Latentní tetanie, panická ataka,

Transkript

1 Latentní tetanie, panická ataka, neurózy MUDr. Jan Bartoušek Oddělen lení urgentního příjmup Fakultní nemocnice Olomouc

2

3 Diagnostické rozpaky Kombinace tetanie a panické poruchy můžm ůže e mít m t klinický obraz velmi blízký myokarditidě nebo ischémi mií myokardu. Záměna pro nemocného mám fatáln lní následky.

4 Diagnostické rozpaky Myokarditida je vzácn cná,, ale objevuje se v každém m věku. v Bolesti na hrudníku u starší ších nemocných vyžaduj adují interní vyšet etření, ikdyž ve spolupráci s I. Int.. klinikou jsme zjistili velmi dobrý léčebný l efekt na bolesti na hrudníku u nemocných s negativní koronarografií a pozitivním EMG ischemickým testem.

5 Diagnostické rozpaky Tetanie můžm ůže e parestéziemi a únavou imitovat incipientní RS u mladých lidí - rozliší MRI Lateralizované hemiparestézie u starší populace zase ischémii CNS rozliší MRI nebo průběh. Parestézie u počínaj najících ch neuropatií mohou činit diagnostické problémy odliší EMG. Neurózy mohou imitovat onemocnění GIT a nutí k jeho vyloučen ení.

6 Diagnostické rozpaky Latentní tetanie vyžaduje dg. rozvahu. Manifestní tetanie je diagnosticky bezproblémov mová. Arytmie u tetanií dobře e léčíl Mg, zárovez roveň je i dobrým antiarytmikem v kardiologii. Arytmie můžm ůže e mít m t samozřejm ejmě hypomagnezinemickou genesi, ale častěji je příčina p jiná.

7 Tetanie

8 Tetanický syndrom Je charakterizovaný stavem zvýšen ené dráždivosti divosti centráln lního i periferního nervstva s největší ším postižen ením m na tonigenních strukturách. V popřed edí klinického obrazu jsou projevy zvýšen ené nervosvalové dráždivosti divosti a často i příznaky centráln lně nervové,, které se vyskytují v menší míře e i mezi tetanickými záchvaty. z Příznaky jsou společné všem formám m tetanie.

9 Nejčast astější subjektivní příznaky Sensitivní senzace na obličeji a končetin etinách, eventuáln lně pocit tlaku na hrudníku spojený s dušnost ností nebo přeskakovp eskakováním m srdce. Z břišní symptomatologie bývají křeče e břicha b nebo pocit nafouknutí spojený s nevolnosti a pocitem na zvracení.. Dále D bývají přítomny bolesti a křeče k žaludku i žlučníkové potíže. Pokud potíže e provokuje hluboké dýchání tak jde o hyperventilační tetanii.

10 Tetanický záchvatz Subjektivně začíná pocitem nevolnosti a úzkosti. V další fázi se dostaví mravenčen ení na končetin etinách spojené s pocitem tuhnutí a napínání svalů,, které se můžm ůže e rozvinout aža do pocitu omezení volního pohybu. Při P i uvedených sensitivních projevech dochází ke snížen ení povrchové i hluboké citlivosti. Vyvrcholením m tetanického záchvatu z jsou tonické křeče e na končetin etinách, kdy bývá přítomna tkzv.. porodnická ruka, křeče e se mohou vzácn cně rozší šířit i na dolní končetiny a mimické svalstvo.

11 Tetanický záchvatz Vědomí je zásadnz sadně neporušeno eno a jen u části nemocných se objevuje pocit zastřen eného vědomv domí a pouze vyjíme mečně mohou tonické křeče e přejp ejít t v klonické a tetanický paroxysmus pak nabývá charakteru epileptického záchvatu. z Odeznívání tetanického záchvatu z probíhá v opačném m sledu. Po záchvatu z nemocní pozorují snížen ení svalové síly a v některých n svalech mohou být přítomny p i bolesti.

12 V období mezi záchvaty z jsou přítomny p známky zvýšen ené nervosvalové dráždivosti divosti Chvostkův příznak Poklepem na pes anserinus n.facialis se vybaví klonický stah koutku Nothmanův příznak Poklepem na n.radialis uprostřed paže e vyvoláme dorsáln lní flexi ruky. Dejerine Bechtěrev revův příznak Při i podráždění n.ulnaris v sulcus ulnaris vyvoláme flexi ruky a prstů. Weissův v příznak p Poklepem na zevní úhel orbity vyvoláme bleskovou kontrakci m.orbicularis oculi. Trousseauův fenomen Komprese paže e tonometrem tlakem minimáln lně o 50 mm Hg vyšší šším m než systolický, do pěti p minut dochází ke křeči k i horní končetiny typu porodnické ruky a takto se projevuje manifestní tetanie.

13 Magnézium Jeho deficit se projeví nejčast astěji jako tetanie. Jde o onemocnění které všichni důvěrnd rně známe a jeho frekvence neustále narůst stá. Nyní lze odhadnout, že e 10% české populace mám tetaniformní potíže e takového stupně, že e jim činí problémy v každodenn dodenním životě a je nutné je léčitl it. Lidské tělo obsahuje g magnézia t.j. 17 mmol/kg tělesné hmotnosti. Magnézium je obsaženo v buňce kromě cytoplazmy v mitochondriích a jadérku. Největší koncentrace magnézia je ve tkáních s největší metabolickou aktivitou. To je v mozku, srdci, ledvinách a játrech.

14 Magnézium V uvedených orgánech je obsaženo asi 40% veškerých zásob magnézia v takzvané pohyblivé a metabolicky vyměniteln nitelné formě,, která slouží pro celý organismus jako rezervoár. r. Většina magnézia se nachází v organismu ve formě vázané v kostech a svalech. Tato cca 60 % většina v magnézia není pohyblivá. Pouhé 1 procento se nachází v extracelulárn rním prostoru, kde se podílí na stabilizaci buněč ěčné membrány a zvyšuje její nepropustnost. Pouhé 0.3% magnézia se nachází v krevním m séru, s kde za fyziologických podmínek je v koncentraci mmol/l.

15 Vyšet etření tetanií Počet tetanií v populaci neustále narůst stá a tak se zvyšuje potřeba EMG vyšet etření a ta nemá kdo provést. To vede k určov ování dg. jen na základz kladě klinického vyšet etření a nikoliv na základz kladě EMG.

16 Vyšet etření tetanického syndromu Před instrumentáln lním m vyšet etřením m tetanií provádíme cílenou c anamnesu s pomoci speciáln lního dotazníku, kde čtyřmi okruhy otázek zjišťujeme selektivně anamnézu. Dotazník k je důled ležitý, protože e většina v tetanií je kombinovaná s panickou poruchou a neurozou. Dotazník k i celé vyšet etření může e provést kvalifikovaná sestra a lékal kař neztrácí čas.

17 První okruh otázek Bolesti hlavy Mdlobné stavy Pocit zvýšen ené únavy Nespavost Pocit propadávan vaní Pocit vnitřního chvění Bezdůvodný strach Nutnost hyperventilace při nevolnosti

18 Druhý okruh otázek Bolesti a tlak u srdce Bušení srdce spojené s poruchami srdečního rytmu Pocit sevřen ení v hrdle Obtížné polykání spojené s bolestí Bolesti pátep teře

19 Třetí okruh otázek Brnění a mravenčen ení v končetin etinách i kolem úst Křeče e horních a dolních končetin Potíže e při p i mluvení spojené s křečemi k emi žvýkacích ch svalů a třes t prstů Nesnášení slunění

20 Čtvrtý okruh otázek Křeče e zažívac vacího traktu Pocit nafouknutí břicha Nevolnost a zvracení Lámání vlasů a nehtů Zvýšená kazivost zubů Cataracta

21 Klinické projevy tetanického syndromu Jsou popsány více v než 100 let Příčiny a léčba l tetanického syndromu jsou známy déle d než elektrofyziologický obraz nemoci.

22 Elektrofyziologické projevy tetanického syndromu Kugelberg aturbin v letech 1943 a 1944 popisuj ují charakteristické multiplety. Multiplet je spontánn nní výboj motorické jednotky nebo její části. Trvání multipletů je obvykle m sec.a frekvence výbojů je Hz, vnitřní frekvence multipletů bývá Hz. Multiplety se mohou klinicky projevit, jako červovité fascikulace drobných svalů ruky.

23 EMG vyšet etření tetanií Je technicky jednoduché,, ale náron ročné na kvalitní instrumentarium, speciáln lně na uzemnění. Nezbytná je spolupráce pacienta - musí dokonale relaxovat vyšet etřovanou končetinu, jinak je vyšet etření nehodnotitelné. Velmi nepříjemný je strach z vyšet etření u jehlové elektrody, zvláš áště u dětí, d, kde algická reakce mnohdy nedovolí jehlou vyšet etření provést.

24 Detekce multipletů Nejvhodnější sval na vyšet etření je m. intreosseus dorsalis primus. Je nutné používat vysokou citlivost zesilovačů - většinou 20 uv nebo i více. v Amplituda multipletů bývá nízká,, mnohdy jsou lépe l slyšet než vidět t na monitoru. Sval musí být dokonale ralaxován,, protože spont.. aktivita mám mnohem vyšší amplitudu a vyšet etření znemožní.

25 Provedení EMG vyšet etření Multiplety se objeví po ischemické fázi u latentní tetanie a po hyperventilaci u hyperventilační tetanie. Délka ischemie a hyperventilace je experimtáln lně stanovena a je nutné ji dodržet. Při i vyšet etření používáme nastavení filtrů 20 Hz a 10 khz,, citlivost 20 µv/dílek a časovou základnu z nejlépe 100 ms/d /dílek.

26 EMG vyšet etření Ischemický a hyperventilační test. Vyšet etření trvá minimáln lně 20 minut, což při zátěži i našich EMG laboratoří je problém, ale zkrátit nelze. Vyšet etření může e provést kvalifikovaná sestra a tak nezatěž ěžovat lékal kaře.

27 Ischemický test Provádíme ischemizací paže e manžetou tonometru po dobu 10 minut tlakem 200 mm Hg nebo tlakem o 50 mm Hg vyšší šším než je systolický tlak.

28 Ischemický test Pokud ischemizace trvá 15 minut - u 5O% zdravé populace se objeví multiplet. Po 30 minut trvající ischémii se multiplety objeví téměř u 100 % zdravé populace. Speciáln lní pravidla platí pro malé děti.

29 Hyperventilační test Provádíme 5 minut, kdy se objeví multiplety u hyperventilační tetanie. Test opět t nelze prodlužovat, ovat, protože respirační alkalóza je schopna vyprovokovat tetanický záchvat z i u zdravého jedince. Část pacientů hyperventilaci špatně snáší a nelze vyšet etření provést.

30 Zobrazení multipletů Klasická jehlová technika. Technika povrchových elektrod.

31 EMG - jehlová technika Vpichujeme jehlu do m.interosseus dorsal. primus. Místo uzemnění není kritické,, ale musí být kvalitní - nízká amplituda multipletů. Jde o invazivní vyšet etření. Velmi nepříjemn jemně se u nemocných projevuje délka d vyšet etření. Děti velmi špatně snáší tento výkon a pro špatnou spolupráci je vyšet etření mnohdy neproveditelné.

32 EMG - technika povrchových elektrod Katodu přiklp ikládáme na bříšb íško m.interosseus dorsalis primus a anodu na distáln lní šlachu tohoto svalu. Místo uzemnění není kritické,, ale musí být kvalitní - nízká amplituda multipletů. Vyšet etření je zcela neinvazivní. Vyšet etření jsem zavedl v roce 1992 EMG laboratoří neurologické kliniky v Olomouci a od tét doby se rozší šířilo i za hranice ČR.

33 Výhody techniky povrchových elektrod Neinvazivnost - nejvíce ocení děti. Při i jehlové technice snímáme me multiplety pouze z vyšet etřované motorické jednotky a z jejího nejbližší šího okolí. Při i povrchové technice snímáme me multiplety sice z dálky,ale z více v motorických jednotek. Tato technika je citlivější a zachytí více multipletů než jehlová adokonce některn které multiplety zachycené kožní elektrodou jsou jehlovou nedetekovatelné,, protože e přichp icházejí z dálky.

34 TYPY TETANIÍ Tetanie lze rozdělit na a primárn rně metabolické a primárn rně neurogenní. Metabolické tetanie lze rozdělit na dvě podskupiny a to hypokalcemické a normokalcemické. Neurogenní lze rozdělit na tetanie při p organickém m postižen ení mozku a tetanie při p funkčním m postižen ení,, které jsou vůbec v nejčast astější.

35 Metabolické tetanie Hypokalcemické Normokalcemické.

36 Hypokalcemické tetanie Parathyreogenn yreogenní tetanie Podkl Podkladem dem této t to afekce je akutní nebo chronická insuficience příšp íštítných tných tělísek. t Pseudohypopara rathyreoza Jde o d Jde o dědičné onemocnění s nepr.dom dom. způsobem dědid dičnosti vázanýmv s. na chromozom X. Objevují kalcifikace v kůžk ůži, podkoží a mozkové tkáni. Tetanie při p i poruchách vstřeb ebávání kalcia střevem Tetanie při p i avitaminóze D vitaminu se vyskytuje v d ze D vitaminu se vyskytuje v dětství od 6 měsícům do dvou let u dětíd postižených rachitidou Tetanie při p i nedostatečném m přívodu p kalcia nebo jeho ztrátách Při i hladovění nebo nevhodné skladb potravy skladbě

37 Hypokalcemické tetanie Rekalcifikační tetanie příštitných tělísek. Nefrogenní tetanie tetanie Vznikající po odstranění adenomu tetanie Při i poruchách glomer.i tubul. dochází k poklesu kalcia. Tetanie při p i intoxikaci látkami l snižuj ující hladinu kalcia Fluoridy a oxaláty snížit hladinu kalcia. Tetanie při p i esenciáln lní hypoproteinemii Novorozenecká tetanie

38 Normokalcemické tetanie Alkalotická tetanie vzniká u žaludečních a dvanácternikových afekcí,, které vedou k opakovanému zvracení a ztrátám žaludeční kyseliny Tetanie při p i poruchách hladiny kalia Tetanick Tetanické příznaky mohou být vyvolány i zvýšenou hladinou kalia v séru, s vzhledem k dominanci kardiáln lních poruch při p i výrazné hyperkalemii,, jsou v uvedeném m stavu tetanické příznaky málo m významné. Tetanie při p i intoxikacích ch a infekcích ch Guanidin a metylguanidin vyvolávaj vají tetanické potíže e toxickým působenp sobením m na mozek, obdobně mohou vyvolávat vat tetaniformní potíže e otravy olovem, fosforem a kysličníkem kem uhelnatým. Ve velkých dávkd vkách vyvolává tetanické projevy alkohol a nikotin i kofein. Tetanie při p i poklesu magnézia v sérus velmi častá v ČR

39 Tetanie při p i poklesu hladiny magnézia v sérus Magnezium má analogický vliv na nervosvalovou dráždivost divost jako kalcium. Při i snížen ení hladiny magnézia v krvi se dostavují tetanické příznaky, přestop estože e hladiny ostatních iontů jsou v mezích normy. Při i nedostatku magnézia v krmení byly popsány i tetanické projevy u zvířat. Při hypomagnezinémii mii jsou popisovány i centráln lně nervové přiznaky a objevují se i psychické poruchy typu neurastenie. Bývá zvýšena jak mechanická tak i elektrická svalová dráždivost, divost, neurovegetativní dystonie a emoční labilita. Uvedený typ mám vysokou frekvenci v České republice.

40 Neurogenní tetanie Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy. Neurogenní tetanie při p i organických onemocněních ch centráln lního nervového systému mu.

41 Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy Vyskytuje se u pacientů s význačnou nou afektivní i vegetativní labilitou zpravidla na neurotickém m terénu. U nemocných lze i mezi záchvaty z prokázat známky zvýšen ené elektrické a mechanické dráždivosti divosti kolísav savé intenzity a vrcholící v období záchvatů. V mnoha případech p padech lze u těchto t nemocných prokázat zvýšenou citlivost na alkalózu, vyvolanou při p hypervetilačním testu. V mezi záchvatovém m období mají nemocní většinou výrazné neurastenické příznaky spojené s projevy vegetativní lability.

42 Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy Tetanický záchvat z většinou v provokuje emoce, stress nebo dlouhodobá nadměrn rná zátěž. Hyperventilační tetanie se objevuje u nemocných s funkční poruchou centráln lního nervstva, kteří jsou citliví na respirační alkalózu. Pro diagnostiku platí důležitá podmínka délky d hyperventilace,, která nesmí překročit 5 minut, protože e po delší hypervanetilaci se tetanické záchvaty mohou vyskytnout i u normáln lní populace. Počet nemocných s hyperventilační tetanií postupně narůst stá.

43 Neurogenní tetanie při p i organických onemocněních ch centráln lního nervového systému Klinický obraz této t to formy tetanie se od ostatních liší jen tím, t že e se můžm ůže e vyskytovat jen na jedné polovině těla. Uvedný typ tetanie doprovází změny v mozkovém kmeni, bazáln lních gangliích a mozečku, v klinickém vyšet etření nacházíme známky postižen ení CNS.

44 Léčba tetanií Mg Benzodiazepiny dle empirických zkušenost eností má nejlepší výsledky bromazepam. Karbamazepin rozsáhl hlé práce Kukumberga. Antidepresiva při i kombinacích ch s neurózou. U vzácných typů tetanií je samozřejm ejmě léčba specifická - dle etiologie, ale tato specifická problematika je nad rozsah dnešní přednášky.

45 Panická porucha

46 Panika je název n odvozený od řeckého boha Pana. Pan číhal v lese na poutníky a děsil d je. (Panická porucha dělád totéž,, ale na rozdíl od Pana číhá všude. )

47 Panická porucha Panickou poruchou trpí 1 22 % populace % populace zažije každoro doročně ojedinělý záchvat z paniky. Panická porucha se objevuje 2krát častěji u žen než u mužů žů.

48 Panická porucha Lehká panická porucha mám méně než 4 záchvaty z za měsíc. m Středn edně těžká panická porucha mám minimáln lně 4 záchvaty z za měsíc. m Těžká panická porucha mám minimáln lně 4 záchvaty z za týden.

49 Panický záchvat z se projevuje silnou úzkostí až hrůzou, kterou doprovází níže e uvedené symptomy. (Vybrány pouze kardiologické symptomy) Vojákovo srdce - bolesti v oblasti nad sdrcem, které vyvolávaj vají obavu z infarktu myokardu. palpitace bolesti nebo pocity bolesti kdekoliv na hrudníku pocity nedostatku dechu a dušen ení tachykardie

50 Panická porucha léčbal Antidepresiva- SSRI citalopram - paroxetin - sertralin Benzodiazepiny alprazolam clonazepam diazepam -bromazepam Magnézium

51 Neurózy

52 Neurózy Chronické neuropsychické poruchy reverzibilní povahy, bez chorobných změn n na CNS Nenarušuj ují hluboce osobnost - na rozdíl od psychóz Vznikají v důsledku d duševn evních traumat - na rozdíl l od psychopatií Termín n neuróza je užíván u n od roku 1776

53 Klasifikace neuróz (často značně problematická) z velkého množstv ství uvádím m jednu dle symptomatologie: úzkostné depresívn vní hypochondrické nutkavé fobické hysterické neurastenické orgánov nové

54 Neurózy léčbal Benzodiazepiny alprazolam clonazepam diazepam - bromazepam Antidepresiva- SSRI citalopram - paroxetin - sertralin

55 Závěry Tetanie, panická porucha a neurózy se podstatně častěji vyskytují ve vzájemn jemné kombinaci než v čisté formě.

56

57 Závěry Léky na tetanie, panickou poruchu a neurózu jsou velmi podobné,, ale u jednotlivých diagnóz z není pořad adí jejich volby stejné.

58 Závěry Taktiku léčebnl ebné strategie je nutno volit dle aktuáln lního poměru jednotlivých diagnóz z u každého nemocného. Není nebude univerzáln lní lék všechny uvedené nemoci.

59 Závěry Mg samozřejm ejmě není všelék. Mg nelze přecep eceňovat, ale neměli bychom jeho účinky bagatelizovat, protože nepochybně pozitivní efekt má.

60 Děkuji za pozornost