Použi& mechanické rekanalizace a intraarteriální trombolýzy při distální embolizaci během karo>ckého sten>ngu symptoma>cké stenózy vnitřní karo>dy

Transkript

1 Použi& mechanické rekanalizace a intraarteriální trombolýzy při distální embolizaci během karo>ckého sten>ngu symptoma>cké stenózy vnitřní karo>dy kazuis>cké sdělení D.Václavík 1, M.Sližová 1,O.Pavlík 1, K. Blejchařová 1, R.Herzig 2, D.Kučera 1, M.Válka 1 1 Vzdělávací a výzkumný ústav AGEL, o.p.s. pobočka Ostrava- Vítkovice, Vítkovická nemocnice a.s., Neurologické oddělení 2 Komplexní Iktové centrum, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc

2 Úvod KaroZcká endarterektomie (CEA) představuje standardní metodu v léčbě významných symptomazckých stenóz vnitřní karozdy. U určitých pacientů je alternazvou karozcký stenzng (CAS). Obávanou komplikací obou výkonů je distální embolizace materiálu uvolněného manipulací v místě bifurkace.

3 Materiál a metodika V letech jsme provedli CAS u 103 pacientů se symptomazckou stenózou ACI. Všichni pacienz byli před výkonem vyšetřeni ultrazvukem (Philips HDI 5000) zkušeným sonografistou s minimálně pězletou praxí v ultrazvukové diagnoszce.

4 Materiál a metodika Pokud byla nalezena stenóza vnitřní karozdy, bylo provedeno CTA/MRA vyšetření extrakraniálních tepen s podáním kontrastní látky (CT přístroj GE Lightspeed, MR přístroj Philips Achieva 1,5T). DiagnosZcká DSA (GE HealthCare) byla doplněna při diskrepanci nálezu mezi UZ a CTA.

5 Materiál a metodika Stupeň stenózy je hodnocen podle kritérií NASCET. Všechny výkony provedeny s cerebrální protekcí. Provedeny erudovaným lékařem - angiologem (minimálně 150 vaskulárních intervencí/rok). Většina výkonů plánovaně jako sekundární prevence.

6 Materiál a metodika Sledování od r.2007 celkem 103 pacientů se symptomazckou stenózou ACI 30Z denní M/M 5,8% U 2 pacientů (1,9%) došlo během výkonu k distální embolizaci do ACM.

7 CAS 30 day M/M comparison in symptomatic significant carotid stenosis 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 4,20% 7,80% 9,80% 7,40% 6,00% 5,83% 2,00% 0,00% Sapphire Sapphire registry Eva-3S ICSS Crest Our group

8 Kazuis>ka č.1 Muž, 66 let St.p. TIA s pravostrannou lateralizací SymptomaZcká 90% stenóza ACI vlevo, okluze ACI vpravo (dle UZ a CTA) Při příjmu NIHSS 0, Rankin 0

9

10 Kazuis>ka č.1 Zaveden Epi filtr BS přes lézi, stent Cristalo 6-9/40, dodilatace Ultrasoo 5x20. Ihned po dilataci pacient neklidný, nereagující na oslovení, hypotenze, těžká pravostranná hemiparéza (NIHSS 15). AG prokazuje chabé plnění karozdy v distální čász stentu a absenci plnění intrakraniálního povodí (TICI skóre 0).

11

12 Kazuis>ka č.1 Aplikován Isoket, stažen Epifiltr, ve kterém je velké množství trombozckého materiálu. Aplikován Integrilin v dávce 9ml, dále v infuzi v dávce 17ml celkově. Kontrolní AG s obnovením toku ACI s embolem v M3 úseku ACM vlevo.

13

14 Kazuis>ka č.1 Rozhodnuto o lokální aplikaci rt- PA AcZlyse v bolusu 2mg a poté v infuzi do celkové dávky 5,5mg/15 min. Kontrolní AG prokazuje obnovení toku v M3 a M4 úseku ACM vlevo (TICI skóre 3).

15 Kazuis>ka č.1 Neurologický nález po lokální trombolýze zlepšen - NIHSS 1. MR mozku + DWI bez průkazu čerstvých ischemických změn (2.den po výkonu). Kontrolní UZ karozd bez stenózy ACI vlevo. Při propuštění NIHSS 0, mrs den po výkonu NIHSS 0, UZ ACI vlevo bez stenózy.

16 Kazuis>ka č.2 Muž, 77 let St.p. TIA z pravého karozckého povodí SymptomaZcká stenóza ACI vpravo 90%, asymptomazcká stenóza ACI vlevo 90 % (UZ a PAG ) Při příjmu NIHSS 0, mrs 0

17 Kazuis>ka č.2 Indikován stent ACI vpravo. Při výkonu zjištěna progrese těsné stenózy do 95 % preokluzivní stenózy.

18 Kazuis>ka č.2 Pokus o rekanalizaci, protekce systémem Mo.MA 9F Za pomocí mikrokatetru proniknuto preokluzivní stenózou, následně predilatace balónkem Maverick 3,3x30mm. Implantován stent Cristalo Ideala 9x40mm, dodilatace balonkem Ultra Soo 5,5x20mm ve dvou etážích.

19 Kazuis>ka č.2 Kontrolní AG s opzmálním výsledkem v místě implantace stentu. Intrakraniálně ale embolický uzávěr v místě větvení M1 ACM (TICI 0). Pacient s lehkým poklesem koutku vlevo a lehkou monoparézou LHK (NIHSS 2).

20

21

22 Kazuis>ka č.2 Odstranění embolu pomocí Solitaire katétru Kontrolní AG prokazuje parciální rekanalizaci ACM s přetrvávající okluzí M3 úseku (TICI 2b)

23 Kontrolní CT mozku 4 hod po výkonu prokazuje akutní ischemii v teritoriu a.sulci praecentralis a centralis vpravo (popis radiologa). Kazuis>ka č.2

24 Kazuis>ka č.2 Při propuštění NIHSS 1,mRS 1 30.den po výkonu zlepšena hybnost akra LHK, UZ stentem bez stenózy.

25 Závěr Prezentací těchto kazuiszk chceme poukázat na možnost okamžitého řešení distálních embolizací u karozckého stenzngu. Možnost bezprostředního použis intrakraniálních rekanalizačních metod považujeme za výhodu CAS.

26 Závěr Výhody CAS oproz CEA v případě embolických komplikací: Kontrolní AG po implantaci stentu i přes klinicky nevyjádřenou neurologickou poruchu. Okamžitá možnost endovaskulárního řešení komplikace Lokální trombolýza Mechanická rekanalizace

27 Závěr Možnost AG monitorace stavu extra i intrakraniálního řečiště během terapie komplikací. Možnost orientačního CT mozku přímo na angiosále (hemoragické komplikace). Není nutno pacienta převážet, tedy ztrácet čas (>me is brain).

28 Děkuji za pozornost