Infekční a zánětlivá onemocnění CNS. MUDr. Jan Bartoušek OUP FN Olomouc

Transkript

1 Infekční a zánětlivá onemocnění CNS MUDr. Jan Bartoušek OUP FN Olomouc

2 Neuroinfekce Denně jsou na OUP FN odeslání 2 3 nemocní k vyloučen ení neuroinfekce. Skutečná neuroinfekce se vyskytuje méněm než 1x do měsíce.

3 Neuroinfekce klinický obraz Meningeáln lní sy Bolesti hlavy Teploty Epileptické záchvaty

4 Meningeáln lní sy Citlivost výstupů I. větve v n. trigemini na tlak často první příznak Světloplachost časný příznak p Horní meningeáln lní jevy Dolní meningeáln lní jevy příznaky rozvinutého meningeáln lního syndromu

5 Bolesti hlavy Velmi časný příznak p neuroinfekcí objevují se zárovez roveň s febriliemi a mohou je i předcházet. Bývají difusní a velmi intenzivní. K bolestem hlavy se postupně přidává nevolnost, později zvracení a nesystematické vertigo příznak narůstaj stající nitrolební hypertenze

6 Teploty U virových meningitid a encefalitid jsou nižší a obvykle nedosahují 39 st. C. U purulentních meningitid se velmi rychle přesahují 39 st

7 Epileptické záchvaty Encefalidy mohou začínat GM paroxysmem, který můžm ůže e být první příznak. Pozor na GM paroxysmy s atypickým průběhem. GM paroxysmus můžm ůže e být prvním m symptomem i jiného onemocnění než epilepsie!!!!!

8 Než opadne Vaše e pozornost Dovolím m si upozornit na 3 klinické jednotky s největší ším m významem pro urgentní medicínu. Méně důležitým se věnuji v později.

9 Purulentní meningitis nejzávážnější a vždy v život ohrožuj ující onemocnění,, mortalita %, u kojenců je mortalita 50 % a u amébov bové (Limax ) aža 100% i při p i současných léčebných l možnostech!!!!! Absces mozku život ohrožuj ující onemocnění nutno odlišit it od Tu CNS a mohou být závaz važné dif.. dg. problémy, mortalita aža 25 % Encefalitidy zpravidla benignější ší,, ale mohou začínat GM paroxysmem, který můžm ůže e být prvním m symptomem, mortalita je malá - procenta, ale často zanechává těžké následky herpetická. Uvedené onemocnění jsou nejdůle ležitější pro urgentní medicímu mu a je jím j m třeba t věnovat v největší pozornost ze všech v neuroinfekcí.

10 Infekční a zánětlivz tlivá onemocnění jsou etiologicky velmi různorodé. Patogeny vstupují do CNS nejčast astěji krevní cestou, ascendentně podél l nervů,, a jen velmi vzácn cně přímou infekcí při i otevřen eném m traumatu. CNS je před p postupem infekce z měkkých tkání chráněn n souvislým kostním m obalem a před p vstupem infekce z krve hematoencefalickou barierou. Infekce CNS jsou mnohem méněm časté než infekce jiných orgánů.

11 Jiná onemocnění působící irritaci meningů a zvýšen ení hladiny bílkoviny b v likvoru Lehké známky meningeáln lního dráždění mohou být přítomny p i jiných onemocnění než neuroinfekce. Zpravidla doprovází vysoké teploty nad 39 st. Pokud je provedena lumbáln lní punkce tak se objevuje lehké zmnožen ení buniček a lehká elevace bílkoviny. b

12 Likvorov Likvorové formule formule Vy Vyšet etřen ení Likvor Likvor Likvor Likvor Likvor Likvor norm normáln lní hnisavý hnisavý ser serózn zní Cytologick Cytologické po počet et bun buněk <10 < Cytologick Cytologické převl evládaj dající bu buňky ky lymfocyty lymfocyty polymorfo polymorfo nukle nukleáry ry lymfocyty lymfocyty Biochemick Biochemické bílkovina lkovina 0,1 0,1-0,4g/l 0,4g/l 3-4g/l 4g/l 0,4 0,4-1,0g/l 1,0g/l Biochemick Biochemické gluk glukóza za norm normáln lní sn snížen ená norm normáln lní Biochemick Biochemické lakt laktát norm normáln lní zvý zvýšený ený norm normáln lní Biochemick Biochemické chloridy chloridy norm normáln lní norm normáln lní norm normáln lní

13 Systematika neuroinfekcí a zánětlivých onemocnění CNS

14 Infekční a zánětlivá nemocnění CNS Meningitidy Mozkový absces Encefalitidy a meningoecefalitidy Záněty mozku novorozenců a kojenců pro urgentní medicínu nemá význam

15 Meningitidy Epiduráln lní absces Subduráln lní absces Leptomeningitidy

16 Klinicky velmi vzácn cné Epiduráln lní absces Vzniká jako komplikace otevřených ených poranění lebky nebo rhinogenní a otogenní osteomyelitidy. Epiduráln lní spináln lní absces vzniká také přímým přechodem hnisavého ho zánětu z z měkkých tkání v okolí páteře e a cestou venózn zních spojek.

17 Subduráln lní absces Nahromadění hnisu mezi dura mater a arachnoideou. Vzniká ze stejných příčin p jako absces epiduráln lní a také z infikovaného subduráln lního hematomu. Klinicky velmi vzácn cné

18 Meningitidy Pachymeningitidy jsou záněty tvrdé pleny - ohraničen ené procesy vázanv zané na zánět z t v okolních strukturách. Klinicky jsou velmi vzácn cné. Leptomeningitidy - jsou záněty z arachnoidei a pia mater. a v klinické praxi představují klasické meningitidy dy. Klinicky jsou časté.

19 Meningitidy Purulentní meningitis Lymfocytárn rní meningitis Granulomatózn zní meningitidy - basilárn rní meningitis Kryptokoková meningitida (blastomycosis( blastomycosis)

20 Purulentní meningitis Nejzáva važnější neuroinfekce vůbec!!!!! Je e způsobena pyogenními bakteriemi. Průběh h je pravidelně akutní. Mikroorganismy přichp icházejí na pleny krevní nebo lymfatickou cestou ze vzdálen leného primárn rního fokusu a z okolí. Často je mechanismus vzniku nejasný.

21 Purulentní meningitis V ČR R nejčast astější agens Neisseria meningitis serotyp B a C, méněm časté Streptococcus pneumonie a Haemophilus influenzae vzácn cně i jiné bakterie. Améba rodu Limax vyskytující se v teplých vodních zdrojích působp sobí téměř ve 100 % letáln lní purulentní meningitidu naštěst stí je velmi vzácn cná.

22 Lymfocytárn rní - serosní meningitis Benigní meningitis častá Většinou virovv irová etiologie - řada virů virus příušnic, p skupina coxsackie, echoviry, Epstein-Barrov Barrové virus, typ II. herpes simplex virus Dále borrelie, listerie, leptospira, Lu, mykoplasma achlamydie Často je virologický a serologický průkaz negativní.

23 Granulomatózn zní meningitidy Velmi vzácn cné vyskytují se většinou v u imunodeficientních ch jedinců Chronický průběh. Etiologie - mycobacterium tuberculosae a cryptococcus neoformans, brucelóza za, lues, HIV infekce, e, plísn sně typu aspergilus a candida

24 Kryptokoková meningitida (blastomycosis( blastomycosis) Velmi vzácn cná a z hlediska urg. medicíny nemá význam. Je e způsobena plísn sní cryptococcus neoformans.

25 Mozkový absces Život ohrožuj ující onemocnění. Příznaky Tu CNS a navíc febrilie a klinické známky zánětu. z Diagnostické problémy zejména u teprve se organizujících ch abscesů proti Tu CNS v CT i MRI.

26 Mozkový absces Původcem mozkového abscesu jsou pyogenní bakterie. Do mozkové tkáně se dostávaj vají embolizací bakterií ze vzdálených zánětlivých z procesů v různých částech těla. V centráln lní části vyvinutého abscesu je hnisavý obsah. Absces způsobuje zvýšen ení nitrolebního tlaku, otok mozku a tlakovou atrofii přilehlp ilehlé mozkové tkáně

27 Encefalitidy Encefalitidy primárn rní jsou způsoben sobené neurotropními viry Encefalitidy sekundárn rní mají mozek postižen jako komplikace celkového základnz kladního onemocnění

28 Encefalitidy Virové encefalitidy Ricketsiové encefalitidy Neurosyfilis Encefalopatie nejasné etiologie Záněty mozku novorozenců a kojenců

29 Virové encefalitidy Klíš íšťová encefalitis nejčast astějí hláš ášená Enterovirová encefalitis je nejčast astější, ale pro častý abortivní průběh h není hláš ášena. Vzteklina (rabies, lyssa) Herpetická encefalitis velmi závaz važná Poliomyelitis acuta anterior Encefalitis u AIDS Pomalé virové encefalitidy Subakutní sklerotizující panencefalitida Progresivní zarděnkov nková panencefalitis Subakutní spongioformní encefalopatie Jacob-Creutzfeldt a nová forma JC choroby Kuru

30 Klíš íšťová encefalitis Virus je přenp enášen přisp isátím m infikovaného klíš íštěte te Nejčast astější diagnostikovaná infekce - probíhá benigně 3 formy meningeáln lní, meningoencefalitická a encefalomyelitická Encefalitidy přenp enášené členovci se vyskytují po celém m světě (e. venezuelská,, e. St. Louis, e. kalifornská,, e. japonská, louping ill a viru ruské jarně-letn letní encefalitidy,, které jsou v západní části benignější a na DálnD lném m východě malignější ší)

31 Herpetická encefalitis Závažná encefalitida i s letáln lním m průběhem. Encefalitidy působp sobí všech 8 známých lidských Herpes virů a nejmalignějí je v. H. simplex labialis. Může e začínat GM paroxysmem a sekundárn rní epilepsie patří k častým následkn sledkům. Velmi časté trvalé následky.

32 Ricketsiové encefalitidy Typhus exanthematicus Encefalitida je součást stí celkové infekce, U nás n s se nevyskytuje. Encefalitis Skalistých hor

33 Neurosyfilis Počet pacientů je velmi nízkýn Pro urgentní medicínu nemá v současnosti význam. Meningovaskulárn rní forma Parenchymatózn zní forma Paralysis progressiva Tabes dorsalis Mozkové gumma

34 Encefalopatie nejasné etiologie Reyeův syndrom vzácn cná dětská encefalopatie Encephalitis lethargica (Economova) Dnes vyskytuje velmi vzácn cně. V letech se rozší šířila jako pandemie a u vyléčených byl častým následkem n postencefalitický parkinsonismus. Etiologie virová.

35 Záněty mozku novorozenců a kojenců Jen pro informaci - pro urgentní medicínu nemá význam. Toxoplasmóza Herpes simplex Rubeola Cytomegalická infekce Coxsackie B infekce Bakteriáln lní leptomeningitidy novorozenců a kojenců Listerióza Plísňov ové meningoencefalitidy Kongenitáln lní lues

36 Diagnostika a léčbal neuroinfekcí

37 Purulentní meningitis Diagnóza musí být stanovena velmi rychle. LP Hemokultura KO CRP Serologie Léčba empiricky cefalosporiny III. generace

38 Virové meningitidy a encefalitidy Stanovení dg. není tak urgentní, ale musí být přesnp esné. LP Serologie Laboratorní nálezy chdé. Kauzáln lní léčba u naprosté většiny etiologických agens není k dispozici symptomatická léčba Jen u herpetické encefalitidy virostatika

39 Mozkový absces Velmi vzácn cné onemocnění s frekvencí 1 mozkový absces na obyvatel. Obtížnost Dg. spočívá v rozmanitosti klinických projevů. Průběh h můžm ůže e být velmi pozvolný, ale také fulminantní. Klasická triáda bolest hlavy, horečka a ložiskový nález n se objevuje u méněm než poloviny pacientů!!!!! U imunodeficientních ch pacientů,, kde jsou abscesy častější než v normáln lní populaci často chybí zánětlivá odpověď ěďa jsou afebrilní.

40 Mozkový absces - diagnostika Musí být rychlá CT a MRI LP je kontraindikována na při p i nitrolební hypertenzi. Stereotaktická punkce pod CT kontrolou přinese p rychle dg., ale není zcela bezpečná. Laboratoř nemusí přinášet výrazné změny stejně tak hemokultura. Abscesy jsou diagnostickým oříšo íškem i pro MRI Léčba dlouhodobě 4 88 týdnu ATB eventuáln lně v kombinaci s chirurgickým zákrokem. z

41 Diagnostika a léčba l ostatních vzácných infekčních a zánětlivých onemocnění mozku Vzhledem k různr zné etiologii vzácných zánětlivých z a infekčních onemocnění, často i systémov movému mu postižen ení zvláš áště u dětíd a kojenců jsou u ostatních onemocnění diagnostické postupy značně rozdíln lné a pro svůj j pomalejší rozvoj nemají význam v urgentní medicíně dospělých. Stejně odlišná je i léčba l dle jednotlivých etiologických agens.

42 Děkuji za pozornost