Farmakologická léãba fibrilace síní

Transkript

1 Farmakologická léãba fibrilace síní Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc. I. interní klinika FN Olomouc, Olomouc Souhrn Lukl J. Farmakologická léãba fibrilace síní. Remedia 2004;14: Antiarytmická farmakoterapie fibrilace síní dnes stojí na rozcestí. Obû základní strategie, tzn. snaha o stabilizaci sinusového rytmu a pouhá kontrola srdeãní frekvence, se totiï ukázaly prognosticky jako rovnocenné. Volba je ponechána v rukou lékafie s tím, Ïe ke stabilizaci sinusového rytmu by mûli b t indikováni zejména symptomatiãtí nemocní s ménû závaïn mi kardimyopatiemi. Prevence trombembolick ch pfiíhod warfarinem a kyselinou acetylsalicylovou je podle souãasn ch doporuãení urãena pfiedev ím rizikov mi faktory. V pfiípadû jejich kontraindikace je vhodná prevence indobufenem. Klíãová slova: farmakoterapie fibrilace síní antiarytmika antikoagulace kyselina acetylsalicylová. Summary Lukl J. Pharmacological treatment of atrial fibrillation. Remedia 2004;14: Antiarrhytmic pharmacotherapy of atrial fibrillation has come to a crossroads. Both of the basic strategies, i.e. sinus rhythm stabilisation and heartbeat control alone, appeared of equal value for prognosis. The choice is up to the physician and priority to sinus rhythm stabilisation should be given in symptomatic patients with less serious cardiopathies. Based on current recommendations, warfarin and aspirin are suitable for prevention of thromboembolic accidents in view of risk factors. If contraindicated, indobufen can be used for prevention. Key words: pharmacotherapy atrial fibrillation antiarrhythmic agents anticoagulation acetylsalicylic acid. Úvod V posledních desetiletích probûhla fiada studií, které objasnily etiologické a epidemiologické pozadí této tachyarytmie. Ukazuje se, Ïe v skyt fibrilace síní (FS) roste nejen s vûkem, ale v prûbûhu druhé poloviny minulého století i absolutnû v jednotliv ch vûkov ch kategoriích [1]. âetné studie pfiinesly zásadní poznatky o antiarytmické a antikoagulaãní terapii. Zatímco v prevenci trombembolick ch komplikací jsou souãasná doporuãení vcelku jednoznaãná, u antiarytmické farmakoterapie tomu tak není. Obû základní strategie, tj. ponechání fibrilace s farmakologickou kontrolou srdeãní frekvence (rate control) anebo snaha o stabilizaci sinusového rytmu (rhythm control), se totiï ukázaly jako pfiibliïnû rovnocenné [2,3]. Jejich volba je tedy ponechána vrukou lékafie s dûrazem na individuální pfiístup k nemocnému. Tak jako u v ech arytmií nab vají i u FS na v znamu metody nefarmakologické, zejména ablace. Pro vysok v skyt arytmie v populaci v ak farmakologická léãba je tû dlouhou dobu zûstane metodou první volby. Patofyziologie Tab. 1 V SKYT KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNùNÍ U FIBRILACE SÍNÍ kardiovaskulární onemocnûní v skyt u fibrilace síní (%) hypertenze 45 ischemická choroba srdeãní 16 srdeãní slabost 14 ischemická cévní mozková pfiíhoda 10 revmatická choroba srdeãní 10 idiopatická fibrilace síní 36 Elektrofyziologick m základem fibrilace síní je existence nûkolika reentry okruhû, které vyuïívají sloïitého muskulárního uspofiádání síní i pfiirozen ch anatomick ch pfiekáïek. Fibrilace ãastûji vzniká u dilatované nebo anatomicky postiïené sínû (organické postiïení), mûïe v ak vznikat i pfiechodnou poruchou vodivosti a excitability v síních vlivem dysbalance autonomního nervového systému. K aktivaci reentry okruhû je nutn spou tûcí mechanismus, kter m je vût inou ektopická automacie, nejãastûji lokalizovaná ve svalov ch snopcích v rukávech plicních Ïil [4]. Pfii fibrilaci síní dochází ke ztrátû síàového pfiíspûvku a druhotnû k poklesu minutového objemu aï o 20 %, jenï je relativnû vût í za klidov ch podmínek. Pokles minutového objemu je kompenzován rychlej í frekvencí komor, která se v ak u neléãeného nemocného vklidu pohybuje mezi /min., coï není optimální. Etiologie Pfiíãiny FS mohou b t pfiechodné a trvalé. Kauzální vztah je pfiitom patrnûj í u pfiíãin pfiechodn ch, tj. u akutnûj ích nebo léãbou snadnûji ovlivniteln ch nemocí. Patfií mezi nû napfi. perikarditida, tyreotoxikóza, nadmûrné poïití alkoholu, kardiochirurgická operace, autonomní dysbalance, akutní infarkt myokardu, akutní srdeãní selhání, revmatická karditida a dal í. U vût iny tûchto nemocn ch platí, Ïe hlavní dûraz se musí klást na léãbu pfiíãiny. Vztah mezi chronick mi kardiopatiemi a fibrilací síní je volnûj í, ãasto je pfiítomno více tûchto onemocnûní souãasnû. Tab. 1 ukazuje pfiítomnost jednotliv ch kardiomyopatií u fibrilace síní podle Framinghamské studie [5]. Epidemiologie V skyt FS v dospûlé populaci je 0,5 1 % a v raznû roste s vûkem, takïe v 8. decenniu dosahuje aï 11 %. Dánská studie prokázala [1], Ïe v skyt fibrilace síní u muïû stejného vûku narostl v mezidobí od sedmdesát ch do devadesát ch let více neï dvojnásobnû, zatímco u Ïen v tomtéï období stagnoval. S rostoucím vûkem se také mûní charakter fibrilace síní. V mlad ím a stfiedním vûku pfievaïuje paroxysmální forma, která se ve vysokém vûku mûní pfies perzistující na permanentní 126 Farmakologická léčba fibrilace síní

2 formu fibrilace síní [6]. U organick ch onemocnûní také v skyt fibrilace síní narûstá se stupnûm srdeãního selhání, takïe pfii NYHA I se vyskytuje v 5 % a pfii NYHA IV aï v 50 % pfiípadû. Fibrilace síní je nejãastûj í pfiíãinou hospitalizace pro srdeãní arytmie a tento poãet pfiijetí také v raznû narûstá, coï zvy uje ekonomické nároky na péãi o tyto nemocné. Diagnóza Diagnosticky je suverénní metodou elektrokardiogram, zachycující nepravidelnou akci komor s nepfiítomn mi vlnami p, které jsou nahrazeny fibrilaãními vlnkami s frekvencí nad 400/min. U paroxysmálních forem k podezfiení ãasto vedou nepravidelné rychlé palpitace, námahová du nost, vzácnûji synkopy nebo sekundární stenokardie. U léãené fibrilace síní je v ak aï 80 % paroxysmû zcela asymptomatick ch. Srovnání v skytu symptomû u paroxysmální a perzistentní FS ukazuje tab. 2. Komplikace Mezi hlavní komplikace fibrilace síní patfií embolizace do periferního fieãi tû. Bez trombembolické léãby se u nerevmatické fibrilace síní vyskytuje v 5 % pfiípadû roãnû, u revmatické fibrilace síní zhruba tfiikrát ãastûji [8 10]. V 80 % smûfiuje embolus do CNS a je pfiíãinou ischemické cévní mozkové pfiíhody. AÏ 80 % ischemick ch mozkov ch pfiíhod u nemocn ch se známou FS je zpûsobeno embolií. Místem tvorby trombu je nejãastûji levé ou ko, kde je tok krve nejpomalej í. Rychlá fibrilace síní mûïe u nemocného s v znamnou kardiopatií (napfi. mitrální stenózou) zpûsobit akutní levostrannou srdeãní slabost. Na druhé stranû akutní dilatace levé sínû pfii v razném srdeãním selhání mûïe fibrilaci síní zpûsobit. Tyto kauzální vztahy se pomûrnû obtíïnû odli ují. Dal í komplikací FS je tachykardická kardiomyopatie. Projevuje se zejména systolickou dysfunkcí s dilatací a slabostí levé komory. Vzniká vût inou po mûsících nekontrolované vysoké komorové frekvence u málo symptomatické, a tudíï nerozpoznané FS, nebo i tam, kde se vysokou komorovou frekvenci nedafií medikamentóznû ovlivnit. Zvlá tností této kardiomyopatie je její reverzibilita po normalizaci srdeãní frekvence. Klasifikace V posledních letech se nejvíce pouïívá klasifikace FS na paroxysmální, perzistující a permanentní [11]. Paroxysmální FS spontánnû ustává do 48 hodin, kdeïto perzistující forma pfietrvává déle a je ukonãena aï kardioverzí. Permanentní FS je shodná s dfiíve uïívan m pojmem chronická a její definice je Tab. 2 V SKYT SYMPTOMÒ U PAROXYSMÁLNÍ A PERMANENTNÍ FIBRILACE SÍNÍ symptomy paroxysmální fibrilace permanentní fibrilace síní (%) síní (%) palpitace 79 44,7 du nost 22,8 46,8 synkopa/presynkopa 17,4 8 únava 12,6 13,1 bolest na hrudi 13,2 8,2 Ïádné 5,4 16,2 ménû pfiesná. Pfietrvává i pfies snahu o kardioverzi a udrïení rytmu farmakologicky. Nûkdy se je tû rozeznává první manifestace FS, snad proto, Ïe nemusí b t vïdy dále léãena. Jak bylo v úvodu fieãeno, strategie rate control" a rhythm control" jsou zprognostického hlediska rovnocenné a v bûr jedné z obou strategií je v souãasné dobû ponechán na lékafii, ale ãásteãnû i na pacientovi. V posledních letech byly zvefiejnûny studie srovnávající obû léãebné strategie se vcelku neutrálními v sledky. Studie PIAF [2], primárnû zamûfiená na kvalitu Ïivota, randomizovala 252 nemocn ch s perzistující FS na polovinu nemocn ch s kontrolou srdeãní frekvence farmakologicky nebo ablací AV uzlu, kdeïto druhá polovina nemocn ch byla po verzi na sinusov rytmus léãena amiodaronem. Kvalita Ïivota se po roce léãby v obou skupinách zlep ila srovnatelnû. Nejrozsáhlej í studie AFIRM se nemocn mi [3] mûla jiï jako primární cíl celkovou mortalitu a nena- la v obou skupinách rozdílnou mortalitu, i kdyï nemocní s kontrolou rytmu byli ãastûji rehospitalizováni a byl unich vy í v skyt neïádoucích úãinkû léãiv. Samozfiejmû, Ïe kontrola frekvence léky blokujícími vedení v AV uzlu (digoxin, β-blokátory, blokátory kalciov ch kanálû) je jedinou moïnou léãbou u permanentní formy fibrilace síní. U perzistující formy je volba léãiv stabilizujících sinusov rytmus (antiarytmika I. a III. tfiídy) dána mnoha faktory, napfi. symptomy zarytmie, proarytmick m rizikem (strukturální postiïení srdce a funkce levé komory), ale i limitacemi antikoagulaãní léãby. Jako hlavní argument pro stabilizaci sinusového rytmu se dnes uvádí kvalita Ïivota, která je dána zejména potlaãením symptomû z arytmie. Maximálnû symptomatiãtí jsou podle klinick ch zku eností nemocní s paroxysmální formou FS a nemocní na poãátku perzistující a permanentní formy FS. S trváním arytmie symptomy vût inou po prvním roce ustupují. Kontrola srdeãní frekvence Cílem této léãby je u permanentní fibrilace síní stabilizovat klidovou komorovou frekvenci na hladinû maximálnû 90/min. a dosáhnout maximální pracovní kapacity [12]. Nejstar ím léãivem této skupiny je digoxin, kter v ak pro svûj vagotonick úãinek pûsobí pfieváïnû na klidovou frekvenci, ménû na frekvenci námahovou. PovaÏuje se proto za dostaãující zejména u star ích nemocn ch. Jde také o jediné léãivo ze skupiny uzlov ch blokátorû", které má pozitivnû inotropní efekt, takïe má b t upfiednostàován u nemocn ch s FS alevostrannou srdeãní slabostí. Blokátory kalciov ch kanálû nondihydropyridinového typu (verapamil a diltiazem) je vhodné volit u nemocn ch bez v razné dysfunkce levé komory. Nejsou také vhodné u nemocn ch s bradyarytmiemi nekryt mi kardiostimulací. Dávky obou léãiv by se mûly postupnû titrovat za souãasné monitorace pracovní kapacity (verapamil mg dennû, diltiazem mg dennû). Tato léãiva v ak ovlivàují spí e symptomy z rychlé komorové frekvence, kdeïto pracovní kapacitu v raznû nezvy ují. β-blokátory nejsou v této indikaci nejúãinnûj í, jsou vhodné zejména u nemocn ch s FS po srdeãním infarktu ausouãasné anginy pectoris. Pracovní kapacitu rovnûï v raznû nezlep ují. Nejvût ích úspûchû pfii kontrole srdeãní frekvence bylo dosaïeno kombinaãní terapií (napfi. digoxin a atenolol), kdy se také uvádí nejmen í v skyt vedlej ích neïádoucích úãinkû [13]. Mezi léãiva blokující vedení v AV uzlu patfií i amiodaron, a to pro své vlastnosti antiarytmik II. a IV. tfiídy. Pfii mal ch dávkách ( mg t dnû) stabilizuje komorovou frekvenci, neovlivàuje funkci levé komory a má relativnû málo neïádoucích úãinkû. Pfiesto je indikován aï pfii selhání v e uveden ch léãiv. Tab. 3 ukazuje pfiíklady léãiv pouïívan ch ke kontrole srdeãní frekvence ajejich dávkování. Nedafií-li se dlouhodobû optimalizovat srdeãní frekvenci farmakologicky, je po vyãerpání tûchto moïností indikována Farmakologická léčba fibrilace síní 127

3 ablace AV uzlu s kompenzaãní implantací kardiostimulátoru zejména u symptomatick ch nemocn ch nebo pfii rozvoji tachykardické kardiomyopatie. Perzistující fibrilace pfiedstavuje formu této arytmie, u které je rozhodování o strategii nejobtíïnûj í. Stojíme zde nejãastûji pfied rozhodnutím, zda se pfiiklonit k pfiípravû k elektrické kardioverzi, nebo se spokojit s farmakologickou optimalizací srdeãní frekvence. Ve druhém pfiípadû pouïijeme stejnou strategii jako u permanentní fibrilace síní. âastûji v ak volíme parenterální aplikaci léãiv k rychlej ímu zvládnutí komorové frekvence, ale i k prevenci deblokovaného flutteru síní, vyskytujícího se vzácnû po aplikaci antiarytmik tfiídy Ic (tzv. Ic typ flutteru síní). Paroxysmální forma fibrilace síní b vá nejsymptomatiãtûj í, proto také nejãastûji nutí lékafie ke snaze o stabilizaci sinusového rytmu (zvládnutí paroxysmu ikprevenci recidiv antiarytmiky I. a III. tfiídy). Pfii terapii kaïdého paroxysmu by v ak prvním úkolem mûlo b t rychlé sní- Ïení komorové frekvence. K tomu jsou nejvhodnûj í nondihydropyridinové blokátory kalciov ch kanálû (verapamil a diltiazem parenterálnû). Digoxin pûsobí pomalu a je opût vhodn jen pfii souãasné srdeãní slabosti. DÛleÏité je nepodlehnout klamu, Ïe tato léãiva blokující srdeãní frekvenci pfievádûjí fibrilaci na sinusov rytmus. Toto zdání vypl vá ze skuteãnosti, Ïe paroxysmus fibrilace síní spontánnû konãí do 24 hodin aï v 65 % i po placebu. Co do prevence paroxysmû, digoxin jejich frekvenci zhor uje, pfiíznivû pûsobí snad jen verapamil pro moïnou prevenci elektrické remodelace a β-blokátory u idiopatické fibrilace síní spou tûné sympatikem (po námaze, psychickém stresu). Stabilizace sinusového rytmu Tato strategie se mûïe uplatàovat u paroxysmální formy, v prevenci recidiv po elektrické nebo farmakologické kardioverzi a pfii snaze usnadnit elektrickou kardioverzi. Nastolení sinusového rytmu Paroxysmální forma FS Zejména u nemocn ch s dobrou funkcí levé komory jsou antiarytmika stabilizující sinusov rytmus velmi úãinná. Mnoho studií se zab valo touto skupinou nemocn ch a bylo zji tûno, Ïe v konverzi paroxysmu FS na sinusov rytmus patfií k nejúãinnûj ím léãivûm propafenon, popfi. flecainid. Úãinek propafenonu je zhruba 80% po 8 hodinách nitro- Ïilního podání v dávce aï 2 mg/kg aplikované bûhem 10 minut [14]. Podobnû úãinné je i jednorázové perorální podání 600 mg propafenonu. Obávanou komplikací této terapie je transformace fibrilace síní na flutter síní s pfievodem na komory 1 : 1 [15]. Tato komplikace se Tab. 3 DÁVKOVÁNÍ LÉâIV UÎÍVAN CH KE KONTROLE SRDEâNÍ FREKVENCE léãivo nitroïilní aplikace perorální aplikace verapamil 5 10 mg /3 min mg/den diltiazem mg/3 min mg/den digoxin 0,25 mg opakovanû 0,125 0,25 mg/den metoprolol 2,5 5 mg/3 min mg/den amiodaron mg/den Tab. 4 v ak vyskytuje ménû neï u 1 % nemocn ch a lze jí pfiedejít souãasnou aplikací verapamilu. Pfiesto nelze konverzi záchvatu propafenonem doporuãovat bez monitorování nemocného. K verzi paroxysmu FS mûïe b t pouïit rovnûï amiodaron, aplikovan v jednorázové nitroïilní dávce 5 mg/kg bûhem minut následovan infuzí mg bûhem dal ích 12 hodin [16]. Úãinek je pomalej í s maximem za 12 hodin, kdy dojde ke konverzi u % nemocn ch. Mezi neïádoucí úãinky patfií zejména hypotenze. Amiodaron mûïe b t také pouïit v jednorázové perorální dávce 30 mg/kg s úãinností 87 % za 24 hodin proti 35 % po placebu [17]. Tab. 4 ukazuje dávkování antiarytmik stabilizujících sinusov rytmus. U nemocn ch s dysfunkcí levé komory se za optimální léãbu povaïuje amiodaron. Léãiva tfiídy Ic jsou kontraindikována pro svûj negativnû inotropní efekt a vy í v skyt proarytmického úãinku. Perzistující forma FS Pfietrvává-li fibrilace déle neï 48 hodin, léãebná strategie se odvíjí podle skuteãnosti, zda je nemocn dlouhodobû dostateãnû antikoagulován. Úãinnost antiarytmik je podstatnû men í (do 50 %) a zdaleka nedosahuje úãinnosti bifazické kardioverze (aï 95 %). Rozhodneme-li se u antikoagulovan ch nemocn ch z nûjak ch dûvodû (napfi. odmítnutí kardioverze) k rychlej í farmakologické verzi, patfií k nejúãinnûj ím léãivûm ibutilid. Podan nitroïilnû vertuje % nemocn ch v relativnû krátké dobû [18]. O nûco ménû úãinné je podání amiodaronu nitroïilnû. U nemocn ch s nedostateãnou antikoagulaãní léãbou doba tfií t dnû úãinné antikoagulace, poïadovaná pro verzi bez vy ího rizika trombembolie, dává dostateãn prostor pro pomalej í farmakologickou verzi, napfiíklad amiodaronem v dávce mg dennû, popfiípadû propafenonem v denní dávce 600 mg dennû. Jejich úãinnost je srovnatelná (35 50 %). Z bezpeãnostních dûvodû (riziko proarytmie nebo flutter síní 1 : 1) je pro domácí léãbu dávána pfiednost amiodaronu. Pfiedléãení antiarytmiky pfied elektrickou kardioverzí Antiarytmika Ic tfiídy a amiodaron v raznû zvy ují úãinnost elektrické kardioverze monofazick m v bojem [19]. Úãinnost bifazické kardioverze je vysoká (asi 95 %), proto snaha ovlivnit v sledky smûfiuje spí e k prevenci ãasné rekurence. Vzhledem k nedlouhé historii pouïívání bifazického v boje lze v sledky studií oãekávat v následujících letech. Udržení sinusového rytmu Dlouhodobé udrïení sinusového rytmu po elektrické nebo farmakologické kardioverzi je relativnû nesnadn úkol s pomûrnû malou úspû ností. ada studií prokázala, Ïe po roce sledování zûstává bez recidivy FS pouze % nemocn ch. Tato ãísla v ak nezobrazují míru ãásteãné úspû nosti léãby, která mûïe b t pro kvalitu Ïivota nemocn ch i riziko trombembolick ch komplikací dûleïitá. Proto je Ïádoucí zamûfiit se napfi. na monitorování celkové doby strávené se sinusov m rytmem nebo na dobu do první rekurence arytmie. PfiestoÏe dosavadní studie neprokázaly vliv antiarytmické léãby stabilizující DÁVKOVÁNÍ LÉâIV POUÎÍVAN CH KE STABILIZACI SINUSOVÉHO RYTMU léãivo konverze udrïení sinusového rytmu propafenon 2 mg/ kg/10 min i.v mg/den ibutilid 0,5 1 mg i.v. sotalol mg/den amiodaron 5 mg/kg/10 min. i.v mg/t den 10 g/ 7 14 dní per os 128 Farmakologická léčba fibrilace síní

4 Tab. 5 rizikov faktor RIZIKOVÉ FAKTORY TROMBEMBOLIE U FIBRILACE SÍNÍ relativní riziko pfiedchozí ischemická CMP 2,5 hypertenze 1,6 vûk/decennium 1,4 diabetes mellitus 1,7 srdeãní slabost 1,4 sinusov rytmus na mortalitu nemocn ch, zdá se, Ïe zejména u mlad ích symptomatick ch nemocn ch bez v raznûj í dysfunkce levé komory by tato strategie mohla b t oprávnûná. Studie AFIRM totiï studovala star í populaci nemocn ch s vysok m zastoupením kardiopatií s dysfunkcí levé komory. Pfii v bûru antiarytmik v této indikaci se opíráme zejména o v sledky kanadské studie CTAF [20], ve které se po prûmûrné dobû sledování 2 roky ukázal amiodaron v dávce mg/t den úspû n v udrïení sinusového rytmu u 65 % nemocn ch, kdeïto sotalol nebo propafenon pouze u 37 % nemocn ch. I kdyï v skyt neïádoucích úãinkû nebyl mezi obûma skupinami nemocn ch (amiodaron nebo propafenon/sotalol) signifikantnû rozdíln, trend k ãastûj ímu vysazení amiodaronu vtéto i v jin ch studiích vede vût inu autorû k názoru, Ïe by amiodaron mûl b t pouïit jako lék první volby pouze u nemocn ch se srdeãní slabostí. V jiné studii se 100 nemocn mi [21] se propafenon a sotalol ukázaly jako srovnatelné (37 a 30 % recidiv). Metoprolol ve srovnání s placebem celkem pfiekvapivû dosáhl men ího v skytu recidiv ve studii, která randomizovala celkem 394 nemocn ch (49 proti 60 %) [22]. Prevence trombembolick ch komplikací Studie s antikoagulaãní léãbou a placebem ukázaly, Ïe riziko trombembolick ch komplikací nevalvulární fibrilace síní je 3 7 %/rok v placebové skupinû a 1 2 %/rok u skupiny nemocn ch s antikoagulaãní léãbou (sníïení o68%) za cenu jen mírnû zv eného rizika krvácení [23]. Optimální hladina INR je 2 3. Hladina INR niï í neï 2,0 je v prevenci trombembolie neúãinná. U revmatické fibrilace síní je riziko trombembolie 17,6krát vy í neï u zdravé populace a poïadovaná hladina INR je 3,5. Studie s kyselinou acetylsalicylovou prokázaly pouze 21% sníïení trombembolick ch pfiíhod [24]. V pfiímém srovnání preventivního úãinku warfarinu a kyseliny acetylsalicylové pfiedev ím studie AFASAK prokázala signifikantní pfievahu warfarinu [25]. Prokázaná úãinnost kyseliny acetylsalicylové platí pro dávky v rozmezí mg dennû. Riziko trombembolie (TE) není u v ech nemocn ch stejné, ale roste s pfiítomností rizikov ch faktorû (tab. 5) [24]. Vliv rizikového faktoru lze demonstrovat napfi. na vûku, kdy napfi. ve vûku let lze nalézt souvislost mezi ischemickou mozkovou pfiíhodou a fibrilací síní jen v 6,7 %, ale ve vûku nad 80 let je to jiï 36,2 %. Z v e uveden ch studií vyplynula i doporuãení pro prevenci trombembolick ch pfiíhod u FS. Pfii vysokém riziku TE (vûk nad 75 let, pfiedchozí TIA/CMP, srdeãní slabost, hypertenze) je antikoagulaãní terapie indikována jednoznaãnû, pfii stfiedním riziku (vûk let bez dal ích rizikov ch faktorû) lze individuálnû volit mezi antikoagulaãní a antiagregaãní terapií a u nemocn ch s nízk m rizikem TE (vûk pod 65 let, bez rizikov ch faktorû) lze volit kyselinu acetylsalicylovou, nebo Ïádnou léãbu. Takto iroce indikovaná antikoagulaãní léãba (aï 25% nárûst nemocn ch indikovan ch k pravideln m kontrolám INR) znamená v ak nejen v znamnou ekonomickou zátûï (aï 15násobnou proti nemocn m na antiagregaãní léãbû), ale i fiadu problémû pfii edukaci nemocn ch. Pfii vysokém vûku nemocn ch je nutné akceptovat, Ïe ne v ichni jsou schopni zásady antikoagulaãní léãby dodrïovat. Tab. 6 ukazuje zásady antitrombotické terapie u FS. Pro nemocné s kontraindikací antikoagulaãní a antiagregaãní léãby je urãit m v chodiskem léãba indobufenem ( mg 2x dennû), kdy ve studii Morocuttiho [26] u 916 nemocn ch po nedávné CMP randomizovan ch k léãbû warfarinem a indobufenem nebyl prokázán signifikantní rozdíl v recidivû pfiíhody. Ve skupinû s indobufenem navíc nebylo bûhem 1 roku sledování Ïádné mozkové krvácení. Je tû slibnûj í se jeví v sledky studie SPORTIF III [27], ve které byl u nemocn ch s FS a alespoà jedním rizikov m faktorem TE srovnáván preventivní vliv warfarinu a ximelagatranu (pfiím inhibitor trombinu), pfiiãemï v skyt embolick ch pfiíhod nebyl signifikantnû rozdíln (2,6 proti 1,3 %). Prevence trombembolických komplikací elektrické kardioverze Z dfiívûj ích studií vypl vá, Ïe elektrická kardioverze fibrilace síní bez preventivní antikoagulaãní léãby je komplikována TE v 1 7 %. Obecná shoda panuje dnes v tom, Ïe riziko kardioverze je pfii trvání FS pod 48 hodin zanedbatelné ve srovnání s FS trvající déle. V podstatû lze u této déletrvající FS zaujmout dvû strategie. První vyïaduje úãinnou perorální antikoagulaãní léãbu minimálnû 3 t dny pfied kardioverzí a 3 t dny po kardioverzi, druhá povoluje kardioverzi po vylouãení trombu v levé síni transezofageální echokardiografií. I zde je v ak následná antikoagulaãní léãba indikována. Srovnání obou pfiístupû u nemocn ch neprokázalo signifikantní rozdíl ve v skytu komplikací [28]. Tyto zásady platí nejen pro elektrickou, ale i pro farmakologickou verzi FS. Literatura [1] Friber J, Scharling H, Godsboll N, Jensen GB. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen city heart study). Am J Cardiol 2003;92: [2] Hohnloser SH, Kuck KH. Atrial fibrillationmaintaining sinus rhythm versus ventricular rate control: the PIAF trial. Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9: [3] Gelder I, Hagens V, Bosker H, et al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347: [4] Ho Sy, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, et al. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;10: [5] Benajamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: The Framingham heart study. JAMA 1995;271: [6] Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96: [7] Lévy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France. The ALFA Study. Circulation 1999;99: [8] Hart RG, Pearce LA, McBride R, Rothbart RM, Asinger RW. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I III clinical trials. The Stroke Prevention in Tab. 6 PREVENCE TROMBEMBOLIE U FIBRILACE SÍNÍ PODLE P ÍTOMNOSTI RIZIKOV CH FAKTORÒ vûk rizikové faktory léãba nad 65 let Ïádn kyselina acetylsalicylová nebo nic let Ïádn warfarin nebo kyselina acetylsalicylová jak koliv 1 a více, vãetnû vûku warfarin (kontraindikace) indobufen Farmakologická léčba fibrilace síní 129

5 Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke 1999;30: [9] The Boston area anticoagulation trial for atrial fibrillation investigators: The effect of low-dose warfarin on the risk in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990;323: [10] Walraven C, Hart RG, Singer DE, et al. Oral anticoagulats vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient meta-analysis. JAMA 2002;288: [11] Levy S, Camm AJ, Saksena S, et al. International consensus on nomenclature and classification of atrial fibrillation. Europace 2003;5: [12] Rawles JM. What is meant by a "controlled" ventricular rate in atrial fibrillation? Br Heart J 1990;63: [13] Capucci A, Aschieri D. Antiarrhythmic drug therapy: what is certain and what is to come. Eur Heart J 2003;5:Suppl.H:H8 H18. [14] Suttorp MJ, Kingma JH, Jessurun ER, et al. The value of class IC antiarrhythmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1990;16: [15] Botto GL, Bonini W, Broffoni T, et al. Regular ventricular rhythms before conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17: [16] Galve E, Rius T, Ballester R, et al. Intravenous amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation: results of a randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol 1996;27: [17] Peuhkurinen K, Niemela M, Ylitalo A, et al. Effectiveness of amiodarone as a single oral dose for recent-onset atrial fibrillation. Am JCardiol 2000;85: [18] Volgman AS, Carberry PA, Stambler B, et al. Conversion efficacy and safety of intravenous ibutilide compared with intravenous procainamide in patients wit atrial flutter and fibrillation. J Am Cardiol 1998;31: [19] Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Solomou MC, et al. Efficacy of amiodarone for the termination of persistent atrial fibrillation. Am JCardiol 1999;83: [20] Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadien Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000;342: [21] Reimold SC, Cantillon CO, Friedman PL, et al. Propafenone versus sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am JCardiol 1993;71: [22] Kuhlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, et al. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2000;36: [23] Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials [published erratum appears in Arch Intern Med 1994 Oct 10;154(19):2254]. Arch Intern Med 1994;154: [24] Hart RG, Benavente D, McBride R, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131: [25] Peterson P, Bayson G, Godfredsen J, et al. Placebo-controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complication in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1: [26] Morocutti C, Amabile G, Fattaposta F, et al. Indobufen versus warfarin in the secondary preventrion of major vascular events in nonrheumatic atrial fibrillation. SIFA (Studio Italiano Fibrillazione Atriale) Investigators. Stroke 1997;28: [27] Olsson SB, Executive steering committee on behalf ot the SPORTIF investigators. Stroke prevention with the oral direct trombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (SPOR- TIF III). Lancet 2003;362: [28] Klein AL, Grimm RA, Black IW, et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE Pilot Study: a randomized, controlled trial: Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography. Ann Intern Med 1997;126: Farmakologická léčba fibrilace síní