3 Klasifikace: Fontaine x Rutherford Asympt. I. 0 Mild claudic.(nad 200m) IIa. 1 Moderate (pod 200m) IIb. 2 Severe (pod 50m) IIc. 3 Klidové bolesti III. 4 Malý defekt IV. 5 Velký defekt IV. 6

4 ICH DKK chronická klaudikační stadium

5 Diagnostika ICH DKK Anamnéza Objektivní nález Klaudikační interval - běhátko Kotníkové tlaky (ABI) či palcové tlaky (event. po zátěži!) Kapilární perfuze (pletyzmograficky) Periferní Doppler Barevný Doppler CTA,MRA (DSA) nebo rovnou intervence

6 Úskalí anamnézy Hýžďové klaudikace Stehenní klaudikace lumbago coxartróza Lýtkové klaudikace klaudikace Plantární klaudikace plochonoží Žádné klaudikace diabetici!

7 Úskalí objektivního nálezu Pulsace v tříslech stranový rozdíl! hmatné u hraničních lézí ilik (jež však již mohou být sympt.) Pulsace v periferii hmatné u DM hmatné pod lézí - hraniční - kolateralizovanou hmatné u vysoko uložených lézí (bifurkace ilik)

8 Úskalí klaudikačního intervalu Přínos: Standardizuje měření = porovnatelnost Nedostatek: Pro klinika je důležitější obtěžující charakter klaudikací nežli vzdálenost (učebnicový případ: pošťák)

9 Úskalí barevného Dopplera Barevný Doppler v podstatě nemá úskalí pokud ho dělá člověk, který to umí na kvalitním přístroji (viz kasuistika na závěr přednášky)

10 Angiografie DKK Vždy Anopyrin 100 mg denně (nevysadit!) Před vyšetřením hydratace! (nazakazovat pít) V naprosté většině katetrizací AFC v třísle (Leriche sy z paže) 4F instrumetárium (1,3 mm průměr) Po AG Femostop 2 hodiny,klid na lůžku asi 12 hod.

11 CTA MRA

12 Objeví-li se diskrepance Vyplatí se věřit pacientovi klaudikace Znovu projít snímky a nálezy Znovu udělat Doppler a přidat KP po zátěži

13 Pozor u diabetiků Atypická anamnéza Nespolehlivá palpace Zavádějící AB indexy = Chybné, pozdní DG.!!! Význam UZ vyšetření

14 Přehled konzervativní terapie v klaudikačním stadiu Cvičení ( pod dohledem síla A) Ovlivnění rizikových faktorů Antiagregancia Vasoaktivní medikamenty

15 Antiagregace ASA mg/d sníž. KV mort.o 25% Ticlopidin 2x250mg/d Klopidogrel 75 mg/d sníž.kv mort. o 24% Pozn.: v guidelines České angiologické společnosti pro ICH DKK není podrobněji antiagregace uvedena. Je nutno se řídit doporučeními kardiol. guidelines (?)

16 Nová antiagregancia Látka Přípravek Úv.dávka Dávka Cena Clopidogrel Trombex 300 mg 75 mg 104,- Plavix a jiné Ticagrelor Brilique 180 mg 2x90 mg 2141,- Prasugrel Efient 60 mg 10(5) mg 1440,-

17 Nová antiagregancia poznámka Clopidogrel neúčinný až u 1/3 pacientů Loss of function allele CYP2C19*2 Podle FDA by se měla udělat genetická diagnostika pokud je dostupná Prasugrel větší účinek x více krvácení Ticagrelor větší účinek (ale u DM ne) Studie ARCTIC, ATLANTIC, ACCOAST PEGASUS snad dají další odpovědi

18 Kardiologická doporučení Aspirin vždy 1A P2Y12 inh co nejdříve, 12 měsíců 1A Ticagrelor stř/vys riziko isch.příhody pac. na clopidogrelu 1B Prasugrel dosud neléčeni P2Y12 zejména diabetici k PCI 1B Clopidogrel pokud nelze Ticag.,Prasug. 1A

19 Duální antiagregace Vítk.nem. Druh intervence Bérce CLI Karotidy, renálky FP bypass protéza FP bypass žilní Opak. reokluze Jak dlouho duální 1 měsíc 3 měsíce = DEB 6 měsíců = DES minim.do odeznění CLI 1 měsíc Mono- či duální (indiv.) Antikoagulace Antikoag + antiagreg.

20 Vasoaktivní medikace Prokázaný efekt: - cilostazol (Pletal) v ČR již je (2015) - naftidrofuryl (Enelbin) - Vessel Due F Potenciálně prospěšné: - prostaglandiny (jen v III.-IV.st.- cena!) - statiny

21 Cilostazol (přidáno 2015) Přípravky: Cilostazol, Claudienne, Claudine, Noclaud Pladizol 2x 1 půl hodiny po jídle!! NÚ: palpitace, oprese na hrudi, dušnost (z vlastního pozorování) pokud se užije ½ hod po jídle, výskyt nižší

22 Naftidrofuryl (Enelbin) Starší studie (Adhonte 1986, Kieffer 2001, D Hodge 2001, metaanalýza Lehert 1994) Dávka 3x100 nebo 2x200 mg

23 Pentoxyphyllin V TASC II zcela vypadl z doporučené th. Pravděp.na základě srovnávací studie s cilostazolem (Dawson 2000) 698 pac., cilostazol 33% prodl.klaudikací (p 0.001), pentoxyphyllin 0% (p 0.82)

24 Pentoxyphyllin ale... : V literatuře stále uváděn: E.Mohler: Peripheral arterial disease,2007 Empirická zkušenost pozitivní řada mých pacientů jej preferuje i nadále po zrušení úhrady ze strany VZP Analýza studie ukázala, že čím těžší stadium bylo, tím větší efekt měl Doporučoval bych jej definitivně nezatracovat

25 Sulodexid (Vessel Due F) Dnešní klinické indikace: ICH DKK Žilní trombóza, potrombotický syndrom ICHS Cerebrovaskulární onemocnění Diabetická mikroangiopatie Vaskulární demence Oftalmologie

26 Sulodexid (Vessel Due F) Dnešní důkazy EBM: Gaddi et al.- metaanalýza 19 klinických studií Coccheri et al Lék spojuje dva efekty v jednom: 1) Preventivní antitrombotické působení 2) Prodloužení klaudikační vzdálenosti K.Roztočil, Angiodny 2014

27 Chirurgická léčba Aorto-bifemorální bypass Femoro-poplitelní bypass Femoro-krurální bypass Femoro-femorální bypass Jiné extraanatom.bypassy Endarterektomie Profundoplastika Amputace

28 Stenóza AIC vlevo Stenóza AIE vpravo (v 2.době)

29 Stenóza AIC vlevo PTA+ stent

30 Příklad PTA uzávěru iliky

31 Disekce F-P vpravo po neúspěšném pokusu o PTA na jiném pracovišti

32 Stent-PTA dvěmi stenty

33 Algoritmus v terénu Klaudikační i atypické bolesti DKK Nehmatné nebo rozdílné pulsace V terénu: ABI = norma --- ICH DKK vyloučena ABI = patol. --- barevný Doppler Nebo rovnou barevný Doppler

34 Poučná kasuistika - žena r.1956 Bolesti po zadní ploše stehen při chůzi Potíže s páteří osteochondroza, protruze L4/5, entezopatie ligament pánve,kyčlí Dobře hmatné pulsace do periferie! Od začátku chtěla být řešena na jiném pracovišti což se stalo jistou nevýhodou (u nás by bylo projednáno na indikačním semináři mnohem rychleji)

35 CTA Excentrický plát v abd.aortě s 50% stenozou Cévní kontrola dopor. za 1 rok (jiné pracoviště)

36 Angiografie Nález do 50%, indikační komise doporučuje konzervativní postup

37 Kapilární perfuze Klaudikace metrů!!! V klidu Po zátěži

38 Doppler DKK aorta nad bifurkací turbulentní trysky 35Ocm/s distálně monofáze cm/s

39 Operace Požádal jsem chirurgy jiného pracoviště o přehodnocení postupu na jejich indikačním semináři Byl proveden aorto-bifemorální bypass Kontrolní Doppler normální křivky na DKK

40 Trojí poučení z této kasuistiky 1) Někdy je méně invazivní vyšetření (Doppler) přínosnější než invazivnější (v tomto případě CTA+DSA dohromady) 2) Výhoda multioborového indikačního semináře: problém se dá vyřešit naráz 3) Pro správný závěr je ovšem třeba: a) kvalitní anamnéza + klin.nález b) Doppler (event. ABI, běhátko, KP)

41 Klasifikace: ALI x CLI ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt způsobené arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.) (pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg) TASC II

42 ALLI Acute Lower Limb Ischemia Akutní končetinová ischemie

43 Klasifikace ALI ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny TASC II

44 Akutní končetinová ischémie ALI I ALLI (viabilní končetina) ALI IIa jen minimální ovlivnění senzoriky a motoriky, nevýznamné klidové bolesti IIb lehký senzomotorický deficit, klidové bolesti ALI - III těžký senzomotorický deficit (neviabilní končetina)

45 Klinické příznaky Pain Pallor Pulse-less Paresthesia Paresis Prostration bolest bledost vymizení pulsací parestezie paréza celk.vyčerpání, šok Většinou nebývají hned všechny příznaky!

46 Nejčastější chyby (z praxe) Neinformovanost pacientů čeká až to přejde Malá akčnost lékařů v terénu správná dg, ale čeká na běžný termín na efekt sympt.léčby chybná dg (méně často) léčeni na terénní chir. či kožní amb.

47 Faktory ovlivňující strategii Etiologie: embolizace x aterotrombóza Lokalizace: supra x infranguinální Stadium: ALI Ia,II x ALI III Komorbidity a kontraindikace Tím však není nutno se v první chvíli zabývat řeší se až po stanovení dg.

48 Strategie léčby Endovaskulární metody: lokální či sprejová trombolýza, aspirace, mechanická rekanalizace Aspirex, Rotarex,Thromcath Chirurgická embol- či trombektomie Konzervativní (antikoagulační) léčba Primární amputace

49 Výhody a nevýhody přehledné AG: + zobrazení od aorty po periferii + zobrazení toho,co event. přehlédnuto při UZ vyšetření _ dvojí katetrizace, zátěž kontrastem (ta i při CTA!) _ větší riziko krvácení při LKT

50 Trombolytická léčba Lokální kontinuální trombolýza Lokální sprejová farmakomechanická trombolýza Vysoká účinnost u ALI(nad 80%), nízké riziko závažných komplikací(2-5%)

51 Rotarex, Aspirex,Thromcath Sheath 6F (8F) Systém kompatibilní s vodičem 018

52 Mechanická trombektomie Vysoká účinnost (nad 80%) Časová úspora bez nutnosti JIP Nízké riziko komplikací Periferní embolizace do 10% Cena instrumentária Navazující PTA či stent PTA

53 Ukázka LKT FP bypassu (příčina: gracilní APO)

54 Ukázka - uzávěr AFS (příčina:stenóza)

55 Algoritmus ALI/CLI v terénu: Vyslovit klinické podezření na ALI/CLI: klidová bolest / velmi krátké klaudikace barevné změny defekt Kontaktovat přímo vaskulární centrum:

56 CLI Critical Leg Ischemia Kritická končetinová ischemie

57 Algoritmus podle TASC CLI diagnóza a dif.dg. Not Salvagable Salvagable Amputace UZ, AG Endovaskulární léčba Chirurgická léčba Konzervativní léčba Amputace

58 Prognóza pacienta do 3 měsíců od zjištění CLI Smrt 9% IM 1% CMP 1% Amputace 12% Pokračování CLI 18% 1 roční mortalita 21% 2 roční mortalita 31,6% G.Ansel LINC 2009

59 Léčba CLI kritické ischémie PTA (včetně bércových tepen!) Stenting Mechanická rekanalizace chronických totálních oklusí Subintimální rekanalizace Kombinované výkony Pedální bypassy Infuze s Prostavasinem Hyperbarická komora Antibiotika Lokální chir.ošetřování Sympatektomie CLI a diabetes multioborová péče sdružená v podiatrické ambulanci!!!!

60 CLI z doporučení TASC 75: rychlé odeslání k vaskulárnímu specialistovi 76: multidisciplinární přístup 77: aspoň 1-roční follow-up 78: rychlá diagnóza a dif.dg. 79: komplexní přístup (karotidy,koronárky,lipidy)

61 Revaskularizační léčba CLI TASC 87: Pokud dvě možnosti použít tu s nižší morbiditou a mortalitou jako první, s přihlédnutím k ekonomickým nákladům (Šalamoun?)

62 Co zatím víme o endovaskulárních intervencích v IP oblasti 1 roční restenosa či reokluse po PTA přesahuje 50% DES stenty 6 měsíců - restenosa 0%,okluze 0% BMS 6 měsíců - restenosa 39,1%,okluze 17,4% Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje: - 1/3 pacientů provést intervenci znovu - 1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)

63 Poučení z TASC Hlavním smyslem infrapopliteální PTA je zlepšení outflow (po PTA fem-pop úseku nebo F-P bypassu) Outflow má signifikantní vliv na dlouhodobou průchodnost (ALE: klinický efekt může přetrvávat i při zhoršení angiografického nálezu Söder 2000)

64 PTA AFS + bérce - poznámky TASC: Lepší prognóza při kombinované PTA u CLI: výtok do 2-3 bércových tepen: 71-78% výtok do 0-1 bércové tepny: 25-37% (3-letá průchodnost)

65 Poučení z TASC Technický úspěch infrapopliteální PTA je % (u uzávěrů nižší) Velké komplikace 2-6% (především větší hematomy v třísle a okluze tepen, nebezpečné jsou infekce) Jde o polymorbidní pacienty (DM 63-91%, ICHS 70-90% atd) ESRD (end-stage-renal-disease) je asi negativním prognostickým znamením

66 Poučení z TASC 5-leté přežití pacientů po infrapopliteální PTA je pouze 50% (úmrtí na koronární a mozkové příhody) Základní strategií léčby není prodloužit klaudikace ale snížit mortalitu (komplexní intervence rizikových faktorů)

67 Strategie PTA IIa-b Fontaine: PTA bérce není metodou volby CLI: - otevřít 1 tepnu (straight-line flow) - otevřít proximální lézi (zlepšení kolaterálního přítoku) - stent pouze při obturativní disekci nebo významné residuální stenóze nad 50%

68 Hrůzná ekonomická data 100% CLI bez léčby = amputace do roka Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok Po amputaci = USD/rok Po revaskularizaci = 600 USD/rok Ale: počet amputací stoupl za 20 let z 19 na 30 / obyvatel / rok

69 Ještě hrůznější data V letech zjištěno: 67% CLI je řešeno primární amputací! 50% bez jakéhokoliv vyšetření!!! AG mělo jen 35% Kotníkové tlaky jen 16% Strategic Health Resources 2001

70 Technické možnosti intervencí Dlouhé nízkotlaké balónky - Savvy-Cordis, Amphirion-ev3 - Submarine - Invatec Speciálně upravené balónky - cutting balloon - balón potažený kov.vlákny Excimer Laser Aterektomie (Silver Hawk) Kryoplastika Stenty

71 Upravené balónky (s břity) Flextome cutting balloon (BSCI) vlevo AngioSculpt (Angioscope) vpravo

72 Laser (Spectranetics)

73 Silver Hawk (Fox Hollow)

74 Kryoplastika PolarCath (BSCI) PTA + ochlazení na -10 st.c Apoptóza svalových buněk

75 STENTY - přehled Metalické (BMS = Bare Metal Stents) - balon expandibilní (Multilink Guidant) - self expandibilní (Xpert Abbott) Pasivně potažené - karbostenty (InPeria Sorin Biomedical) - silikon-karbid (Lekton Biotronik)

76 STENTY přehled 2 Aktivně potažené (DES = Drug Eluting Stents) - koronární Cypher Cordis Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS) - Magic (Biotronik) Kombinace AMS + DES ve vývoji

77 CLI při špatném outflow 60- letý muž Trombektomie F-P bypassu před měsícem Rozvoj defektu 5.prstu PDK

78 PTA ATA,AFI l.dx. UZ kontrola XI/06 FP bypass průchodný APO,TTF norm. ATA 180cm/s Klinicky IIa Fontaine

79 Klinický nález Před výkonem Za 3 měsíce po výkonu

80 CLI komplexní revaskularizace 83-letá žena CLI protrah. klidové bol. přes 14 dní

81 Kapilární perfuze Před intervencí Za 4 dny po intervenci

82 CLI PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin

83 Léčba CLI Běžná konzervativní léčba ale nemá většinou efekt Symptomatická léčba: Lokální ošetřování Antibiotika Analgetika Léčba přidružených chorob (DM,AS)

84 Léčba ve stadiu CLI navíc: Hyperbarická komora Chemická bederní sympatektomie (ústup) Prostaglandiny i.v. Terapeutická angiogeneze (kmenové buňky, růstové faktory)

85 Prostaglandiny Starší studie prokázaly hojení defektů Novější studie neprokázaly prodloužení přežití nebo snížení % amputací (Brass 2006) Zatím dle TASC doporučení ANO (A)

86 Terapeutická angiogeneze Genová léčba vede k neovaskularizaci (proliferace a migrace endotelií) Geny: řada peptidů = růstových faktorů: - VEGF vascular endotelial growth factor - FGF fibroblast growth factor - HIF hypoxia inducible factor atd.

87 Mezenchymální buňky (MSC) Přítomny v: - periferní krvi - tukové tkáni - kostní dřeni = BMSC Bone Marrow Stromal Cells Jsou pluripotentní mohou se měnit mj. v endotelie cév

88 Aplikace BMSC - postup Odběr kostní dřeně z obou lopat kosti kyčelní - celkem 240 ml dřeně do vaku s ACD

89 Aplikace BMSC - postup Komprese míst vpichu a sterilní ošetření pak je pacient (z polohy na břiše) přetočen na záda

90 Aplikace BMSC - postup Natažení do stříkaček a rozdělení do separátoru

91 Aplikace BMSC - postup Centrifugace 14 minut.

92 Aplikace BMSC - postup Oddělení plazmy, natažení kmenových buněk (získáme 40 ml)

93 Aplikace BMSC - postup Promíchání a natažení do aplikační stříkačky Aplikace hluboko i.m. (do ischem.povodí)

94 Aplikace BMSC - postup Celkem 40 inj co 1 cm Sterilní krytí, bandáž

95 Indikace BMSC ICH DKK IV.st. Fontaine trofický defekt Vyčerpání všech ostatních možností léčby (selhání intervencí, bypassů i konzervativní terapie posuzuje indikační komise)

96 Hlavní kontraindikace BMSC Těžká komorbidita (hl.kardiovaskulární) Malignita Proliferativní retinopatie Renální insufficience (kreat nad 250) Anemie,trombopenie,leukocytoza i penie Dekomp.DM Těžší CHOPN Imunosupresivní terapie

97 Děkuji za pozornost Telef.kontakty: SAGENA FM » cévní 844 Vítkovice: Angio pohotovost: Cévní ambulance: Objednávky AG: Doppler: Cévní vyšetřovna: