Multidisciplinární satelitní sympozium. Strategie, názory a optimalizace terapie na JIP&ARO odděleních

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Multidisciplinární satelitní sympozium. Strategie, názory a optimalizace terapie na JIP&ARO odděleních"

František Vávra
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Multidisciplinární satelitní sympozium Strategie, názory a optimalizace terapie na JIP&ARO odděleních 1

2 Postavení echinokandinů v terapii mykotických infekcí na ICU Mikafungin MYCAMINE Michal Otáhal, KARIM VFN Praha 2

Incidence kandidémie (epizody/10,000 paciento-dnů) Nárůst prevalence systémových kandidových infekcí 3.

3 Incidence kandidémie (epizody/10,000 paciento-dnů) Nárůst prevalence systémových kandidových infekcí rok Bassetti M, et al. BMC Infect Dis 2006; 6:21 3

4 Rozdělení hlavních druhů Candida v Evropě C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. guilliermondii C. lusitaniae C. kefyr jiné druhy neidentifikovaný druh C. > 1 Candida spp. Tortorano AM, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:

5 Nemocniční mortalita (%) Vztah mezi nemocniční mortalitou a načasováním antimykotické terapie < > 48 Prodlení v zahájení terapie (hodiny) Morrell M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:

6 Polyeny Azoly Přehled přípravků pro léčbu systémových kandidových infekcí amfotericin B, včetně lipidových forem nystatin starší přípravky: flukonazol, itrakonazol novější přípravky: vorikonazol, posakonazol Echinokandiny kaspofungin anidulafungin mikafungin 6

7 Current Systemic Antifungal Drugs Fungicidal >90 % Fungicidal % Fungistatic Inactive Amphotericin B Fluconazole Itraconazole Voriconazole Posaconazole Caspofungin Micafungin Anidulafungin Denning,

8 Doporučení pro léčbu systémových kandidových infekcí v Evropě Neexistují jednotná doporučení, ale doporučení jednotlivých odborných skupin ( FUNGINOS, DGHO, SAEI, ECIL, CELL) jsou podobná Konsenzus: Závažné onemocnění, nebo neutropenie, nebo předchozí léčba azolem Méně závažné onemocnění bez neutropenie, a bez předchozí léčby azolem echinokandin nebo amfotericin B na nosiči flukonazol 8

9 Mikafungin MYCAMINE úvod Antimykotikum ze skupiny echinokandinů do klinické praxe v EU uveden v roce 2008 indikace : - léčba invazivní kandidózy u dětí i dospělých - profylaxe kandidových infekcí u neutropenických pacientů (děti i dospělí) - léčba esofagerální kandidózy (pouze dospělí) mechanismus účinku : inhibice syntézy 1,3-beta-D-glukanu k dispozici ve formě intravenózní infúze 9

10 Mikafungin MYCAMINE úvod - dávkování u dospělých : 100 mg (invazivní kandidóza) 50 mg (profylaxe) 150 mg (esofageální kandidóza) - dávkování u dětí (pod 40 kg) : 2 mg / kg / den (invazivní kandidóza) 1 mg / kg / den (profylaxe) - trvání léčby : minimálně 14 dnů - odeznění klinických a laboratorních příznaků, - dvě po sobě jdoucí hemokultury negativní 10

11 Mikafungin MYCAMINE úvod - data z klinických studií na více než pacientů - vč. 300 pediatrických pt. - účinnost v léčbě plně srovnatelná - s L - amfotericinem B (Kuse 2007) - s kaspofunginem (Pappas 2007) - účinnost v profylaxi lepší než flukonazol (van Burik 2004) 11

12 Mikafungin MYCAMINE úvod - účinný proti kandidám včetně druhů C. non-albicans - (s výjimkou C. parapsilosis) - in vitro účinný proti Aspergillus sp. - in vitro prokázána účinnost proti kandidovému biofilmu - dobrý bezpečnostní profil (bez redukce u RI, jaterní postižení, Ch.- P. 7-9) - nejčastější nežádoucí účinky : nauzea, zvracení, flebitida, zvýšení JT 12

13 Mikafungin MYCAMINE úvod Postavení v terapeutickém spektru: léčba nebo profylaxe systémových kandidových infekcí u pacientů se závažným onemocněním nebo významnou neutropenií či u pacientů léčených předtím azoly 13

14 Klinické zkušenosti s mikafunginem MYCAMINE na pracovišti KARIM VFN, Praha 14

15 Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV 72-letý pacient s 2/10 diagnostikovaným primárním lymfomem (DLBCL) CNS manifestace EPI paroxysmem, dle NMR 2 ložiska FP vlevo, dg. z punkční biopsie, ostatní neg. Od c. R + DeAngelis (MTX 1g/m2, prokarbazin, dexametason, vinkristin, i.t. aplikace MTX) Jaterní toxicita III.st. po MTX. V plánu bylo podání 2.c. od akutní příjem na I.IK VFN pro celkové zhoršení, subfebrilie, kašel, dušnost, akutní respir. insuficience dle RTG plic bilat. pneumonie, městnání v MO, elevace DD, CRP překlad na RS KARIM, cestou angioct plic, které se susp. embolizací, ECHO bez zn. akutního cor pulmonale 15

16 Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV 16

17 Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV NIV se zlepšením ventilace FOB za spont. ventilace s odběrem vzorku z levého dolního laloku, susp. mykotické postižení, ad pandetekce a mikrobiologie Vysoké CRP a imunodeficience - ATB do kombinace: Tazo+ Cipro+ Amik+ Mycamine+ Herpesin+ Biseptol 8.4. ventilačně stabilní při oxygenoth. polomaskou, intermitentně NIV Další nárůst CRP ( ), PCT (2,96 2,63), Leu (1, ,66) 17

18 Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV 8.4. ze Septifastu masivní nález E. coli, Candida krusei + albicans (následně kultivačně potvrzeno) ATB: Tazo + Amik + Mycamine + Herpesin (vysoké počty kopií EBV ) Intermitentně na NIV, toleruje negat. bilance, subj. významné zlepšení UZ hlubokého žilního systému s obstrukce v. popl. l.sin v.s. staršího data přeložen na OAM, regrese par. zánětu CRP Mycamine do 10D, dále Vfend p.o. Od na I.IK 18

19 Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei 37 - letý p. s IgA glomerulonefritidou od 7/09, léčen cyklofosfamidem od hospitalizován na nefrologii VFN pro opakované teplotní špičky, anemii a leukopenii 7.1. cyklofosfamid vysazen od Ciprofloxacin a flukonazol CT plic - kombinace alv. a interstic. postižení obou plic. křídel od na OAM pro resp. insuficienci, hypotenzní, pokus o NIV selhal, dále OTI a UPV v agresivním režimu (PEEP 15, Fi0 2 0,80) plná dávka Cotrimoxazolu (9 600mg / 24h), Meronem empiricky + acyclovir + itrakonazol, 4.2. změna za flukonazol 2.2. BAL - masivní nálož pneumocystis jiroveci, vysoce poz. HSV-PCR, CMV-PCR - nasazen ganciklovir 3.2. podána substituční dávka IVIG intermitentně citrátová CVVH 19

20 Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei 8.2. TS, neúspěšný weaning pro patologickou mechaniku dýchání BAL - pneumocystis jiroveci - detekována jen DNA od rozvoj leukopenie, a dále i trombocytopenie v.s. toxický útlum kostní dřeně při terapii Biseptolem, nereagující na max. dávku růstových faktorů podávaných s.c., nasazen Klindamycin CT plic těžké bilat. alveolární i intersticiální postižení bez známek plicní embolie BAL - mikroskopicky Pneumocystis jiroveci, masivně CMV (27 tis. kopií/ml), masivně Candida krusei z punkce KD Pneumocystis jir z OAM přeložen na RS KARIM ATB: Clindamycin + Tienam + Vanco + Cymevene + Mycamine (CRP 308, Leu 0,21, Trombo 25, Ag Candid 6,19 Ag Asp. 0,45) 20

21 Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei 21

22 Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei zlepšování stavu vědomí, neuroleptika kombinovaná antihypertenzní terapie (Ebrantil, Vasocardin, Clonidin) od regrese parametrů zánětu, postupné zlepšování krevního obrazu, vč. hodnot leukocytů (Leu 5,7), porucha peristaltiky 3.3. kontrolní punkce kostní dřeně, trvající infiltrace Pneumocystou od 5.3. T-tubus stříd. s PSV, po odtlumení nízká svalová síla stacionárně elevace renálních parametrů (U 35-40, Kr 150) Mycamine do D, regrese Ag (6,19.. 0,46) T-tubusu 24 h, regrese zánětlivých parametrů, překlad zpět na OAM VFN do spádové nemocnice přeložen dekanylován v dobrém stavu 22

23 Deeskalace, akutní IM 56-letý nemocný, anamnéza námahové AP na KJ II.IK a akutním STEMI laterální stěny, FiS, KPR 15 min. ROSC, kardiogenní šok PCI / stent kritické stenózy velkého RMS 2, IABK, řízená hypotermie ECHO s LK-EF 35-40%, Max TnI 31 ng/ml na vstupním RTG atelektáza pravého horního laloku od rozvoj SIRS, navýšení NOR, volum, IABK ex 21.8 ATB na aspiraci UNA+Cipro+Eflo 4D (na RTG susp. zánětl. infiltrace vpravo bazálně) změna na Ceftax, Vanko 5D (v odsavech Enterobacter, MSSA) akutní plicní edém při dekompenzované arteriální hypertenzi, recidiva febrilií a opětovný vzestup známek zánětu, úprava ATB 23

24 Deeskalace, akutní IM PDTS, přerušen weaning od UPV pro G+ koky v HK, úprava ATB (Tienam + Targocid) od pro trvající febrilie a vzestup známek zánětu přidán Ciprofloxacin a Mycomax, výměna Tienamu za Meronem febrilní, se vzestupem lab. známek zánětu (CRP 300, Leu 20tis.) 1.9. CT plic - rozsáhlé bronchopneumonické infiltráty + aleveolární plicní edém - oboustranná (mykotická?) pneumonie od 2.9. proto zvýšena dávka Mycomaxu, vysazen Meronem a Targocid nově nasazen Maxipim 2.9. KARIM konzilium, FOB a BAL, masivně Candida krusei 3.9. ad RES 2 KARIM ATB Maxipim + Mycomax + Cipro 24

25 Deeskalace, akutní IM 25

26 Deeskalace, akutní IM z BAL masivně Candida krusei, nasazen Mycamine paralytický ileus na vysoké dávce sedace, upraveno na kombinaci neuroleptik a bdz trombocytemie až 1,4 mil/ul, při Leu tis bez posunu doleva, konzult. hematolog stran susp. myeloproliferace, uzavřeno jako reaktivní trombocytémie při zánětu od 6.9. kombinovaná prokinetická podpora, postupně obnova pasáže 7.9. pokles zánětlivých markerů i PLT od 8.9. p.o. příjem tekutin, ATB Fortum (Ps. aeruginosa) 8.9. převeden na Sporanox, následující den vysazen Mycamine 6D 20 dní Sporanox, hospit. na III. IK propuštěn do domácího ošetření 26

27 Mikafungin MYCAMINE závěr MYCAMINE se na našem pracovišti plně osvědčil v léčbě invazivních mykotických onemocnění bez ohledu na stav neutropenie bez ohledu na druhy Candida s možností terapie u mírného a středně těžkého poškození jater a těžkého selhání ledvin bez úpravy dávkování u pacientů se závažnými onemocněními a malignitami, u stavů často komplikovaných závažnou polymorbiditou, imunodeficiencí, neutropenií 27

28 Děkuji za pozornost 28

Podobné dokumenty

Infekční endokarditida pravého srdce - endokarditida na trikuspidální chlopni. H. Línková III.interní kardiologická klinika FNKV a 3.

Infekční endokarditida pravého srdce - endokarditida na trikuspidální chlopni H. Línková III.interní kardiologická klinika FNKV a 3. LF UK Praha Infekční endokarditida pravého srdce vrozené vady, stimulační