Bloodless medicine up to date doc. MUDr. Ivan Čundrle, CSc KARIM a LF MU Brno CSBM

Transkript

1 Bloodless medicine up to date 2013 doc. MUDr. Ivan Čundrle, CSc KARIM a LF MU Brno CSBM

2 From Bloodless Surgery to Patient Blood Management Aryeh Shander MD1,2,* Mazyar Javidroozi MD, PhD1 Seth Perelman MD1 Thomas Puzio MD1 Gregg Lobel MD1 Article first published online: 11 JAN 2012 DOI: /msj Mount Sinai School of Medicine Issue Mount Sinai Journal of Medicine: A Journal of Translational and Personalized Medicine Volume 79, Issue 1, pages 56 65, January/February 2012

3 Rizika krevní transfuze

4 Rizika krevní transfuze

5 Adverse outcomes reported to be associated with RBC transfusion infekce septikémie TRALI MOF SIRS ARDS prodloužená UPV vazospazmus low-output srdeční selhání fibrilace síní infarkt myokardu srdeční zástava renální selhání iktus trombembolie zpomalené funkční zotavování po operaci krvácení vyžadující reoperaci častější přijetí na ICU prodloužení pobytu na ICU prodloužení délky hospitalizace častější znovupřijetí do nemocnice zvýšená mortalita

6 Patient populations in whom adverse outcomes associated with RBC transfusion have been reported ICU pediatrie traumatologie popáleniny válečná medicína akutní koronární syndrom onkologie gynekologie kardiochirurgie neurochirurgie chirurgie jater transplantologie kolorektální chirurgie gastrická chirurgie biliární chirurgie splenektomie všeobecná chirurgie vaskulární chirurgie ortopedická chirurgie operace hrudního aneuryzmatu operace plic operace hlavy a krku mastektomie a rekonstrukce ezofageální chirurgie

7 Hartl,W.H.: Red cell transfusion: an essential factor for patient prognosis in surgical critical illness? Závěr je nepravděpodobné, že erytrocytový koncentrát má závažné vedlejší účinky. Navíc ty byly v minulosti přeceňovány.

8 Alternativy transfuze předoperačně erytropoetin androgeny železo, foláty, B12 suplementy vyhnutí se antikoagulanciím NSAIDS herbální suplementy antiagregancia heparin/warfarin intraoperačně normovolemická hemodiluce cell salvage doplňky point of care testování mikroodběry léková terapie desmopressin ε-aminokapronová kyselina rekombinantní faktor VIIa řízená hypotenze udržování normotermie vyhnutí se fyziologickému roztoku vhodné polohování pooperačně cell salvage s/bez promývání erythropoetin/železo hyperbarická oxygenace minimalizace flebotomie 8

9 Patient blood management Gombotz,H., Lancet, 2011,378, PBM je multidisciplinární přístup na základě EBM k optimalizaci péče o nemocné, kteří mohou potřebovat transfuzi. PBM může snížit spotřebu allogenní krve a redukovat náklady, zatímco její podání neupírá těm, kteří ji opravdu potřebují.

10 1. pilíř Optimalizace červené krevní řady předoperačně detekce anémie identifikace chorob vedoucích k anémii léčba plán dalšího vyšetření léčba deficitu železa, chronické anémie anémie je kontraindikací elektivního výkonu peroperačně výkon v optimální hematologické situaci pooperačně stimulace erytropoézy vyhnutí se lékovým interakcím vedoucím k anémii

11 2. pilíř minimalizace krevní ztráty předoperačně identifikace a léčba rizika krvácení minimalizace iatrogenní krevní ztráty plánování a příprava výkonu předoperační odběr autologní krve další peroperačně pečlivé stavění krvácení, chirurgické techniky krev šetřící chirurgické techniky krev šetřící anesteziologické techniky volba autologní krve farmakologické/hemostatické látky pooperačně ostražité monitorování a léčba pooperačního krvácení zabránění sekundárnímu krvácení rychlé ohřívání/ udržování normotermie (pokud není indikována hypotermie) pooperační sběr autologní krve minimalizace iatrogenních krevních ztrát hemostáza//antikoagulační léčba profylaxe krvácení z horního traktu GIT vyhnutí se/okamžitá léčba infekcí ostražitost k nežádoucím účinkům léků

12 3. pilíř využití a optimalizace pooperační tolerance k anémii předoperačně zhodnocení/optimalizace fyziologické rezervy a rizikových faktorů srovnání odhadnuté krevní ztráty s pacientem tolerovanou krevní ztrátou vytvoření individuálního plánu managementu pomocí přiměřené ochrany krevních modalit k minimalizování krevní ztráty, optimalizaci erytrocytů a léčby anémie restriktivní transfuzní strategie peroperačně optimalizace srdečního výdeje optimalizovat ventilaci a oxygenaci restriktivní transfuzní strategie pooperačně optimalizace tolerance k anémii maximalizace dodávky kyslíku minimalizace spotřeby kyslíku vyhnutí se/okamžitá léčba infekcí restriktivní transfuzní strategie

13 Zásadní publikace 10 let po TRICC

14 Srovnání transfuzních guidelines

15 Současný trend v transfuzní medicíně nové paradigma The patient-centric paradigm (PBM + multicomponent apheresis) vs. component paradigm Spahn,D.R., Vamvakas.C.: Is best transfusion practice alone best clinical practice? BloodTrans, 2012

16 Multikomponentní aferéza

17 Multikomponentní aferéza

18 2005, multidisciplinární forum, doporučení pro management krvácení u těžkých traumat, první verze 2007, aktualizace 2010 klíčové změny 2010 podpora koagulace, její monitorování, vhodnost používat lokální hemostatika, turnikety, calcium a desmopressin klíčové změny 2013 aplikace vazopresorů a inotropik, problematika léčby antiagreganciemi a/nebo orálními antikoagulanciemi u traumat, tromboprofylaktická strategie pro všechny pacienty po traumatu, klinický protokol ošetřování traumat

19 Příčina koagulopatie je multifaktoriální 1. hemoragický šok (tvorba komplexu trombintrombomodulin, poškození tkání, aktivace antikoagulace a fibrinolýzy) 2. zvýšená hladina syndecanu 1 (marker endoteliální degradace glycocalyxu) 3. acidémie, hypotermie, diluce, hypoperfuze, konzumpce koag faktorů 4. modifikace (genetika, komorbidity, inflamace, medikace) 5. poranění mozku (individuální faktor) výsledek složitého vzájemného působení

20 Antiplatelet agents We suggest administration of platelets in patients with substantial bleeding or intracranial hemorrhage who have been treated with antiplatelet agents. (Grade 2C) If the patient has been treated with acetylsalicylic acid alone, we suggest administration of desmopressin (0.3 µg/kg). (Grade 2C) We suggest the measurement of platelet function in patients treated or suspected of being treated with antiplatelet agents. (Grade 2C) If platelet dysfunction is documented in a patient with continued microvascular bleeding, we suggest treatment with platelet concentrates. (Grade 2C)

21 Nová antikoagulancia We suggest the measurement of substrate-specific anti-factor Xa activity in patients treated or suspected of being treated with oral antifactor Xa agents such as rivaroxaban, apixaban or endoxaban. (Grade 2C) If bleeding is life-threatening, we suggest reversal of rivaroxaban, apixaban and endoxaban with highdose (25 to 50 U/kg) PCC. (Grade 2C) We do not suggest the administration of PCC in patients treated or suspected of being treated with oral direct thrombin inhibitors, such as dabigatran. (Grade 2B)