MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky Analýza možností logopedické péče afázie a dysartrie v léčebně dlouhodobě nemocných Diplomová práce Brno 2013 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Mgr. Barbora Bočková, Ph.D. Vypracovala: Bc. Olga Keprtová

2 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne Bc. Olga Keprtová

3 Ráda bych poděkovala vedoucí diplomové práce PhDr. Barboře Bočkové, Ph.D. za přínosné rady a připomínky při vytváření této diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat pracovníkům léčeben dlouhodobě nemocných, kteří si vyšetřili čas a vyplnili dotazníky. Také děkuji pracovníkům léčeben dlouhodobě nemocných, kteří mi pomohli s vypracováním kazuistik a celé mé rodině za podporu.

4 Obsah ÚVOD AFÁZIE Vymezení afázie Etiologie a symptomatologie afázie Diagnostika a terapie afázie DYSARTRIE Vymezení dysartrie Etiologie a symptomatologie dysartrie Diagnostika a terapie dysartrie LÉČEBNY DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH Vymezení pojmu Historie léčeben dlouhodobě nemocných Současnost léčeben dlouhodobě nemocných ANALÝZA MOŢNOSTÍ LOGOPEDICKÉ PÉČE AFÁZIE A DYSARTRIE V LÉČEBNĚ DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH Vymezení cílů a metodologie Charakteristika výzkumného vzorku Vlastní šetření Závěry šetření ZÁVĚR SHRNUTÍ SUMMARY SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH... 65

5 ÚVOD Komunikace je všeobecně povaţována za jeden z hlavních prostředků plnohodnotného ţivota. V případě, ţe dojde k narušení moţnosti plnohodnotně komunikovat s okolím, je výsledkem negativní dopad nejen na jedince samotného, ale i okolí. Narušených komunikačních schopností je hned několik druhů. Jedním z nich je afázie. Jedná se o narušenou komunikační schopnost, která zasahuje produkci i porozumění řeči. Další narušenou komunikační schopností je dysartrie. V tomto případě se jedná o narušení motorické realizace mluvního projevu. Nejčastějšími důsledky cévní mozkové příhody jsou oba typy narušení procesu komunikace. Dále se s těmito narušenými komunikačními schopnostmi můţeme setkat i při nádorových onemocněních hlavy, traumatech hlavy apod. Jedinci s takovýmto dlouhodobým onemocněním jsou hospitalizováni v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo na odděleních dlouhodobě nemocných, která jsou při fakultních nemocnicích. V takovýchto zařízeních je následná péče o celou osobnost jedince velmi důleţitá. Jednou sloţkou je i logopedická péče pro pacienty s narušenou komunikační schopností. Léčebny dlouhodobě nemocných či oddělení dlouhodobě nemocných jsou rozmístěny po celém území České republiky. Tato zařízení jsou zřizovány různým způsobem. Jsou to např. státní zařízení, akciové společnosti, příspěvkové organizace, soukromá zařízení apod. Výskyt pravidelné logopedické péče pod vedením klinického logopeda není v kaţdém zařízení samozřejmý. Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. První kapitola je věnována afázii, vymezujeme si tento druh narušené komunikační schopnosti, její etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Ve druhé kapitole se dozvídáme základní informace o dysartrii, její etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Třetí kapitola přibliţuje léčebny dlouhodobě nemocných, jejich minulost i současnost. Hlavním cílem diplomové práce je analyzovat moţnosti logopedické péče v léčebnách dlouhodobě nemocných a její zajištění. Dílčími cíli jsou podrobnější analýzy výskytu a terapie narušených komunikačních schopností, konkrétně afázie a dysartrie v jednotlivých zařízeních. 5

6 V práci je pouţit kvalitativní, ale i kvantitativní výzkum. Pouţité techniky kvalitativního výzkumu jsou přímé pozorování, polostrukturovaný rozhovor a analýza dokumentů. Přímé pozorování i polostrukturovaný rozhovor probíhal v léčebně dlouhodobě nemocných. Analýza dokumentů byla provedena z dostupné dokumentace v daném zařízení. Kvantitativní výzkum probíhal pomocí písemné ankety vlastní tvorby. Ty byly zaslány jednotlivým zařízením k vyplnění a následně byly vyhodnoceny. 6

7 1 AFÁZIE Afázie je jednou z narušených komunikačních schopností. Nejčastěji se vyskytuje po cévní mozkové příhodě, nádoru mozku a jiných poškození mozku. Důsledkem narušení je mimo jiné i narušení komunikace s okolím. Stejně jako u jiných narušených komunikačních schopností je důleţitá následná péče. 1.1 Vymezení afázie Afázie je narušení komunikační schopnosti s intrapsychickými a interpersonálními následky. Jedná se o narušení jedné, nebo i více oblastí produkce a porozumění řeči na základě lokálního poškození mozku (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). T. J. Powell (2010, s. 88) uvádí příklady. Jsou to zkušenosti lidí s narušenou komunikační schopností: Někdy si prostě nemůžu vybavit správné slovo. Mám ho na jazyku, ale nevzpomenu si. Marie často používá nevhodná slova. Třeba včera řekla místo vývrtka šroubovák na láhve a místo izolepy použila lepidlová náplast. Podle dalších autorů můţeme afázii pojímat jako neschopnost rozumět jazykovým symbolům a tyto jazykové symboly uţívat. Tento termín obecně uţíváme pro ztrátu naučených schopností dorozumívat se řečí na základě organickém, např. jako důsledek loţiskové léze korových a podkorových oblastí mozku (traumatické poškození mozku, tumor, atd.) (Dvořák, J., 2001). Afázií mohou trpět lidé, u kterých se objeví loţiskové poškození mozku. Toto poškození dále zasahuje do funkce kortikálních a/nebo subkortikálních jazykových mechanismů dominantní hemisféry. Dominantní hemisférou je u většiny lidí levá hemisféra. Tento druh narušené komunikační schopnosti můţeme definovat jako multimodální poruchu, která se projevuje různými obtíţemi v oblasti čtení, porozumění, psaní a řečové produkce. Takto narušená komunikační schopnost by se neměla označovat za demenci, smyslovou poruchu nebo motorické postiţení (Love, R., Webb, W., 2009). 7

8 Centrální nervový systém, především vývojově nejmladší část (u člověka je to mozková kůra obou mozkových hemisfér) společně s vývojově staršími podkorovými oblastmi tvoří strukturu vyšší nervové činnosti. Součástí těchto činností jsou i kognitivní funkce. Sloţky kognitivních funkcí jsou: receptivní (vnímání a třídění informací, které se stávají součástí paměti), schopnost zpracovat informace (analýza a syntéza, myšlení) a expresivní (výsledná reakce analyticko-sysntetické činnosti, výstup zpracování objektivní reality).důleţitá je určitá úroveň vědomí a dostatečná činnost vyšších kortikálních i subkortikálních funkcí, aby byly kognitivní funkce neporušené, (Čecháčková, M., 2003). První popsání případů pacientů s afázií se datuje do druhé poloviny 19. století. Avšak jiţ z dřívějších zdrojů se můţeme dozvědět o případech lidí s afázií. V přibliţně dvěstě let staré literatuře můţeme najít zmínku o případech lidí pravděpodobně s afázií. Při čtení prvních popisů poruch řeči, které vznikly na základě poškození mozku můţeme objevit podobné znaky některých typů afázie. V dřívějších dobách se tato porucha řeči označovala jako alálie (Cséfalvay, Z., Traubner, P., 1996). Z. Cséfalvay (1996) uvádí, ţe podle A. Leischnera (1986) můţeme rozdělit historii afaziologie na čtyři etapy: 1. sporadické opisy afázie (do roku 1800); 2. začátky systematického bádání afázie ( ); 3. vznik tzv. klasické afaziologie ( ); 4. moderní afaziologii (po roku 1945). Za zakladatele klasické afaziologie jsou povaţováni francouzský chirurg a antropolog Paul Broca (první případy popsal roku 1861) a německý psychiatr a neuropatolog Karl Wernicke (první případy popsal roku 1874). U popisovaných pacientů se po smrti zjistily různé lokalizace mozkových lézí. Předpokládalo se tedy, ţe je úzký vztah mezi lézí a typem afázie. I přesto, ţe se stále pouţívají klasické názvy jednotlivých afázií, je těmto názvům v dnešní době přiřazen nový obsah (Cséfalvay, Z., 2007). Paul Broca svůj první případ popsal v roce 1861 a na zasedání antropologické společnosti předvedl konkrétní mozek muţe, který zkoumal. Tento pacient říkal pouze slabiky tan tan. Díky tomu se můţeme setkat s označením případu jako Tan tan (Koukolík, F., 2005). 8

9 1.2 Etiologie a symptomatologie afázie Etiologie Vzniklá a plně vyvinutá řeč a komunikační schopnost je narušena v důsledku poškození dominantní hemisféry mozku. Nejčastějšími příčinami vzniku afázie jsou cévní mozkové příhody (ucpáním cévy, krvácením), úrazy mozku, nádory mozku, záněty mozku a mozkových blan (encefalitidy, meningoencefalitidy) (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). Poškození centrální nervové soustavy je buď loţiskové nebo difuzní (rozptýlené). Klinický obraz afázie závisí na: druhu patologického procesu (cévní mozková příhoda, úraz hlavy apod.), jak je léze velká a kde je lokalizována (ve které části centrální nervové soustavy) a věku pacienta (Čecháčková, M., 2003). Cévní mozkové příhody Jednou z nejčastějších příčin afázií jsou cévní mozkové příhody. Důleţitou roli hraje dostatečné cévní zásobení mozku. Tzv. circulus arteriosus Willisii je tvořen hlavními mozkovými tepnami. Přední komunikující tepna (arteria communicans anterior) spojuje pravou a levou přední mozkovou tepnu. Arteria communicans posterior propojuje řečiště karotické s vertebrobazilárním. Willisův kruh je tedy významným prvkem při např. uzávěru velkých tepen. Krev můţe proudit z nepostiţeného řečiště do části uzavřeného řečiště za předpokladu, ţe překáţka je pod Willisovým kruhem. Avšak v některých případech Willisův kruh nemusí být dokonale vytvořen mohou chybět některé spojky, jsou slabé a funkčně nedostatečné (Nebudová, J., 1997). Podle příčiny můţeme dělit cévní mozkové příhody na: získané postižení mozkových cév (arteriosklerotické a hypertonické změny na cévách, diabetické změny, zánětlivé změny atd.). Dále můţeme získané poškození mozkový cév dělit na lokální změny cév (lokální sníţení nebo přerušení prokrvení, vedou k loţiskové ischemii a způsobují infarkt mozku), generalizované změny cév (generalizované ischemické postiţení, vedou k víceloţiskovým ischemickým změnám) a krvácení (zničení, popř. utlačení mozkové tkáně výronem krve z pošozené cévy při aterioskleróze). Příčina sníţeného prokrvení mozku je extracerebrální. Tuto příčinu můţeme dále dělit 9

10 na embolie (krevní sraţenina ze srdce nebo z karotidy oblasti na krku) a snížení prokrvení mozku (např. při nedostatečné srdeční činnosti). Vrozené postižení mozkových cév dále dělíme na aneurysma (vrozené zeslabení a vydutí stěny cévy můţe prasknout) a arteriovenózní malformace zkrat (okrádá mozek o krev, způsobuje lokální a difúzní hypoxii mozku) (Nebudová, J., 1997). Úrazy a poranění mozku Další častou příčinou afázie jsou úrazy a poranění mozku. Jedním z nejčastějších je otřes mozku. Můţeme ho definovat jako krátkou ztrátu vědomí, avšak většinou nezpůsobuje fatickou poruchu (Čecháčková, M., 2003). Dalším typem je zhmoždění mozku. To můţe mít charakter středně těžkého poranění (bývá přítomna afázie s dobrou prognózou), těžký úraz hlavy (bezvědomí asi 6 hodin) nebo dlouhodobé stavy bezvědomí (Čecháčková, M., 2003). Nádory mozku Tento typ závaţné nemoci sevyskytuje přibliţně u 0,3-2,6 % všech neurologických pacientů. Narušení funkcí se ve většině případů neprojevují náhle, ale objevují se pozvolným tempem. V některých případech se objeví skokově progredující komplikace. Z této etiologie můţe vzniknout tzv. primárně progresivní afázie (Neubauer, K., 2007). Symptomatologie Příznaky afázie jsou různé a různě se kombinují. V klinické rovině se typ afázie můţe určit podle výsledků během vyšetření čtyřech základních vyšetřeních řeči. Jsou to spontánní řeč, opakování slov a vět, pojmenování předmětů a porozumění řeči. Další důleţitou součástí hodnocení je plynulost řeči (fluence). Podle plynulosti řeči rozdělujeme typy afázií na tzv. fluentní (plynulé) a nonfluentní (neplynulé) (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). Dalším nezanedbatelným příznakem, kromě plynulosti řeči, je narušení receptivní nebo expresivní sloţky řeči (Klenková, J., 2006). M. Čecháčková (2003) zmiňuje jedny z nejčastějších projevů afázie. Jsou to: parafázie jedná se o deformaci slov různého typu a stupně. Parafázií máme několik typů a je třeba si uvědomit, o kterou parafázii se u daného jedince jedná a v kterém 10

11 období. Rozlišujeme typy parafázií: fonemická slovo obsahuje některé správné prvky, ale tvar je deformovaný, slovu lze porozumět; často se objevují záměny fonému; žargonová slovo je těţce deformováno, není rozpoznatelné a řeči nelze porozumět a sémantická jedinec si na daný výraz nemůţe vzpomenout, ale nahrazuje jej významově podobným slovem, popřípadě význam daného slova popíše. Parafrázie v tomto případě hovoříme o sníţené schopnosti aţ nemoţnosti větného vyjádření. Je typická pro expresivní afázii. Poruchy rozumění nemusí být zprvu patrné, jedinec často provede pokyn správně (pochopí pokyn na základě dané situace). V jiných případech se setkáváme s tím, ţe jednoduché úkony osoba s afázií provede bez problémů, ale sloţitější úkony jiţ ne (např. nezapamatuje si pokyn). Při vyšetření jedince je právě porozumění řeči jedním z nejdůleţitějších projevů. Na základě špatného pochopení pokynů není moţné jedince hodnotit. Perseverace jedná se o ulpívání na předchozím podnětu i při dalších odpovědích, zatímco předchozí podnět jiţ nepůsobí. Logorhea jedinec mluví rychle, překotně, je přítomna sníţená srozumitelnost projevu v důsledku ţargonových parafázií. Anomie bývá součástí amnestické afázie. Anomií označujeme poruchu pojmenování, jelikoţ není schopen daný předmět pojmenovat. Pro doplnění můţeme zmínit i další základní symptomy afázie podle Z. Cséfalvaye a P. Traubnera (1996). Jsou to: porucha fluence a prozódie řeči, řečové automatizmy, agramatizmy, poruchy psaní a čtení. Klasifikace Klasifikace afázie je podobně nejednotná jako samotné vymezení afázie. Jednotliví autoři uvádějí klasifikaci trochu odlišnou, je to důsledek uţívání několika klasifikačních systémů, které vznikly v jednotlivých afaziologických školách. Při vytváření nových klasifikací v minulosti nebyl nebrán zřetel na hledisko loţiska léze. Důleţitým prvkem takové klasifikace byly výkonové vzorce standardizovaných jazykových testů. Mezi takové testy patří např. Language Modalities Test for Aphasia (Wepman, Jones, 1961), Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Schuel, 1965) nebo Porch Index of Communicative Ability (Porch, 1967, 1971) (Love, R., J.; Webb, W., G., 2009). 11

12 V rámci logopedické praxe se často vyuţívá nejzáklanějšího dělení afázie. Podle tohoto kritéria dělíme afázie na senzorickou (receptivní, Wernickeho), motorickou (expresivní, Brocovu) a totální (globální) (Klenková, J., 2006). Podle A. Hrnčiarové a Z. Cséfalvaye (1989) se typ afázie určuje na základě dosáhnutých výsledků v rámci čtyř základních vyšetření řeči. Vyšetření řeči jsou zaměřeny na oblast: spontánní řeči, opakování slov a vět, pojmenování předmětů a porozumění řeči. Jedním z důleţitých kritérií hodnocení řeči je plynulost (fluence) řeči. Díky tomu můţeme všechny druhy afázií rozdělit na tzv. fluentní (Wernickeho, amnestická, konduktivní, transkortikální senzorická) a nonfluentní (globální, Brocova, transkortikální motorická,, transkortikální smíšená) (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). Jak jiţ bylo zmíněno výše, v názoru na jednotlivé typy afázie se někteří autoři liší. Vzniklé afaziologické školy rozdělují typy afázie podle nejednotné klasifikace. Jedním z nejčastěji uţivaných klasifikačních systémů je Bostonská klasifikace. Důleţitým kritériem v tomto systému je hodnocení spontánního projevu, jeho plynulosti, popř. neplynulosti. Dalším důleţitým prvkem je schopnost/neschopnost opakování mluvené řeči. V tomto klasifikačním systému je dominantní lingvistický aspekt (Čecháčková, M., 2003). Při vyšetřování se neklade důraz na gnozii, praxii, pravo-levou orientaci, orientaci v prostoru atd. Díky novějším pohledům některých autorů se neuvádí amnestická afázie jako samostatný typ. Důvodem jsou poruchy nominální funkce, které autoři pokládají za příznaky přítomné u kaţdého typu afázie (Klenková, J., 2006). V Bostonské klasifikaci nalezneme tyto druhy afázie: Brocova afázie produkce řeči je neplynulá (nonfluentní), tempo řeči je zpomalené. Často se přidruţuje apraxie řeči, občas dysartrie. Spontánní řeč je tvořena velmi obtíţně, často se setkáváme s jednoslovnými větami. Také se často vyskytuje agramatismus. Produkce řeči je tedy horší oproti porozumění řeči. Porucha nemusí být zprvu rozpoznatelná, v některých případech mohou porozumět vyřčenému podle kontextu. Tento typ afázie vzniká při lézi, která zasahuje oblast Brockovy arey. V některých případech zasahuje postcentrální oblasti mozkové kůry dominantní hemisféry, ale i subkortikální oblasti frontálního laloku. Wernickeova afázie v tomto případě je produkce řeči plynulá, artikulace je dobrá. Pro spontánní řečový projev je často typické zrychlené tempo řeči, mohou se vyskytnout i neologismy a parafázie. Těţce narušeno je porozumění řeči. Nejčastější 12

13 vznik Wernickeovy afázie je při lézi temporálního laloku. Konduktivní afázie u jedinců s konduktivní afázií se v produkci řeči vyskytují fonémické parafázie ve slovech. V poměru se spontánní řečí je horší opakování vět a slov. Ve většině případů není porozumění řeči narušeno. To je zapříčiněno zachováním sekundární zóny temporálního laloku. Vznik konduktivní afázie je především při lézi v oblasti gyrus supramarginalis. Transkortikální afázie transkortikální afázii dále rozdělujeme na transkortikální motorickou afázii, transkortikální senzorickou afázii a smíšenou transkortikální afázii. Transkortikální motorická afázie způsobuje neplynulou produkci řeči. Porozumění řeči je porušeno v menší míře, narušeno je především v syntakticky sloţitějším větám. Vznik transkortikální motorické afázie zapřičiňuje léze v oblasti rečiště arteria cerebri anterior. V případě transkortikální senzorická afázie je produkce řeči plynulá, přesto je komunikační hodnota narušena díky četným parafáziím. V některých případech jde aţ o nesrozumitelnou řeč. Léze zadních oblastí temporálního laloku jsou důvodem ke vzniku transkortikální senzorické afázie. Transkortikální afázie se projevuje v řečovém projevu výrazně echolalickým rázem. V častých případech se objevují řečové perseverace. Odchylky se vyskytují ve spontánní řečové produkci, ale i u pojmenování. Vznik je podmíněn dvěma lézemi, které izolují řečové oblasti mozku. Globální afázie na základě lézí ve frontální oblasti mozku se vyskytují poruchy v expresivní sloţce řeči. Častým jevem je např. perseverace slabik nebo opakování neologismů, které jsou opakovány stereotypně. Porozumění řeči je při tomto typu afázie narušeno, v mnoha případech jedinci nereagují ani na základní pokyny (Cséfalvay, Z., 2007). Dále se můţeme setkat s dalšími typy klasifikací afázie. Jednou z nich je Kimlova klasifikace afázií. Podle této klasifikace rozlišujeme motorickou afázii, kterou dělíme na dva typy. Typ jargon - zde je větší výskyt neologismů, nelze rozeznat, jaké slovo klient myslí. Pochopení sloţitějších větných příkazů je téţ narušeno. U typu anartrie je hlavním znakem neschopnost artikulovaně hovořit, avšak chápání řeči je neporušeno. Senzorická afázie rozdělujeme ji na tři typy. U typu jargonse jedná o poruchy řeči, kde je postiţeno rozumění řeči v určitém stupni. Objevují se zde i ţargonové parafázie a neologismy, přesto smysl výpovědi se dá pochopit. Pro typ dyslogický je nápadná tzv. slovní zmatenost, která se označuje jako řeč beze smyslu. Pokud není člověk schopen pouţít řeč nebo si vybavit příslušný název pro pojmenování, jedná se o amnestický typ. Totální afázie zde se jedná o narušení ve všech sloţkách 13

14 řeči. Daný jedinec tedy není schopen vyjádřit se pomocí srozumitelné řeči a nechápe a nerozumí řečovému projevu ostatních (Čecháčková, M., 2003). Dalšími druhy klasifikace afázie jsou např. Lurijova klasifikace, Hrbkova klasifikace nebo Olomoucká klasifikace. 1.3 Diagnostika a terapie afázie Diagnostika Diagnostika je základním prvkem pro následnou terapii daného narušení komunikační schopnosti. Ani diagnostika afázie není výjimkou. Zde je diagnostika důleţitá i proto, aby se zjistilo, o jaký typ afázie se jedná (záleţí na klasifikaci, kterou si zvolíme). V logopedii, ale i v neurologii má diagnostika afázie tradici. Jiţ P. Broca se soustředil na vyšetření motoriky jazyka, psaní a počítání, výjimkou nebyly ani konverzační otázky. Dále se zmiňoval o gestikulaci pacientů. První systematické vyšetření v angličtině bylo publikováno britským neurologem Henrym Headem v roce Důleţité je, ţe tento test nebyl standardizován a obsahoval takové poloţky, které nebyly jednoduché ani pro intaktní populaci (Love, R.; Webb, W., 2009). V minulosti se na diagnostiku pohlíţelo jako na něco téměř nepotřebného. Zastával se názor, ţe je třeba člověku co nejrychleji pomoci, tedy zdlouhavá diagnostika se neprováděla vůbec nebo byla zkrácená. Nyní máme k dispozici různé diagnostické postupy, díky kterým si logoped zmapuje většinu nebo všechny aspekty afázie (Cséfalvay, Z., 2007). V současné neuropsychologii je moţno nalézt dva typy filozofie, podle kterých přistupujeme k diagnostice afázie. Jedním typem je filozofie východní (orientována spíše kvalitativně) a druhým typem je západní filozofie (charakteristický je psychometrický přístup). Někteří autoři shledávají problém v tom, ţe nelze testy s kvalitativní analýzou kvantifikovat. Mnozí se tedy domnívají, ţe by měla být moţnost kvalitativní i kvantitativní analýzy v rámci diagnostiky. Opomenout by se neměla ani pragmatická rovina komunikace. Při vyšetření jedince s afázií se zaměřuje hlavně na: 14

15 spontánní řeč, porozumění řeči, opakování a pojmenování. Důleţitou součástí vyšetření je také psaná forma řeči (Cséfalvay, Z., 2003). V dnešní době bývají lidé s afázií vyšetřováni podle standardizovaných testů. Kertesz (1988) uvádí kritéria komplexních testů afázie. Jsou to: detekce kaţdé narušené modality řeči, obsahují subtesty ke spolehlivé diferenciaci jednotlivých subtypů afázie, jsou administrovatelné při jednom sezení, měří úspěšnost komunikace v reálných situacích. Další nároky jsou shodné s nároky u jiných testů (konstrukční, obsahová validita apod.). Z poměrně velkého mnoţství se u nás vyuţívají pouze některé testovací baterie (Cséfalvay, Z., 2003). Jsou to např.: Lurijovo neuropsychologické vyšetření, které je zaloţeno na teorii dynamické lokalizace psychických funkcí. Vyšetření vţdy přizpůsobujeme fyzickému a psychickému stavu jedince. Na začátku se soustředíme na zjištění stavu vědomí a jeho hlavní problémy. Následně vyšetřujeme motorické funkce rukou, řečovou regulaci motoriky a orální praxii. Soustředíme se na percepci a reprodukci tónů a melodie, rytmů, dále sledujeme vyšší koţní a kinestetické funkce. Sledujeme také vyšší zrakové funkce zraková percepce, orientace v prostoru apod. Vyšetřujeme impresivní řeč (fonematické diferenciace, porozumění slov, jednotlivých vět, chápání logicko-gramatických struktur), expresivní řeč (artikulace, reprodukce řeči, vyjadřování), čtení a psaní, počítání, paměťové a intelektové funkce. Vyhodnocení tohoto testu bývá kvalitativní (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z. 1989). Dalšími testovacími bateriemi jsou Western AphasiaBattery (WAB) Kertezs, Tento test obsahuje osm subtestů vyšetřuje se spontánní projev, porozumění slyšené řeči, opakování, cílené pojmenování, čtení, psaní, praxie, kalkulie a prostorové vidění. Ze subtestů (spontánní řeč, porozumění řeči, opakování a pojmenování) se získává skóre, ze kterého se vypočítává kvocient afázie (AQ). V jednotlivých modalitách získáme skóre, které slouţí pro určení typu afázie (Čecháčková, M., 2003). Boston DiagnosticAphasiaExamination (BDAE) Goodglas a Kaplanová, Test je zaměřen především na identifikaci klinických syndromů afázie. Autoři se také zaměřují na popis a strategii chování jedince s afázií. Test je rozdělen do pěti částí: hodnocení konverzační a spontánní řeči (semistrukturovaný rozhovor, popis dějového obrázku Krádež zákusku), vyšetření porozumění mluvené řeči ukazování na předměty, identifikace částí těla, pochopení jednodušších a sloţitějších příkazů, porozumění komplexnímu textu, vyšetření mluvené řeči několik subtestů (motorika artikulačních orgánů, produkce automatických řad, recitování a zpěv známé písně, reprodukce rytmů, opakování slov a vět, čtení slov, krátké odpovědi, pojmenování, 15

16 názvy zvířat nebo čtení delších vět). Vyšetření porozumění psané řeči - diskriminace symbolů, slov, fonetická asociace, přiřazování slov k obrázkům, čtení vět a komplexního textu. Vyšetření psaní subtesty (technika psaní, psaní symbolů, slov, vět a textu) (Cséfalvay, Z., 2003). Test lze administrovat za 1-3 hodiny. Hodnocení částí textů, kromě úvodního rozhovoru a spontánní řeči jedince (hodnotí se jednoduchou stupnicí), se zaznamenává do škálového profilu řečových charakteristik (Cséfalvay, Z., 2003). Diferenciální diagnostika Důleţité je odlišit afázii od dalších narušení komunikační schopnosti. Zejména je důleţité odlišit afázii od dysartrie. V případě dysartrie nejsou narušeny fatické funkce, není narušeno porozumění řeči. Jedná se o narušení mluvní motoriky, fonace a respirace. Dále je třeba afázii odlišit od apraxie (lze zaměnit s globální nebo percepční afázií) nebo od agnozie (Čecháčková, M., 2003). Terapie Terapie afázie je důleţitou součástí péče o jedince s touto diagnózou. Terapie je v úzkém vztahu s diagnostikou. Na základě ní se pak určují další terapeutické postupy. Jedním ze základních úkolů terapie afázie je navrátit jedinci s afázií co nejlepší schopnost dorozumět se s okolím. Je tedy důleţité zvolit co nejdříve ten správný postup terapie afázie, jelikoţ je kaţdý případ jedinečný. Takové aktivity terapeuta, kdy se snaţí o obnovení komunikačních schopností jedince, můţeme nazývat jako reedukace, rehabilitace řeči, cvičná léčba, logopedická terapie apod. V závislosti na obnovování komunikačních schopností člověka dochází k obnovování sociálních vazeb (Čecháčková, M., 2003). Při určování terapie bychom se měli také zaměřit na dvě oblasti: jazykový systém a jeho rehabilitaci vycházíme ze zachovalého a později připojujeme sloţky narušené a komunikační schopnosti a jejich rehabilitaci vycházíme z jedincovi kompezační strategie, která se přetváří do srozumitelnější formy (Lehečková, H., 1997). Terapii afázie můţeme rozdělit do tří rovin podle tzv. IDH (I-impairment, D- disability, H-handicap) klasifikace Světové zdravotnické organizace. Tyto roviny jsou: obnovení narušené funkce, často se zaměřujeme na izolované jazykové funkce (např. 16

17 čtení, psaní, pojmenování atd.). Do této skupiny zařazujeme např. kognitivněneuropsychologický přístup. V tomto případě předpokládáme, ţe navrácení nebo obnovení dané funkce pozitivně ovlivní komunikaci jedince s okolím. Zaměřujeme-li se na narušenou komunikační schopnost, postupy orientujeme komplexněji. Podporujeme především kompenzační mechanizmy i přes to, ţe některé izolované jazykové funkce mohou být stále narušeny. Příkladem můţe být pouţití kresby jako komunikačního nástroje, podpora mluvené řeči psaním, atd. Pozornost zaměřujeme na zmírnění následků daného postižení v psychosociální oblasti jedince s afázií. V tomto případě se vyuţívá skupinové terapie, kde je jedinec vystavován reálným situacím, ale stále je tu podpora ze strany terapeuta (Cséfalvay, Z., 2007). Tři základní etapy terapie rozdělují Huber, Springer a Willmes (1993) na: aktivační fázi (cílem je obnovit dočasně narušené jazykové funkce, pouţíváme techniky přímé i nepřímé stimulace), symptomově-specifickou fázi (cílem je reedukace narušených lingvistických schopností, reedukace kompenzačních lingvistických strategií aj.) a konsolidační fázi (zde vyuţíváme postupů, které se zaměřují na doplnění a udrţování lingvistických znalostí, které se získaly zpět při fázi druhé) (Cséfalvay, Z., 2007). V rámci pouţívaných terapeutických strategií se zmiňuje Z. Cséfalvay (2005) o dvou terapeutických strategiích. Jednou z nich je kognitivně-neuropsychologický přístup, kde je cílem obnovení nebo kompenzace jazykových procesů a procesů s ním spojených. Druhou strategií je pragmaticky orientovaný přístup, kde vycházíme z neefektivního pouţívání jazykových schopností. Z toho vyplívá, ţe do popředí se dostává komunikační kontext před obsahem lingvistickým. V rámci terapie afázie je moţno vyuţít různých typů terapií. Jsou to např. farmakologická terapie, skupinová terapie, muzikoterapie aj. Některé příklady si přiblíţíme. Farmakologická terapie Pokusy o léčbu jedinců s afázií sahají daleko do historie. V dnešní době, kdy máme znalosti o souvislosti neurotransmiterů a některých jazykových funkcí, se snaţíme o vyuţití léčiv. Avšak pouze u některých neurotransmiterů se zdá léčba 17

18 zlepšující danou funkci. Proto se uvádí, ţe má léčba sekundární nespecifický přínos (Love, R.; Webb, W., 2009). Lepší reakce na léčbu dopaminergními látkami jsou u pacientů s transkortikální motorickou afázií. Tato skutečnost je důsledkem poškození dopaminergního systému, který způsobuje transkortikální motorickou afázii. Při terapii fluentní afázie je moţná léčba farmakologicky. Předpokládá se, ţe by v tomto případě mohla být efektivní léčba cholinergními látkami. Farmakologickou terapii tedy můţeme označit za určité doplnění klasických terapeutických metod při rehabilitaci afázie (Love, R.; Webb, W., 2009). Skupinová terapie Skupinová terapie se vyuţívala i v minulosti, především po druhé světové válce, kdy počet jedinců s afázií narostl. V dnešní době se dostává opět do popředí skupinová terapie, kdy je vyuţívána častěji, neţ v minulosti. Ve skupině je lépe realizována terapie zaloţená na pragmaticky orientovaném přístupu. Podle O. Elmanové (1999) si uvedeme pozitiva skupinové terapie: interakce mezi členy skupiny a posílení pragmatické zručnosti (iniciování komunikace, výměna rolí, apod.) probíhá přirozeným způsobem. Oproti individuální terapii je při skupinové terapii širší okruh komunikačních partnerů a přirozené komunikační akty. Psychosociální interakce je posílena díky podpůrnému prostředí, kde se komunikace výrazně posiluje (Cséfalvay, Z., 2005). Muzikoterapie Muzikoterapie je jednou z nejvyuţívanějších metod při terapii afázie. Hudbu můţeme vyuţít i proti únavě při vyšetřování nebo jako zklidňující prvek. Hudbou navozujeme pocit klidu, pohody, vzájemné důvěry osoby s afázií a terapeuta. V našich podmínkách se setkáváme s postupy, které vyuţívají melodii k reedukaci komunikačních schopností. V některých případech se setkáváme s výbavností textu jednoduché písně z mládí na základě zahrané melodie. Za pomoci jednoduchých písní můţe jedinec s afázií aplikovat jednotlivá slova z textu do spontánní řeči (Čecháčková, M., 2003). 18

19 2 DYSARTRIE 2.1 Vymezení dysartrie Mnozí autoři, kteří se zajímají o problematiku dysartrie nebo se o ni zmiňují, se shodují na tom, ţe se jedná o narušení motorické realizace mluvního projevu. Podle J. Dvořáka (2007) se jedná o vývojové i získané obtíţe při hláskování nebo vyslovování. Charakter obtíţí je konstantní, poruchy porozumění řeči nejsou přítomné. Vzniká důsledkem poškození mozku a mozkových drah. Narušení řečového projevu je důsledkem chybného plánu motorické realizace v centrálních regionech centrální nervové soustavy. Podoba takového narušení můţe být značně různorodá můţe nám připomínat např. prostou patlavost nebo těţkou formu dysfázie (Neubauer, K., 2003). Podle jiných autorů můţeme dysartrii označit např. jako důsledek narušení artikulace jako celku, které vzniká na základě organického poškození centrálního nervového systému. Dochází ke sloţitému poškození všech řečových komponent, tedy respirace, fonace, artikulace a prozodických faktorů (Klenková, J., 2000). Při diagnóze dysartrie jsou narušeny v různé míře základní modality motorické realizace řeči, kterými jsou: respirace, fonace, artikulace a rezonance. Tato porucha řeči má za následek komplikace v celém procesu řečové komunikace (Neubauer, K., 2003). Z díla dalších autorů se můţeme dozvědět, ţe se jedná např. o souborné označení pro poruchu mluvy. Ta je důsledkem vadné koordinace mluvního procesu, které má základ v organickém poškození (Kejklíčková, I., 2011). V. Lechta a Z. Cséfalvay (1989) uvádějí, ţe termín dysartrie je moţno pouţívat i při vývojovém poškození (např. mozková obrna) nebo při poruchách získaných (např. degenerativní onemocnění centrální nervové soustavy). V případě dysartrie přípona dys- neznamená vývojový aspekt poruchy, ale označuje se míra poruchy celkové artikulace (lehká aţ těţká). Dalším důleţitým termínem při diagnostikování narušené komunikační schopnosti je anartrie. Tento 19

20 termín je občas zaměňován právě s dysartrií. Anartrie je úplná neschopnost artikulovat (Cséfalvay, Z., 2003). Dysartrie jako dominantně motorická řečová porucha je důsledkem komplikací v celém procesu řečové komunikace. Takový proces se skládá z jazykového a znakového obsahu řeči, ale i intaktní fyzikální realizací jazykové produkce a neporušenými kognitivními procesy (verbální paměť, pozornost, intelektové schopnosti) (Neubauer, K., 2003). 2.2 Etiologie a symptomatologie dysartrie Etiologie U této poruchy není jeden daný příznak, je jich hned několik. Příznaky závisí na lokalizaci a rozsahu léze. K narušení procesu artikulace dochází poškozením centrální nervové soustavy. Toto poškození můţe být na úrovni kortikální aţ periferní léze (Klenková, J., 2006). Za bezprostřední příčiny dysartrie povaţujeme kortikální, subkortikální a bulbární inervační poškození. Příčiny poškození či narušení jsou podmíněny různými faktory v pre-, peri- nebo postnatálním období, ale i v pozdějším věku (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Mezi prenatální příčinyřadíme vrozené defekty motorických struktur centrální nervové soustavy, Rh-inkompatibilitu, nedonošenost, infekční onemocnění matky během těhotenství, úrazy matky apod. Jako perinatální příčiny vzniku označujeme těţké porody, kdy můţe dojít k postiţení motorické oblasti drobným nebo větším krvácením. Do postnatálních příčin můţeme zařadit meningitidu, encefalitidu, chronickou intoxikaci, nádory, úrazy hlavy apod. V pozdějším věku jsou pak rizikové např. zánětová onemocnění mozku, traumata hlavy, cévní onemocnění mozku, nádory, metastázy atd. (Klenková, J., 2006). Narušeny jsou také pyramidové dráhy, dráhy spojující korové oblasti s mozkovým kmenem. Hlavové nervy jsou velmi důleţité pro produkci řeči, pro dýchání pak míšní nervy. Tyto nervy mohou být poškozeny unilaterálně (jednostranně) nebo bilaterálně (oboustranně). Důsledkem takového poškození je částečné nebo úplně porušení funkce daného mluvního orgánu (Klenková, J., 2000). 20

21 Dysartrie je důsledkem narušení těchto nervů: V. hlavový nerv trojklanný (trigeminal), skládá se ze tří vrstev. Tento nerv inervuje motorická vlákna (např. musculus masseter, musculus temporalis, musculus tensor tympani). Dále je inervace nervu senzitivní (obličej, dutina nosní, dutina čelistní, mozkové pleny). Pokud dojde k poškození senzitivních vláken, je narušena i daná inervační oblast. Takové postiţení má charakter zánikový (léze motorických vláken způsobuje obrnu ţvýkacího svalstva) nebo iritační (v tomto případě je vyvolána tonická křeč). Znemoţněno je i nastavení správné pozice pro dobré artikulační pohyby jazyka a rtů špatná je tvorba obouretných, retozubných i alveolárních konsonant, ale i vokálů (Klenková, J., 2000, Love, R., J., Webb, W., G., 2009, Šlapal, R., 2007). VII. hlavový nerv lícní, obličejový (facialis), je převáţně motorickým nervem, inervuje mimické svaly obličeje (svaly kolem očí, úst, nosu). Dále nerv umoţňuje pevné sevření očí, rtů, napnutí přední skupiny svalů krku. Je tedy důleţitý pro řeč a polykání. V některých případech můţe docházet k periferní obrně lícního nervu, tedy poruše hybnosti dané poloviny tváře. Příčinou můţe být prochladnutí (Love, R., J., Webb, W., G., 2009, Šlapal, R., 2007). IX. hlavový nerv jazykohltanový (glossopharyngicus) a X. hlavový nerv bloudivý(vagus), motorická vlákna obou nervů inervují svalstvo měkkého patra, dále i hltan, hrtan nebo patrové oblouky. Pokud je svalstvo mluvidel nedostatečné, můţe docházet k dysartrii. Poškození tohoto nervu způsobuje, ţe jazyk je spíše nepohyblivý. (Klenová, J., 2000, Šlapal, R., 2007). XII. hlavový nerv podjazykový (hypoglossus), vybíhá z prodlouţené míchy. Inervuje svalstvo, které odpovídá za pohyby jazyka. Dochází k oslabení jazyka, přítomen je nedostatečný tonus. Celková hybnost jazyka je výrazně ovlivněna, problémy dělá např. vypláznutí jazyka. Narušena je výslovnost konsonant, které potřebují při jejich vyslovování přesný pohyb jazyka (Klenková, J., 2000, Love, R., J., Webb, W., G., 2009, Šlapal, R., 2007). Pokud vyuţijeme rozdělení dysartrie na vývojovou a získanou, můţeme popsat etiologii z jiného pohledu. U vývojové dysartrie je jednou z nejčastějších příčin uváděn syndrom mozkové obrny (Neubauer, K., 2003). Uvádí se, ţe přibliţně tři čtvrtiny dětí s neurogenními poruchami hybnosti mívají problémy v řeči různého stupně (škála mezi lehkými poruchami artikulace a úplné neschopnosti artikulace) (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Občas se i v dětském věku vyskytne dysartrie jako 21

22 následek náhlého traumatu na bázi úrazu mozku, infekčního nebo onkologického onemocnění. Tento typ narušené komunikační schopnosti můţe mít příznivý vývoj. Také mohou mít i obtíţný diagnostický a terapeutický problém. Druhým typem je získaná dysartrie u dospělých osob, která je nejčastěji spojena s cévní mozkovou příhodou, úrazy hlavy, infekčním nebo onkologickým onemocněním. V lehčích případech se můţe porucha řeči spontánně upravit, ve většině případů je třeba specializované péče, tedy logopedické (Neubauer, K., 2003). Dysartrie se v některých případech vyskytuje i u degenerativních onemocnění centrální nervové soustavy (např. Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza) (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). V takovém případě se dysartrie projevuje postupným nástupem nebo zhoršujícím symptomem, který doprovází danou nemoc. Důleţitým prvkem je tedy včasná diagnostika a následná terapie, která je potřebná pro maximální obnovu řečových funkcí (Neubauer, K., 1997). Symptomatologie a klasifikace Podobně jako jiné druhy narušené komunikační schopnosti se i dysartrie dělí podle jednotlivých příčin. Podle praxe můţeme uvést tzv. hrubé dělení narušení řeči na dysartrii pyramidovou, extrapyramidovou, mozečkovou a smíšenou. Podle jiných kritérií pak můţeme dělit formy dysartrie na pyramidovou, extrapyramidovou, mozečkovou, korovou, bulbární a smíšenou (Vítková, M., 2006). V současnosti se pouţívá klasifikace podle místa poškození. Toto dělení uvádějí např. J. Kiml (1978), J. Románek (1977) nebo jej pouţívají např. F. Kábele (1988), V. Lechta a Z. Cséfalvay (1990) (Klenková, J., 2006). Typy dysartrie dělíme na: pyramidová dysartrie - při této formě jsou mluvní orgány spastické. Podle P. Pavúrové (1981) se narušená artikulace projevuje od zpomalených, nepřesných pohybů mluvidel přes ztíţenou pohyblivost rtů a jazyka po téměř nulovou motoriku mluvních orgánů. Produkci znělých souhlásek a samohlásek způsobuje spastické laryngeální svalstvo. Navzdory narušení funkce mluvení jsou archaické funkce (sání, polykání, ţvýkání) neporušeny (Lechta, V., 2002). Extrapyramidová dysartrie - je způsobena poruchou jader v podkorových oblastech. Srozumitelnost řeči je narušena mělkým, neuspořádaným dechem. Často se u tohoto typu objevují tvrdé hlasové začátky, hlas je celkově nestabilní, má proměnlivou výšku a sílu. Nekoordinované, mimovolní, neplynulé pohyby mluvidel výrazně narušují 22

23 proces artikulace. Lidé s extrapyramidovou dysartrií mají tendence vynechávat hlásky nebo slabiky ve slovech. Řeč je v celku pomalá, explozivní, tempo a rytmus kolísá (Šáchová, I., 2005). Mozečková dysartrie - je důsledkem poškození mozečku, který koordinuje pohyby svalů artikulačních orgánů a hrtanu. Hlas se tvoří namáhavě. Často je přítomna otevřená huhňavost. Řeč doprovází hezitacemi (porušováním souvislé řeči ulpíváním na některých hláskách nebo slabikách). Jazyk je neobratný, změna nastává v dynamice, tempu a rytmu řeči (Cséfalvay, Z., 2003). Korová dysartrie - způsobuje ji porucha jader hlavových nervů v prodlouţené míše. Následně dochází k ochrnutí svalstva hrtanu, hltanu, měkkého patra, jazyka, tváře a ţvýkacích svalů. Řeč má huhňavý charakter, v pokročilých stádiích je aţ nesrozumitelná. Dále je narušena mimika obličeje, ţvýkání nebo polykání. V některých případech se objevuje i výtok slin (Kejklíčková, I., 2011). Bulbární dysartrie- dochází k poškození dolního motoneuronu na základě léze periferní motorické dráhy či jádra daného hlavového nervu. Jakýkoliv pohyb je narušen díky hypotonickým svalům. Důsledkem tohoto poškození rty poklesnou buď na jedné stranně nebo celé, občas se připojuje výtok slin. Tato forma dysartrie se nejčastěji vyskytuje u cévních mozkových příhod nebo traumat hlavy. Vcelku nápadným projevem je hypernazalita. Řeč je ve spojení s narušenou artikulací v některých případech aţ nesrozumitelná. Často jsou narušeny některé explosivy a frikativy (Love, R.; Webb, W., 2009). Smíšená dysartrie - je kombinací více forem dysartrií. V praxi je vcelku běţnou formou, jelikoţ není ve většině případů vyhraněná jedna forma tohoto typu narušené komunikační schopnosti (Michalík, J., 2011). 2.3 Diagnostika a terapie dysartrie Diagnostika Diagnostika dysartrie obecně je záleţitost komplexního vyšetření, které je propojeno s týmovým přístupem. V zahraničí se pouţívá několik diagnostických testů pro diagnostiku dysartrie. Jsou to např. FrenchayDysarthriaAssessment (Enderby, 1983) diagnostikuje se pět základních typů dysartrie. Jsou to extrapyramidová, ataktická, spastická, smíšená a tzv. slabá. Tento test se občas pouţívá i na konci terapie pro objektivní zjištění 23

24 výsledků terapie. PeripheralSpeechMechanismExamination, DysarthriaEvaluation. Avšak ţádný z testů nebyl v našich podmínkách publikován (Cséfalvay, Z., 2003). V našem prostředí jsou nejznámější diagnostická vyšetření např. Orientační zjišťování dorozumívacích dovedností dětí s DMO (F. Kábele) či V. Lechty a Z. Cséfalvaye (1989) (Klenková, J., 2000). V obecné rovině jsou, jak jiţ bylo zmíněno, vyšetření dysartrie komplexní a je důleţité zaměřit se především na oblast motorické funkce artikulačních orgánů, výslovnosti jednotlivých hlásek, fonematické diferenciace, dýchání, fonace a prozodických faktorů (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). K. Neubauer (2003) se zmiňuje o metodice diagnostiky dysartrie, ve které se soustředí na pět oblastí. Tyto oblasti jsou vybrány na základě pravděpodobnosti narušení. Jsou to respirace (sledujeme dýchání v klidové poloze, jak se jedinec nadechuje a vydechuje; dýchání při mluvním projevu, ovládání výdechového proudu; výdechový proud po nádechu; výdrţ rovnoměrného výdechu atd.), artikulace (vyšetřujeme pohyblivost rtů, jazyka a čelisti; artikulační schopnost rtů, jazyka, čelisti; počet slabik za určitou jednotku času; případně poruchy polykání), fonace (hodnocení probíhá při úvodním rozhovoru s jedincem; pozornost zaměřujeme na výšku, sílu, barvu a způsob tvoření), rezonance (vyšetřujeme pomocí Gutzmannovy A-I zkoušky) a souvislý mluvní projev (jedná se o kvalitativní vyšetření plynulosti řeči, mimiky, srozumitelnosti řeči, dýchání, rezonanci, atd.). Jak je zmíněno výše, dysartrii můţeme rozdělit na vývojovou a získanou. V této části si tedy podrobněji přiblíţíme diagnostiku obou typů dysartrie. Diagnostika vývojové dysartrie I v tomto případě je důleţitá komplexní diagnostika provázána s týmovým přístupem. Důleţitým prvkem diagnostiky je neurologické vyšetření a určení primární příčiny. V návaznosti na toto zjištění následují další vyšetření a následná péče. Významné jsou výsledky lokalizace a rozsahu postiţení, stavu centrální nervové soustavy, přítomnost patologických reflexů či stav smyslových orgánů daného jedince (Šáchová, I., 2005). Dalším důleţitým vyšetřením je psychologické vyšetření. Zde se zaměřujeme především na duševní a kognitivní schopnosti. Jelikoţ se vývojová dysartrie v mnoha případech pojí s mozkovou obrnou, dalším významným prvkem v diagnostice je 24

25 diagnostika somatického vývoje. V rámci logopedické diagnostiky se zaměřujeme na poruchy řečové komunikace. Při logopedickém vyšetření klademe důraz na případné poruchy zraku a sluchu, dýchání, tvorbu hlasu a zvládání výtoku slin, schopnost příjmu potravy a polykání, porozumění řeči, obsahu sděleného a schopnost fonematické diferenciace, rozvoj artikulace, rezonance, gramatiky, slovní zásoby, vyšetření hybnosti mluvidel a orofaciální oblasti, grafomotoriku, souhyby těla a rozvoj školních dovedností (Neubauer, K., 2003). Diagnostika získané dysartrie I v tomto případě následuje logopedická diagnostika na neurologické vyšetření. Důraz se klade především na diagnostiku motorických řečových změn. Zde vyuţíváme škály a vyšetřovací formuláře pro dysartrii, které jsou pouţívány i pro dětskou populaci. Dalším diagnostickým materiálem je Test 3F dysartrický profil. Tento test diagnostikuje šest typů dysartrie (výše uvedené). Vyšetřujeme: respiraci, fonaci, fatální svalové činnosti, přesnosti opakovaných pohybů, reflexní činnosti spojené s polykáním, žvýkáním, kašláním, artikulaci, srozumitelnost četby a mluvy, tempa a prozódie řeči (Neubauer, K., 2003). Diferenciální diagnostika Důleţité je odlišit dysartrii od jiných narušení komunikační schopnosti. Jsou to např. vývojová dysfázie vzniká důsledkem poruchy centrálního zpracování řečového signálu; dyslalie jedná se o narušení artikulace, nejsou narušeny základní články motorické realizace řeči nebo afázie na rozdíl od dysartrie jsou narušeny fatické funkce (centrální procesy řeči, grafie, gnose atd.) (Klenková, J., 2006). Apraxie v řeči poruchy programování řečových prvků, jejich zaměňování, vynechávání nebo perseverace. Demence porucha uţití řeči pro smysluplnou komunikaci a verbální paměť vzniká na základě globálního úbytku paměťových a intelektových schopností (Neubauer, K., 1997). 25

26 Terapie Přístup v terapii dysartrie se liší podle toho, zda se jedná o dysartrii vývojovou nebo získanou. V odborné literatuře se častěji setkáváme s přístupy terapie vývojové dysartrie (Klenková, J., 2006). Terapie vývojové dysartrie V logopedické péči se u nás vyuţívá metodiky F. Kábeleho, který spolupracoval s I. Lesným. Tato metodika se vyuţívá především při terapii řeči dětí s mozkovou obrnou a obsahuje šest zásad. Jsou to: zásada vývojovosti je třeba dbát na fyziologickou posloupnost vývojových stádií při nácviku správné výslovnosti a řeči (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Zásada reflexnosti v rámci péče o děti s mozkovou obrnou se jedná o reflexně-inhibiční polohy. To znamená, ţe se jedná o polohu, kdy je postavení hlavy a končetin opačné neţ při nesprávném postavení. V takové poloze se pak realizují např. dechová nebo hlasová cvičení. V obecné rovině vyuţíváme přirozených reflexů (Lechta, V., 2002). Zásada rytmizace rytmizací pohybů se můţe zmírnit spasticita nebo se zmírní některé mimovolní pohyby. Zásada komplexnosti důleţitým prvkem terapie je zapojení všech moţných smyslů (zraku, sluchu, hmatu) (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Zásada kolektivnosti tento přístup je uplatňován i u jiných typů narušení komunikační schopnosti. V případě jedinců s mozkovou obrnou jsou doporučeny čtyřčlenné skupiny. Zásada přiměřenosti a individuálního přístupu tato zásada prostupuje ostatními, je důleţité přizpůsobit se individualitě daného jedince (Lechta, V., 2002). V současnosti se setkáváme se situací, kdy se logopedická péče propojuje s fyzioterapií osoby s dysartrií. Nejčastěji jsou vyuţívány rehabilitační techniky: Bobathova metodika, Vojtova metoda reflexní lokomoce, Kabatova metodika, Metoda Castillo-Morales, Myofunkční terapie(neubauer, K., 2003). Vojtova metoda reflexní lokomoce autorem je prof. Václav Vojta. Cílem je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které byly blokovány postiţením mozku v dětství nebo po traumatu. Tato metoda se vyuţívá u dětí i u dospělých. U dospělých jedinců se vyuţívá především po cévních mozkových příhodách. Pracuje se zde s reflexními vzory reflexní plazení a reflexní otáčení (Bytešníková, I., 2007). Tato metoda spadá do oblasti fyzioterapie. Navzdory tomu je 26

27 důleţitá pro další rozvoj řeči u dítěte, případně dospělého jedince např. po cévní mozkové příhodě (Klenková, J., 2006). Bobath koncept zakladatelé jsou Karel a Berta Bobathovi. Vyuţívá se k zmenšení následků vývojových i získaných centrálních poruch motoriky. Nejčastěji je tedy vyuţívána při komplexní péči o děti s mozkovou obrnou. Logopedická intervence má za cíl zastavení patologického pohybového vzoru, zlepšení orofaciálních funkcí, přiblíţení k normě v oblasti senzibility v ústní dutině a obličejové části. Také je důleţité dýchání, podpora fonace, tvorby hlasu, ovlivnění neverbální a verbální komunikace, rozvoj impresivní a expresivní sloţky řeči. Snaha je o eliminaci dysartrie, případně dalších poruch (např. dysfagie) (Janovcová, Z., 2007). Také při logopedické péči je důleţité nejdříve stanovit individuální terapeutický plán. Stanovení konkrétního terapeutického plánu je ale obtíţné. Většinou se vývojová dysartrie objevuje u dětí s mozkovou obrnou. V takovém případě jde o kombinaci somatického postiţení a narušení komunikační schopnosti s velkým rozsahem narušení jednotlivých funkcí. K. Neubauer (2005) uvádí zásadní postupy pro stanovení individuálního terapeutického programu. Jsou to: respektování zásad rozvoje hybnosti a spolupráce s fyzioterapií. Díky stimulaci delšího očního kontaktu se rozvíjí pozornost, naslouchání nebo rozumění. Snaţíme se o pochopení slov jako symbolů různých pojmů. Důleţitá je i podpora jakékoliv snahy o hlasový nebo mluvní projev. Jedinec by měl mít moţnost dialogu i přes to, ţe je veden na nejzákladnější úrovni. U jedince se snaţíme co nejvíce rozvíjet pasivní i aktivní slovní zásobu. Po zvládnutí desenzibilizace se snaţíme o realizaci motorických prvků řeči. Terapie získané dysartrie I v tomto případě platí zásada včasného zahájení individuálního terapeutického plánu. Vhodné je, pokud je moţnost začít s terapií jiţ v rámci oddělení nemocnice, rehabilitačního programu a později pokračovat v pravidelné ambulantní péči. Prognóza pacienta se zlepšuje s celkovým zlepšením stavu jedince. V některých případech je práce logopeda efektivnější, neţ práce s jedincem s vývojovou dysartrií (Neubauer, K., 2003, Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Hlavním cílem terapie by tedy měl být maximální rozvoj komunikačních schopností spojený s co nejkvalitnějším sociálním ţivotem daného jedince. V prvních 27