Klasifikace cytologických likvorových nálezù

Transkript

1 Doc. MUDr. Pavel Adam, CSc. 1, MUDr. Ondøej Sobek, CSc. 1, MUDr. David Doležil, Ph.D. 2, RNDr. Ing. Petr Kelbich 1,3, MUDr. Martina Koudelková 1, Plk. MUDr. Jiøí Kasík, Ph.D. 4, MUDr. Lenka Hajduková 4, MUDr. Mária Hybe¾ová 1, David Adam 1 1 / Ústav pro likvorologii a neuroimunologii Topelex, s.r.o., areál ÚVN, Praha, 2 / Neurologická klinika 3. lékaøské fakulty University Karlovy a akultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, 3 / Oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o., 4 / Neurologické oddìlení, ÚVN, Praha Speciální likvorologie: Diagnostické možnosti cytologie mozkomíšního moku Návrh klasifikace cytologických nálezù, klinický pøínos a meze používaných metodik Souhrn Popis cytologických nálezù v likvoru je v literatuøe obvykle velmi nejednotný a závazné, obecnì platné schéma pro klasifikaci cytologických nálezù nebylo dosud podáno, s výjimkou ÈR, kde se tak již stalo. Nutnost vytvoøení takovéto klasifikace je v souèasné dobì již nezbytná, v naší zemi prožívá v souèasné dobì likvorová cytologie svou renesanci. Nezbytným požadavkem na vytvoøení obecného klasifikaèního schématu je jeho obecná platnost a závaznost, dále schopnost vyjádøit se precizní formulací závìru k etiologické diagnóze u pacienta, což v souèasné dobì lze považovat za dobøe možné. Jako návrh obecnì závazného schématu lze pøedložit klasifikaci používanou pracovní skupinou lékaøù pracujících v likvorologické laboratoøi Neurologické kliniky 1. L UK v Praze a následnì pracoviš Nemocnice Na Homolce a nyní, po pøesunu laboratoøe, v areálu Ústøední vojenské nemocnice v Praze (ÚVN). Zde používaná klasifikace je založená na sledování patologie v cytologickém obrazu jednak podle pøítomnosti pøevažující celulární populace v likvoru, jednak podle pøítomnosti aktivace u elementù lymfocytární a monocytární øady. Obì kriteria se zdaøilo skloubit v jediný funkèní systém, který vyjadøuje aktuální stav celulární odpovìdi v likvoru. Na základì pøítomnosti patologického cytologického nálezu jsou formulovány jednotlivé cytologické likvorové syndromy, které mají úzký vztah k etiologické diagnóze u pacienta a ve velké vìtšinì pøípadù umožòují pøesnou formulaci diagnostického závìru. Použitá klasifikace umožòuje stanovení diagnózy u onemocnìní, která se projevují alespoò mírnou alterací cytologického obrazu, obecnì lze s její pomocí dobøe zaøadit onemocnìní zánìtlivá, nádorová, krvácení do likvorových cest a morfologické projevy destrukce tkánì ústøední nervové soustavy (CNS). Zøetelnou výhodou je pøesvìdèivá klasifikace cytologických nálezù u oligocelulárních vzorkù likvoru, která až dosud byla velmi obtížná pro nízký poèet bunìèných elementù zachycených v preparátech. Pro úplnost klasifikaèního schématu je ve vìtšinì pøípadù postaèující zhotovení jediného cytologického preparátu v základním barvení, pro úplnost pak je vhodné s ohledem na projevy pøítomnosti tkáòové destrukce zhotovení paralelního preparátu barveného na pøítomnost lipidù. Naše pracovní skupina používá nové klasifikace nejen pro vnitøní potøebu našeho pracovištì, ale i u cytologických popisù pro jiná pracovištì, a tìch v poslední dobì výraznì pøibývá. O zavedení obecnì závazného klasifikaèního schématu je již tedy vhodné uvažovat. V cytologickém vyšetøení likvoru hodnotíme kromì poètu elementù i kvalitativní zastoupení jednotlivých bunìèných øad. Pøi hodnocení monocytomakrofágového systému, resp. retikuloendotelového systému, se zamìøujeme na zastoupení aktivovaných monocytù a zvláštì na pøítomnost makrofágù, u nichž je zobrazen specifický substrát fagocytózy. Podle nìj se makrofágy dále klasifikují na erytrofágy, siderofágy, lipofágy, lymfofágy, leukofágy èi mykofágy atd. K zobrazení substrátu je èasto nutné použít další barvení - napø. barvení olejovou èervení na lipidy, berlínskou modøí na železo a pod. Pøi podezøení na krvácení do likvorových cest nám sledování fagocytózy eryt- Labor Aktuell 03/09 9

2 rocytù a hematogenních pigmentù umožòuje urèit pøibližné stáøí a prùbìh krvácení. Také sledování lipofagocytózy zobrazující úklidovou reakci pøi poškození parenchymu CNS má velmi široké uplatnìní. Aktivace monocytární øady patøí k primárnì nezánìtlivým procesùm a zvláštì u málobunìèných likvorù by patologie zùstala neodkryta. Právì u oligocelulárních likvorù mùže mít toto hodnocení zásadní význam pro stanovení správné diagnózy. Pøi stoupajícím poètu vyšetøení mozkomíšního moku dochází souèasnì rovnìž k úmìrnì vìtšímu záchytu maligních bunìk. To se týká zejména onemocnìní s pøítomností primárního èi sekundárního nádorového procesu pøímo v CNS èi v blízkosti likvorových cest. Doposud provádìné cytologické metody vyšetøení mozkomíšního moku, pøi eventuálním záchytu maligních elementù, umožòovaly obvykle jen urèení pøítomnosti nádorového onemocnìní obecnì. Napøíklad sledování funkèního stavu jadérek, PAS pozitivita nebo pøítomnost tukových kapének v cytoplazmì svìdèí pouze nepøímo pro zvýšenou metabolickou aktivitu sledovaných bunìk. Další morfologické znaky atypických bunìk (polymorfie bunìk, jader, vícejaderné elementy, bazofilie cytoplazmy, atypické mitózy,...) mohou pouze zvýšit Tab. 3: Elementy monocytární øady podezøení na pøítomnost nádorového procesu, ne však urèit jeho pøesné zaøazení k jednotlivým bunìèným systémùm. Nemalým problémem je rovnìž malý poèet takto zachycených bunìk. Proto jsme se zaèali zabývat metodou reakce atypických elementù s urèitými monoklonálními protilátkami, které se naváží na jednotlivé antigeny - nádorové markery, specifické pro pøíslušné bunìèné populace. Rovnìž mùže být takto u sledovaných bunìk velice pøesnì urèen napøíklad stupeò jejich zralosti, pøítomnost jednotlivých receptorù, stav aktivace nebo stupeò v prùbìhu jejich bunìèného cyklu. Zpùsob reakce monoklonální protilátky (Mab) s jednotlivými buòkami je vizualizován buï pøímo, vìtšinou fluorescenèními barvivy, èi nepøímo, pomocí barevné reakce protilátky znaèené peroxidázou s diaminobenzidinem (DAB). Tab. 4: Elementy myeloidní øady Klasifikace cytologických likvorových nálezù Obecnì závazné klasifikaèní schéma cytologických likvorových nálezù bylo takto vytvoøeno, popisy cytologických nálezù uvádìné v literatuøe se však vyznaèují znaènou nejednotností a ve své velké èásti neumožòují ani stanovení syndromologického závìru ani urèení etiologické diagnózy. Pracovní skupina lékaøù pracujících v likvorologické laboratoøi našeho pracovištì používá jednotné klasifikaèní Tab. 1: Likvorové elementy. yziologicky se v likvoru vyskytují pouze lymfocyty a monocyty, pøi arteficiální pøímìsi periferní krve i erytrocyty a granulocyty. Tab. 2: Elementy lymfocytární øady v likvoru Tab. 5: Typy likvorové pleiocytózy 10 Labor Aktuell 03/09

3 schéma, které umožòuje pøesnou formulaci cytologických nálezù urèením cytologického likvorového syndromu, což ve vìtšinì pøípadù umožòuje pøesné urèení diagnózy vyšetøovaných pacientù. Klasifikace vychází z nìkolika aspektù pøítomné celulární alterace, kterými mohou být jednak patologická poèetní pøevaha urèité bunìèné populace, jednak známky aktivace v poèetnì pøevažující øadì, pøípadnì i v øadách jiných. Dalším aspektem je poèet elementù v likvoru, kde do 10/3 elementù v komùrce dle uchs-rosenthala lze hovoøit o likvorech oligocelulárních (oligocytóza rùzného typu), u vícebunìèných likvorù jde o pleiocytózu (1,7). Pro podrobnìjší klasifikaci nutno zde zmínit normální cytologický nález, kde lze pozorovat pøevahu lymfocytárních elementù (65-80 %), zbytek tvoøí elementy monocytární øady, pøièemž obì populace jsou ve své pøevaze zastoupeny klidovými elementy (Tab. 1, 2, 3, 4). Oligocelulární i pleiocytární likvory lze podle cytologické skladby rozdìlit do nìkolika skupin, v nich lze formulovat jednotlivé cytologické likvorové syndromy. Pomìrnì snadno lze klasifikovat likvorové nálezy pøi pøítomnosti pleiocytózy (Tab. 5): 1) Granulocytární pleiocytóza (Obr. 1) - lze pozorovat pøevažující zastoupení granulocytù, obvykle neutrofilních, daleko ménì èasto eozinofilních. Dle toho lze pak granulocytární pleiocytózu rozdìlit do dalších dvou skupin: Obr. 2: Eozinofilní pleiocytóza - MGG 2) Lymfocytární pleiocytóza (Obr. 3) - pøevažující je zastoupení elementù lymfocytární øady, pøièemž je pøítomno vysoké zastoupení forem aktivovaných, které pøi chronickém prùbìhu léze pøecházejí u elementù B-systému až v buòky plazmatické. Tento obraz dosti typicky provází nehnisavá zánìtlivá onemocnìní (serózní zánìt), jejichž pùvodci jsou v našich podmínkách zejména virová agens, dále jde o bakteriální onemocnìní spirochetální (borelióza, leptospirózy a lues). Jiná bakteriální agens projeví se pøítomností zánìtu hnisavého, jehož projevem je pleiocytóza granulocytární. agnózy. Makrofágy lze klasifikovat podle specifického substrátu fagocytózy, jehož pøítomnost odráží jednotlivé patologické stavy. Erytrofágy se objevují u èerstvých intermeningeálních krvácení (Obr. 5) (zde Obr. 5: Intermeningeální krvácení - MGG však pøevažující celulární odpovìï jen vzácnìji bývá monocytární), siderofágy bývají pøítomny u intermeningeálních krvácení staršího data. Leukofágy - makrofágy fagocytující granulocyty, zejména neutrofilní - jsou pøítomny v terminálních fázích hnisavých zánìtù. Lymfofágy fagocytují elementy lymfocytární øady, jsou typicky pøítomny v terminálních fázích zánìtù nehnisavých. Tzv. lipofágy (Obr. 6) Obr. 1: Granulocytární pleiocytóza - PAS a) Granulocytární pleiocytóza s pøevahou neutrofilù (neutrofilní pleiocytóza), která je obvyklým obrazem hnisavých zánìtù v likvoru, vyskytuje se tedy zejména u bakteriálních meningitid. b) Granulocytární pleiocytóza s pøevahou eozinofilù (eozinofilní pleiocytóza) (Obr. 2) - dosti vzácný obraz tzv. eozinofilní meningitidy, která však není onemocnìním zánìtlivým, ale celkovou závažnou alergickou reakcí organismu. Obr. 3: Lymfocytární pleiocytóza - PAP 3) Monocytární pleiocytóza (Obr. 4) - pøevažující je zastoupení elementù monocytární øady, obvykle tyto elementy jeví známky aktivace, dosti èastá je fagocytóza, zprostøedkovaná aktivovanými monocytárními elementy - makrofágy. Jsou-li makrofagické elementy pøítomny, je obvykle snadno možné urèení etiologické di- Obr. 4: Monocytární pleiocytóza - MGG Obr. 6: Lipofág - SBB se vyznaèují pøítomností tukových kapének v cytoplazmì, tyto elementy fagocytují nekrotickou tkáò CNS, lze je pozorovat v rámci monocytární celulární odpovìdi u mozkových ischémií a u degenerativních onemocnìní. 4) Tumorózní pleiocytóza (Obr. 7) - Obr. 7: Tumorózní pleiocytóza - MGG Labor Aktuell 03/09 11

4 v preparátu jsou zachyceny maligní elementy jako takové, obraz doprovodné celulární odpovìdi mùže být rozdílný, vìtšinou je však monocytární. Dosti èastá je i fagocytóza maligních elementù v likvoru. Pomocí základního barvení i použitím specializovaných barvicích metodik je v cytologickém preparátu z likvoru možno prokázat pøítomnost infekèního agens (Obr. 8). Obr. 8: Mikrobiální agens - MGG Velmi problematické je hodnocení cytologických nálezù u oligocytárních likvorù. Hodnocení naráží zejména na nízký poèet elementù zachycených v preparátech. Názvem patologická oligocytóza lze oznaèit pøítomnost patologického cytologického nálezu pøi jinak normálním poètu bunìèných elementù v likvoru. Nìkteré typy patologické oligocytózy tvoøí plynulý pøechod k pleiocytózám týchž typù, jiné však nabývají jiného funkèního významu (Tab. 6): 1) Granulocytární oligocytóza - tvoøená pøevahou neutrofilních granulocytù, tato netvoøí pøechod ke granulocytární pleiocytóze a na rozdíl od ní se objevuje v iniciálních fázích nehnisavých zánìtù a v èasných stadiích mozkové ischémie. 2) Lymfocytární oligocytóza - je charakterizována pøítomností vyššího poètu aktivovaných lymfocytárních elementù, Tab. 6: Typy patologické oligocytózy v likvoru pøi chronickém prùbìhu i plazmatických bunìk. Objevuje se u roztroušené sklerózy a u nìkterých serózních neuroinfekcí. Tento typ oligocytózy tvoøí plynulý pøechod k lymfocytární pleiocytóze. 3) Monocytární oligocytóza - je charakterizována poèetní pøevahou elementù monocytární øady a známkami jejich aktivace èi alespoò jedním z uvedených jevù. Cytologické nálezy jsou zde velmi obtížnì hodnotitelné pro celkovì nízký záchyt bunìèných elementù i pro obtížný prùkaz fagocytù, pokud jsou však makrofagické elementy alespoò ojedinìle pøítomny, je obvykle etiologické zaøazení tìchto nálezù lépe možné. Jinak se monocytární oligocytóza vyskytuje v terminálních fázích všech neuroinfekcí, zde lze dosti èasto prokázat specifický substrát fagocytózy, pøi jeho nepøítomnosti lze hovoøit o tzv. reziduální monocytární fázi, která mùže po neuroinfekèních onemocnìních v cytologickém obrazu dosti dlouho pøetrvávat. Dále je monocytární oligocytóza obvyklým cytologickým nálezem u polyradikuloneuritidy Guillain-Barré. Spolu s doprovodnou lipofagocytární reakcí ji lze dále dosti èasto pozorovat u destruktivních procesù CNS. 4) Tumorózní oligocytóza - tato tvoøí zcela plynulý pøechod k tumorózní pleiocytóze. Pro klasifikaci je rozhodující záchyt maligních elementù. Doprovodná celulární reakce mùže být dosti odlišného typu, vìtšinou však monocytárního. Vzácnìji lze pozorovat pøítomnost fagocytózy maligních elementù. Navržená klasifikace je naší pracovní skupinou používána jako závazná. Kromì interního styku je využívána i k popisu cytologických závìrù pro jiná pracovištì, kterých v poslední dobì stále výraznì pøibývá. Syndromologický cytologický závìr a diagnostickou úvahu je nutno považovat za nezbytnou souèást každého vyšetøení likvoru, zvláštì výhodné by bylo používání jednotné a obecnì závazné klasifikace na jednotlivých pracovištích. Diagnostické využití makrofagických elementù v likvoru V cytologickém hodnocení likvoru se zabýváme kromì celkového poètu elementù i kvalitativním zastoupením jednotlivých bunìèných øad. Buòky monocytomakrofágového systému respektive retikuloendotelového systému jsou zastoupeny jednak klidovými elementy, ale i buòkami aktivovanými, jejichž poèet by fyziologicky nemìl pøesáhnout 10 % z celkového poètu bunìk této øady. Nález makrofágù, tedy monocytù se zjevným substrátem fagocytózy, je již nálezem patologickým (Tab. 3) (9). V prùbìhu aktivace dochází pøedevším k metabolickým zmìnám, pøi nichž se mìní napø. spektrum enzymù v cytoplazmì, množství receptorù na membránì, antigenní struktura èi sekrece urèitých látek. My mùžeme pozorovat morfologické projevy aktivace, k nimž patøí zakulacování rohlíèkovitého jádra, zvìtšení objemu cytoplazmy, tvoøení pseudopodií a podobnì, ale i poèátek fagocytózy specifického substrátu a jeho zmìny v prùbìhu digesce. Podle charakteru substrátu jsou makrofágy dále klasifikovány na erytrofágy, siderofágy, lipofágy, lymfofágy, leukofágy, mykofágy a podobnì. Aktivace monocytární øady patøí ke známkám primárnì nezánìtlivých procesù. Právì u oligocelulárních likvorù mùže mít toto hodnocení zásadní význam pro stanovení správné diagnózy. K aktivaci monocytární øady dochází v prùbìhu infekèních onemocnìní CNS, serózních i hnisavých. Zde pøítomné makrofágy (respektive lymfofágy a leukofágy) jsou výrazem pokroèilé fáze onemocnìní. K lipofagocytóze se v tomto pøípadì vìtšinou druží i ložiskový nález v objektivním neurologickém vyšetøení a tedy podezøení na meningoencefalitidu. Zásadní význam má hodnocení makrofágù u podezøení na intermeningeální krvácení (Tab. 7) (8). Specifickým substrátem jsou zde erytrocyty, k jejichž fagocytóze dochází v èasné fázi nejdøíve za 4 až 6 hodin po zakrvácení. Po 2 až 3 dnech dochází k jejich digesci, která se projevuje vzni- 12 Labor Aktuell 03/09

5 kem hallo - svìtlého lemu okolo fagocytovaných erytrocytù, jejich postupnou dekolorací, až po nich zùstanou v makrofágu jen prázdné vakuoly. V další fázi dochází k úklidu hematogenních pigmentù - hemosiderinu a krystalù hematoidinu. Hemosiderin pro svùj obsah trojmocného železa je snadno zobrazitelný berlínskou modøí, jež zvýrazní jeho difuzní i granulární podobu a je možné ho pozorovat až od 4. až 5. dne. Je tedy spolehlivou známkou staršího intermeningeálního krvácení. Ještì pozdìji, asi kolem 13. dne, se objevuje hematoidin, který již neobsahuje e 3+ a je pozorován ve formì žlutorezavých krystalù v cytoplazmì makrofágù. Pozdìji jej lze pozorovat i extracelulárnì i pùl roku po krvácení. Pøítomnost nìkolika tìchto stadií najednou nám dovoluje odhalit protrahované èi opakované krvácení do likvorových cest. Významnou kapitolou je hodnocení lipofagocytózy (2, 4, 5, 6). V základním barvení by nespecificky vyhlížející pìnitá cytoplazma unikla pozornosti. Výrazné zobrazení nám však umožnje barvení na lipidy olejovou èervení (event. sudanovou èerní èi šarlachem R) a je proto druhým nejužívanìjším barvením kromì základního barvení May-Grünwald-Giemsa-Romanowski Tab. 7: Cytologický obraz intermeningeálního krvácení Tab. 8: Nádorové elementy v likvoru v naší laboratoøi. K lipofagocytóze dochází jako k úklidové reakci monocytárního systému pøi poškození a rozpadu mozkového parenchymu z velkého množství rùzných pøíèin. Je proto parametrem se širokým uplatnìním. Typickým je nález monocytární oligocytózy èi pleiocytózy u mozkových ischémií. Míra lipofagocytózy, která je zde èastým nálezem, tu nemùže být mírou poškození parenchymu, protože velmi záleží na vzdálenosti ischemického ložiska od likvorových cest. Diagnózou, kde je lipofagocytóza také pravidelným nálezem a kde nám umožòuje posuzovat aktivitu onemocnìní, jsou vaskulitidy s postižením CNS. Využití monoklonálních protilátek v cytologii likvoru a rozšíøená cytologie - cytoflow Stále èastým je nález nádorových bunìk v likvoru (Tab. 8) (3,10). V poslední dobì lze dokonce pozorovat pøibývání záchytu nádorových elementù, napø. u hematologických malignit, kde je cytologické vyšetøení èastou indikací s ohledem na možnou leukemickou infiltraci mening. Jindy se objeví maligní elementy v likvoru v pøítomnosti metastáz do mozku, do páteøního kanálu a pøi destrukci obratlových tìl maligním procesem. Ménì èastý je nález maligních elementù v likvoru u primárních nádorových procesù CNS. I bez metastáz je možno zachytit nádorové buòky ojedinìle u nìkterých karcinomù. Pøi infiltraci mening, je-li nádor v blízkosti likvorových cest nebo intraventrikulárnì, je záchyt maligních elementù maximálnì ve % pøípadù. Nejsou-li v cytologickém preparátu zachyceny maligní elementy, mùže pro pøítomnost nádorového procesu nepøímo svìdèit nález monocytární pleicytózy èi monocytární oligocytózy. Odlišení maligních bunìk od normálních mùže být v nìkterých pøípadech obtížné. Napø. pøi sèítání poètu elementù v komùrce dle uchs-rosenthala je není možné odlišit od bunìk výstelky likvorových cest nebo bìžných mononukleárù. Urèitá možnost zámìny v cytologickém obrazu s neuroinfekcí je možná zejména u tzv. leukemických meningeálních infiltrací. Proto má význam v cytologickém preparátu sledování funkèního stavu jadérek v barvení toluidinovou modøí - barvení podle Smetany, PAS pozitivita nebo pøítomnost tukových kapének v cytoplazmì, jež jsou známkami zvýšené metabolické aktivity. Mezi další, obvykle uvádìná kriteria malignity, patøí zejména polymorfie bunìk, polymorfie jader, èetná a aktivovaná jadérka, obøí buòky, vícejaderné elementy, znaèná velikost jader oproti objemu cytoplazmy, zvýšené tinkèní vlastnosti, èasté mitózy, atypicky se dìlící elementy, bazofilie cytoplazmy, tvorba syncytií nebo polychromazie. Klasifikace maligních elementù v likvoru je velmi obtížná už pro vìtšinou malý poèet takto zachycených bunìk a dále pro znaèné morfologické zmìny, ke kterým u tìchto bunìk dochází pøi prùniku do likvoru a pøítomnosti v nìm. Zejména jde o ztrátu typických morfologických znakù a zaokrouhlování maligních bunìk. Pøi malém poètu podezøelých bunìk v cytologickém obrazu, vìtšinou u oligocelulárních likvorù, je urèitou možností množení maligních èi sporných bunìèných elementù metodou kultivace tkáòových kultur a jejich další identifikace. Bližší diagnostika je pak možná vìtšinou pouze pøi použití specifických monoklonálních protilátek proti jednotlivým nádorovým markerùm - antigenùm. Jednotli- Labor Aktuell 03/09 13

6 vé buòky nebo celé bunìèné populace mohou tak být pomocí monoklonálních protilátek zaøazovány k pøíslušným bunìèným systémùm, ke kterým patøí. Mùže být urèen stupeò jejich zralosti, pøítomnost urèitých receptorù nebo produktù jejich sekrece, stav aktivace èi stupeò bìhem jejich bunìèného cyklu. Cytologické nálezy jsou proto rozdìlovány do nìkolika skupin. V první jsou lokalizované tumory bez známek invazivního rùstu. V tìchto pøípadech je prùkaz nádorových elementù vzácný pro pøevážnì benigní charakter takto rostoucích nádorù. Velmi vzácná je pøítomnost tìchto bunìk u meningeomù èi neurinomù. Èastìjší je nález i zcela benigních nádorových bunìk u ependymomù a papilomù plexus chorioideus, hlavnì pro jejich výskyt v blízkosti likvorových cest. V další skupinì jsou nádory se známkami invazivního rùstu. Sem patøí zejména maligní gliomy a metastatické nádory. U této skupiny je èastìjší nález maligních bunìk, èastìjší fagocytóza nádorových bunìk, objevuje se zde více aktivace lymfatické øady èi pleiocytóza (ménì èasto neutrofilní, vzácnì eozinofilní). Pod obrazem fagocytózy se zde zèásti objevuje i kontaktní mechanismus mezi mikrofágy a lymfocyty. Literatura: 1) Adam P.: A Proposal for the Classification of CS Cytological indings. Clinical Biochemistry and Metabolism, 2, 1995, Suppl., p ) Adam P.: Diagnosis of Some Neurological Diseases with the Use of Lipophages. A PhD. Disertation, Prague ) Adam P.: CS Cytological indings in Haematological Malignancies. Czech and Slovak Neurology and Neurosurgery, 57/90, 6, p ) Adam P.: Contribution of the CS Cytology to the Diagnosis of complicating Vasospasms in Subarachnoid Haemorrhage. 1st Conference of the Czech Neuroscience Society, 1994, p ) Adam P.: Cytological indings in Cerebrospinal luid in ischemic vascular laesions of Central Nervous System. 15th International Congress of Slovak and Czech Neurologists, Bratislava 1994, p ) Adam P.: Lipophagocytic Activity of Macrophages. Czech Neurology and Neurosurgery, 56/89, 1993, 4, p ) Adam P.: Cytology of Cerebrospinal luid. A Monography. Stapro ) Adam P., Benedikt P.: Intermeningeal Haemorrhage in Cytology and Spectrophotometry of Cerebrospinal luid. Head and Neck Diseases, 1/1, 1992, 2, p ) Preiningerová J., Adam P.: Evaluation of Macrophagic Elements in CS Cytology. Clinical Biochemistry and Metabolism, 2, 1995, Suppl., p ) Tyl D., Adam P.: Immunocytological Detection of CS Elements with the Use of Monoclonal Antibodies. Clinical Biochemistry and Metabolism, 2, 1995, Suppl., p Úspìch projektu LabTestsOnline v ÈR Projekt LabTestsOnline - pøíruèka informací o laboratorních testech a dalších medicínských oblastech online pro širokou veøejnost - vznikl pøed sedmi lety v USA a velmi rychle expandoval do celého svìta. V zemi pùvodu navštìvuje jeho stránky více než milion ètenáøù mìsíènì. V Èeské republice zahájil tento mezinárodní, nekomerèní a odbornì garantovaný projekt provoz 10. øíjna 2008 pøi pøíležitosti oslav 50. výroèí založení Èeské spoleènosti klinické biochemie ÈLS J. E. Purkynì díky mezinárodní spolupráci AACC, EDMA, CZEDMA a ÈSKB. LabTestsOnline.cz je nejmladší evropskou mutací. Za necelých devìt mìsícù existence si právem vydobyla své místo u èeských pacientù i lékaøù a objevilo se na ní více než návštìvníkù, což podle statistik pøedstavuje témìø 6 % èeské populace online. Nyní èeská verze LabTestsOnline - prùvodce po svìtì laboratorního vyšetøení rozšíøila svou nabídku laboratorních testù v èeštinì na 240, èímž pokrývá již témìø celé spektrum (90 %) bìžnì ordinovaných laboratorních vyšetøení. Správnost a odbornou úroveò èeské verze garantují pøední odborníci a èeská verze zohledòuje podmínky èeského zdravotnictví. (Zdroj: Medical Tribune) 14 Labor Aktuell 03/09