Traumatická spinální poranění

Transkript

1 Traumatická spinální poranění Martina Hoskovcová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2 Vertebromedulární topografie Chipaultovo schéma Obratle Míšní seg. Trny horní Cp. stejné m.s. Trny dolní Cp. m.s. + 1 Trny horní Thp. m.s + 2 Trny dolní Thp. m.s. + 3 Trn obr.th 11 m.s. L5 Trn obr.th 12 m.s. S2 obr.l 1 konus

3 Epidemiologie a etiologie Traumatická PM (70 %): dopravní nehody 48 %, pády, skoky 21 %, násilí 15 %, sportovní úrazy 14 % Incidence 3-4/ obyv.; 2/3 nemocných do 40 let více než 50 % ve věkové skupině let a 80 % muži letní období a víkendy nejčastěji míšní segmenty C4 C6 (kvadruplegie 55 %) a Th11-L2 (paraplegie 45 %) osoby nad 45 let zejména pády Netraumatická PM spíše osoby nad 40 let: vaskulární, zánětlivá, degenerativní onemocnění, tumory, RS, spondylolýza atd.

4 Patofyziologie Primární mechanismus: Přímá komprese, nadměrná flexe, extenze a rotace (zlomeniny nebo luxace obratlů, poškození ligament a disků) Mícha poškození nadměrným natažením, tlakem úlomků, výhřezem disku, tlakem luxovaného obratle Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

5 Patofyziologie Sekundární mechanismus: Vaskulární změny (ztráta lokální autoregulace, krvácení, poruchy mikrocirkulace, zhoršení průtoku pro vazospamy a trombózu, celková hypotenze při šoku) Vazogenní edém (z centromedulární oblasti periferně do bílé hmoty připívá k tkáňové kompresi a lokální elektrolytové dysbalanci) Enzymaticko-biochemické poškození (cytokiny; zvýšení proteáz podpora rozvoje koagulační kaskády; aktivované leukocyty poškození endotelu, zánětlivé mediátory atd.) Histologické změny (cévní změny, gliová reakce a zánětlivé změny jizevnaté vazivové změny, syringomyelické cysty, demyelinizované axony

6 Klinický obraz anatomické hledisko OTEVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY Tvoří asi 10 % všech poranění míchy nejčastěji jde o válečné nebo kriminální poranění UZAVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY Komoce míchy: krátkodobé plně reverzibilní postižení senzitivních, motorických a sfinkterových funkcí mechanismus není znám (spekulace-přechodný blok vedení bez trvalého poškození axonů) syndrom pálivých rukou tranzitorní zpravidla symetrické dysestézie a parestézie HK, hlavně rukou nejčastěji u sportovců (kontaktní sporty, hyperextenze páteře u atletů, častěji při užším páteřním kanálu Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

7 Klinický obraz anatomické hledisko UZAVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY Kontuze míchy: často následek poranění obratle zanechávající trvalé strukturální změny na míše příznaky trvalé míšní léze od nejlehčího stupně až po transverzální lézi míšní asi 2/3 nemocných inkompletní léze úplná ztráta všech funkcí pod místem léze déle než 24 hod. vysoká pravděpodobnost ireverzibilního postižení Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

8 Klinický obraz anatomické hledisko UZAVŘENÁ PORANĚNÍ MÍCHY Komprese míchy: epidurální a subdurální hematom (traumatická ruptura malých cévních malformací v kanálu páteřním nebo následkem poranění obratle; může nastat úplná úprava) intramedulární hematom (kontuzivním poraněním v míše nebo úrazovou rupturou angiomu; projevuje se syndromem centrální šedi míšní se syringomyelickou disociací čití) Poranění typu whip-lash Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

9 Klinický obraz funkční hledisko Kompletní míšní léze Inkompletní míšní léze (zřídka se vyskytují v čisté podobě, spíše kombinace postižení) Cervikomedulární syndrom Akutní centrální míšní syndrom Akutní přední míšní syndrom Zadní míšní syndrom Syndrom hemisekce míšní (Brown-Séquardův) Syndrom míšního epikonu a konu Syndrom kaudy

10 Postižení horní krční míchy Centrální kvadruplegie Léze segmentu C4 paréza bránice s dechovou insuficiencí Singultus Koordinace pohybů hlavy, krku, tváře Cvičení pro systémy orálních povelů Funkční cvičení s přístroji (počítač, telefon atd.) Ovládání pro kontrolu prostředí (zvonek, rádio, TV, světlo, otáčení stránek)

11 Postižení krční intumescence Kvadruparéza: plegie DK, paréza HK Léze motoneuronů předních rohů míšních známky periferního postižení (hyporeflexie postupně atrofie) Postižení krčního sympatiku Hornerův syndrom

12 Postižení v úrovni C5 Osobní nezávislost jídlo, tekutiny, ústní hygiena, psaní na elektrickém psacím stroji a počítači, Manipulace s vozíkem: elektrický vozík méně řízený, mechanický vozík bezbariérově, manipulace s brzdami Přesuny: nesvede Nácvik pasivní funkční ruky, ADL-jídlo, hygiena Technické pomůcky: kompenzační pomůcky podmiňující funkci ruky, event. ústní tyčka, elektrický vozík ovládaný rukou, mechanický vozík upravený pro tetraplegiky, polohovací lůžko, zvedák, skluzná deska, sedačka do vany, elektrický psací stroj, počítač

13 Postižení v úrovni C6 Osobní nezávislost: oblékne polovinu těla, příprava jednoduchého jídla, sed, leh a otočení na lůžku, přesuny se skluznou deskou chybí pohyby prstů a extenze v lokti, dechová rezerva (vytrvalost, odkašlávání) Přesuny: vozík-lůžko, vozík-wc, vozík-auto samostatně se skluznou deskou, zvedákem Nácvik aktivní funkční ruky, manipulace s předměty, posilování svalů pažního pletence, ADL vsedě Technické pomůcky: mechanický, elektrický vozík, skluzná deska, zvedák, sedačka, pomůcky pro funkci ruky, polohovací lůžko

14 Postižení v úrovni C7 Osobní nezávislost: samostatnost při osobní hygieně a na lůžku při otáčení, při vyměšování a péči o kůži, samostatné přesuny na vozík, Manipulace s vozíkem: jízda v nerovném terénu a skok přes malý schůdek, zvedání předních kol, přesun těžiště Chybí akrální motorika, dechová rezerva Nácvik: aktivní funkční ruky, aktivní trénink, posilování HK, stabilizátory lopatek, ADL-přesuny i do vany Technické pomůcky: viz výše + auto s ručním řízením a kompenzační pomůcky do kuchyně

15 Postižení v úrovni C8 Th1 Osobní nezávislost: plná samostatnost při běžných denních činnostech a nezávislost na druhé osobě Manipulace s vozíkem: překonávání obrubníku, jízda z mírného svahu po zadních kolečkách, naložení vozíku do auta Chybí dechová rezerva pro vytrvalost, odkašlávání, dokonalá jemná motorika Přesuny: viz úroveň C7 Technické pomůcky: adaptované řízení auta, mechanický vozík

16 Postižení hrudní míchy Paraplegie DK, HK nepostiženy Postiženy vzpřimovače trupu, mezižeberní a břišní svaly, naprostá samostatnost v ADL, vozík Program: posilování HK, maximální soběstačnost

17 Postižení v úrovni Th2 Th12 Nácvik stoje v rámci cvičení Kondiční cvičení a nácvik zaměřený na práci v sedě (pletenec ramenní a HK) Většinou není vhodný funkční trénink lokomoce Léze nad Th5: pozor autonomní dysreflexie a posturální hypotenze

18 Postižení v úrovni Th12 L1/2 Zachovalá funkce břišních svalů Nefunkční svaly DK + m. quadratus lumborum M. lattisimus dorsi rotuje pánev Možnost nácviku chůze ve vysokých ortézách s fixací pánve (vetšinou doma) Vysoká energetická náročnost chůze (nutný vozík)

19 Postižení bederní intumescence Paraparéza dolních končetin Kombinovaná porucha centrální i periferní

20 Postižení v úrovni L2 L4 Zachovány svaly trupu, postižen plexus lumbalis (svaly DK) Nácvik chůze s ortézami na koleno a hlezno (event. peroneální páska) a berle Většinou není nutná fixace pánve Schopen chodit asi 4 hod. a chůze ven Nutný vozík

21 Syndrom míšního epikonu a konu Oblast náchylná k traumatům (flekčně-distrakční poranění a tříštivé fraktury po pádu z výšky na DK a hýždě) Akutní syndrom představuje asi 25% všech úrazů míchy (výše obratlových těl Th12-L1) Epikonus: parapréza DK chabého nebo smíšeného typu + poruchy citlivosti DK dle výšky léze Konus: ztráta sfinkterových funkcí + poruchy perianogenitálního čití

22 Cervikomedulární syndrom Zahrnuje poranění od prodloužené míchy až do střední krční míchy Příznaky závisejí na tíži a úrovni poranění Příčina: fraktury horních C obratlů, A-O dislokace, fraktury dentu, přímé poranění vertebrálních tepen Nejtěžší varianta: zástava dýchání, kvadruplegie, ztráta citlivosti pod C1 a hypotenze Charakteristická je tzv. Bellova zkřížená paralýza (kvadruparéza s výraznějším postižením HK než DK) Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

23 Akutní centrální míšní syndrom Obvykle poranění střední a dolní krční míchy u starších osob s cervikální spondylózou; pád na čelo a hyperextenze C páteře Charakterizován: větší slabostí HK než DK, ostrůvkovitou poruchou čití, dysestéziemi, areflexií častá je porucha čití syringomyelického typ senzorické a sfinkterové funkce jsou měnlivé Prognóza horší u osob s hematomyelií na MRI; asi u 50% osob (bez krvácení) zlepšení a schopnost samostatné chůze Trvalý deficit HK: charakter neobratných HK (paréza + poruchy propriocepce) Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

24 Akutní přední míšní syndrom Syndrom je asociován s okluzí přední spinální arterie nebo traumatem Nejčastější příčina: akutní ruptura meziobratlového disku tříštivá fraktura obratle s posunem úlomku dorzálně Klinika: plegie pod místem léze lehčí porucha taktilního čití se zachovalým hlubokým čitím Prognóza návratu motorických funkcí nepříznivá (10-20%) Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

25 Zadní míšní syndrom Destrukce zadní části míchy s ušetřením spinotalamických traktů Klinika: kompletní paraplegie porucha proprioceptivního, vibračního a diskriminačního čití zachováno vnímání bolesti, termického a povrchového čití při postižení v oblasti C páteře: navíc přítomny bolesti a parestézie v krku, HK a trupu + lehká paréza HK Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

26 Syndrom míšní hemisekce (Brown-Séquardův) Ve výši léze: anestézie všech kvalit + chabá obrna ipsilaterálně, 1-2 segmenty nad hyperestézie Pod lézí: ipsilaterálně centrální paréza porucha hlubokého čití kontralaterálně bolest + termické čití 1-2 segmenty pod lézí Není porucha taktilního čití (dráhy v obou ½ míchy)

27 Pozdní posttraumatická postižení Měsíce až roky po poranění Syringomyelie cystická degenerace poraněné míchy (může zasahovat až 20 segmentů) 3-5% pacientů, větší riziko u těžšího poranění prognóza nepříznivá, chirurgké zákroky bez delšího efektu Posttraumatická cystická myelomalacie (anglosaská literatura syndrom blátivé míchy ) Spinální arachnoiditida-fibróza (málo častá) Abnormální pruhy vaziva mezi arachnoideou a měkkou plenou progresivní strangulace míchy a kořenů i v nepostižených oblastech Operace bez efektu, prognóze obvykle nepříznivá Voháňka, Smrčka, Bednařík, Mechl, 2010

28 Klasifikace poranění míchy - ASIA 1. Vyšetření citlivosti klíčových dermatomů oboustranně. Senzorická úroveň nejkaudálnější segment s intaktním čitím vpravo i vlevo. 2. Vyšetření motoriky 10 klíčových svalových skupin. Motorická úroveň nejkaudálnější segment se svalovou sílou 3 a více vpravo i vlevo. 3. Určení neurologické úrovně nejkaudálnější segment s oboustranně normální senzorickou i motorickou funkcí. 4. Klasifikace kompletnosti a inkompletnosti léze. 5. Kategorizace rozsahu postižení podle ASIA Impairment Scale A E.

29

30

31 Doležel,2004

32 Přednemocniční neodkladná péče Heslo: V případě úrazu má každý pacient poraněnou páteř, pokud není prokázán opak. Nezhoršit stávající poranění a zabránit rozvoji sekundárního postižení Zajištění vitálních funkcí a krevního oběhu (nad úrovní C4 riziko hypoventilace a hypoxémie; v oblasti C páteře vazodilatace a hypotenze) Nejbezpečnější je intubace na fixované C páteři, nejlépe fibroskopicky Vždy je nutná imobilizace C páteře (nejdříve fixační hmat znehybňující C páteř v ose a poté tuhý límec; fixace nestabilních zlomenin; přesun do vakuové matrace as one piece, 4-5 lidí) Úvodní bolus Solumedrolu ve voze RZP během 15 min

33 Nemocniční léčba Správně načasovaná dekomprese, repozice a stabilizace C páteř: většinou zadní i přední přístup (mezitělová, většinou bisegmentální stabilizace s náhradou, často po somatektomie TH a L páteř: nejčastěji zadní přístup s transpedikulárním zavedením šroubů do zdravých obratlových těl a repozicí zlomeného obratle nelze v Th1 až Th5 pro úzké pedikly; náhrada pod oblouky zavedenými háčky či lanky s fixací k podélně naloženým tyčím pro trvalou stabilizaci často nutný ještě přední přístup Farmakoterapie: dávky Solumedrolu (NASCIS I-III) Časná rehabilitace

34 Spinální šok Pod místem postižení (dny až měsíce): úplná svalová atonie areflexie atonie detruzoru močového měchýře s retencí a paradoxní ischurií Postupně se zvyšuje svalový tonus a reflexy, míšní automatismy, spastický měchýř, objeví se Babinskiho příznak Ztráta hybnosti a senzitivity pod místem léze je v důsledku vlastního poranění míchy Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

35 Komplikace poranění míchy Dekubity Posturální hypotenze Hluboká žilní trombóza a embolie Poruchy trofiky a termoregulace Stresový vřed Polyurie Bolesti Poruchy mikce, defekace, sexuální dysfunkce a poruchy fertility Neurogenní heterotopické osifikace Autonomní dysreflexie aj.

36 Posturální hypotenze Příčina: vazoparalýza u nemocných s poškozením v oblasti střední Th páteře a výše Nejvýznamější v akutní fázi, poté nastupují kompenzační oběhové mechanismy V chronické fázi riziko po každé nové periodě imobilizace Opatření: dostateční zavodnění přísun elektrolytů kompresivní punčochy, event. břišní pásy postupná vertikalizace (lůžka, stojany)

37 Heterotopické osifikace Formace nové extraoseální (ektopické) kosti v měkkých tkáních v okolí periferních kloubů Incidence 10-53%; u 3-8% způsobují ankylózu 70-97% v oblasti kyčlí (kolena, lokty, ramena vzácněji) Objevují se na přechodu akutní a subakutní fáze (okolo 2. měsíce) Etiologie multifaktoriální, není zcela objasněna (zánětlivý proces ve tkáni, proliferace fibroblastů a přeměna na osteoblasty) Klinika: omezení ROM, otok, erytém, subfebrilie, bolest Ošetřovatelská péče, fyzioterapie, farmakoterapie Pazour, 2005

38 Autonomní dysreflexie Závažný život ohrožující stav objevující se po odeznění míšního šoku charakterizovaný náhlým výrazným zvýšením TK u osob s poškozením míchy v úrovni nebo nad segmentem Th6 (výstup splanchnických pletení Th6- L2) Intaktní senzitivní nervy pod místem léze spinotal. dráhy a zadní provazce stimulace sympatických neuronů v intermediální hmotě míšní Descendentní sympatické inhibiční impulzy jsou blokovány v místě léze nekontrolovaný sympatikus pod lézí (vazokonstrikce, piloerekce, bledost kůže) hypertenze a prudké bolesti hlavy Kříž, 2005

39 Autonomní dysreflexie Hypertenze a prudké pulzující bolesti hlavy (obvyklá systola u jedinců s lézí Th6 je mm Hg, zvýšení o může být příznakem AD) Detekce intaktními karotickými a aortálními baroreceptory signál k poklesu tlaku Neprochází místem léze, proto dojde pouze k bradykardii, nad místem léze k vasodilataci se zarudnutím kůže a profuznímu pocení Další příznaky: edém nosní sliznice, zastřené vidění, obava, úzkost, srdeční arytmie, extrasystoly aj. Příčiny: nejčastěji močové a střevní obtíže, dekubity Terapie: základ:pokud leží, tak posadit; odstranit příčinu; antihypertenzivum s rychlým účinkem Kříž, 2005

40 Neurogenní dysfunkce dolních močových cest Po odeznění míšního šoku: hyperaktivní detruzor a detrusor-sfinkterová dyssynergie Zvýšené postmikční reziduum a ohrožení horních cest močových (až sepse) Sterilní a posléze čistá intermitentní katetrizace Léky a anticholinergním účinkem Aplikace BTX do detruzoru Chirurgická intervence Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze