Aktualizace přístupu k non-biopsy diagnostice celiakie

Transkript

1 Aktualizace přístupu k non-biopsy diagnostice celiakie Peter Szitányi, S.Kelifová, E.Ratajová, M.Vraná peter.szitanyi@vfn.cz Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. lékařské fakulty UK, Praha Ústav hematologie a krevní transfuze ÚHKT Praha

2 Celiakie Celiakální sprue, gluten-senzitivní enteropatie, celiac disease CD Celiakie je systémové autoimunitní onemocnění dětí i dospělých způsobené celoživotní nesnášenlivostí lepku. Nemoc je charakterizována imunitně podmíněnou enteropatií u geneticky predisponovaných jedinců. Jedná se o nejčastější potravinovou intoleranci Lepek je bílk. komplex (prolamin) obsažený v povrchní části obilných zrn pšenice a je používán jako synonymum i pro ostatní prolaminy (žita, ječmene a ovsa) Pšenice Gliadiny / Gluteniny Žito Hordeliny Ječmen Secaliny

3 Imunogenetický mechanizmus Některé lepkové peptidy nejsou degradovány gastrointestinálními enzymy, přestupují epitelem sliznice, jsou prezentovány TG2 antigenprezentujícím buňkám osob s HLA-DQ2/8 dispozicí a ty stimulují specifické T lymfocyty. Aktivované T lymfocyty ve sliznici tenkého střeva jsou cytotoxické a působí apoptózu enterocytů, atrofickou remodelaci sliznice a tím vznik malabsorpce. Menší roli v patogenezi zřejmě hrají precipitační faktory zahrnující velikost expozice lepku, infekce, event. medikace. V poslední době je diskutována i otázka vlivu střevní mikrobioty Vysoce specifická a senzitivní protilátka tkáňovou transglutamináza (TG2), která hraje centrální roli v patogenezi celiakie, protože potencuje imunogenicitu lepkových peptidů v tenkém střevě cestou deaminace

4 Imunogenetický mechanizmus nestrávené gliadinové fragmenty z lepku přítomné na intestinálním lumen jsou transportovány epiteliální vrstvou a v intaktní formě přecházejí do lamina propria, kde jsou gliadinové epitopy rozpoznávány APC a pomocí specifických HLA molekul prezentovány gliadinspecifickým, CD4+ T buňkám které proliferují a produkují INFγ Převzato z The HLA Complex in Biology and Medicine ( A Resouce Book- JAYPEE editor N.K.Mehra) -spuštění imunitní odpovědi a trvalého střevního zánětu

5 Podmínky vzniku onemocnění Primární prevence zabránit rozvoji celiakie, modulace faktorů zevního prostředí, kojení Sekundární prevence časná dg, rozvoj gluténové tolerance Terciární prevence bezlepková dieta, prevence komplikací Prostředí HLA DQ2/DQ8 Gluten, kojení, jiné non HLA Genetika CD T-lymfo, CK protilátky, jiné Imunologie!!! Molekuly HLA, které vážou gliadinové zbytky jsou nutným, nikoliv však dostačujícím, spouštěčem celiakie!!!

6 Celiakie HLA-DQ2 (cca 90% nemocných) nebo HLA-DQ8 (cca 10%) v české populaci je 20 30% obyvatel s HLA-DQ2/8 Epidemiologie: Prevalence u dětí v Evropě a severní Americe 1: 80 1:300 (3-13/1000 dětí). Děvčata jsou postižena 2x častěji. Největší screeningové vyšetření dětské populace (17201 školáků ve věku 6 15 let) bylo provedeno v Itálii, prevalence byla 1:184 a poměr asymptomatických k symptomatickým byl 7:1 Na základě těchto dat se soudí, že ¾ celiaků jsou nediagnostikovaní. Podle údajů VZP byl v roce 2014 poskytnut příspěvek na bezlepkovou dietu 4360 pojištěncům ve věku do 18 let, což odpovídá 0,47 % pojištěncům VZP ve věku 0 18 let.

7 Základní aspekty vztahu genotypizace HLA k celiakii Silná genetická predispozice k CD, hlavní rizikové faktory jsou specifické HLA-DQA1 a HLA-DQB1 alely Většina CD pacientů je pozitivní na příslušné HLA-DQ alely Vysoká senzitivita vyšetření (96%) u osob, které nemají žádnou z těchto HLA-DQ alel, je dg. celiakie nepravděpodobná Typizace HLA-DQ hraje roli především u osob v rizikových skupinách CD. U dětí z rizikových rodin negativní výsledek znamená, že CD je u nich vysoce nepravděpodobná a tudíž u nich není nutné další sledování protilátek Exprese uvedených alel HLA je nezbytnou, ale ne dostačující podmínkou vzniku choroby Rizikové alely jsou přítomny u mnoha zdravých jedinců, vyšetření má nízkou specificitu k CD (medián 54%) nízká pozitivní a vysoka negativní prediktivní hodnota

8 Doporučení ESPGHAN pro diagnostiku celiakie Mezinárodní konsenzus pro diagnostiku CD v pediatrii, vyšlo v roce

9 Schéma postupu pro diagnostiku CD navržené ESPGHAN

10 Riziko celiakie závisí na přítomnosti a kombinacích rizikových alel DQ2.5 and DQ8 Very high DQ2.5 (with a double dose of DQB1*02) DQ8 DQ2.5 (with a single dose of DQB1*02) DQ2.x (with a double dose of DQB1*02) DQ2.x (with a single dose of DQB1*02) DQX.5 DQX.x Very high High High High Low Extremely low Extremely low Megiorni F, Pizzuti A. J Biomed Sci Oct 11;19:88.

11 Společný projekt KDDL VFN a oddělení HLA laboratoře ÚHKT Stanovení genotypu u dětských pacientů s prokázanou diagnózou celiakie: Zaměřeno na stanovení přítomnosti/ nepřítomnosti méně běžných rizikových genotypů Vytypování dalších možných genetických markerů pro diagnostiku celiakie Hlavní cíl: zvýšení výpovědní hodnoty genetického vyšetření pro diagnostiku celiakie Analyzovali jsme genotypy lokusů HLA-DQA1 a DQB1 u kohorty (n=46) dětských pacientů s již potvrzenou celiakii. Výsledky byly rozděleny do 3 skupin podle predispozice k celiakii: známé predisponující genotypy (DQA1*05+DQB1*02 nebo DQA1*03+DQB1*03:02), vzácně predisponující genotypy (DQA1*02+DQB1*02) a genotypy bez predispozice k celiakii.

12 Stanovení genotypu HLA-DQA1* a DQB1* u dětských pacientů s prokázanou diagnózou celiakie Výsledky: Byla potvrzena přítomnost jednoho z neběžných genotypů DQA1*02+DQB1*02 (DQ 2.2) (bez druhé predisponující alely). Tento genotyp byl v testované skupině zastoupen dokonce častěji než jeden z potvrzených predispozičních genotypů DQ8 (DQA1*03:01+DQB1*03:02. Genotyp DQ 2.2 není uváděn v doporučeních ESPGHAN v souvislosti s predispozicí k celiakii, nicméně naše výsledky jsou v souladu s jinými studiemi. Z naší studie vyplývá, že genotyp DQA1*02+DQB1*02 (DQ2.2) se vyskytuje u českých dětí s prokázanou celiakií a je tedy třeba jej považovat za predispoziční. Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease; JPGN 2012; 54 (1): ), Mubarak at al.: Human leukocyte antigen DQ2.2 and celiac disease; JPGN 2013; 56(4): ). Podpořeno projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace č , ÚHKT a výzkumným záměrem RVO VFN

13 ProCeDE studie Accuracy in Diagnosis of Celiac Disease Without Biopsies in Clinical Practice K.J. Werkstetter, I.R. Korponay-Szabó, A. Popp, V. Villanacci, M. Salemme, G. Heilig, S.T. Lillevang, M.L. Mearin, C. Ribes-Koninckx, A. Thomas, R. Troncone, B. Filipiak,M. Mäki, J. Gyimesi, M. Najafi, J. Dolinšek, S. Dydensborg Sander, R. Auricchio, A. Papadopoulou, A. Vécsei, P. Szitanyi, E. Donat, R.Nenna, Ph. Alliet, F. Penagini, H. Garnier-Lengliné, G. Castillejo, K. Kurppa, R. Shamir, A.C. Hauer, F. Smets, S. Corujeira, M. van Winckel, S. Buderus, S. Chong, S. Husby, S. Koletzko, on behalf of the ProCeDE study group. Accuracy in Diagnosis of Celiac Disease Without Biopsies in Clinical Practice. Gastroenterology 2017, 153: ,

14 33 centres in 21 countries Consecutive recruitment

15 Central - HLA-DQ2 / DQ8 DNA-Isolation: Qiagen Minikit, done in Munich or done in clinical centers if available Central HLA-typing: DNA samples were re-coded and sent for typing to: -Eurospital, Trieste: EU-Gen Risk -Euroimmun, Lübeck: EUROArray

16 ProCeDE studie

17 Další doporučení ESPGHAN comming soon! v souvislosti s testováním HLA: Testování přítomností HLA-DQ2 a HLA-DQ8 je užitečný nástroj pro vyloučení diagnózy v případě nepřítomnosti obou markerů. Testování HLA by mělo být poskytnuto jako test první linie pro jedince s rizikem vzniku celiakie, pokud je dostupné. Rizikové skupiny zahrnují: Přímé příbuzné pacientů s potvrzenou diagnozou Pacienty s autoimunitními a neautoimunitními diagnozami asociovanými s celiakií: diabetes mellitus 1.typu, juvenilní idiopatická artritida, IgA nefropatie, deficit sérového IgA, autoimunitní tyroidítida, autoimunitní hepatitida, Downův syndrom, Turnerův syndrom a Williamsův syndrom

18 Doporučení PSDG ČPS JEP a OSPDL Pediatrie pro praxi, 2016 U asymptomatických jedinců (asociovaných onemocnění a prvostupňových příbuzných) je doporučeno provést jako první vyšetření HLA-DQ2 a HLA-DQ8, pokud je dostupné. Při pozitivitě HLA je nutné vyšetření protilátek. K potvrzení diagnózy u těchto pacientů je biopsie vždy nutná. Vzhledem k vysoké prevalenci HLA-DQ2 nebo HLA- DQ8 u pacientů s diabetem 1.typu je vhodné jako screeningové vyšetření provádět anti-tg2. Pozitivita HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8 genotypu je v populaci velmi častá (35-40 %). Jen malá část těchto pacientů však vyvine celiakii. Genetické vyšetření se proto nehodí k diagnostice celiakie a naopak se používá k jejímu vyloučení. Negativita HLA-DQ2 a HLA-DQ8 diagnózu celiakie prakticky vylučuje.

19 Děkuji za pozornost! WANTED