Neuroprotekce v reálné klinické praxi

Transkript

1 ČSARIM 2015 Neuroprotekce v reálné klinické praxi Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Cíle přenášky ČSARIM 2015 Současný pohled na koncept neuroprotekce ve světle co nového v datech?

3 Obsah ČSARIM 2015 Úvod Cílové hodnoty fyziologických funkcí a jak k nim přistupovat Souhrn do klinické praxe

4 Úvod ČSARIM 2015 Rozsah primárního poškození nelze ovlivnit Farmakoterapie? Vývoj v posledních letech nedává reálný předpoklad objevení zázračné molekuly

5 Úvod ČSARIM 2015 Neuroprotekce - koncept ochrany orgánových funkcí po inzultu Základní smysl Vyvarovat se sekundárním inzultům Zabránit výkyvům homeostázy (optimalizace?) Bez ohledu na povahu poškození mozku

6 Úvod ČSARIM 2015 Kraniocerebrální poranění Cévní mozková příhoda St. po KPR Bichemické pochody se ztrátou funkční části mozkové tkáně Metabolické poškození mozku

7 ČSARIM 2015 Glykémie PaCO2 Oxémie Sekundární inzulty Krevní tlak Hemoglobin Teplota

8 ČSARIM 2015 Glykémie PaCO2 Oxémie Neuroprotekce Krevní tlak Hemoglobin Teplota

9 ČSARIM 2015 Glykémie PaCO2 Oxémie Neuroprotekce Krevní tlak Hemoglobin Teplota

10

11 DO2 VO2

12 Monitorace jako součást neuroprotekce

13 Kyslík a mozek Mozek až 20% spotřeby kyslíku DO 2brain = CBF x CaO2 CaO2 = 1.34 x Hgb x SaO2 + PaO2 x vol% O2 v arteriální krvi 6.7 vol% O2 v jugulárním bulbu Arterio-venozní difference (AVDO 2brain ) =6.3 vol% ml of O2/100 ml krve CMRO 2 = CBF X AVDO ml of O2/100 g tkáně/min

14 Kyslík a mozek Mozek až 20% spotřeby kyslíku DO 2brain = CBF x CaO2 CaO2 = 1.34 x Hgb x SaO2 + PaO2 x vol% O2 v arteriální krvi 6.7 vol% O2 v jugulárním bulbu Arterio-venozní difference (AVDO 2brain ) =6.3 vol% ml of O2/100 ml krve CMRO 2 = CBF X AVDO ml of O2/100 g tkáně/min

15 Oxygenoterapie MOC? MÁLO?

16 ISICEM 2015

17 ISICEM 2015

18 ISICEM 2015

19 ISICEM 2015

20 11-12,5 kpa ISICEM 2015

21 KPR

22 CMP TBI

23 CMP TBI

24 Monitorace PbtO2 ČSARIM 2015 PbtO2 u TBI a SAH Zhoršení mortality Desaturační epizody (práh PbtO mmhg) Terapie cílená dle ICP, CPP a PbtO2 klinického výsledku (Spiota, J Neurosurg 2010, Narotam, J Neurosurg 2009) Clinical Trials NCT

25 Oxygenoterapie a PbtO2 ČSARIM 2015 PbtO2 Redox potenciál v mitochondriích ICP tlakovou autoregulaci obnova aerobního metabolismu Normobarická oxygenoterapie??? Výsledky rozporuplné Vybrané subpopulace pacientů

26 Hyperbarická oxygenoterapie ČSARIM 2015 Ischemické poškození (animální model) objemu infarktu disrupce hematocefalické bariéry edém a neurologického deficitu TBI ICP metabolismu (Rockswold, J Neurosurg 2001) Kombinace normobarické a hyperbarické terapie (Rockswold, J Neurosurg 2013)

27 Oxygenoterapie SpO2 94% PbtO2 VÍC? Hyperbaroxie?

28 Hemoglobin Anémie Transfuze

29 Transfuzní práh?

30 Hb = 7 vs 9 g/dl Restrikce Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Prospectivní RCT Restriktivní strategie: Hb < 7 g/dl (N=461) Liberální strategie: Hb < 9 g/dl (N=460) Villanueva C et al. N Engl J Med 368:11-21, 20 Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock Restrikce Multicentrická Restriktivní strategie: Hb < 7 g/dl (N=502) Liberální strategie: Hb < 9 g/dl (N=496) Holst LB et al. N Engl J Med 371: , 2014.

31 19,6 vs 35,6% Hb = 7 vs 9 g/dl Liberální 30. den přežití Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Surgical Oncology Patients Prospectivní RCT Restriktivní strategie: Hb < 7 g/dl (N=101) Liberální strategie: Hb < 9 g/dl (N=97) Almeida JP et al. Anesthesiology 122:29-38, 2015 Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery Multicentrická Restriktivní strategie: Hb < 7,5 g/dl (N=1000) Liberální strategie: Hb < 9 g/dl (N=1003) Liberální 90. den přežití Murphy GJ et al. N Engl J Med 372: , 2015

32 Restrikce

33 ČSARIM 2015 Anémie klinický výsledek (Alvarez 1998, Carlson 2006) TBI, SAH, ICH, CMPi TBI vyšší hladina Hb? TBI Hb 8g/dl vs. 9 g/dl vs. 10g/dl N = 30 mozkové oxygenace (PbtO2) Bez vlivu na metabolismus (Zygun, Critical Care Med 2009, Figaji, Pediatric Critical Care Med 2010)

34

35 TBI Hb 7g/dl vs. 10g/dl N = 200 Erytropoetin, bez rozdílu v klinickém výsledku Transfuzní skupina více trombembolických komplikací

36 Anémie Delší LOS Více pooperačních komplikací Častější operační revize Transfuze Více pooperačních komplikací Ht < 39% muži, < 36% ženy

37 Anémie ČSARIM 2015 SAH Hb 10g/dl vs 11,5g/dl N = 44 Restriktivní skupina více kortikálních infarktů Hb protekce infarktů spojených s vasospasmy? (Naidech, Neurocritical Care 2010) SAH N = 205 riziko trombembolismu u pacientů s transfuzí (Kumar, Neurocritical Care 2014)

38 ČSARIM 2015 Transfuzní práh TBI 7g/dl rutinně nelze doporučit málo dat Anémie a PbtO2 u TBI Nepříznivý klinický výsledek oproti pouhé anémii (Oddo, Intensive Care Med 2012) SAH a TBI??? Individuální přístup Transfuze ano, pokud hypoxie mozkové tkáně, metabolická dysfunkce mozku

39 Krevní tlak Hypotenze Hypertenze

40 J Trauma 1993 Hypotenze ve 35% případů TKs < 90 mmhg 150% zvýšení mortality

41 The trauma brain foundation J Neurosurgery 2007

42 Vliv CPP na PbtO2 Johnston A Crit Care Med 2005; Raabe A J Neurosurgery 2005; Jaeger M Crit Care Med 2006; Nortje J Br J Anaesth 2006; Rosenthal G Crit Care Med 2008; Jaeger M Crit Care Med 2010

43

44 Ischemická cévní mozková příhoda Arteriální hypertenze Pacienti s indikací fibrinolýzy - korekce TKs < 185 mmhg, TKd < 110 mmhg - udržovat TK do 180/105 mmhg nejméně 24 hod Pacienti bez indikace fibrinolýzy - korekce do hodnot 220/120 mmhg - cílem je snížit TK o 15% během prvních 24 hodin CAVE: Arteriální hypotenze 100/70 mmhg horší výsledek (Castillo 2004) Prahová hodnota?

45 Hemorhagická cévní mozková příhoda

46 SAH aneurysma TKs < 160 mmhg HHH?

47 H=hypertenze, HH=hypervolémie, hemodiluce, HHH = H+HH

48 Tělesná teplota Normotermie Hypotermie

49 Tělesná teplota Poškození mozku o 1-2 stc > než centrální TT Horečka zhoršený klinický výsledek Mírné zvýšení teploty Subfebrilie > 37,5 stc Zhoršení klinického výsledku u ICH Léčba teploty vliv na výsledek??? (Schwarz, Neurology 2000)

50 Více úmrtí kontrolní skupina

51 Více poor outcome kontrolní skupina

52 Terapeutická hypotermie TBI, CMPi, hepatální encefalopatie Pokles ICP Outcome? Lepší výsledky, pokud TH 4-5 dnů (Poldermann, Lancet 2008, Sahuquillo 2009) Evropská studie TH a kontrola ICP Current Controlled Trials ISRCTN ) Austrálie, Nový Zéland časná TH a TBI Clinical Trials NCT ) POLAR-ART

53

54

55

56 Terapeutická hypotermie CMPi, po reperfuzi Bez intubace, magnézium Studie probíhá TH po kardiopulmonální resuscitaci 33 vs 36 st C, bez rozdílu ve skupinách Varon J, Polderman K. Targeted temperature management after cardiac arrest. N Engl J Med. 2014;370:

57 Tělesná teplota NE horečka Kontrola TT - normotermie - hypotermie?

58 Nové modality Růstové faktory reparace, remodelace Kmenové buňky Ischemický preconditioning Volatilní anestetika Pohlavní hormony Estrogen (RESCUE study) Progesteron (ProTECTUM, SYNAPSE ) bez efektu

59