Laboratorní vyšetření u nemocných po transplantaci ledviny

Transkript

1 Laboratorní vyšetření u nemocných po transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

2 Přežití prvních transplantací ledvin?

3 Jak monitorovat funkci transplantované ledviny?

4 KDIGO definice chronických onemocnění ledvin 2012 Navazuje na KDOQI CKD 2012 definici chronického onemocnění ledvin Do určité míry řeší i vyšetření renální funkce u transplantovaných nemocných Kidney Int 2013, Suppl 2013;3:1-150.

5 Kriteria pro definici chronického onemocnění ledvin (přítomnost alespoň jednoho z faktorů >3 měsíce) Markery poškození ledvin (jeden nebo více) Snížená GFR - Albuminurie (AER>30 mg/24h, ACR>30 mg/g (>3 mg/mmol) - Abnormality močového sedimentu - Elektrolytové a další abnormality kvůli tubulárnímu poškození - Histologické abnormality - Strukturální abnormality dle zobrazovacích metod - Transplantace ledviny GFR <60 ml/min/1,73m 2 (Kategorie GFR G3a-G5) KDIGO2013 Kidney Int Supplement 2013;3,19-62

6 Vyšetření GFR po transplantaci ledviny Sérový kreatinin a egfr podle CKD-EPI Clearance kreatininu Konfirmační testy nezávislé na Cr egfr pomocí cystatinu C Změření clearance (inulin, isotopy) KDIGO2013 Kidney Int Supplement 2013;3,19-62

7 Albuminurie/Proteinurie Používat poměr albuminurie (proteinurie) / kreatininu ve vzorku moče (ACR, PCR), lze využít i nemocných po transplantaci ledviny Po transplantaci vyšetření kvantitativní proteinurie /24h jako verifikace a kvantifikace u pozitivního orientačního vyšetření KDIGO2013 Kidney Int Supplement 2013;3,19-62

8 Lze laboratorně predikovat dysfunkci štěpu?

9 NGAL a IL-18: predikce opožděného rozvoje funkce štěpu J Am Soc Nephrol 2010;21:

10 NGAL a IL-18: predikce dialýzy po TX J Am Soc Nephrol 2010;21:

11 KIM 1 není prediktivním biomarkerem pro opožděný rozvoj funkce transplantované ledviny J Am Soc Nephrol 2010;21:

12 KIM-1 jako prediktor ztráty štěpu? Van Timmeren. Transplantation 2007

13 Hauser et al. JASN 2005 MIG jako prediktor rejekce

14 Močové koncentrace CXCR3 vázajících chemokinů po TXL monokine induced by IFN-c: (Mig/CXCL9), IFN-c -induced protein of 10 kda (IP-10/CXCL10), Hu et al. Am J Transplant 2004

15 Vyšetření IP-10 a MIG v moči je zcela neinvazivní test k diagnose akutní dysfunkce transplantované ledviny Problémem ale je, že neodhalí poškození rejekční a nerejekční, protože se oba chemokiny uplatňují při přirozené i allogenní imunitní odpovědi

16 How to predict the fate of kidney graft?

17 Assessment of posttransplant risks T cell immunity Humoral immunity

18 Complement dependent cytotoxicity test (cross-match) Since 1970s prospective lymphocyte crossmatch is a routine in kidney transplantation for prevention of DSA damage

19 CDC+ kidney transplantation R.A. Montgomery et al. / Seminars in Immunology 23 (2011)

20 Luminex single antigen beads for rejection prediction

21 Many of CDC negative patients have DSA prior transplantation Lefaucheur C. et al. J Am Soc Nephrol ;21:

22 No DSA identified MFI <5,000 and >0 MFI >5,000 and <10,000 MFI >10,000

23 Concept of virtual crossmatch

24 Potential for organ allocation

25 Cellular reactivity does not necessarily suggest humoral sensitization Relative frequencies of panel reactive T cells (IFN-g ELISPOT+) and panel reactive antibodies (PRA) Poggio ED et al. J Am Soc Nephrol 17: , 2006

26 ELISPOT Recipient PBMC + Donor PBMC (depleted) YYYYYYYYYY 24h incubation Biotinylated secondary Ab Y Y Y Y Y YYYYYYYYYY Y Streptavidin- enzyme conjugate (visualisation) Y Y Y Y Y YYYYYYYYYY After visualisation:

27 Cellimin study: ELISPOT based trial Low risk patient High risk patient < 25 spots No allostimulation IS Minimization > 25 spots in Allostimulation IS Standard of care

28 Močový transkriptom jako nástroj k predikci rejekce Transplant Rev (Orlando) Jul; 28(3):

29

30 Molecular signature of CD3e mrna, IP-10 mrna and 18S rrna levels in urinary cells Urinary cells specific transcripts predict rejection Prospective study of 430 patients monitored, 4000 urinary samples, validation cohort

31 Transplant Rev (Orlando) Jul; 28(3): IP10, CD3, Granzyme and Perforine v predikci rejekce

32 Laboratorní vyšetření po transplantaci ledviny Intragraft Peripheral blood Urine Serum Leukocytes Assays Analysis Histology, IH Graft function Elispot Flow Cytometry Injury markers Transcriptomics IS levels Cytokine release Transcriptomics Transcriptomics Proteomics ELISA Trans-vivo DTH Proteomics Proteomics Epigentics HLA- Antibodies Epigenitics ELISA Proteomics TCR profile BCR profile

33 Laboratorní vyšetření po transplantaci ledviny Základní vyšetřením zůstává odhad renální funkce (scr, egfr), odhad poškození štěpu (moč chem+sed, albuminurie, proteinurie) a úrovně imunosuprese stanovením hladin IS v plné krvi Močové markery neimunitního poškození se v praxi nestanovují a ztěží někdy budou Nové metody slouží k predikce alloimunitní odpovědi humorální (Luminex anti HLA protilátky) a celulární (ELISPOT dárcovsky reaktivní T lymfocyty) Zatím nelze bezpečně říci jak interpretovat jejich výsledky v denní klinické praxi je nutno je validovat v prospektivních RCT