aneuryzma abdominální aorty (elektivní versus akutní operace mortalita %)

Transkript

1 IV. česko-slovenský slovenský kongres intenzivní medicíny Cévní nitrobřišní a retroperitoneální katastrofy - možnosti chirurgického řešení Robert Staffa II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Brno

2 Cévní nitrobřišní katastrofy - možnosti chirurgického řešení Ruptura aneuryzmatu abdominální aorty Infekce aortální cévní protézy Aorto-duodenální píštěl Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě

3 II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Ruptura aneuryzmatu abdominální aorty

4 Ruptura AAA = nejzávažnější a nejčastější komplikace AAA aneuryzma abdominální aorty (elektivní versus akutní operace mortalita %) elektivní AAA: AAA: 2 5 % ruptura AAA: %. průměr 50 % (F.W. Schildberg, M.M. Heiss, 1998)

5 Ruptura AAA (lokalizace) Retroperitoneum 88,0 % Volná dutina břišní 7,3 % Duodenum 2,2 % Vena cava inferior 2,2 %

6 Retroperitoneální vs. intraabdominální ruptura AAA Manipulace s pacientem (transport) Retroperitoneální Sekundární intraabdominální Čas (Ruptura původně retroperitoneálního hematomu) Intraabdominální Primární (7,3 %) (Přímá ruptura do volné dutiny břišní)

7 Ruptura výdutě břišní aorty Trias : Symptomatika Bolesti břicha a zad Pulzující tumor Šokový stav

8 Ruptura výdutě abdominální aorty (diagnostický a terapeutický algoritmus) bolesti břicha šokové známky sonografie AAA počítačová tomografie urgentní laparotomie urgentní stent-graft rupturující AAA příprava monitoring elektivní operace endovaskulární stent-graft symptomatické AAA CT angiografie

9 Ruptura AAA (CT vyšetření)

10 Stav po resekci rupt. AAA a implantaci aorto-biilické protézy

11 Ruptura AAA - perioperační mortalita II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně ,00 240,00 230,00 220,00 210,00 200,00 190,00 180,00 170,00 160,00 150,00 140,00 130,00 120,00 110,00 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 85 počet operovaných mortalita 24 (28,2%) retroperitoneální ruptura (48,3%) intraabdominální sekund. ruptura 4 3 (75%) intraabdominální primární ruptura (41,5%) celkem

12 Operace rupturujícího AAA příčiny úmrtí II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Ruptura AAA mortalita 41,5 % Příčina úmrtí Pacienti (n) Pacienti (%) multiorgánové selhání 46 47,4 srdeční selhání 18 18,6 plicní komplikace 10 10,3 renální selhání 10 10,3 krvácení 8 8,2 sepse 5 5,2 Celkem 97

13 II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Infekce aortální cévní protézy

14 Infekce aortální cévní protézy = jedna z nejobávanějších a nejzávažnějších komplikací v cévní chirurgii Incidence infekce 1-6 % (Calligaro 2003 Calligaro 2003) klasická chirurgická léčba infekce cévní protézy: - vysoká mortalita (až 75 %) - vysoké amputační riziko (až 50 %) v závislosti na typu a lokalitě graftu (Dorweiler 2001 Dorweiler 2001) Calligaro KD, Veith FJ, Juan JG. Intra-abdominal abdominal aortic graft infection: complete or partial graft preservation in patients at very high risk. J Vasc Surg 2003; 38: Dorweiler B, Neufang A, Schmiedt W, Oelert H. Autogenous Reconstruction of Infected Arterial Prosthetic Grafts Utilizing the Superficial Femoral Vein. Thorac Cardiov Surg 2001; 49:

15 Infekce aortální cévní protézy terapeutické modality Explantace graftu a extraanatomická revaskularizace cévní protézou (axillo axillo-femorální bypass) Parciální resekce cévní protézy a její in situ náhrada Rifampicinem napuštěnou cévní protézou nebo protézou impregnovanou solemi stříbra + omentoplastika Explantace protézy a její in situ náhrada čerstvým nebo kryopreservovaným tepenným či žilním allograftem (autologní vena saphena magna) Explantace protézy a in situ náhrada autologní hlubokou žílou - vena femoralis superficialis / vena poplitea

16 Infekce aortální cévní protézy terapeutické modality řada studií potvrzuje velmi dobré výsledky docílené použitím: autologní femorální vény Bacourt F, Koskas F, and the French University Association for research in surgery. Axillobifemoral bypass and aortic exclusion for vascular septic lesions: a multicenter retrospective study of 98 cases. Ann Vasc Surg 1992; 6: Quinones Baldrich WJ, Hernandes JJ, Moore WS. Long-term results following surgical management of aortic graft infection. Arch Surg 1991; 126: Chiche L, Pitre J, Sarfati PO. In situ repair of a secondary aorto-appendiceal appendiceal fistula with a rifampin-bonded Dacron graft. Ann Vasc Surg 1999; 13: D'Addio VJ, Clagett GP. Surgical Treatment of the Infected Aortic Graft: Introduction. ACS Surgery Online. 2002; Zhou W, Lin PH, Bush RL, Terramani TT, Matsumura JH, Cox M, et al. In situ reconstruction with cryopreserved arterial allografts for management of mycotic aneurysms or aortic prosthetic graft infection: a multi-institutional institutional experience. Tex Heart Inst J 2006; 33: Clagett GP, Bowers BL, Polez-Viego MA, et al. Creation of neo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg 1993; 218: Seeger JM, Wheeler JR, Gregory RT. Autogenous graft replacement of infected prosthetic grafts in the femoral position. Surgery 1983; 93:

17 Vena femoralis superficialis při řešení infekce aortální cévní protézy Explantace protézy a in-situ náhrada autologní femorální / popliteální žilou - vena femoralis superficialis / vena poplitea (VFS / VP) Ideálně spojuje výhody odolnosti vůči infekci autologního materiálu a dostatečného kalibru pro aorto/iliako-femorální pozici

18 Autologní VFS/VP jako tepenná náhrada Limitující faktor: Dopplerometricky potvrzená dobrá morfologie VFS a průchodnost vena profunda femoris Pointa: Patologicky nezměněná vena profunda femoris zajistí dostatečnou drenáž DK Vena profunda femoris Vena femoralis superficialis Vena poplitea Arteria femoralis superficialis Vena femoralis communis Vena profunda femoris

19 Autogenní aorto/iliako-femorální rekonstrukce pomocí vena femoralis superficialis II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně červen /2007: poprvé v ČR použita VFS/VP při rekonstrukci pánevního tepenného řečiště u pacienta s infikovanou cévní protézou červen/2007 duben/2010: celkem 13 operací: aorto-bifemorální x aorto-femorální x iliako-femorální x náhrada jednoho raménka ao-bifem. prot. 2x Staffa R, Kříž Z, Vlachovský R, Dvořák M, Novotný T, Buček J, Šárník S, Vojtíšek B. Autogenous superficial femoral vein for replacement of an infected aorto-ilio ilio-femoral prosthetic graft. Rozhl Chir 2010; 89 (1): Staffa R. Prioritní výkon tepenné rekonstrukce kasuistika. Medical Tribune 2007;3 (26): A14.

20 Hluboká žíla dolní končetiny jako tepenná náhrada v aorto-femorální pozici: klinický případ 1 65-letý muž -pacient 15 roků po implantaci aorto- femorální protézy vlevo přijat v septickém stavu s abscesem v levém třísle. -pozit. zánětlivé markery (CRP- 156,4 mg/l, leukocyty - 18,6 10E9/l). -provedena incize abscesu v třísle, odhalena protéza, zavedena laváž. -pozit. mikrobiol. nález (Klebsiella pneumonie, Staphylococcus aureus) -CTA potvrzuje infekt v celém průběhu průchodné protézy ( plovoucí protéza ). -indikována: exstirpace cévní protézy a náhrada aorto-femorálním bypassem vlevo graftem z kontralaterální VFS / VP v délce 31 cm Absces Infikovaná aorto-femorální cévní protéza

21 Femorální žíla jako in-situ náhrada infikované cévní protézy v aorto-femorální pozici vlevo: klinický případ 1 Hluboká žíla v ao-fem pozici 9. den po OP, všechny rány zhojeny per primam, minimální otok PDK CTA 6 měsíců po OP dobrá morfologie a průchodnost aorto-fem. bypassu vlevo graftem z femorální žíly

22 Infekce aorto-bifemorální cévní protézy klinický případ 2 Absces kolem cévní protézy Muž 52 let Infekce aorto-bifemorální protézy Abscesy v obou tříslech Staphylococcus aureus FDG-PET/CT potvrzuje infekci celé protézy

23 Explantace infikované aorto-bifemorální cévní protézy a její náhrada autologními femorálními žilami odebranými oboustranně Explantovaná infikovaná aorto-bifem. protéza Femorální žíly v ao-bifem. pozici 10. pooperační den - zhojeno per primam - DKK po odběru žil bez otoků Kontrolní CTA 6 měsíců po OP prokazuje dobrou morfologii a průchodnost aorto-bifemorální rekonstrukce pomocí štěpů z hlubokých žil

24 Řešení infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální pozici autologní femorální žilou - výsledky II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně (6/2007-4/2010) 13 případů implantace VFS Follow-up up: rozmezí 1-35 měsíců průměr: 16,1 ± 7,3 měsíce Mikrobiální agens: Staphylococcus aureus 5x E. coli 3x, Klebsiella pneumonie 2x, Ps. aeruginosa 1x, Staphylococcus sp.. 3x Rekurentní infekce Reoperace Okluze graftu. 0 Amputace končetiny Mortalita.. 0 Maligní otok odběrové končetiny 0 Přechodný otok odběrové končetiny... 1x Per sec. hojení rány (po odběru VFS).. 1x

25 Řešení infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální pozici autologní femorální žilou ZÁVĚR Naše zkušenosti potvrzují velmi dobré výsledky uváděné jinými autory a hovoří ve prospěch metody Morbidita, mortalita a riziko rekurentní infekce jsou minimální Dlouhodobá průchodnost je vynikající, bez nutnosti operačních revizí Tomu odpovídá vysoká úspěšnost zachování končetin Aneuryzmatická degenerace štěpu nebyla pozorována Obava z otoku dolní končetiny po odběru femorální žíly není opodstatněná

26 II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Aorto-duodenální píštěl

27 Krvácení z aorto-duodenální píštěle jako pozdní komplikace rekonstrukčního výkonu na abdominální aortě - kazuistika 60-letý muž po implantaci aorto-bifemorální protézy před sedmi lety pro Lerichův syndrom byl na naši ambulanci přivezen RZP pro kolapsový stav nejasné etiologie Subjektivně: průjem s přímesí krve Objektivně: oběhově stabilní pulzace v tříslech (AF) oboustranně hmatné per rectum: bpn

28 Laboratoř: anémie (2,72 10E12/l) CRP 142,4 mg/l leukocytóza (17,1 10E9/l) Ultrazvuk břicha: podél odstupu protézy z aorty hypoechogenní lem šíře do 1 cm, v rozsahu cca 5 cm hematom? zanětlivá etiologie?

29 interní vyšetření: kolapsový stav v.s po akutní ztrátě krve, kardiální příčina nepravděpodobná GFS: bulbitis duodeni bez známek po proběhlém krvácení kolonoskopie: bez nálezu zdroje krvácení

30 CT břicha

31 PET vyšetření

32 Aorto-duodenální píštěl následující den hemateméza a čerstvá meléna provázená poklesem krevního tlaku a šokovým stavem stav pacienta si vyžádal urgentní chirurgickou revizi při operační revizi byl potvrzen zapáchající purulentní absces kolem cévní protézy a aortoduodenální píštěl s otvorem v duodenu velikosti 3 cm s navalitými chronickými okraji

33 Aorto-duodenální píštěl - řešení Provedena: - explantace aorto-bifemorální protézy - sutura pahýlu aorty subrenálně - sutura duodena Pro rozvoj těžké ischémie obou dolních končetin implantován v jedné době: - axillo-bifemorální bypass Pro compartment syndrom provedena: - fasciotomie levého bérce Akutní respirační selhání stabilizace na ARK

34 Aorto-duodenální píštěl řešena axillo-bifemorální cévní protézou pokles zánětlivých markerů defekt po fasciotomii bérce překryt Tierschovou plastikou pacient chodí, je propuštěn do domácího ošetřování 8 měsíců po operaci je v dobré kondici, bez pohybového omezení s pulzacemi na periferii obou dolních končetin Pooperační CT břicha: průchodný levostranný axillo-bifemorální bypass v příčném řezu, žádné známky abscesu v retroperitoneu

35 II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě

36 Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě Incidence 6 % po všech výkonech na břišní aortě Incidence 12 % po resekci AAA - elektivní AAA (incidence 7,4 %) - ruptura AAA (incidence až 60 %) Mortalita až 90 % (Bjorck 1996, Longo 1996, Nagata 2008)

37 Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě - kazuistika Muž - 60 let, urgentní příjem pro rupturu AAA, krvácení do retroperitonea, prosak krve do dutiny břišní, šokový stav Ruptura Ruptura

38 Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě - kazuistika Operace: : resekce rupt. AAA, náhrada aorto-bifemorální cévní protézou : levostranná hemikolektomie a resekce sigmoidea sec. Hartman, terminální transversostomie, divulze anu, ponecháno open abdomen : revize dutiny břišní - second look, výměna drénu, lavážní drén : revize dutiny břišní, předrénování, divulze anu : punkční tracheostomie : parciální sutura stěny břišní : resutura stěny břišní : plastika kožního defektu na břiše - Reverdin : hosp. na ARK septický šok s MODS : přeložen v dobrém stavu do DRO

39 Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě

40 Ischémie tračníku po resekci rupturovaného AAA Stav po 21 měsících

41 Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě Dg: rutinní kolonoskopie, CT, hemokultury Serum procalcitonin (PCT): (jeho hladinu zvyšuje endotoxin) Nagata - soubor 93 pacientů po elektivním výkonu na břišní aortě, 4x ischémie kolon: - 14 pacientů falešně pozitivní zvýšená hladina PCT - žádný pacient falešně negativní tzn. sensitivita 100 %, specificita 83,9 % Res: pokud je hladina PCT po výkonu na břišní aortě nízká, ischémie tračníku je nepravděpodobná. Při zvýšení PCT nad 2,0 ng/ml je třeba doplnit další vyšetření Nagata J, et al. Serum Procalcitonin (PCT) as a Negative Screening Test for Colonic Ischemia after Open Abdominal Aortic Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:694-7.

42 Reimplantace AMI po resekci AAA jako prevence ischémie tračníku a reimplantace akcesorní ARen ARen acs. AMI AMI ARen acs.

43 II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Děkuji za pozornost robert.staffa@fnusa.cz