Význam základního vyšetøení likvoru pro diagnostiku postižení centrálního nervového systému (2. èást)

Transkript

1 RNDr. Ing. Petr Kelbich 1,2, Doc. MUDr. Pavel Adam, CSc. 3, MUDr. Ondøej Sobek, CSc. 3, MUDr. Martina Koudelková 3, MUDr. Jan Procházka 4, Eva Hanuljaková 5, MUDr. Miloslav Tomaškoviè 6, MUDr. David Doležil, Ph.D. 7, David Adam 3, MUDr. Mária Hybe¾ová 3 1 / Oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o., 2 / Oddìlení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 3 / Ústav pro likvorologii a neuroimunologii, Topelex s.r.o., areál ÚVN, Praha, 4 / Oddìlení intenzivní medicíny, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 5 / Oddìlení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Most, o.z., 6 / Infekèní oddìlení, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 7 / Neurologická klinika 3. lékaøské fakulty University Karlovy a akultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Význam základního vyšetøení likvoru pro diagnostiku postižení centrálního nervového systému (2. èást) Úvod do 2. èásti Jak jsme slíbili, tak také èiníme a pøinášíme pokraèování pøíbìhu o základním vyšetøování likvoru. Než se ale zanoøíme do problematiky cytologických a energetických obrazù, sluší se struènì pøipomenout obsah 1. èásti. V té jsme nastínili, oè vlastnì v likvorologii kráèí, popsali jsme hierarchii provádìných vyšetøení, zauvažovali jsme nad hodnocením permeability hematolikvorové bariéry a ještì jsme staèili popsat normální cytologický obraz likvoru. Teï už vám ale mùžeme pouze popøát hezké chvíle pøi dalším pronikání do tajù likvorologie. S dominujícím výskytem neutrofilních granulocytù se tak setkáváme pøedevším v následujících pøípadech: 1. Pøi systémové pøítomnosti nìkterých extracelulárních bakterií s vysokou afinitou k CNS (napø. Neisseria meningitidis). Tento stav však ještì neznamená pøítomnost patologického procesu v CNS, ale lze jej charakterizovat jako tzv. preventivní neuroprotekci a pøípravu likvorového kompartmentu na eventuální prùnik patogenních agens do CNS [16]. 2. Ve velice èasném stadiu virového postižení CNS. Tento fenomén však lze pozorovat pouze doèasnì, nebo záhy bývá poèáteèní nespecifická zánìtlivá odpovìï vystøídána zánìtlivou odpovìdí Dominující výskyt neutrofilních granulocytù Neutrofilní granulocyty, neboli mikrofágy, jsou elementy nespecifické imunity, jejichž prvoøadým úkolem je fagocytóza a likvidace pøíslušných patogenních agens. Imunitní systém používá tyto elementy pøedevším k eliminaci extracelulárních bakterií z organismu [10, 18]. Neutrofilní granulocyty ale fagocytují také virové partikule a tu a tam zvládnou i podstatnì mohutnìjší neinfekèní substrát, napø. erytrocyty. Obr. 2: Schéma oxidaèního vzplanutí profesionálních fagocytù (neutrofilní granulocyty, makrofágy) 10 Labor Aktuell 02/09

2 s dominující úèastí lymfocytù jakožto bunìk specifické imunity [1, 5, 16]. 3. Pøi infekci CNS extracelulárními bakteriemi, nejèastìji Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. V takovém pøípadì dochází k fagocytóze pøíslušných bakterií neutrofilními granulocyty, k aktivaci NADPH-oxidázy neutrofilních granulocytù, vedoucí k produkci volných kyslíkových radikálù, jimiž neutrofilní granulocyty rozkládají fagocytované bakterie a poskytují peroxid vodíku pro oxidaci chloridù na silnì baktericidní chlornanové anionty, ke kterému dochází za katalytického pùsobení myeloperoxidázy (Obr. 2). Popsaný mechanismus je podstatou tzv. purulentního zánìtlivého procesu, který používá imunitní systém pro eliminaci extracelulárních bakterií z organismu [10, 16, 18]. Pøevažující výskyt neutrofilních granulocytù a dokonce jejich funkèní stav, odpovídající purulentnímu charakteru zánìtlivého procesu v CNS, ovšem neinfekèní etiologie, bývá obèas pozorován také u pacientù po subarachnoidálním krvácení jako obraz vzplanutí této intenzivní zánìtlivé reakce po reperfúzi tkánì pùvodnì ischemizované následkem vazospazmù. Za hlavní chemotaktický faktor a pøíèinu indukce oxidaèního vzplanutí neutrofilních granulocytù bez fagocytózy bakterií je v tomto pøípadì považována pøedevším C5a složka komplementu [20]. No a koneènì bychom nemìli ve výètu pøípadù pøevažujícího výskytu neutrofilních granulocytù v cytologickém obraze likvoru opomenout ani eventualitu arteficiální pøímìsi krve [1]. Výskyt eosinofilních granulocytù v cytologickém obraze likvoru autoimunitní èi parazitární pøíèinì postižení CNS [1, 5]. Pøevažující výskyt lymfocytárních elementù V rámci cytologického vyšetøení likvoru na úrovni základní likvorologie zahrnujeme mezi lymfocyty funkènì pomìrnì heterogenní skupinu elementù. Mezi tyto elementy patøí imunokompetentní buòky, které jsou vesmìs souèástí specifické imunity, tj. regulaèní T H lymfocyty (CD4+), cytotoxické Tc lymfocyty (CD8+), producenti protilátek B-buòky, ale také NK-buòky, èili tzv. pøirození zabíjeèi, které ale øadíme mezi složky nespecifické imunity [10, 18]. Spolehlivì tak mùžeme diferencovat pouze vyšší aktivovaná stadia B-bunìk, jako jsou lymfoplasmocyty a plasmocyty [1, 5]. Jak již bylo uvedeno, pøevažující výskyt lymfocytárních elementù nacházíme v normálním cytologickém obraze likvoru, nebo také v pøípadech tzv. preventivní neuroprotekce pøi pøítomnosti systémových zánìtlivých zmìn [1]. S patologicky pøevažujícím výskytem lymfocytù ve smyslu jejich zvýšeného poètu, èetnosti èi aktivace bývají spojeny následující stavy: 1. Tzv. serózní zánìtlivá postižení CNS infekèní i neinfekèní etiologie po odeznìní èasné nespecifické zánìtlivé odpovìdi zpravidla pøedstavované pøítomností neutrofilních granulocytù (viz výše). Do této skupiny obvykle øadíme zánìtlivé procesy virové etiologie s dominujícími cytotoxickými mechanismy (Obr. 3), T H 2 imunitní odpovìï stimulující protilátkovou produkci B-bunìk (Obr. 4), napø. pøi postižení CNS borreliové èi treponemové etiologie, serózní zánìtlivá postižení CNS autoimunitní etiologie s regulaèními, cytotoxickými i protilátky produkujícími lymfocytárními elementy, procesy ve smyslu paraneoplastického zánìtlivého postižení CNS pøi nádorových onemocnìních, dále pak serózní zánìtlivé procesy vyvolané krvácením do CNS èi související s reparací a regenerací poškozené tkánì CNS a s tzv. úklidovou reakcí atd. [1, 2, 5, 10, 16, 18]. 2. Zánìtlivý proces charakteru pomoci T H1 lymfocytù makrofágùm (Obr. 5), kterým imunitní systém eliminuje z organismu intracelulární bakterie (napø. Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, vzácnì též Borrelia sp. èi Treponema pallidum atd.), kvasinky (napø. Cryptococcus neoformans, Candida albicans a další) a plísnì. Lze oprávnìnì pøedpokládat, že v takovém pøípadì obvykle hojná pøítomnost lymfocytárních elementù v cytologickém obraze likvoru zahrnuje pøedevším Asi nejèastìji lze pøítomnost eosinofilních granulocytù pozorovat pøi reparaci a regeneraci tkánì po probìhlém postižení CNS. Významnìjší èi dokonce dominující zastoupení eosinofilních granulocytù v cytologickém obraze likvoru bývá pomìrnì vzácné a obvykle vede k úvahám o alergické, nìjaké Obr. 3: Schéma serózní zánìtlivé odpovìdi s pøevládajícími cytotoxickými mechanismy (T H=T H lymfocyty, Tc=Tc lymfocyty, NK=pøirození zabíjeèi, M =makrofágy, Ag=antigen) Labor Aktuell 02/09 11

3 èímž zatahují do obranných procesù složky specifické imunity [10, 18]. Obr. 4: Schéma serózní zánìtlivé odpovìdi ve smyslu T H2 imunitní odpovìdi s indukovanou protilátkovou produkcí (THp=prekursory TH lymfocytù, TH2=TH2 lymfocyty, B=B buòky, PC=plasmocyty, M =makrofágy, Ag=antigeny) Pozorné sledování monocytárnì-makrofagických elementù pøi vyšetøování cytologického obrazu likvoru mùže pomoci se lépe orientovat v procesech souvisejících s postižením CNS pacienta. Pøi hodnocení se nezamìøujeme výhradnì na jejich kvantitativní zastoupení, ale také na pøíslušné morfologické znaky urèující míru jejich aktivace a pøedevším pak na identifikaci fagocytovaného substrátu. Tímto zpùsobem mùžeme napø. identifikovat pøítomnost nìkterých infekèních agens v CNS, detekovat krvácení do CNS a urèit jeho dynamiku, odhalit tkáòový rozpad, urèit pøítomnost tzv. pozánìtlivé úklidové reakce atd. [1, 2, 5]. Výskyt nádorových elementù Nález nádorových elementù v cytologickém obraze likvoru je v každém pøípadì zjištìním zásadním, odhalujícím zavleèení maligního procesu do CNS. Aè lze rozpoznat øadu morfologických atypií charakteristických pro nádorové elementy pøi použití barvení dle Maye-Grünwalda na úrovni základní likvorologie, pøesto je nutné s ohledem na mimoøádnou závažnost finálního resumé mimoøádné obezøetnosti a pokud možno konzultace se zkušeným cytologem [1, 2, 5]. Výskyt dalších bunìèných i nebunìèných objektù Obr. 5: Schéma pomoci TH1 lymfocytù s oxidaèním vzplanutím makrofágù a TH2 zánìtlivá odpovìï (TH1 a TH2=TH1 a T H2 lymfocyty, T Hp=prekursory T H lymfocytù, M =makrofágy, B=B buòky, PC=plasmocyty, NO=oxid dusnatý, Ag=antigen) T H 1 lymfocyty podnìcující aktivitu makrofagických elementù pùsobících v epicentru zánìtlivého procesu v CNS a také T H2 lymfocyty stimulující paralelnì probíhající protilátkovou zánìtlivou odpovìï v CNS. Tento typ zánìtlivé reakce ale používá imunitní systém též pøi potlaèování nádorové proliferace, a tak se s ním mùžeme setkat i pacientù s nádorovou infiltrací mening [10, 18]. Výskyt monocytárnìmakrofagických elementù Monocytárnì-makrofagický systém plní v organismu nezastupitelnou úlohu pøedevším pøi udržování imunity v neustálé bdìlosti. Elementy tohoto systému pohlcují rùzné èástice endogenního i exogenního pùvodu a po patøièné intracelulární úpravì je prezentují na svých površích a seznamují s nimi pøíslušné lymfocyty, Stejnì jako ostatní provádìná vyšetøení by i mikroskopický odeèet cytologického preparátu likvoru mìl být provádìn s velkou peèlivostí a s pozorností upøenou i na další bunìèné a nebunìèné struktury, které dotváøí komplexní obraz. Naší pozornosti by tak nemìly uniknout napø. erytrocyty, buòky výstelky likvorových cest, pøípadné mikroorganismy, metabolické produkty hemoglobinu atd. [1, 5]. Vyšetøení parametrù energetického metabolismu glukózy v likvoru Doposud jsme se zaobírali výètem arzenálu, který má likvorový kompartment k dis- 12 Labor Aktuell 02/09

4 pozici pro øešení rùzných postižení CNS. Již víme, že dilatace cévního endotelu v chorioidálním plexu, v likvorologické hantýrce též oznaèovaná jako zvýšená permeabilita èi porucha funkce hematolikvorové bariéry, zajistí pøísun humorálních složek imunity, pøedevším proteinového charakteru, do oblasti komunikující s epicentrem patologického procesu, tedy do likvorového kompartmentu. Také víme, jaké bunìèné zbranì a v jakých pøípadech mohou být použity. Co ale zatím netušíme, v jakém aktuálním funkèním stavu jsou ony systémy a tudíž proti jakému patogennímu podnìtu zasahují. Odpovìdi na tyto otázky nám již na úrovni základního vyšetøení likvoru mùže v øadì pøípadù poskytnout právì vyšetøení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu. Obr. 6: Schéma energetického metabolismu glukózy Tìmi zázraènými parametry pro zjiš ování energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu jsou koncentrace energetického substrátu, tedy glukózy, v likvoru a v krvi (Tab. 1), z nich vypoèítaný glukózový kvocient (Q glu. =glukóza CS /glukóza krev ) (Tab. 1) a samozøejmì koncentrace produktu anaerobního metabolismu, èili laktátu, v likvoru (Tab. 1). Samotná koncentrace laktátu ale není pøesným obrazem urèitého rozsahu anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu, nebo je podstatnì ovlivnìna též množstvím glukózy vstupující do metabolických procesù (Obr. 6). Pro pøesnìjší posouzení rozsahu anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu proto bylo nutné najít jiný parametr. Takový parametr již existuje a je jím tzv. koeficient energetické bilance (KEB=38-18*laktát CS /glukóza CS ) (Tab. 1), vyjadøující prùmìrný poèet molekul adenosintrifosfátu (ATP) vyprodukovaných za aktuálních energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu z jedné molekuly glukózy [12, 13, 15, 16]. Normální energetické pomìry v likvorovém kompartmentu Nejdøíve se podívejme, jak je to vlastnì s energetickými pomìry v likvorovém kompartmentu za normálních okolností, tedy zcela urèitì pøi absenci patologického procesu v CNS nebo pøi patologických stavech CNS, které nevyvolávají pozorovatelné energetické zmìny (Obr. 7). V takových pøípadech je v likvoru rozpuštìno Tab. 1: Normální hodnoty vybraných parametrù základního vyšetøení likvoru (dle oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o. [19]) urèité množství kyslíku potøebného k tomu, aby se mohly pøíslušné metabolické procesy, vedoucí k získání energie, odehrávat pøedevším aerobním zpùsobem, tzn. s vysokou produkcí ATP, pøièemž bazální spotøeba glukózy je v plné míøe pokryta jejími dodávkami z krve. Výsledným likvorovým obrazem je pak pomìrnì vysoká koncentrace glukózy v likvoru, nízká koncentrace laktátu v likvoru a vysoká Labor Aktuell 02/09 13

5 vá do energetické deprese. Tuto prekérní situaci, kdy na jedné stranì produkce energie klesá a na stranì druhé poptávka po energii vzrùstá, øeší systém zvýšenou spotøebou glukózy, tzv. hyperglykolýzou. Ta mùže v øadì pøípadù vést až k situaci, kdy její zvýšený úbytek v likvoru již nestaèí býti pokrýván dodávkami z krve. V takovém pøípadì registrujeme pokles koncentrace glukózy v likvoru, zvýšení koncentrace laktátu v likvoru a samozøejmì snížení hodnoty KEB [12, 16, 18]. Obr. 7: Schéma normálních energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu (BCB=hematolikvorová bariéra) Popsanou situaci obvykle pozorujeme pøi tzv. serózní zánìtlivé odpovìdi na pøítomnost nìkterých infekèních agens (napø. virù, Borrelia sp., Treponema pallidum atd.) i v souvislosti s neinfekèními serózními zánìtlivými procesy v CNS pøi autoimunitním postižení, pøi paraneoplastickém postižení, pøi krvácení do CNS, pøi reparaci a regeneraci poškozené tkánì CNS atd. Souhrnnì lze pak konstatovat, že anaerobní posun energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu spolehlivì odhaluje pøítomnost patologického procesu v CNS. Velmi vysoký rozsah anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu Obr. 8: Schéma zvýšeného rozsahu anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu následkem zvýšených energetických nárokù aktivovaného imunitního systému (BCB=hematolikvorová bariéra) hodnota KEB (Tab. 1) [16]. Nutno ale doplnit, že normální energetické pomìry v likvorovém kompartmentu nevyluèují eventuální pøítomnost patologického procesu v CNS. Zvýšený rozsah anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu Jak už jsme døíve uvedli, øada patogenních faktorù v CNS vyvolává pøíslušnou zánìtlivou odpovìï v likvorovém kompartmentu, pøi které je zcela pochopitelnì aktivován imunitní systém. Aktivace imunitního systému v CNS s sebou nese zvýšené energetické nároky, a tím pádem intenzivnìjší spalování glukózy v likvoru (Obr. 8). Když se spaluje glukóza, spotøebovává se více kyslíku. Pøítomnost kyslíku v likvorovém kompartmentu se tudíž snižuje a zároveò se zvyšuje rozsah anaerobního získávání energie v této lokalitì. Anaerobní metabolismus je ale z energetického hlediska znaènì neefektivní, proto produkce ATP klesá a systém se záhy dostá- V laboratorní praxi se také tu a tam mùžeme setkat s velmi vysokým rozsahem anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu, který již nejsme schopni vysvìtlit pouhou vysokou energetickou nároèností aktivovaného imunitního systému. Diametrální kvalitativní odlišnost složení likvoru v takovém pøípadì zpùsobuje proces oznaèovaný jako oxidaèní vzplanutí profesionálních fagocytù (Obr. 2 a 5), tzn. neutrofilních granulocytù èi makrofágù. Tento proces se odvíjí od aktivace NADPH-oxidázy, vedoucí k produkci volných kyslíkových radikálù, kterými fagocyty obvykle destruují a stravují fagocytovaná patogenní agens. Bìh událostí dále pokraèuje za úèasti peroxidu vodíku a katalytického pùsobení myeloperoxidázy oxidací chloridù na vysoce baktericidní chlornany. Z energetického hlediska je pak velmi dùležité, že pøi tìchto dìjích dochází k ohromné spotøebì kyslíku a k velice intenzivnímu rozvoji anaerobního me- 14 Labor Aktuell 02/09

6 tabolismu v likvorovém kompartmentu, kterým dokážeme již na úrovni základního vyšetøení likvoru odhalit pøítomnost zpravidla velmi závažného postižení CNS [10, 15, 16, 18]. Podívejme se tedy na tyto procesy jak z pohledu oxidaèního vzplanutí neutrofilních granulocytù, tak také makrofágù. 1.Oxidaèní vzplanutí neutrofilních granulocytù je podstatou purulentního zánìtlivého procesu, který imunitní systém obvykle používá za úèelem eliminace extracelulárních bakterií z organismu [10, 18]. Jakmile jsou tedy v likvorovém obraze vedle sebe patrné významná pøítomnost neutrofilních granulocytù a vysoký rozsah anaerobního metabolismu vyjádøený velmi nízkou hodnotou KEB, lze témìø s urèitostí uvažovat o purulentním zánìtlivém procesu v CNS. Pøíèinou tohoto stavu je obvykle infekce CNS extracelulárními bakteriemi, v naší populaci nejèastìji Neisseria meningitidis (meningokok), Streptococcus pneumoniae (pneumokok) èi Haemophilus influenzae [13, 15, 16]. Jak již bylo zmínìno, je popsána i neinfekèní etiologie tohoto procesu v souvislosti s nastartováním zánìtlivé odpovìdi v CNS po reperfúzi ischemických ložisek vzniklých u nìkterých pacientù následkem vazospazmù po subarachnoidálním krvácení [20]. 2.Pokud se souèasnì vyskytne v likvorovém obraze lymfocytární pleiocytóza a známky vysokého rozsahu anaerobního metabolismu vyjádøené velmi nízkou hodnotou KEB, lze s nejvìtší pravdìpodobností nasmìrovat pozornost na tzv. pomoc T H1 lymfocytù s aktivací a oxidaèním vzplanutím makrofágù (Obr. 5). Zánìtlivou odpovìï tohoto charakteru obvykle používá imunitní systém pøi eliminaci intracelulárních bakterií (napø. Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, raritnì též Borrelia sp. èi Treponema pallidum atd.), kvasinek (napø. Cryptococcus neoformans, Candida albicans atd.) èi plísní z organismu. I tato zánìtlivá odpovìï ale mùže mít pøíèinu neinfekèní a lze ji pozorovat napø. pøi nádorové infiltraci mening, jak již bylo uvedeno døíve. Tento proces navíc bývá obvykle doprovázen intrathekální syntézou imunoglobulinù, která prozrazuje paralelní pøítomnost T H 2 imunitní odpovìdi, vedoucí k aktivaci B lymfocytù a právì ke zmínìné protilátkové produkci [10, 18]. Tzn., že vysoký rozsah anaerobního metabolismu v likvorovém kompartmentu pøi souèasné lymfocytární pleiocytóze v cytologickém obraze likvoru by mìl v první øadì evokovat vážné podezøení na pøítomnost infekèního postižení CNS výše zmínìnými mikroby, pøípadnì též na neinfekèní nádorové postižení CNS. Na obvyklou otázku v souvislosti s touto zánìtlivou odpovìdí, týkající se pøevažující pøítomnosti lymfocytárních elementù a na obvyklé minoritní zastoupení monocytárnì-makrofagických elementù v cytologickém obraze likvoru, lze odpovìdìt tolik, že zatímco jsou makrofágy adherované v tkáni kdesi v epicentru patologického procesu a likvidují pøíslušný infekèní èi neinfekèní substrát, lymfocytární elementy s regulaèními i efektorovými funkcemi jsou cirkulujícím likvorem rozptýleny po likvorovém kompartmentu a tudíž pozorovatelné i v jeho vzorku poøízeného lumbální punkcí. Vyšetøení destrukce tkánì CNS a krvácení do likvorových cest na úrovni základní likvorologie Destrukce tkánì CNS a krvácení do likvorových cest mohou vzniknout buï primárnì, napø. pøi traumatech, v pøípadì prasklého aneurysma atd., nebo sekundárnì jako doprovodné komplikující faktory pøi rùzných postiženích CNS a už infekèní èi neinfekèní etiologie. Napø. pro zánìtlivé postižení CNS vyvolané HSV 1 èi 2 je dokonce jeho hemoragicko-nekrotizující obraz charakteristický. Vyšetøení rychlých destrukèních markerù na úrovni základní likvorologie V likvorologii disponujeme øadou rùzných markerù destrukce tkánì více èi ménì specifických pro CNS. Na úrovni základního vyšetøení likvoru využíváme pøedevším AST, LD a tzv. koeficient tkáòové destrukce (KTD=100-25*laktát CS /2,1*LD CS ) (Tab. 1), vyjadøující procentuální podíl tzv. destrukèní LD v likvoru. Vyšetøením tìchto parametrù a jejich správnou interpretací jsme schopní alespoò orientaènì, zato ale velice rychle, zjistit eventuální pøítomnost a udìlat si urèitou pøedstavu o rozsahu probíhající destrukce tkánì v CNS [15, 16, 21, 22]. Vyšetøení známek pøítomnosti krvácení do likvorových cest na úrovni základní likvorologie Detekce a urèení dynamiky krvácení do likvorových cest, a už je jakékoliv pøíèiny a rozsahu, jsou velmi zajímavé a z klinického hlediska prospìšné. V pøípadech diagnostiky krvácivých stavù CNS je èasto dùležitá rychlost poøízení potøebných informací. Základní vyšetøení likvoru k nim mùže zásadní mìrou pøispìt. Hlavními nástroji, jimiž pøi øešení této problematiky disponujeme, jsou spektrofotometrické a cytologické vyšetøení likvoru doplnìná o další vyšetøení informující o charakteru a intenzitì systémové zánìtlivé odpovìdi i zánìtlivé odpovìdi v CNS na tento podnìt [1, 2, 5, 31]. Tohle je ale už téma na samostatný èlánek. Závìr Byli bychom velmi rádi, kdyby naše povídání o vyšetøování likvoru na té nejzákladnìjší úrovni zanechalo ve ètenáøích povìdomí, že lze pomìrnì rychle a bìžnými prostøedky, kterými disponuje vìtšina biochemických laboratoøí v naší republice, získat velice cenné informace o procesech odehrávajících se v CNS vyšetøovaného pacienta, a tak zásadnì pomoci klinickým kolegùm v èasto nelehkém diagnostickém a terapeutickém rozhodování. Byli bychom velmi rádi, kdyby naše povídání pomohlo vymýtit urèité tradièní pøedsudky a pomohlo rutinním laboratorním pracovníkùm zbavit se obvyklého ostychu z likvoru. A koneènì bychom byli moc rádi, kdyby tento èlánek vedl k širšímu uvìdomìní si, že spolehlivou likvorovou diagnostiku postižení CNS není možné stavìt výhradnì na urèení hodnot jednoho èi nìkolika laboratorních parametrù, ale že ji lze úspìšnì provádìt pouze na základì znalosti podstaty procesù, odehrávajících se za pøíslušných okolností v CNS. Labor Aktuell 02/09 15

7 Literatura: 1) Adam P. Cytologie likvoru. 1st ed. Pardubice, Stapro, ) Adam P, Táborský L, Sobek O, Hildebrand T, Kelbich P, Prùcha M, Hyánek J. Cerebrospinal luid. Advances in Clinical Chemistry. Academic Press, San Diego, San rancisco, New York, Boston, London, Sydney, Tokyo 2001: ) Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P, Prùcha M. Proteinologie mozkomíšního moku. 1st ed. Praha, Medica News Publishers, ) Adam P, Votruba M, Hrbková M, Sobek O, Turek S. The Scavanger Effect of Albumin in CS of Patients with Damaged Blood Brain Barrier (The big albumin story-part two). Klin Biochem Metab 2002;10(31): ) Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P. Cytology of Cerebrospinal luid. 1st ed. Praha, Medica News Publishers, ) Blennow K, Hampel H. CS markers for incipient Alzheimer s disease. The Lancet Neurology 2003;2: ) Doležil D, Štouraè P, Hromada J. Paraneoplastické syndromy postihující centrální a periferní nervový systém. Trendy v medicínì. 2000;2: ) elgenhauer K. Laboratory Diagnosis of Neurological Diseases. In Thomas L (ed.): Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. rankfurt/main, TH-Books Verlagsgesellschaft mbh, 1998: ) Gloor SM, Wachtel M, Bolliger M, Ishikara H, Landmann R, rei K. Molecular and cellular permeability control at the blood-brain barrier. Brain Research Reviews 2001; 36: ) Hoøejší V, Bartùòková J. Základy imunologie. 3rd ed. Praha, Triton, ) Kalhous J, Kelbich P, Sláma K st. Laboratorní prùkaz likvorey v ORL oblasti. Otorinolaryng a oniat 2004;53: ) Karlson P. Základy biochemie. 3rd ed. Praha, Academia, ) Kelbich P, Slavík S, Jasanská J, Adam P, Hanuljaková E, Jermanová K, Øepková E, Šimeèková M, Procházková J, Gajdošová R, Sobek O, Zeman D, Nekola P. Hodnocení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu pomocí vyšetøování vybraných parametrù metabolismu glukosy v CS. Klin Biochem Metab. 1998; 6(27): ) Kelbich P, Jílek D, Král V, Duchková H, ilipovská O, ajkošová K, Jílková E, Vachová M, Kováøová J, Adam P, Zeman D, Sobek O. Likvorové nálezy u pacientù s neurosyfilis. Klin Biochem Metab. 2000; 8(29): ) Kelbich P, Šimeèková M, Adam P, Válková R, Hanuljaková E, Sobek O, Táborský L, Chmelíková V, Zeman D, Žáèková A. Likvorové nálezy u pacienta s bakteriální meningitidou - kazuistika. Klin Biochem Metab. 2002; 10(31): ) Kelbich P, Koudelková M, Machová H, Tomaškoviè M, Vachata P, Kotalíková P, Chmelíková V, Hanuljaková E. Význam urgentního vyšetøení mozkomíšního moku pro vèasnou diagnostiku neuroinfekcí. Klin mikrobiol inf lék 2007; 13(1): ) Kleine TO, Damm T, Althaus H. Quantification of β-trace protein and detection of transferrin isoforms in mixtures of cerebrospinal fluid and blood serum as models of rhinorrhea and otorrhea diagnosis. J Anal Chem. 2000; 366: ) Krejsek J, Kopecký O. Klinická imunologie. 1st ed. NUCLEUS HK, ) Lamers KJB, Wevers RA. Cerebrospinal luid Diagnostics: Biochemical and Clinical Aspects. Klin Biochem Metab 1995; 24: ) Machová H, Kelbich P. Je laboratorní obraz purulentního zánìtu pøi vyšetøení likvoru v souvislosti se SAK? Abstrakt pøednášky v rámci konference 5. den pro laboratorní aspekty likvorologie a neuroimunologie. Alergie. 2006;8(4): ) Masopust J. Klinická biochemie. Požadování a hodnocení biochemických vyšetøení. 1st ed. Praha, Karolinum, 1998: ) Pecháò I. Perspektívy enzymológie cerebrospinálneho likvoru. Ès Neurol Neurochir 1989; 52(84): ) Reiber H. Dynamics of brain-derived proteins in cerebrospinal fluid. Clinica Chimica Acta 2001; 310: ) Sobek O, Adam P, Táborský L, Zeman D, Kelbich P, Hildebrand T. Proteinové frakce a další likvorové parametry u pacientù s roztroušenou sklerózou. Klin Biochem Metab. 2000, 8(29): ) Sobek O, Adam P, Táborský L, Prùcha M. Specifické proteiny v mozkomíšním moku u pacientù s neuroborreliózou a roztroušenou sklerózou. Èes a slov Neurol Neurochir /98: ) Steel DM, Whitehead AS. The major acute phase reactants: C-reactive protein, serum amyloid P component and serum amyloid A protein. Immunology Today 1994;15: ) Šterzl J. Imunitní systém a jeho fyziologické funkce. 1st ed. Praha, ÈIS, ) Teunissen ChE, Dijkstra Ch, Polman Ch. Biological markers in CS and blood for axonal degeneration in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2005; 4: ) Trapp BD, Ransohoff R, Rudick R. Axonal pathology in multiple sclerosis: relationship to neurologic disability. Current Opinion in Neurology. 1999; 12: ) Tumani H, Nau R, elgenhauer K. β-trace protein in cerebrospinal fluid: A blood-cs barrier related evaluation in neurological diseases. Ann Neurol 1998;44: ) Tyl D, Adam P. Obraz intermeningeálního krvácení v mozkomíšním moku. Klin Biochem Metab 1997;5(26): ) Van Geel WJA, Rosengren LE, Verbeek MM. An enzyme immunoassay to quantify neurofilament light chain in cerebrospinal fluid. Journal of Immunological Methods. 2005; 296: ) Volanakis JE. Human C-reactive protein: expression, structure, and function. Molecular Immunology 2001;38: ) Votruba M, Adam P, Hrbková M, Hroudová J, Sobek O. Mechanismus úèinku volných radikálù na funkèní stav hematolikvorové bariery. Klin Biochem Metab 2000;4(8): ) Zeman D, Adam P, Kalistová H, Sobek O, Kelbich P, Andìl J, Andìl M. Transferrin in patients with multiple sclerosis: a comparison among various subgroups of multipla sclerosis patients. Acta Neurol Scand. 1999; 100: ) Zeman D, Vaníèková Z, Benáková H, Havrdová E. Volné lehké øetìzce typu kappa v likvoru a séru. Klin Biochem Metab. 2002; 10(31): Labor Aktuell 02/09