Možnosti endoskopického ošetření krvácení do GIT

Transkript

1 Možnosti endoskopického ošetření krvácení do GIT S. Rejchrt II. interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

2 Diagnostika a terapie akutního krvácení do GIT - vývoj začátek 20. století diagnostická žaludeční laváž (obava ze zavádění sondy do žaludku) 1927, Einhornův test s hedvábnou nití 1935, E. Meulengracht časná výživa zlepší prognózu 1939, Crafoord - skleroterapie jícnových varixů 1949, R. Sengstaken, A. Blakemore tamponáda varixů 1951, E. Palmer výplach žaludku ledovou vodou 1962, Wangensteen výplach směsí vody a alkoholu 15 0 C 1974, Papp elektrokoagulace vředu 1976, Soehendra injekční terapie krvácejícího vředu 1990, F. Fullerton snížení letality endoskopickou léčbou

3 Adolf Kussmaul ( ) inspirován polykači mečů rigidní kovová trubka 47 x 1,5 cm zdroj světla parafinová lampa

4 Adolf Kussmaul ( ) inspirován polykači mečů rigidní kovová trubka 47 x 1,5 cm zdroj světla parafinová lampa

5

6

7 Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu nevariceální (vřed, cévní malformace, divertikly, nádory, ) variceální (portální hypertenze různé etiologie) prognóza JIP vs. standardní lůžka farmakoterapie způsob endoskopické léčby vasografická vs. chirurgická intervence náklady na hospitalizaci následná opatření

8 Letalita na akutní krvácení do GIT variceální nevariceální

9 Akutní nevariceální krvácení do GIT v 40 % 60 % vředová choroba v 80 % případů spontánně ustává ve 20 % významné tepenné krvácení viditelná céva či koagulum na spodině vředu ruptura tepny či pseudoaneurysmatu krevní koagulum ucpávající defekt ve stěně tepny

10 Hemosuccus pancreaticus - krvácení z pseudoaneurysmatu do pankreatického vývodu

11 Hemosuccus pancreaticus - krvácení z pseudoaneurysmatu do pankreatického vývodu

12 Krvácení indukované stenty či stentgrafty Aorto-ezofageální píštěl

13 Krvácení indukované stenty či stentgrafty Aorto-duodenální píštěl Iliko-sigmoideální píštěl

14 Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu posouzení stavu nemocného - stratifikace pacienta předendoskopická (Rockal, Blatchford) postendoskopická (Forrest) farmakoterapie iniciální a postendoskopická (PPI, antiagregační a antikoagulační léčba, vasoaktivní léčba, ATB) diagnostika & terapie endoskopie, radiologie, scintigrafie intervenční radiologie akutní chirurgický výkon následná opatření

15 Předendoskopická fáze oběhová stabilizace warfarin - úprava koagulačních parametrů INR < 2,5 asistence anestesiologa (pokračující hemateméza, encefalopatie, agitovaný pacient) erythromycin 250 mg infúze min před endoskopií střevní očista před akutní koloskopií vazoaktivní léčba a ATB profylaxe u variceálního krvácení PPI u nevariceálního krvácení aspirin, duální antiagregace, NOAC

16 Předendoskopická fáze oběhová stabilizace warfarin - úprava koagulačních parametrů INR < 2,5 asistence anestesiologa (pokračující hemateméza, encefalopatie, agitovaný pacient) erythromycin 250 mg infúze min před endoskopií střevní očista před akutní koloskopií vazoaktivní léčba a ATB profylaxe u variceálního krvácení PPI u nevariceálního krvácení aspirin, duální antiagregace, NOAC

17 Načasování akutní endoskopie akutní endoskopie v USA a Kanadě (1325 pacientů) 76 % do 24 hodin - 12 hodin pro již hospitalizovaného a 15,5 hodiny pro přijatého pro krvácení Silveira et al, Gastrointest Endosc, 2006 jen 50 % nemocných s krvácením do GIT mělo v Anglii akutní gastroskopii do 24 hodin Hearnshaw, Gut, 2009 do 12 hodin u oběhově nestabilních při volumové resuscitaci, hemateméza u hospitalizovaných, nutnost pokračovat v antikoagulační terapii do 24 hodin ostatní případy akutního krvácení ESGE guidelines, Endoscopy, 2015

18 Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční adrenalin, fibrinové lepidlo sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy) Tissucol

19 Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční termální adrenalin, fibrinové lepidlo sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy) Tissucol

20 Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční termální mechanické metody adrenalin, fibrinové lepidlo sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy) Tissucol

21 17 studií, 1763 pacientů jen adrenalin adrenalin + další endo technika opětovné krvácení 18,8 % 10,4 % emergentní operace 10,3 % 7,1 % letalita 5 % 2,5 %

22 Forrest IIa viditelná céva Žaludeční vřed Forrest Ia stříkající krvácení

23

24 opich adrenalinem, hemoklip Tepenné krvácení z vředu v bulbu duodena

25 opich adrenalinem, bipolární koagulace Tepenné krvácení z vředu v bulbu duodena

26 Komplikace endoskopické hemostázy kardiovaskulární aspirace neúspěšná hemostáza indukce krvácení při pokusu o endoskopickou hemostázu perforace

27 Pozdní tepenné krvácení po endoskopické mukosektomii

28 Embolizace pseudoaneuryzmatu gastroduodenální artérie Embolizační spirálky v duodenu prof. Krajina, FNHK

29 Indukce krvácení při pokusu o nasazení hemoklipu

30 Indukce krvácení při pokusu o nasazení hemoklipu

31 AKUTNÍ KRVÁCENÍ DO TRÁVICÍHO TRAKTU Brno 2011 Embolizace gastroduodenální tepny prof. Krajina, FNHK

32 Perforace duodena při použití bipolární koagulační sondy

33 Perforace duodena při použití bipolární koagulační sondy

34 Variceální krvácení - léčebné možnosti farmakoterapie endoskopie balonová tamponáda Danišův stent vazografie embolizace, TIPS chirurgický zákrok

35 zavedena ve Švédsku v roce 1939 sklerotizační roztok - polidocanol 1-3%, alkohol 96% intra a/nebo paravariceální injekce injektor s jehlou 4-6 mm, 23-25G intervaly 1-2 týdny trombóza, nekróza tkáně, vředy teplota, bolest, dysfágie, pleurální výpotek vřed, krvácení z hlubokých vředů striktury jícnu bakteriémie, ARDS, trombóza porty, perforace jícnu Endoskopická skleroterapie

36 Ulcerace po endoskopické skleroterapii

37 zavedena v r distální nástavec se 4-10 ligačními kroužky intervaly 1 2 týdny méně komplikací rychlejší obliterace varixů Endoskopická ligace

38 Žaludeční varixy - cyanoakrylát

39 Subkardiální varixy aplikace cyanoakrylátu

40 Balonová tamponáda masivní krvácení dočasné řešení do definitní zástavy krvácení na 24 hodin na JIP Image from Hubman: Acute variceal bleeding ESGE Lecture Theatre, Vienna 2008

41 Balonová tamponáda - komplikace

42 Balonová tamponáda - komplikace

43 Potažený expandibilní jícnový kovový stent pokračující krvácení z jícnových varixů refrakterní na léčbu Danišův stent

44 Danišův stent zavedení na modelu

45 Danišův stent vytažení na modelu

46 Danišův stent zavedení na GEJIP

47 Danišův stent migrace

48 Danišův stent repozice migrovaného stentu do žaludku

49 TIPS a Danišův stent prof. Krajina, FNHK

50 Portální řečiště, TIPS

51 Endoskopická hemostáza - závěry posoudit stav pacienta a riziko/přínos endoskopie (za jak dlouho a kde se endoskopie uskuteční a zda je vůbec smysluplné endoskopovat) farmakoterapie neustále zvažovat i jiné alternativy vasografii, chirurgii při pokračujícím krvácení, zhoršení hemodynamiky a špatném přehledu endoskopii ukončit a volit jinou terapii neprovádět rizikové intervence

52

53 Kasuistika krvácení z duodenálního vředu muž 79 let přijat pro kardiální dekompenzaci při aortální stenóze Pickwick sy, diabetes mellitus s komplikacemi Anopyrin 100 mg, Clexane 2x1 ml, Kalnormin 2x1 tbl 3 dny Indomethacin 3x100 mg supp Gastroprotekce 0 enterorhagie, Hb g/l INR 1,7 Gastroskopie 17:45 - velký pahýl viditelné cévy

54 Kasuistika krvácení z duodenálního vředu

55 Kasuistika krvácení z duodenálního vředu embolizace mikročásticemi 700 u PVA

56 Kasuistika krvácení z duodenálního vředu Podání krystaloidu, koloidu a plazmy před vasografií Vasografie 19:52 embolisace art. gastroduodenalis, výkon ukončen předčasně pro dušnost, intubace Pobyt na JIP ukončen resuscitací 22:50 exitus letalis