Úvod do likvorologie. MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Transkript

1 Úvod do likvorologie MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

2 Likvor čirá tekutina funkce ochrana, metabolismus, odstraňování produktů ml, denní obnova ml trvalá syntéza a resorpce

3 Indikace k vyšetření mozkomíšního 1. záněty moku infekční autoimunita - CNS - RS, PNS - AIDP 2. subarachnoidální krvácení 3. nádorová infiltrace (karcinomatóza, lymfom) 4. neurodegenerativní choroby, dif dg demencí 5. intratekální aplikace léků 7. PMG,CT-myelografie

4 Atraumatická jehla

5 LP komplikace vazovagální synkopa-někdy konvulzivní infekce SDH, SAK podráždění kořene postpunkční cefalea

6 Postpunkční cefalea do 5 dnů po LP cefalea do 15 min po posazení a mizí do 15 v horizontální poloze splňuje > 1 z následujících kriterií: tinitus hypacusis fotofobia nausea menigismus

7 Postpunkční sy atraumatická jehla 2% x normální jehla až 40% rizikové faktory - žena, BMI, let, klasická jehla, nepoužívání mandrenu terapie: klid, tekutiny, kofein, analgetika krevní zátka(blood patch) vpich autologní krve do epidurálního prostoru

8 Kontraindikace LP 1. nitrolební hypertenze riziko konu (CT/MR před LP) CAVE: absces, procesy v zadní jámě 2. krvácivé stavy trombocytopenie warfarin menstruace 3. lokální kožní infekce 4. deformity páteře

9 Vyšetření mozkomíšního moku 1. makroskopický vzhled 2. cytologie 3. biochemie 4. likvorový proteinogram a imunologické parametry 5. specifické protilátky 6. likvorea

10 Základní patologické jednotky 1. Záněty záněty infekční neinfekční cévní mozkové příhody SAK nádorové postižení neurodegenerativní choroby dif. dg demencí likvorea

11 Cytologie Fuchs Rosenthalova komůrka (3,2 ul) celkový počet elementů 4 el / 1 ul nebo 12/3 cytologický preparát v základním barvení (May Grünwald Giemsa) norma: lymfo 70%, mono 30% ery + neutro pouze jako arteficiální příměs bb. chorioidálního plexu + ependymální bb

12 Biochemie likvor celková bílkovina - 0,15-0,45 g/l závisí na věku( do 40 let) glukoza, kvocient CSF/serum norma : 0,6; <0,45 patologie laktát důsledek anaerobního metabolismu glukózy bakteriální meningitis maligní infiltrace mening

13 Spektrofotometrie oxyhb čerstvé krvácení(5 7 hod)maxima dosahuje za 4 5 dnů a vymizí po 7 10 dnech bilirubin starší krvácení hodin, maximum 3. den,přetrvává 3 4 týdny

14 Likvor imunologické parametry stanovení současně likvor i serum albumin tvorba v játrech - zvýšení : porucha HL bariery (Q alb=csf alb / serum alb x 10-3 ) imunoglobuliny stanovení intrathekální produkce (výpočet dle Reibera)

15 Reiberůvgraf Oblast 1 normálnínález Oblast 2 izolovaná porucha HLB bez lokální syntézy Oblast 3 porucha HLB + intratékální syntéza Oblast 4 izolovaná intratékální syntéza bez poruchy HLB Oblast 5 oblast analytických chyb.

16 Isoelektrická fokuzace stanovení oligoklonálních IgG (IgM, IgA) B lymfocyt po aktivaci antigenem plazmatická buňka secernující protilátky omezená (oligoklonální) heterogenita izolované proužky nejsou patrné při analýze séra

17 Izoelektrická fokuzace - pozitivní OB

18 Specifické protilátky ELISA, konfirmace westernblot stanovení intrathekální syntézy zejména neuroborelióza, herpetické infekce

19 Neuroinfekce význam PCR rychlá detekce, nebezpečíz prodlení přímý průkaz neurotropních agens (HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB, JCV) kultivace likvoru přímo na specielní půdu odběr před podáním ATB

20 Likvorea β-trace protein, nebo β 2transferin β-trace protein se stanovením kvocientu syntéza v epiteliálních b. choroidálního plexu, v CSF koncentrace 35x vyšší než v plazmě senzitivita 91%, specifita 100% pro dg likvorey BTP likvor/serum (Q > 2) svědčípro přítomnost likvoru v odebraném materiálu

21 Rozšířené vyšetření likvoru strukturální proteiny tau-protein, fosforylovaný tau-protein, beta-amyloid onkoneuronální Ab anti Hu, anti-ri, anti Yo, amphiphysin, MA2/Ta, CV2 autoimunitní encefalitidy anti-nmdar, anti-gad, anti LGI1, CASPR-2, GABARB1, AMPA-R1, AMPA-R2 M. Devic IgG proti Auaporinu 4

22 Bakteriální meningitidy 1. výrazná pleiocytóza 1000 (neutrofilní granulocyty) 2. porucha bariéry bílkovina 2 g/l 3. glukosa ( až na 0) 4. laktát 3,5 mmol/l 5. protilátková odpověď nejdříve za 3 dny CAVE: synteza IgA svědčí pro absces mikroskopické vyšetření - agens

23 Listeriová meningoencefalitis Likvor: nevýrazná pleocytóza (neutrofily, lymfo-monocyty,erytrofágy) elevace proteinu zvýšený laktát, nízká glukosa( důležité dif dg HSV) kultivace: G- bakterie

24 Chronické bakteriální infekce smíšená pleiocytóza převaha mononukleárů, méně neutrofilů, parazit- eosinofily bílkovina glykorhachie nemá význam specifické Ab PCR

25 Virové záněty mononukleární pleiocytóza lehká porucha bariery normální laktát, normální glukosa v časné fázi nemají humorální imunitní odpověd!!!pcr (HSV, VZV, JCV)

26 RS bílkovina: normální hodnoty cytologie: do 150/3-lymfo,plazmocyty IgG:_ intrathekální syntéza izoelektrická fokuzace:oligoklonální pásy

27 Jiné autoimunity (AIDP, CIDP) výrazná porucha bariery ( CB) Qalb nad 20 (x10-3) proteinocytologická disociace (důsledek blokády resorpce likvoru v SA prostorách při edému kořenů periferních nn)

28 Subarachnoidální krvácení Makroskopicky sanguinolentní orientačně zkouška 3 zkumavek cytologie erytrofágy ( 2-18 h) siderogágy (5. den) biochemie spektrofotometrie rozpadové produkty ery pigmenty OxyHb, methb, bilirubin

29 Nádorové postižení karcinomatoza mening cytologie atypie nádorové markery (orosomukoid, B2-mikroglobulin) izofokuzace: pozitivní OB sekundární metastázy lymfom, mamma, melanom plíce, ledviny, žaludek,

30 Demence Alzheimer likvorový triplet celkového a fosforylovaného tau proteinu (odráží neuronální poškození ) beta-amyloidu Creutzfeldt -Jacobova choroba protein (není zcela specifický) tau protein