Algoritmus vyšetøení likvoru a indikace jednotlivých metodik

Transkript

1 Doc. MUDr. Pavel Adam, CSc. 1, MUDr. Ondøej Sobek, CSc. 1, MUDr. David Doležil, Ph.D. 2, RNDr. Ing. Petr Kelbich 3, MUDr. Martina Koudelková 1 1 Ústav pro likvorologii a neuroimunologii, Topelex s.r.o., Areál ÚVN, Praha, 2 Neurologická klinika 3. L UK a NKV, Praha, 3 Oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o. Algoritmus vyšetøení likvoru a indikace jednotlivých metodik Abstrakt Autoøi vyjadøují svùj názor na algoritmus likvorového vyšetøení, zvažují indikaci dostupných metodik, mají však na mysli rozdílné jak pøístrojové tak personální vybavení jednotlivých pracoviš. Pokus o návrh doporuèených postupù nebude zde jistì ku škodì, právì pro již zmínìnou situaci. Z tìchto dùvodù doporuèují autoøi odlišit základní vyšetøení likvoru (CS ), vèetnì statimového provozu, a vyšetøení na specializovaném likvorologickém pracovišti; a proto je uvedeno i portfolio metodik, z nichž velkou vìtšinu naše pracovištì rutinnì provádìjí. S tím souvisí i portfolio kontrolních cyklù v likvorologii, což zde též zmíníme; zahrnující domácí cyklus SEKK pro ÈR a Slovensko, dále pak kontrolní cykly zahranièní. Úvod Na prvním místì je tøeba zmínit vyšetøení likvoru obecnì, ale ihned zkraje jej rozdìlit na parametry základní a statimový provoz, a dále pak na parametry speciální, vyžadující rozsáhlejší pøístrojový park a zdravotnických personál støední i vysokoškolský, který je schopen tato vyšetøení jednak rutinnì provádìt, dále pak vyjádøit se erudovanì k hodnocení nálezù, a tyto dále ve srozumitelné podobì zprostøedkovat klinickým pracovníkù, kteøí tato vyšetøení indikují a požadují. 1) Základní parametry Mezi základní parametry jistì patøí stanovení koncentrace celkové bílkoviny v CS (dále CB) - což je nespecifický, ale nezbytný parametr. Je zde více možných analytických metod. Je zapotøebí si uvìdomit, že CB podává pouze celkový a struèný pohled a orientaènì informuje o míøe permeability hematolikvorové bariéry. Za tímto parametrem pak stojí kompletní likvorový proteinogram, zahrnující však parametry provádìné v rámci specializovanìjších vyšetøení, viz tedy dále. Stejnì tak je nutné stanovovat koncentrace glukózy a laktátu v CS, nehodnotit pouze jejich absolutní hodnoty, ale provést výpoèet koeficientu energetické bilance (KEB) (7). Výraznì snížené, vìtšinou záporné, hodnoty KEB pak znamenají velmi vysoký rozsah anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu a prozrazují pøítomnost oxidaèního vzplanutí fagocytárních elementù. Hojný nález neutrofilních granulocytù v takovém pøípadì odhaluje probíhající purulentní zánìtlivé postižení CNS (7, 15, 16). Pokud jde o stanovení koncentrací chloridových aniontù v CS, je v literatuøe mnoho sporných údajù ohlednì tohoto ponìkud rozporuplného parametru, nìkteøí klinici jej však stále žádají; tento klesá u bakteriálních zánìtù obecnì, ne pouze pøi tuberkulózním zánìtlivém postižení CSN, což mùžeme doložit øadou klinických pozorování (3). Spektrofotometrie by mezi základní parametry patøit mìla: má význam u akutního i staršího intermeningeálního krvácení (IMK), kde CT mùže býti v 5 až 10 % pøípadù negativní. Zde pak nepøítomnost oxyhb nesvìdèí pro èerstvé IMK, a naopak, pozitivní prùkaz bilirubinu mùže kromì starších IMK znamenat i pøítomnosti kompresivního èi pseudokompresivního likvorového syndromu. Prùkaz pøítomnosti methemoglobinu (tj. hemiglobinu) mùže nasvìdèovat krvácení do preformovaných a metabolicky uzavøených prostorù, napø. mùže jít o subdurální èi epidurální hematom, parenchymový hematom èi o prokrvácený tumor CNS. Celkový poèet elementù je velmi orientaèní parametr s nízkou výpovìdní hodnotou, klinický význam má v tomto pøípadì pouze pleocytóza, tedy zvýšený poèet bunìk v likvoru (což je vždy patologie obecnì), normální poèet elementù NEMU- SÍ ZNAMENAT normální cytologický nález. Z tohoto závažného dùvodu doporu- Obr. 1: Zánìt-nehnisavý Obr. 2: Zánìt-hnisavý 4 Labor Aktuell 04/08

2 èujeme mezi základní parametry zavést i zhotovení trvalého cytologického preparátu, a to nejlépe alespoò ve dvou barveních: MGG (May-Grünwald a Giemsa-Romanowski) (Obr. 1, 2), a, pokud možno, i olejovou èervení - ORO (Oil Red O v modifikaci dle Adama a Sobka) (Obr. 3) (2). Obr. 5: NCL Obr. 7: Gramm Obr. 3: Lipofág 2) Parametry rozšíøené likvorologie - na specializovaném likvorologickém pracovišti Cytologie zde zahrnuje nezbytné aspekty: napø. již zmínìná barvení, zánìtlivá onemocnìní: MGG, lipidy; prùkaz tkáòové destrukce - lipidy (ORO). U SAK (subarachnoidální krvácení), ICH (intra-cranial hemorrhage) - MGG (Obr. 4), pak též barvení Obr. 4: IMK na lipidy, barvení na pøítomnost trojmocného železa e 3+ - BBR (reakci na berlínskou modø) u starších intermeningeálních krvácení. Obr. 6: PAP MS (roztroušená skleróza, RS) a neuro-lyma (neuroborrelióza) a chronické zánìty obecnì se obvykle projevují pøítomností plazmocytù v MGG (Obr. 8) (2, 13). Za základní likvorové parametry dále považujeme koncentrace albuminu v CS a v krvi a výpoèet albuminového kvocientu - ten urèuje obvykle míru permeability hematolikvorové bariéry; je vìkovì závislý, je vysoký u novorozencù, poté se snižuje a zvyšuje se dále prùbìžnì s vìkem, zejména po 60. roce vìku. (17) Imunologické parametry zahrnují na prvním místì imunoglobuliny. U IgG jde o jeho kvantitu i kvalitu. Absolutní koncentrace imunoglobulinù Obr. 8: Plazmocyt v CS nemají sami o sobì vìtšího informaèního významu. Dùležitý je až prùkaz jejich intrathekální (i.th.) produkce. Ten se provádí buï orientaèními výpoèty dle Reibera, Linka atd. nebo vyšetøením CS a krve izoelektrickou fokusací. Odhad intrathekální syntézy imunoglobulinù výpoètem je založen na pøedpokladu jejich výraznìjších kvantitativních zmìn v CS. Pøi mírných koncentraèních zmìnách imunoglobulinù v CS èi pøi jejich absenci tak tyto výpoètové vztahy selhávají. Za definitivní prùkaz intrathekální syntézy pøíslušného imunoglobulinu lze tedy považovat až zmínìné vyšetøení CS a krve izoelektrickou fokusací (IE ). Používá se IE s následným støíbøením, imunofixací èi blottingem (Obr. 9). (4, 5, 6, 9, 10, 11) Onkologie - MIM (maligní infiltrace mening), vè. leptomeningeálních metastatických postižení, vyžaduje další specializovaná barvení, napø. barvení na nukleoly toluidinovou modøí za konkrétního ph (Obr. 5) a barvení dle Papanicolaoua (PAP) (Obr. 6). Pøi pøítomnosti infekce - bakteriální, protozoární, mykotické - je možný prùkaz pøítomnosti vyvolávajícího pùvodce: Gram u bakteriálních agens (Obr. 7), MGG, PAS + Alcián u mykotických agens (2). Obr. 9: IE - IgG Labor Aktuell 04/08 5

3 Obr. 10: IE - LC Kappa U IgA je situace obdobná, pouze fokusace je v souèasné dobì technicky obtížnì proveditelná, zbývá tedy celkové IgA, IgA Index, Reiberova formule. Doporuèená je imunonefelometrie s latexovými partikulemi nebo ELISA. U IgM je podoba s IgG - IE je již technicky proveditelná, slouží k posouzení i.th. syntézy, kde IgG a LC (free light chains) jsou negativní (Obr. 10), jde pak o celkové IgM, IE, IgM Index, Reiberùv numerický vztah. Metodologií je imunonefelometrie s latexovými partikulemi nebo ELISA. LC kappa a lambda jsou rozhodnì dùležité po posouzení i.th. (intrathekální) syntézy, jejich stanovování je doporuèeno UK Guidelines pro MS (6). Prùkaz intrathekální syntézy lehkých øetìzcù imunoglobulinù má u pacientù s RS cca 92% senzitivitu. Je to sice ménì než 95 až 98 % senzitivita prùkazu intrathekální oligoklonální syntézy IgG, ale jelikož se mùžeme setkat s pøítomností intrathekální oligoklonální syntézy lehkých øetìzcù i u pacientù s RS u nichž intrathekální syntéza IgG nebyla prokázána, lze konstatovat, že vyšetøení intrathekální oligoklonální syntézy IgG izoelektrickou fokusací CS a krve doplnìné o vyšetøení intrathekální oligoklonální syntézy lehkých øetìzcù je zjevnì senzitivnìjší. (7, 11, 18) Významné jsou tzv. strukturální proteiny CNS, napø. protein , NSE (neuron specifická enoláza), S-100B, Tau; je vhodné je stanovat k prùkazu pøítomnosti tkáòové léze obecnì, specifický význam je u CJD (Creutzfeld-Jacob Disease). Metodologicky pøicházejí v úvahu napø. imunochemické metody s následnou detekcí (elektrochemiluminiscenèní immuno-assay) nebo i ELISA. Tzv. likvorový triplet (stanovení Tau, phospho-tau, AB = beta amyloid) pøi podezøení na Alzheimerovu demenci bude dalším pøínosným vyšetøením placeným v nejbližší dobì zdravotní pojiš ovnou. Metodologie je napø. ELISA. Stanovení podrobného likvorového proteinogramu - tzn. proteiny mající význam jako zánìtlivé markery (transferin - TR, prealbumin - PAB, orosomukoid - AAG, CRP, komplement, prokalcitonin - PCT, beta-2-mikroglobulin) a destruktivní markery (apolipoproteiny) (1, 3, 13, 15). Jejich stanovení je diagnosticky velmi významné. Metodologicky obvykle postaèí prostá imunonefelometrie, u CRP je však nutné použití latexových partikulí nebo metodu ELISA pro jeho obvykle velmi nízkou koncentraci v likvoru. Cytokiny, tj. interleukiny, chemokiny a tumor-nekrotizující faktory, jsou významné jako aktivátory a inhibitory zánìtlivé fáze, uplatòují se pøi veškeré mezibunìèné komunikaci v organismu. Posun jejich koncentrací v CS lze pozorovat u zánìtlivých onemocnìní CNS, u degenerací i ostatních chorob CNS a PNS (periferní nervová soustava), popsány jsou i u Creutzfeld- Jacobovy choroby (12). Konkrétní hodnoty koncentrací cytokinù u zánìtlivých onemocnìní CNS i hodnoty fyziologické jsou v literatuøe preciznì dokumentovány (8). Metodologie je napø. ELISA. Klinické využití stanovení koncentrací tìchto para- metrù v CS spoèívá v detekci reakcí imunitního systému v likvorovém kompartmentu a v CNS. Mikrobiologické vyšetøení likvoru: Vyšetøením specifických protilátek proti pøíslušným patogenním agens v CS sledujeme eventuální nepøímý prùkaz tìchto agens v CNS na základì specifické protilátkové odpovìdi. Pøi nepøímém prùkazu infekèních agens v likvoru, je vždy nutné vyšetøovat s likvorem i paralelní vzorek krve (séra). K posouzení i.th. syntézy specifických protilátek je totiž nutné vypoèítat tzv. protilátkový index (AI - antibody index), který je podílem kvocientù specifických a celkových protilátek dané tøídy, s použítím Reiberovy rovnice. Detekce specifických protilátek v CS a v krvi proti pøíslušným patogenním agens se obvykle provádí metodou ELISA, a konfirmuje se metodou Western blott. Zde je nutno zmínit metodologickou komplikovanost tìchto stanovení v likvoru, vyžadujících napø. speciální likvorové kalibrace a kvantitativní vyjádøení, vzhledem k nutnosti výše uvedených výpoètù AI. (18) Specifitu likvorových vyšetøení by mohla zvýšit tzv. MZRH reakce (stanovení i.th. produkovaných protilátek proti viru spalnièek, HZV, viru zardìnek a HSV, a to bez zjevné úèasti tìchto patogenních agens v etiopatogenezi onemocnìní). Klinický význam zde spoèívá v odhalení polyspecifické aktivace imunitního systému v kompartmentu CNS, obvyklou pro autoimunitní choroby, napø. i pro roztroušenou sklerózu. (23) Pøi interpretaci nálezù je potøeba mít na pamìti i urèité odlišnosti v chování imunitního systému v imunoprivilegovaném prostøedí CNS - napø. možnost dlouhodobé perzistence syntézy IgM u nìkterých neuroinfekcí (napø. u neuroborreliózy) v likvorovém kompartmentu (6). Kultivaèní vyšetøení likvoru naráží na nìkolik technických i biologických problémù: na finální výsledek kultivace obvykle nemùže klinik èekat pro akutní nebezpeèí z prodlení. U pacientù doposud neléèených ATB je záchytnost kolem 70 %, 6 Labor Aktuell 04/08

4 po jejich nasazení se již možnost kultivaèního prùkazu infekèního agens v likvoru velmi významnì snižuje. Dalším problémem jsou falešnì pozitivní výsledky, zpùsobené kontaminací vzorku likvoru jiným, obvykle ubiquitním agens. Vyšetøení CS metodou PCR na pøítomnost genetického materiálu virù a bakterií je nezbytné u infekcí, kde je akutní nebezpeèí z prodlení, napø. jde o viry z èeledi Herpesviridae (zejm. HSV-1 èi CMV encefalitida), kde rychlý vývoj postižení CNS pøedbíhá možnost vèasné detekce specifických protilátek, dále u nìkterých virových i bakteriálních infekcí s problematickým prùkazem specifických protilátek (enterovirové neuroinfekce, EBV, Chlamydia sp. aj.). Celkovì jistì jde o metodologii pro likvorologii velmi významnou. Je tøeba v této souvislosti mít ale na pamìti, že jde o metodiku prokazující, resp. identifikující konkrétní infekèní agens a že na ní tudíž nelze stavìt odpovìï na obecnou klinickou otázku zánìt v CNS - ano èi ne?! (20-22) Samostatnou kapitolu pøedstavuje detekce neuronálních autoprotilátek v CS a v krvi. Tyto protilátky vznikají v rámci zánìtlivé odpovìdi na pøítomnost nádorového bujení v organismu. Krom antigenù nádorové tkánì jsou ale namíøené také proti antigenním strukturám fyziologicky se vyskytujícím v nervové tkáni, napø. proti jaderným neuronálním antigenùm, cytoplazmì Purkyòových bunìk mozeèku, synaptické membránì aj. (anti-hu, anti-ri, anti-yo, anti-amphiphysin atd.). Klinický význam jejich stanovení v CS a v krvi pak spoèívá v diagnostice neurologických paraneoplastických syndromù (limbická encefalitida, mozeèková paraneoplastická degenerace aj.). (24-26) Prùkaz likvorhey (únik likvoru z likvorových cest): zde se velmi osvìdèilo imunonefelometrické stanovení koncentrace β-trace proteinu v pøíslušném biologickém materiálu, paralelnì i v séru pacienta z dùvodu výpoètu kvocientu BTP, jehož zvýšení nad pøíslušnou úroveò odhaluje pøítomnost likvoru v analyzovaném biologickém vzorku a znamená prùkaz likvorey. (27) 3) Systémy externí kontroly kvality Dnes již existuje jak domácí cyklus externí kontroly kvality SEKKu, který zahrnuje též cykly likvorové, poøádané 2 x roènì, obsahující vyšetøení cytologických i humorálních parametrù v CS, a to vèetnì výpoètu intrathekální syntézy imunoglobulinù dle Reiberova vztahu, tak i cykly zahranièní (5, 6, 9). Pro laboratoøe v Èeské republice a na Slovensku, deklarující provádìní vyšetøení likvoru, je rozhodnutím zdravotních pojiš oven úèast v tìchto cyklech závazná. Nìmecký cyklus INSTAND zahrnuje též vyšetøení likvoru, a to velmi podrobnì, zde však máme zásadní pøipomínku ohlednì stability vzorkù urèených pro IE. Britský kontrolní cyklus NEQAS se likvorem též zabývá. Zde máme další pøipomínku kvùli odlišné interpretaci spektrofotometrických nálezù. Vzorek urèený k IE je však vysoké kvality. Závìr Likvor - mozkomíšní mok - má nezastupitelný význam v neurologické, neurochirurgické, infektologické a onkologické diagnostice poruch centrálního i periferního nervového systému - od zánìtù, infekèních i autoimunitních, pøes subarachnoidální krvácení, po nádorové infiltrace CNS a neurodegenerativní choroby. Portfolio dostupných likvorových parametrù je v souèasné dobì již velmi rozsáhlé, jak ostatnì demonstruje tento èlánek, a další nové možnosti budou jistì i nadále pøibývat, s rozvojem nových analytických metod obecnì. V tomto kontextu není tedy možné a ani smysluplné, požadovat kompletní likvorologickou diagnostiku po všech typech laboratoøí. Proto byly v tomto èlánku vymezeny pojmy jednak tzv. základní a statimové likvorologie a dále pak specializované likvorologické diagnostiky, jako rozšiøující a doplòující nadstavby. Požadavkem na specializovanou likvorologickou laboratoø pak ale nemùže být pouze vysoce specializovaná laboratorní diagnostika a fundovaná interpretace nálezù, ale nezbytnì i dostupnost tìchto služeb v co nejkratším èase a pro co nejširší spektrum klinických pracoviš. Literatura: 1) Adam P, Sobek O, et al. Orosomucoid (alpha1-glykoprotein) Levels in MS Patients Subgroups. Clinica Chimica Acta 2003;334(1-2): I : ) Adam P, Taborsky L, Prucha M, Sobek O, Kratochvila J, Zeman D: Cerebrospinal luid Cytology. A Monograph. Medica News Publishers, Prague ) Adam P, Taborsky L, Sobek O, Hildebrand T, Kelbich P, Prucha M, Hyanek J: Cerebrospinal luid. Advances in Clinical Chemistry 2001; 36:1-62. I : ) Bednarova J, Stourac P, Adam P. The diagnostical relevance of immunological variables in neuroborreliosis and multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica 2005; 112: I :1.98 5) Deisenhammer, Bartos A, Egg R, Gilhus NE, Giovannoni G, Rauer S, Sellebjerg : Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from E NS task force. European Journal of Neurology 2006; 13: I : ) elgenhauer K: Laboratory diagnosis of neurological diseases, pp In: Thomas L: Clinical Laobratory Diagnostics. A Monograph. TH-Books, rankfurt/ Main1998 7) reedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer, Giovannoni G, Grimsley G, Keir G, Öhman S, Racke MK, Sharief M, Sindic CJM, Sellebjerg, Tourtellotte WW: Recommended standard of cerebrospinal fluid analysis in the diagnosis of multiple sclerosis. A Concensus Statement. Archives of Neurology 2005; 62: I :4.9 8) Kelbich P, Koudelková M, Machová H, Tomaškoviè M, Vachata P, Kotalíková P, Chmelíková V, Hanuljaková E: Význam urgentního vyšetøení CS pro vèasnou diagnostiku neuroinfekcí. Klinická mikrobiologie a infekèní lékaøství 2007; 13: I :0.706 Labor Aktuell 04/08 7

5 9) Maier B, Laurer HL, Rose S, Buurman WA, Marzi I: Physiological Levels of pro- and antiinflammatory mediators in cerebrospinal fluid and plasma: A normative Study. Journal of Neurotrauma 2005; 22: I : ) Reiber H, Thompson EJ, Grimsley G, Bernardi G, Adam P, Monteiro de Almeida S, reedman P, Keir G, Lammers L, Liblau R, Menna-Barreto M, Sa MJ, Seres E, Sindic CJM, Teelken A, Trendelenburg C, Trojano M, van Antwerpen M, Verbeek MM. Quality Assurance for Cerebrospinal luid Analysis: International Consensus by an Internet-Based Group Discussion. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2003; 41: I : ) Sobek O, Adam P. Letter to the editors: On S. Seyfert, V. Kunzmann, N. Schwertfeger, H. C. Koch, A. aulstich: Determinants of lumbar CS protein concentration. Journal of Neurology 2003; 3(250): I : ) Sobek O, Adam P, Svatonova J. Letter to the Editor - Comments on published article by. Eisenhammer et al. European Journal of Neurology 2007;14:1468. I : ) Stoeck K, Bodemer M, Zerr I: Pro- and anti-inflammatory cytokines in the CS of patients with Creutzfeld-Jocob disease. Journal of Neuroimmunology 2006; 172: I : ) Zeman D, Adam P, Kalistova H, Sobek O, Andel J, Andel M: Cerebrospinal luid Cytological indings in Multiple Sclerosis: A Comparison Between Patient Subgroups. Acta Cytologica 2001; 45: I : ) Zeman D, Adam P, Kalistova H, Sobek O, Kelbich P, Andel J, Andel M: Transferrin in patients with multiple sclerosis: a comparison among various subgroups of multiple sclerosis patients. Acta Neurologica Scandinavica 2000; 101: I : ) Hoøejší V, Bartùòková J. Základy imunologie. Triton, Praha ) Krejsek J, Kopecký O. Klinická imunologie. NUCLEUS HK ) Lamers KJB, Wevers RA. Cerebrospinal luid Diagnostics: Biochemical and Clinical Aspects. Klin Biochem Metab. 1995;24: ) Reiber H: The hyperbolic function: a mathematical solution of the protein flux/cs flow model for blood-cs barrier function. J Neurol Sci 126: (1994) 20) Zeman D, Vaníèková Z, Benáková H, Havrdová E. Volné lehké øetìzce typu kappa v likvoru a séru. Klin Biochem Metab. 2002;10(31): ) Aurelius E, Johansson B, Sköldenberg B, Staland A, orsgren M. Department Rapid diagnosis of herpes simplex encephalitis by nested polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. Lancet Jan 26; 337 (8735): ) Tavakoli NP, Wang H, Nattanmai S, Dupuis M, usco H, Hull R. Detection and typing of enteroviruses from CS specimens from patients diagnosed with meningitis/encephalitis. J Clin Virol Oct; 43(2): Epub 2008 Aug 9. 23) Roine I, Saukkoriipi A, Leinonen M, Peltola H; LatAm Meningitis Study Group. Microbial genome count in cerebrospinal fluid compared with clinical characteristics in pneumococcal and Haemophilus influenzae type b meningitis in children. Diagn Microbiol Infect Dis Nov 4. 24) Štouraè P, Bednáøová J. Intrathekální, antivirová a oligoklonální IgG syntéza u sclerosis multiplex a její význam v diferenciální diagnostice neurologických onemocnìní. Klin Biochem Metab. 2000; 8(29): ) Doležil D, Štouraè P, Hromada J. Paraneoplastické syndromy postihující centrální a periferní nervový systém. Trendy v medicínì. 2000; 2: ) Štouraè P. Antineuronální autoprotilátky vùèi antigenùm centrálního nervového systému detekované metodou Western blot a imunofluorescencí u pacientù s myasthenia gravis a Lambertovým-Eatonovým myastenickým syndromem. Klin Biochem Metab. 1998; 6(27): ) Voltz R. Paraneoplastic neurological syndromes: An update on diagnosis, pathogenesis and therapy. The Lancet Neurology 1 (2004) ) 28) Kleine TO, Damm T, Althaus H. Quantification of β-trace protein and detection of transferrin isoforms in mixtures of cerebrospinal fluid and blood serum as models of rhinorrhea and otorrhea diagnosis. J Anal Chem. 2000; 366: Jednou vìtou n The Lancet 371,9628 (2008): U nemocných s STE akutním infarktem myokardu je PCI s aspirací trombu pøed implantací stentu ve srovnání s konvenèní PCI bez aspirace spojena s významnì nižší kardiovaskulární mortalitou a morbiditou v prùbìhu jednoho roku po zákroku. n Europ. J. Heart ailure 7, Suppl. 1, (2008): Abstr. No. 55, str. 10. Pravidelné sledování koncentrace natriuretických peptidù po propuštìní nemocných hospitalizovaných pro akutní srdeèní selhání významnì pøispívá k èasnému poznání nepøíznivého vývoje onemocnìní a hrozící dekompenzace. n NEJM 359, 4 (2008): U dìtí s akutní lymfatickou leukémií, pro které se podaøilo v prùbìhu hospodáøských sankcí uplatòovaných vùèi Iraku v létech zajistit standardní chemoterapii, byly dlouhodobé výsledky léèby plnì srovnatelné s výsledky v zemích s neomezenou dostupností lékù; u dìtí, pro které se léky nepodaøilo zajistit, byla úmrtnost ve sledovaném období dvakrát vyšší. n Kriminalistika 40, 1, (2008); Sekret potních a mazových žláz a uvolòované a rozkládající se epitelie z povrchu kùže se podílejí v nejvìtší míøe na molekulární struktuøe lidského pachu, který má individuálnì specifický charakter; v souèasné dobì neexistuje objektivní zpùsob analýzy lidského pachu, jedinou - ne zcela dokonalou - možností je identifikace pomocí speciálnì cvièených psù; k identifikaci pachù lze použít i jiná zvíøata, napø. vepøe (lanýže, drogy) nebo vosy (výbušniny). 8 Labor Aktuell 04/08