UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. Taneční terapie u Parkinsonovy nemoci

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Taneční terapie u Parkinsonovy nemoci Bakalářská práce Autor: Kateřina Holubová, obor fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Eva Dejmková Praha 2014

2 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Kateřina Holubová Název bakalářské práce: Taneční terapie u Parkinsonovy nemoci Pracoviště: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Eva Dejmková Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Abstrakt: Bakalářská práce pojednává o možnosti využití tance jako doplňkové terapie Parkinsonovy nemoci. V první polovině jsou shrnuty obecné poznatky o Parkinsonově nemoci, historii, vývoji a využití taneční terapie v praxi. V druhé polovině se práce zabývá obecným vlivem tance na Parkinsonovu nemoc a rozepisuje přínosy jednotlivých tanců. Práce dále obsahuje kazuistiku pacienta a popis tanečních figur, které byly v rámci terapie použity. Výsledky motorických testů výkonnosti, které se zlepšily, jsou zaznamenány v tabulce. A v příloze přiložen návrh na strukturu taneční hodiny. Klíčová slova: Parkinsonova nemoc, taneční terapie, vliv tance, tango, Argentinské tango. Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

3 Bibliografická identifikace v angličtině Author s first name and surname: Kateřina Holubová Title of the master thesis: Dance therapy in Parkinson's disease Department: Department of rehabilitation and sports medicine Supervisor: Mgr. Eva Dejmková The year of presentation: 2014 Abstract: The thesis discusses about the possibility of using dance as a complementary therapy of Parkinson's disease. In the first half summarizes information about Parkinson's disease, history, development and utilization of dance therapy in practice. In the second half of the thesis deals with the general influence of dance for Parkinson's disease and expands the benefits of various dances. The work also contains a case report of a patient and a description of dance figures, which have been used in therapy. Results of tests of motor performance that improved, are recorded in table. And in the annex is the proposal for the structure of a dance class. Keywords: Parkinson's disease, dance therapy, the influence of dance, tango, Argentine tango. I agree the thesis paper to be lent within the library service.

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Evy Dejmkové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze

5 Poděkování Chtěla bych poděkovat své vedoucí bakalářské práce Mgr. Evě Dejmkové za konzultace a vedení práce. Děkuji také mojí rodině a přátelům za jejich velkou podporu. Poděkování dále patří pacientce, která mi věnovala svůj čas a dovolila použít její osobní údaje v mé bakalářské práci. Dále Markétě Neužilové za opravu pravopisu. Tanečnímu spolku Caminito.cz za možnost absolvovat kurz Argentinského tanga. A v neposlední řadě děkuji tanečnímu mistrovi Pavlu Kruckému za jeho ochotu a čas.

6 OBSAH 1 ÚVOD CÍLE PARKINSONOVA NEMOC Anatomie a fyziologie bazálních ganglií Patofyziologie bazálních ganglií u Parkinsonovy nemoci Etiologie Parkinsonovy nemoci Klinické příznaky Hypokineze Rigidita Třes Posturální poruchy Hypomimie a poruchy řeči Psychické potíže Vegetativní dysfunkce Senzorické a sensitivní dysfunkce Diagnostika Stádia Parkinsonovy nemoci a prognóza Terapie Farmakologie Neurochirurgie Rehabilitace TANEČNÍ TERAPIE Historie tance, vznik a vývoj taneční terapie Proudy taneční terapie Taneční terapie v praxi Skupinová terapie Individuální terapie Role terapeuta Indikace a kontraindikace VLIV TANCE A HUDBY NA PARKINSONOVU NEMOC Mobilita, balanc a chůze Kvalita života Jednotlivé taneční styly a tance Balet Tango a Argentinské tango... 32

7 5.4 Srovnávací studie KAZUISTIKA PACIENTA Anamnéza pacienta Vyšetření před terapií Terapie Zhodnocení terapie Dlouhodobý rehabilitační plán DISKUZE ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY... 62

8 SEZNAM ZKRATEK ABC The Activities-specific Balance Confidence Scale ADL activities of daily living ADTA American Dance Therapy Association BBS Berg Balence Scale BG bazální ganglia COG center of gravity COMT Catechol-0-methyl tranoferase COP center of pressure CT Computed Tomography DK dolní končetina EADMT European Association Dance Movement Therapy ECO everyday kompetence questionnaire ERP elementární reflexy posturální FAB The Fullerton Advanced Balance FOG freezing of gait GABA kyselina gama-aminomáselná HK horní končetina HKK horní končetiny LDK levá dolní končetina LHK - levá horní končetina LOS Limit of stability L-dopa Levodopa MMSE Mini Mental State Examination MRI Magnetic resonance paging NMDA N-methyl-D aspartová kyselina

9 PDK pravá dolní končetina PDQ-39 Parkinson s Disease Questionnaire PET pozitronová emisní tomografie PHK pravá horní končetina PN Parkinsonova nemoc QOLS Quality of life scale SPECT Single photon emission computed tomography TT taneční terapie TUG Timed Up and Go UPDRS Unified Parkinson s Disease Rating Scale 6MWD six minute walk distance

10 1 ÚVOD Parkinsonova nemoc je jedním z hlavních zástupců extrapyramidových poruch. Mezi hlavní klinické příznaky nemoci zařazujeme hypokinezi, rigiditu, klidový třes, posturální poruchy, dále hypomimii a poruchy řeči, psychické potíže, vegetativní dysfunkce, senzorické a sensitivní dysfunkce. Hlavní terapeutické prostředky u Parkinsonovy nemoci jsou farmakologie, rehabilitace a neurochirurgie. Tanec společně s hudbou doprovází lidstvo už od dávné historie, kdy jehož prostřednictvím lidé vyjadřovali různé emoce jako radost, smutek nebo strach. Tanec může nabídnout výhody i lidem s Parkinsonovou nemocí prostřednictvím svých intelektuálních, uměleckých, společenských i fyzických aspektů s odrazem hlavně na mobilitu, rovnováhu, chůzi a kvalitu života. Už samotná hudba, zvláště její rytmické údery, mají vliv na pohybový systém pacientů s Parkinsonovou nemocí. Propojení Parkinsonovy nemoci a taneční terapie přináší mnoho benefitů, které jsou pro pacienty přínosné a příjemné. 10

11 2 CÍLE Cílem této bakalářské práce bylo stručně popsat obecné poznatky o Parkinsonově nemoci. O hlavních klinických příznacích, diagnostice, prognóze a možnosti terapie. Sepsat informace o historii, vzniku a vývoji taneční terapie. Ale hlavním cílem bylo shrnout výsledky z dosavadních studií o využití tance v terapii Parkinsonovu nemoc. Zdůraznit hlavní obecné vlivy tance a hudby na pacienty. Zjistit, které tance nebo taneční styly jsou pro tuto diagnózu nejvíce přínosné a konkrétně v čem. Vyhledat, co by taneční lekce měla obsahovat, jaký je její průběh. Na závěr aplikovat, dle zjištěných informací, jednu hodinovou taneční terapii na pacientku s Parkinsonovou nemocí, zainstruovat ji k taneční autoterapii a zhodnotit efekt autoterapie po třech týdnech. 11

12 3 PARKINSONOVA NEMOC 3.1 Anatomie a fyziologie bazálních ganglií Úloha BG (Růžička in Ambler, Bednařík, Růžička et al., 2008) se týká především vrozených pohybových vzorců, naučených a automatických pohybových vzorců, které se dále kombinují (držení těla, chůze, gestikulace atd.). Dále BG řídí činnosti jako sport, hra na hudební nástroj apod. Do anatomické struktury bazálních ganglií (BG) patří nukleus caudatus a nukleus lentiformis, který se dále skládá z putamen a globus pallidus, jenž se dělí na vnitřní a zevní část. Nukleus caudatus a putamen společně vytváří corpus striatum. K BG se dále přiřazují nukleus accumbens, nukleus basalis Meynerti, nukleus subthalamicus a mezencefalická substantia nigra, která obsahuje pars compacta a pars reticularis. Anatomicky a funkčně se s BG pojí thalamus a amygdala. Kromě substantia nigra se na řízení hybnosti podílejí i další kmenové struktury, nukleus ruber a pedunkulopontinní jádro. (Růžička in Ambler et al., 2008) Zapojení BG do sítě spojů, s excitačními a inhibičními neuromodulátory a neuromediátory, umožňuje koordinačně pohybové působení. Paralelní okruhy, uspořádané systémem BG, propojují somatotopicky a funkčně odpovídající okrsky mozkové kůry, striata, palida, thalamu a zpětně mozkové kůry. Vstupní struktura, která přijímá aference z mozkové kůry, je striatum. Výstupními jednotkami jsou vnitřní palidum a pars reticularis substantiv nigrae. Zmíněné struktury vysílají spoje do thalamu, pedunkulopontinního jádra, prodloužené a spinální míchy. (Růžička in Ambler et al., 2008) Tlumivě působí na výstupní jádra přímá dráha vycházející převážně ze středních ostnitých neuronů putamen. Tyto buňky používají jako mediátorů kyseliny gama aminomáselné (GABA), substance P a dynorfinu a na svém povrchu nesou glutamátové receptory typu D1. Excitačně na výstupní jádra působí glutamátergní spoje z nukleus subthalamicus, jež jsou součástí nepřímé dráhy striatopalidální. V rámci této nepřímé dráhy je nukleus subthalamicus tlumen GABAergní drahou z vnějšího palida, jež je samo tlumeno projekcí vycházející ze středních ostnitých neuronů putamen. Tyto striatální neurony používají mediátorů GABA a enkefalinu a vykazují povrchové receptory typu NMDA a D2. Dopaminergní dráha nigrostriatální hraje klíčovou úlohu při modulaci funkce putamen a celého systému BG tím, že dopamin působí excitačně na buňky opatřené receptory D1 (počátek přímé dráhy) a inhibičně na D2 (nepřímá dráha), viz obrázek č. 1. (Růžička in Ambler et al., 2008, s ). 12

13 Obrázek č. 1 Bazální ganglia - anatomický nákres a spoje (Z. Ambler, J.Bednařík, E. Růžička a kolektiv, 2008, s. 113) Neuromediátor glutamát = červená barva, GABA = zelená barva, dopamin = černá. Cd = nucleus caudatus; CM Pf = komplex centrum mediánum-parafasciculáris; CS = colliculus superior; D1 = receptory pro dopamin typu D1; D2 = receptory pro dopamin typu D2; GPe = globus pallidus pars externa; GPi = globus pallidus pars interna; NCL =nucleus lentiformis; PPN = nukleus pedunculopontinus; Pyr = trancus corticospinalis; SNc = substantia Nigra, pars compacta; SNr = substantia Nigra, pars reticularis; STN = nukleus subthalamicus; VA = nucleus thalami ventralis anterior; VL = nukleus thalami ventralis lateralis; ZI = zona incerta. Mezi okruhy zapojení bazálních ganglií patří hlavní, sensomotorický, okulomotorický, asociační, limbický a vedlejší okruh. Limbický okruh je důležitý, jelikož ovlivňuje somatomotorické a visceromotorické projevy emočních stavů a motorické vyjádření emočních stavů. Okruh začíná v limbických korových oblastech, jde přes nukleus accumbens septi do caput nuclei caudati, dále pokračuje do pars reticularis substantiae nigrae a palliduum ventrale. Z těchto struktur do thalamu a zpět do kůry. Zde vzniká motorická odpověď a díky spojení s hypothalamem i visceromotorická odpověď. (Čihák, 2004) Ačkoli limbická kůra nemá přímé vstupy drah ze smyslových orgánů, spoje kůry do thalamu a zpět, jakož i asociační funkce korových oblastí smyslového vnímání, současně předávají získané podněty limbickým korovým oblastem a odtud dále je tedy každý smyslový vjem současně v limbickém systému vyhodnocen a zpracován tak, že v souladu s vůlí i mimovolně vzbuzuje sympatii či antipatii, radost a smích, pohnutí, dojetí, pláč, dále esteticky příjemný pocit nebo pocit odporu nebo sexuální podněty či potravní podněty a další emoční fenomény a eventuálně též vybaví reakci na ně (Čihák, 2004, s. 402). 3.2 Patofyziologie bazálních ganglií u Parkinsonovy nemoci Mnohé změny aktivace, nebo nesouhra mezi přímou a nepřímou dráhou, mohou být prekurzorem extrapyramidových poruch. (Růžička in Ambler et al., 2008) U Parkinsonovy nemoci 13

14 nacházíme nedostatek modulačního vlivu dopaminu. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) Kvůli jeho nedostatku dochází k pohybovému zpomalení (bradykinéza, hypokinéza) zapříčiněné snížením aktivace přímé dráhy. (Růžička in Ambler et al., 2008) Výsledkem je útlum kortikální motorické aktivity. Dále dochází k hyperaktivaci dráhy inhibující mimovolní pohyby (nepřímá dráha), což vede ke vzniku akineze a zároveň rigidity díky inhibici pedunkulopontinního jádra. Generalizovaným mechanismem zmíněné rigidity je zvýšená aktivita zpětnovazebného reflexu na suprasegmentální úrovni míšní. Ke vzniku třesu jsou přiřazovány činnosti oscilátoru na jakékoli úrovni periferního nebo centrálního nervového systému. (Růžička in Jedlička, Keller et al, 2005) 3.3 Etiologie Parkinsonovy nemoci Hlavní úlohu v rozvoji Parkinsonovy nemoci hraje úbytek v pars compacta substantiae nigrae s navazujícím snížením tvorby dopaminu. Jako další jsou prokazovány změny několika neurotransmiterů (např. acetylcholinu v kůře, GABA v substantia nigra atd.), které se uplatňují na vzniku pozdních příznaků. Obecně jde o chronický děj, kdy dochází k odumírání dopaminergních buněk, jenž se projeví klinicky až po určitém čase. Což odpovídá poklesu dopaminu pod 20 30% normy. Do té doby se díky kompenzačním mechanismům mozku příznaky neprojeví. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) Mezi příčiny Parkinsonovy nemoci patří jednorázový děj, který zapříčiní zánik některých dopaminergních neuronů s navazující ztrátou v rámci stárnutí. Další možnost představuje patologický děj startující akcelerovanou buněčnou ztrátu a zhoršenou syntézu dopaminu. Do etiologie bývají zařazeny i genetické defekty dopaminové syntézy, ochranných antioxidačních mechanismů nebo působení - exo či endotoxinu z vnitřního nebo vnějšího prostředí. Jako poslední možnost udává geneticky podmíněnou tvorbu abnormálních bílkovin. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) 14

15 3.4 Klinické příznaky,,typickými projevy extrapyramidového, tj. parkinsonského neboli hypertonicko - hypokinetického syndromu jsou hypokineze, rigidita, třes a posturální instabilita (Kobesová in Kolář et al., 2009, s.82). Typický vzhled pacienta s Parkinsonovou nemocí viz. (Obrázek č. 2) Obrázek č. 2 vzhled pacienta s Parkinsonovou nemocí (Kobesová in Kolář et al., 2009, s. 369) Hypokineze Za hlavní rysy hypokineze je považována bradykineze (zpomalený průběh pohybů) a akineze (ztížený start až neschopnost začít pohyb). Příčinou je porucha aktivace i ukončení motorických programů a následující navázání jednotlivých prvků do konečného hybného projevu. Zpočátku je hypokinéza viditelná hlavně na akrech jednostranně nebo asymetricky. Mezi počáteční projevy hypokineze se mohou řadit např. mikrografie, hypomimie (maskovitá tvář), aprozodie (monotónní řeč) nebo snížené synkinezy (souhyby) horních končetin. S postupem času se začíná zhoršovat jemná motorika ruky, pacient pociťuje problémy při běžných denních úkonech (oblékání, osobní hygiena). Dále se postižení přesouvá na axiální motoriku. V pokročilém stádiu se u pacienta dále objevuje výraznější hypofonie, tachyfémie (zrychlená artikulace) a palilalie (opakování posledního slova nebo slabiky). Za příznak bradykineze jsou považovány náhlá zastavení v pohybech akinetický freezing. Po podání neuroleptik nebo vysazení léků může nastat rychlé zhoršení akinetická krize (stav naprosté nehybnosti pacienta, který může ohrozit jeho život). (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) 15

16 3.4.2 Rigidita Rigidita často provází hypokinezi, ale může se objevovat i nezávisle. Při vyšetření se nám projeví plastickým odporem při snaze rychle pasivně protáhnout zkrácený sval. Odpor je stálý během celého rozsahu pohybu. Rigidita postihuje více axiální svalstvo s převahou na flexorech, což může vysvětlovat flekční držení končetin, trupu a šíje. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) U těchto pacientů jsou zvýšené elementární reflexy posturální (ERP), což souvisí se zvýšením svalového tonu. (Pfeiffer, 2007) Hmatatelné zárazy v průběhu pasivního pohybu tělesného segmentu (pomalá flexe a extenze ruky v zápěstí, hlezna, předloktí) známé jako fenomén >>ozubeného kola<< nejsou zcela přesným korelátem rigidity. Není jasné, zda jde o obdobu třesu nebo o zvýšené elementární reflexy posturální, náskoky svalů, které opakovaně fixují tělesný segment. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005, s. 234) Třes,,Třes (tremor) je mimovolní rytmický oscilační pohyb části těla, zpravidla působený střídavými stahy svalových antagonistů (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005, s. 234). Pro Parkinsonovu nemoc je charakteristický klidový třes objevující se převážně na akrech. (Kobesová in Kolář et al, 2009) Připomíná počítání mincí nebo hnětení chlebové kuličky. (Pfeiffer, 2007) Tremor je nejvýrazněji vidět, jsou-li ruce volně položeny. K jeho akcentaci dochází při chůzi, stresu a mentální únavě. Naopak u statických pohybů, zátěži se mírní a ve spánku mizí. (Kolář et al, 2009) Třes se může rozšířit i na oblast trupu, ale nikdy se neobjevuje třes hlavy. (Ambler in Jedlička, Keller et al., 2005; Kobesová in Kolář et al., 2009) Naopak Pfeiffer (2007, s. 238) uvádí:,,třes hlavy napodobuje většinou souhyb, jako když nesouhlasíme, není však tak častý jako tremor prstů. Ke stanovení správné diagnózy je nutné určení základních charakteristik třesu (lokalizace, frekvence, amplituda, vyvolávající situace). (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) Posturální poruchy,,na vzniku posturální poruchy se spolupodílí hypokineze (porucha chůze), rigidita (flekční držení trupu, případně s tahem ke straně při asymetrické rigiditě) a porucha vzpřimovačích a posturálních reflexů a ochranných reakcí. Spolupůsobí i ztráta schopnosti automatického provádění dříve naučených hybných stereotypů (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005, s. 234). 16

17 Pacient pociťuje obtíže při startu pohybu a změně směru, nemůže se pohnout z místa a to hlavně v úzkých prostorech (tzv. freezing). Dále můžeme pozorovat podupávání na místě objevující se na startu chůze (tzv. hezitace). Příčinou pádů pacientů může být zrychlování krůčků s následným tahem těžiště vpřed (tzv. festinace). (Kobesová in Kolář et al., 2009) Dále u pacientů nalézáme potíže vegetativní, různorodé psychické poruchy, sensitivní poruchy, poruchy spánku, kterými trpí 96 % pacientů atd. (Rektor, Rektorová, 2003) Hypomimie a poruchy řeči U pacientů s PN chybí emoční výraz v obličeji a je zde nižší frekvence mrkání. Hlas se stává více monotónním a gestikulace chudší. (Ambler in Káš et al., 1993) Psychické potíže Nejčastějším psychiatrickým projevem, spojeným s tímto onemocněním, bývá deprese. Může se objevit jako jeden z prvních příznaků nebo kdykoliv v průběhu onemocnění, což je dáno deficitem dopaminu a jiných katecholaminů. Je důležité myslet na depresi už při projevu smutku, apatie, úzkosti, nechuti k výkonnosti nebo nechutenství. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) Vegetativní dysfunkce Mezi nejčastější projevy patří zvýšený mazotok a dále zácpa. Ostatní vegetativní projevy jsou nekonstantní a jsou nespecifického rázu. Patří sem například dysfagie, porucha trávení, hypersalivace, ortostatické poklesy krevního tlaku nebo mikční obtíže. Poruchy spánky mohou být také projevem této dysfunkce, když se na poruše spánku podílí hlavně noční akineze. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) Senzorické a sensitivní dysfunkce Jeden z nejčastějších projevů u PN je porucha čichu nebo poruchy barevné a kontrastní zrakové citlivosti. Mezi senzitivní projevy jsou řazeny dysestezie, parestézie a dále komplexní senzitivně-motorické projevy akatizie čí neklidných lýtek. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) 3.5 Diagnostika Stanovení diagnózy vychází především z klinického vyšetření. Další doplňující vyšetření slouží především k určení diferenciální diagnostiky. (Rektor, Rektorová, 2003) 17

18 Diagnostický přístup lze rozdělit do tří skupin podle výskytu čtyř základních klinických příznaků (viz výše). 1. Klinicky možná PN výskyt jednoho ze čtyř hlavních příznaků 2. Klinicky pravděpodobná PN kombinace dvou hlavních příznaků (včetně posturálních reflexů) + druhý příznak je asymetrický 3. Klinicky definitivní PN jakákoli kombinace tří hlavních příznaků (Bareš, 2001) Mezi pomocná vyšetření řadíme hlavně zobrazovací metody (CT, MRI, PET, SPECT), které lokalizují procesy atrofie. Tremor nám analyzuje polyelektromyografie patřící mezi elektrofyziologické metody. Dále využíváme vyšetření biochemická pro odlišení Wilsonovy nemoci. Elektrookulografie dokáže rozlišit PN od progresivní supranukleární paralýzy. (Rektor, Rektorová et al., 2003) Důležité je rozlišit PN od nemocí skupiny Parkinson plus (Příloha č. 1) a esenciálního třesu. Nejdůležitější je, již zmiňované, klinické vyšetření. Nejlepší metodou je, že většina pacientů skupiny Parkinson plus nereaguje na dopaminergní terapii. Dále techniky PET a SPECT dokážou odlišit, zda jde o nesynaptickou poruchu ve striatu nebo postsynaptickou poruchu striatálních neuronů. (Rektor, Rektorová et al., 2003) K určení rozsahu postižení a účinnosti léčby pacienta se používají hodnotící stupnice. Nejužívanější je Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS). Skládá se ze 42 položek, které jsou rozděleny do oddílů. Hodnotí se chování, denní činnosti, motorika, osobnost pacienta.(bareš, 2001) Příkladem dalších testů jsou např.: zkouška stoj-chůze-sed, zkouška krokyvteřiny nebo zkouška pohybu horní končetiny mezi dvěma body. (Růžička in Ambler et al., 2008) 3.6 Stádia Parkinsonovy nemoci a prognóza Jako první nastupuje tzv. presymptomatické stadium, během kterého dochází k poklesu množství dopaminu ve striatu, ale neklesne pod kritickou hranici. Tudíž se u dotyčného neprojeví žádné příznaky onemocnění. Časné příznaky se začnou objevovat, pokud se dopamin dostane pod kritickou hodnotu 30% normy. V tomto období dochází většinou ke stanovení diagnózy a započetí terapie. Později se po určité době, v průměru po 5 letech užívání L dopy, objeví pozdní komplikace (kolísání stavu hybnosti, dyskineze). Poslední stadium často pacienty poznamená poruchou kognitivních funkcí až demencí, poruchou stoje, chůze a vegetativními poruchami viz. (Obrázek č. 3). (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) 18

19 Obrázek č. 3 Rozvoj Parkinsonovy nemoci dle Jankovic,1998 (P. Jedlička, O. Keller et al., 2005, s. 232) Horší prognóza pro délku přežití je u pacientů s demencí a převahou akineticko-rigidní symptomatickou a počátkem nemoci ve vyšším věku. Naopak lepší prognóza je určena pacientům s převahou třesu. (Růžička in Jedlicka, Keller et al., 2005) Dále se stadia PN dají dělit podle stupnice Hoehnové a Yahra. I. stadium jednostranné postižení, II. stadium oboustranné postižení bez poruchy rovnováhy, III. stadium oboustranné postižení s poruchou stability, IV. stadium těžké postižení se schopností chůze, V. stadium připoutání na lůžko nebo chůze s oporou. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) 3.7 Terapie Ačkoliv doposud neexistuje žádný léčebný postup, který by onemocnění zastavil nebo dokonce vyléčil, daří se díky kombinaci léčebných postupů příznaky dlouhodobě potlačovat. Mezi tyto postupy můžeme zařadit farmakologii, neurochirurgii, léčebnou rehabilitaci, pohybovou reedukaci a sociální podporu. (Růžička in Jedlička, Keller et al., 2005) Farmakologie V dnešní době nejpoužívanějším lékem na Parkinsonovu nemoc je levodopa (L-dopa), která představuje prekurzor dopaminu. (Rektor, Rektorová et al., 2003) V počátečních letech užívání L-dopy (3-5let) pacienti zažívají tzv.,,honey moon (líbánky), ale kvůli progresi nemoci je nutné další dávky zvyšovat. Postupem času se u pacientů objevují komplikace (hybné, psychické) a L-dopa ztrácí svoji účinnost. (Rektor, Rektorová et al., 2003) 19

20 Mezi další látky, které působí na dopaminergní systém, řadíme agonisty dopaminových receptorů a inhibitory odbourávání dopaminu (inhibitor monoaminoxidázy, inhibitory COMT). Dále se užívají anticholinergika, která působí na cholinergní systém a Amantadin. (Rektor, Rektorová et al., 2003) Neurochirurgie Dříve než byla objevena levodopa, se užívala ventro-laterální thalamotomiie, která měla efekt hlavně na tremor. V současnosti je chirurgická léčba upřednostňována u pacientů vzdorujícím medikamentozní léčbě a těm, u kterých levodopa vyvolává výrazné dyskinézi. (Sameš, 2005) Rehabilitace PN je nemoc, která vyžaduje multidisciplinární přístup, a proto v terapeutickém týmu můžeme najít fyzioterapeuty, logopedy, ergoterapeuty, psychoterapeuty a socioterapeuty. (Ressner, 2001) Samotná rehabilitace zahrnuje fyzioterapii, ergoterapii, lázeňskou léčbu nebo různé sportovní aktivity. Pokud je rehabilitace pravidelně dodržována, má na onemocnění pozitivní vliv. Problémem však je, že pacienti, jakmile skončí rehabilitaci s fyzioterapeutem, přestanou cvičit i doma. A proto je důležité, aby byla rehabilitace pestrá a střídala se jak individuální, skupinová rehabilitace, lázeňské pobyty tak sportovní aktivity. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Jelikož mnoho pacientu s Parkinsonovou nemocí trpí depresemi, je velice důležité do terapie zapojit i rodinu, která pomáhá s péčí a hlavně motivuje. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Lidé z okolí pacienta by měli vyhledávat veškeré příležitosti, při kterých by se mohl pacient zapojit do společenských událostí, i kdyby měl zaujmout pasivní úlohu. (Růžička in Nevšímalová et al., 2002) Je potřeba předefinovat roli rehabilitace u PN zahrnutím primárních, sekundárních a terciárních prevenčních postupů. Toto je třeba k optimalizaci zdraví, funkce a kvality života u pacientů s PN. Pouze potom bude realizován plný potenciál rehabilitace u PN. (Earhart, Ellis, Nieuwboer, Dibble, 2012) Fyzioterapie Specifické pro fyzioterapii PN je zaměření se na základní příznaky onemocnění: hypokineze, rigidita, poruchy postury, rovnováhu při stoji a chůzi, freezing a hesitace. (Ressner, 2001) Léčebný plán je postaven podle dominující poruchy a pacient je hned reedukován k autoterapii. (Kobesová in Kolář et al., 2009) 20

21 Cvičení je převážně individuální, ale pokud jsou pacienti zdatnější, mohou být časem zařazeni do skupinového cvičení. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Mezi základní aspekty používané u pacientů s PN jsou techniky měkkých tkání, mobilizace, respirační fyzioterapie, balneoterapie, orofaciální stimulace, nácvik chůze atd. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Technikami měkkých tkání protahujeme hlavně fascie dolních mezižeberních prostor, které jsou obvykle uzavřené, ale také fascie hrudníku a zad. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Mobilizujeme žebra, střední hrudní páteř a nacvičujeme aktivní pohyby v hrudní páteři, jelikož je většinu dne v rigidní flexi. S tímto nácvikem se pojí i nácvik správného dechového chování, kdy se pacient učí relaxovat pomocné dýchací svaly. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Balneoterapie je kombinována s fyzioterapií, fyzikální terapií a režimovými opatřeními. (Ressner, 2001) Dále je u Parkinsonovy nemoci důležité se zaměřit na orofaciální oblast, např.: techniky měkkých tkání, postizometrická relaxace, mobilizace temporomandibulárního kloubu, které pomůžou uvolnit mimické svalstvo. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Při nácviku chůze terapeut dohlíží na dodržování správné délky kroků, zvedání kolen, souhyby horních končetin k dolním končetinám a hlídá, aby se pacient nevrátil zpět k rigidnímu postavení a malým krůčkům. Otočky během chůze se využívají k nácviku stability. (Ressner, 2001) Somatosenzorické podněty se u Parkinsonovy nemoci používají k vyvolání a udržení průběhu pohybu. Například pokud je pacient obtěžován tzv. freezingem, je učen k používání různých pomůcek jako například hole s tyčkou. Mezi další podněty, které se dají použít, se řadí plácnutí do dolních končetím, čímž se záraz přeruší nebo pacient nejdříve udělá krok vzad nebo přenese váhu z jedné končetiny na druhou. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Při převaze rigidity a akineze se cvičební jednotka skládá hlavně ze švihových cviků s velkým rozsahem v kloubu. Naopak u kombinace třesu a svalové slabosti se využívají neurofyziologické metody (Vojtova reflexní lokomoce, koncept manželů Bobathových) pro zlepšení svalové koordinace a držení těla. Během cvičení je po pacientovi vyžadováno, aby pohyby prováděl plynule a vždy v plném rozsahu. (Kobesová in Kolář et al., 2009) U pacientů s Parkinsonovou nemocí chybí automatizace a plynulost pohybů, a proto se při nácviku hrubé motoriky zaměřujeme na kompenzační strategie. Složitý pohybový vzor rozdělíme na několik fází a tyto fáze nacvičujeme nejdříve samostatně. Každá nacvičovaná část pohybu musí 21

22 končit stabilní klidovou polohou, ze které pak může pacient začít další fázi. Důležité u provádění těchto pohybů je, aby si před zahájením pacient určitý pohyb představil a poté se ho snažil provést v plném soustředění. Dokud není pohybový stereotyp pro pacienta automatický, nezadáváme provádění více pohybů najednou. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Jako doplňující část terapie můžeme zařadit jógu a tai-chi. Tyto alternativy mají efekt na motoriku, emoční stránku a dech. (Ressner, 2001) Ergoterapie Pacient trénuje běžné denní aktivity jako oblékání, osobní hygienu, příjem potravy, zapínání knoflíků, vstávání a otáčení na lůžku. V rámci terapie se nacvičuje i psaní. (Sekyrová in Hromádková et al., 1999) Cílem této terapie je dosáhnout maximální soběstačnosti pacienta a zachovat ji. Tohoto můžeme dosáhnout díky různým úpravám a pomůckám, které pacientovi usnadňují veškerý pohyb po bytě. Například používání vyššího sedacího nábytku, odstranění prahů, užití úchytů na WC a v koupelně, noční světla na orientaci v bytě atd. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Lázeňská léčba Lázeňská léčba má, kromě navození správného režimu a zlepšení pohybové výkonnosti, význam motivace pacienta k plnohodnotnému životu. Dubí, Libverda, Mariánské Lázně nebo Klímkovice jsou místa, kde je poskytována lázeňská léčba pro pacienty s Parkinsonovou nemocí. (Kobesová in Kolář et al., 2009) Sportovní aktivity Zdatnějším pacientům může být doporučen, kromě plavání, také golf nebo tanec. U pacientů, kteří v minulosti dělali nějaký sport, je pravděpodobné, že budou sportu věnovat i nadále. Ale i přesto je jejich fyzická aktivita omezenější než u běžně stárnoucí populace. (Kobesová in Kolář et al., 2009) 22

23 4 TANEČNÍ TERAPIE Tanec ztělesňuje mnoho aspektů jako senzorickou stimulaci, fyzickou aktivitu a kognitivní podněty, rytmicky pohybovou koordinaci, balanc, hudební zkušenost, společenskou interakci, paměť, vnímání a vyjadřování emocí. Tanec může být řazen mezi obohacující prostředky podporující plasticitu mozku. Bylo zjištěno, že tanec zvyšuje koncentraci serotoninu neboli hormonu štěstí. A proto se pacienti mohou cítit po terapii lépe a mít lepší uvědomění si svého těla. (Heiberger, 2011) 4.1 Historie tance, vznik a vývoj taneční terapie Tanec společně s hudbou patřil již v historii k důležitým prostředkům sloužícím k sebevyjádření. Byl nepostradatelnou součástí různých obřadů a rituálů, konajících se při narození dítěte, sňatku, úmrtí nebo se rituály odehrávaly při léčbě nemocí. Přes tanec lidé komunikovali s duchy svých předků. (Čížková, 2005) Z rytmů a pohybů čerpala kmenová skupina sílu, stmelení při boji a zároveň útěchu. Prostřednictvím struktury tance předávaly starší kmeny své znalosti mladším kmenům a navíc aspekty tance umožňovaly empatické chápání. (Chaiklin, 1998) Taneční terapie (TT), jako taková, se poprvé objevila v USA společně s hnutím zaměřeném na tělo ve čtyřicátých letech 20. století. Tento proud prosazuje,,osvobození těla a,,svobodné sebevyjádření a celkově vychází z psychoanalýzy. (Dosedlovská, 2012) V součastné době je TT díky American Dance Therapy Assocition ADTA vyučována na univerzitách a šířena v praxi. (Dosedlovská, 2012) Evropská asociace taneční a pohybové terapie (European Association Dance Movement Therapy EADMT) byla založena v Mnichově roku Hlavním cílem je zaručit standardy praxe terapeutů a podpořit mezinárodní spolupráci. (Dosedlovská, 2012) Roku 2002 vznikla Česká asociace taneční a pohybové terapie TANTER a nyní je členem organizace EADMT. (Dosedlovská, 2012) TANTER podporuje vzdělávání a profesní rozvoj tanečních terapeutů, komunikaci mezi tanečními terapeuty navzájem, informuje odborníky příbuzných oborů, veřejnost a instituce o taneční pohybové terapii kvůli zvýšení všeobecného povědomí o taneční pohybové terapii. ( 23

24 4.2 Proudy taneční terapie Proudů taneční terapie je mnoho a zaměřují se na různé dovednosti, například na sdělování pocitů, zrcadlení pohybů, kontakt se zemí, rytmickou přesnost nebo propojení baletu s psychoterapeutickými technikami. (Dosedlovská, 2012; Blížkovská, 1999) Zajímavou terapií je partnerský moderní tanec vyvinutý 1972, kontaktní improvizace. Jedná se improvizovaný duet, který integruje taktilní, vizuální a vestibulární zpětnou vazbu generovanou oběma partnery. V terapeutické praxi kontaktní improvizace vyzývá tanečníky k neustálému přizpůsobování se nepředvídatelným pohybům, které jsou tvořeny během spontánní hmatové interakce s tanečním partnerem. (Marchant, Sylvester, Earhart, 2010) V dnešní době se ve sportu, fyzioterapii, herectví a jiných oborech využívá TT s využitím Labanovy analýzy pohybu, což je založeno na čtyřech kategoriích: tělo, síla či dynamika, tvar a prostor. (Dosedlovská, 2012) 4.3 Taneční terapie v praxi TT může trvat až 1,5 hod za předpokladu, že bude obsahovat přestávku 5-10minut. Každá studie preferuje jiné časové rozpětí terapie. Jedna studie například použila 1,5hod denně, 5 dní v týdnu po dobu dvou týdnů. (Hackney a Earhart, 2010b) Účastníci terapie by měli být oblečeni pohodlně. Mít volné oblečení, které dovoluje pohyb a pevnou obuv. Ačkoli gumová podrážka není ideální, zhoršuje rovnováhu, tak může být dobrá jako prevence uklouznutí na parketu. (Hackney a Earhart, 2010b) Neméně důležitá věc je výběr hudby. Pacienti s PN musí čelit potížím se zahájením, řízením a dokončením pohybu, a proto potřebují jednoduchou a jasnou hudbu. Ačkoli je například Argentinské tango krásné, jeho nahrávky jsou velmi sofistikované pro,,začátečnické uši, a tak může být obtížné jasně rozlišit údery v hudbě. Společenské tango se zdá pro pacienty lehčí díky jasným, lehkým úderům a pomalému tempu. (Hackney a Earhart, 2010b) Taneční terapie může být vedena ve skupině nebo individuálně. 24

25 4.3.1 Skupinová terapie Skupina se ideálně skládá z pacientů. (Hackney a Earhart, 2010b) Během terapie mají návštěvníci šanci se setkat s lidmi se stejným onemocněním, což jim navozuje pocit přijetí mezi ostatní a porozumění. (Heiberger, 2011) Před začátkem programu se musí doplnit dobrovolníci, kteří budou dělat partnery pacientům s PN. Tito dobrovolníci jsou vytrénováni k řádnému partnerství a umění vnímat své partnery, kteří jsou náchylní ke ztrátě rovnováhy. A proto jen zdraví lidé, bez pohybového a neurologického poškození, mohou vykonávat tuto činnost. Manželé a ošetřovatelé, kteří mají zkušenosti s ošetřováním pacientů s PN, se často ujmou právě role tanečního partnera. Další, kdo dobrovolně dělá partnera, jsou studenti rekrutovaní z místních univerzit. A v neposlední řadě se na programu podílí tzv.,,floating assistants, kteří obchází místnost během tance a monitorují případné instability. ( Hackney a Earhart, 2010b) Aplaus je tradiční ukončení lekce a značí uznání účastníkům a jejich dosaženému výkonu. (Hackney a Earhart, 2010b) Individuální terapie Má podobnou náplň jako skupinová terapie, avšak je zde kladen mnohem větší důraz na jednotlivce. Janet Adlerová popsala určitá témata, která se v konkrétních fázích terapeutického procesu v taneční terapii objevují na tělesné úrovni. Jsou to: 1. Zvýšená pozornost k určitým částem těla, 2. Pohybové vzorce, které jsou kulturně pochopitelné, 3. Idiosynkratické pohyby. Termínem,,idiosynkratický pohyb se označuje pohyb, který se kvalitou vymyká běžným pohybům pacienta a jde jakoby,,proti nim. (Čížková, 2005, s ) Role terapeuta Nejdůležitější pro specifický rehabilitační taneční program pacientů s PN je jejich bezpečí. Program musí obsahovat maximální prevenci úrazů. Pouze velmi zkušený tanečník/pohybový instruktor může vést hodinu. Pokud možno by měl mít zkušenosti s vedením starších, fyzicky 25

26 nestabilních pacientů. Vlastnit národní certifikát jako zdravotní/fitness/taneční instruktor nebo být taneční/pohybový terapeut. ( Hackney a Earhart, 2010b) Taneční terapeuti by si měli dávat pozor, aby se nezačali ke svým pacientům chovat jako k publiku. Tento projev chování může u pacientů s nekoordinovanými pohyby vyvolat pocity úzkosti a celkově odradit od terapie. (Čížková, 2005) Taneční terapeuti se mohou od sebe velice lišit a to hlavně používanými technikami a využitím hudby během terapie. (Chaiklin, 1998) 4.4 Indikace a kontraindikace TT je indikována u mnoha různých skupin pacientů, jako například psychotické skupiny, neurotické skupiny, autistické skupiny pacientů nebo u retardovaných děti. (Chaiklin, 1998) Taneční terapie není určena jen lidem, co se mohou pohybovat, ale také pacientům upoutaným na lůžko. Tito lidé pohybují aspoň určitými částmi těla nebo si pohyb představují v mysli. (Dosedlová, 2012) TT zlepšuje sjednocení senzorických vstupů a uvědomění si těla díky zakotvení v prostoru a čase. Toto může být užitečné u pacientů s poraněním mozku. Skrze pohyby těla se například pacient po amputaci zbavuje úzkosti, vzteku nebo pocitu bezmoci. U srdečních chorob je TT používána ke zcitlivění fyziologických signálů, které jsou tělem vysílány. U chronických bolestí je TT využita k odvedení pozornosti na bolavé místo a snaží se pacienta směřovat k příjemnějším prožitkům. TT se také indikuje u dětí a dospívající mládeže. Například autistickým nebo mentálně postiženým dětem TT nabízí neverbální komunikaci, která je pro ně mnohem přijatelnější než verbální. U gerontů dokáže TT navodit chuť do života a dodat jim celkově energii. Pacienti s Alzheimerovou chorobou si díky TT zlepšují percepční a kognitivní funkce, a to udržováním v prostoru a čase. Dále jsou indikovány i jiné duševní choroby, kde se skrze TT snažíme navodit pozitivní změny. (Blížkovská, 1999) Obecně by se dalo říci, že každý pacient, kterému je pouhá diskuse o emocích nepříjemná, je kontraindikován k TT. Další samostatnou skupinou jsou nově hospitalizovaní pacienti s mentální anorexií. Jelikož zde hrozí, že budou TT brát za další možný prostředek k hubnutí. (Čížková, 2005) Mezi klasické kontraindikace se dále řadí akutní krize nebo těžké deprese. Avšak po odeznění akutních problémů, nebo pokud je člověk v remisích, je již TT možná. (Dosedlová, 2012) Postupem času se díky různým studiím prokazuje, že TT je užitečná u pacientů všech věkových kategoriích a to při potížích tělesného obrazu, koordinací nebo emočních poruchách. 26

27 Význam tance byl prokázán například ve studiích Dibbel-Hope,S. (2000) Užití tanečně-pohybové terapie při psychologické adaptaci na rakovinu prsu nebo Jeong, Y. J. - Hong, S. C. et al. (2005) Tanečně-pohybová terapie zlepšuje emocionální odpovědi a upravuje hladiny neurohormonů adolescentů trpících mírnou formou deprese. (Dosedlovská, 2012) 27

28 5 VLIV TANCE A HUDBY NA PARKINSONOVU NEMOC Pozorování a napodobování hraje důležitou roli v tanci a několik studií zaznamenalo aktivaci lidských zrcadlových neuronů během učení nebo provádění pohybu. Během taneční lekce pacienti pozorují a imitují pohyby, které jsou předváděny lektorem tance. Lekce obsahuje pohyby, které pacienti vykonávají každý den a prostřednictvím opakování jsou motorické programy uloženy. Touto cestou jsou motorické funkce díky aktivaci zrcadlových neuronů při tanci zlepšeny. Neurony jsou hlavně aktivovány, když je pohyb jako takový vnímán esteticky. (Heiberger, 2011) Je známo, že lidé, kteří tančili celý život, mají lepší rovnováhu a méně variabilní chůzi, než ostatní. Ukázalo se, že tanec zaměřený na zlepšení rovnováhy je úspěšný u starších lidí. Dále také zlepšuje sílu a flexibilitu, ačkoli to není hlavní specifikum během taneční hodiny. Tanec může zlepšovat kardiovaskulární systém a při dostatečné intenzitě může sloužit jako forma aerobního cvičení. (Earhart, 2009) Tanec v sociálním pozadí zlepšuje motivaci a díky tomuto důvodu je excelentní formou cvičení pro pacienty s PN. (Earhart, 2009) Neodmyslitelnou součástí tance je hudba. Je známo, že sluchové podněty mají důležitý dopad na pohybový systém, zlepšení zahájení chůze, rychlost a tempo chůze a také na snížení tzv. freezingu. Bylo navrhnuto, že sluchové podněty pravděpodobně obchází nefunkční smyčku z BG do suplementární motorické oblasti. Pravidelný a očekávaný rytmus se silnými údery aktivují regiony v mozku, nejspíše prostřednictvím subkortikální akustiko-motorickou cestou. (Heiberger, 2011) Hudba je spojena s emocemi, což může ovlivnit aktivitu autonomního nervového systému a mít dopad na imunitní systém. (Heiberger, 2011) Parkinsonské pohybové zadrhování může krásně reagovat na rytmus a tok hudby. (Sacks, 2007) Ve studii z roku 2007 pacienti potvrdili, že jim hudba pomáhá se zahájením pohybů, údery v hudbě napomáhají udržet je v rytmu a celkově pro ně byla hudba příjemná. (Hac, Kantorovich, Earhart, 2007) Na druhou stranu, pokud je hudba příliš hlučná, dominantní nebo rušivá, pacienti se mohou cítit bezmocně. (Sacks, 2007) G. M. Earhart (2009) uvádí, že hudba nejspíše slouží jako zevní podnět k facilitaci pohybu. Celkově tanec má několik zdrojů těchto podnětů, například hudba a partner. Tyto zevní podněty mohou být sluchové, vizuální nebo somatosenzorické. Rytmická sluchová stimulace, jak je známo, zlepšuje výkon chůze. Sluchové podněty nejspíše obchází BG a zpřístupňují suplementární motorickou areu přes thalamus nebo premotorickou kůru přes mozeček. 28

29 Claudio Pacchetti et al. (2000) a jeho tým prozkoumali působení hudby na pacienty s PN. Tato studie trvala 3 měsíce a zúčastnilo se jí 32 osob rozdělených do dvou skupin po 16 lidech. Jedna skupina navštěvovala muzikoterapii, která obsahovala sborový zpěv, hlasová cvičení, improvizované pohyby těla a kolektivní práci na hudbu. Druhá skupina navštěvovala fyzioterapii, kde se zaměřovali na pasivní strečinkové cviky, speciální motorické úkoly, zlepšování rovnováhy a chůze. Ve výsledku měla muzikoterapie celkový vliv na bradikinezi, což bylo ozřejměno testem UPDRS, na všední denní aktivity (ADL) a v neposlední řadě ovlivnila pozitivně emoční stránku. U skupiny navštěvující fyzioterapii došlo ke snížení rigidity. 5.1 Mobilita, balanc a chůze Bezprostředně po taneční terapii dochází u pacientů s PN k zlepšení rigidity, což je přisuzováno lepšímu sjednocení propriocepce a motoriky. (Heiberger, 2011) Emocionální motorický systém má inhibiční efekt na vzrůstající reflexivní svalový tonus, což nejspíše hraje roli ve snížení rigidity po terapii. (Heiberger, 2011) Iniciace pohybu a výkon jsou po TT rychlejší a jejich amplituda delší, což je klíčové pro každodenní aktivity. Zlepšení pohybů ruky a prstů je přisuzováno emocionálně motorickému systému a motorickému učení. (Heiberger, 2011) Zrcadlové neurony zodpovídají za to, že jsme schopní rozumět výrazu obličeje a projevu těla jiných, což hraje důležitou roli v empatii. Mnoho tanečních cviků obsahuje prvky silně emocionálního výrazu a divadelní pantomimi. Tyto prvky zlepšují vzájemnou empatii a porozumění si mezi pacienty s PN. Dochází k projekci emocionálně motorického systému do specifických svalů obličeje. (Heiberger, 2011) Je známo, že lidé, kteří tančí pravidelně celý život, mají lepší balanc a chůzi než ostatní. U starších zdravých lidí tanec dlouhodobě zlepšuje balanc, chůzi, každodenní způsobilost a fyzickou zdatnost. U pacientů s PN po TT nebylo takové zlepšení v postoji a chůzi, jak se očekávalo. Jeden z důvodů proč tomu tak mohlo být je, že efekt TT by mohl být překryt vyčerpaností pacientů těsně po terapii, což bylo zmíněno několika účastníky. Ale je také možné, že řádný efekt na balanc a chůzi lze vyvolat po vícetýdeních návštěvách TT. (Heiberger, 2011) Byla provedena klinická studie, která zkoumala efekt tréninku opakujících se volních a kompenzačních kroků s přípravnými signály a jejich dopady na stabilitu, posturální a chůzové dovednosti a časoprostorovou chůzi. Byli vybráni pacienti se stabilní PN, kteří byli schopni chodit nezávisle na vzdálenost 10 metrů, řídit se pokyny a v předchozích 12 měsících u nich nedošlo 29

30 k pádu. Po rozdělení do dvou skupin experimentální skupina absolvovala trénink opakujících se kroků a druhá kontrolní skupina silový trénink po dobu 4 týdnů. Všichni pacienti byli testováni na jejich vrcholu medikačního cyklu před a po dokončení. Obě skupiny významně zvýšily rychlost chůze. Experimentální skupina ukázala výrazné zlepšení v délce kroků, chůzových dovedností, Limit of stability (LOS) a to v reakční době (o 18%), rychlosti pohybu (o 43%) a koncovém bodě exkurze (o 13%) ve srovnání s kontrolní skupinou. (Shen a Mak, 2012) Další šestiměsíční studie zkoumala vliv tance u starších lidí bez poruch kardiovaskulárního systému, vliv tance na poznání, pozornost, motorickou, taktilní, posturální a kardiovaskulární výkonnost. Držení těla a rovnováha byly analyzovány za použití plošiny. Statický postoj a přemístění center of pressure (COP) byly hodnoceny v 7 subtestech, přičemž každý trval 30s. Pacienti stáli na plošině bosí s nohama 30cm od sebe. Subtesty 1-3 byly použity k detekci a kvantifikaci posunutí COP, kdy se vyloučila vizuální informace, nebo bylo změněno držení těla. V subtestu 1 pacienti stáli s otevřenýma očima a předpaženými pažemi. V subtestu 2 stáli s pažemi podél těla a měli zavřené oči. Subtest 3 byl stejný jako 1, ale se zavřenýma očima. Subtesty 4-7 byly používány k hodnocení schopnosti pacientů přesunout své COP bez ztráty rovnováhy. Tyto subtesty informují o schopnosti odklonit těžiště směrem k okraji základny opory, center of gravity (COG). Zatímco u kontrolní skupiny nedošlo ke změnám, u taneční skupiny došlo ke zlepšení poznání, pozornosti, motorické, taktilní a posturální výkonnosti. Taneční skupina vykazovala vyšší COP posunutí v předních směrech - subtest 4 (vpravo nahoře, p = 0,007) a 5 (vlevo nahoře, p = 0,002) a v příčném směru subtest 6 (vpravo dole, p = 0,003) a 7 (vlevo dole, p = 0,008), což ukazuje na zvýšenou schopnost posunu COP k okraji základny. Důležité zjištění bylo, že v obou skupinách zůstal stejný výkon kardiovaskulárního systému, z čehož vyplývá, že k těmto výsledkům není zapotřebí zlepšení kardiovaskulárního systému. (Kattenstroth, Kalisch, Holt, Tegenthoff, Dinse, 2013) Dvacetšest studentek z Chung - hua školy umění a dvacet pět zdravých aktivních vysokoškolaček se zúčastnilo studie zkoumající účinky tanečního cvičení na posturální stabilitu prostřednictvím srovnávací studie dvou skupin. Byly vyloučeny ženy s dominancí na levé straně, zraněním končetiny, s vestibulárními dysfunkcemi a zrakovými problémy. 30

31 K měření byl využit Biodex Stability Systém a měření probíhalo v několika polohách: stoj na dolních končetinách, na dominantní nebo nedominantní dolní končetině, a to buď s otevřenýma, nebo zavřenýma očima. Při stoji na obou dolních končetinách a nedominantní končetině (s i bez zraku) se mezi skupinami neprojevil významný rozdíl. Velký rozdíl byl při stoji na dominantní končetině a otevřenýma očima. Zde měla skupina tanečnic lepší index celkové stability. Dále měly tanečnice lepší index stability v předozadní rovině u stoje na dominantní končetině se zavřenýma očima. V závěru tedy lze říci, že tanečnice byly stabilnější v předozadní rovině díky přesnějšímu vnímání proprioceptivních vstupů a neúplné závislosti na zrakové kontrole. (Cheng, 2011) 5.2 Kvalita života Tanec má kladný vliv na náladu pacientů i na jejich pečovatele. V tomto hraje důležitou roli také výběr hudby během terapie. Positivní atmosféra je velice důležitá. Během hodin tance je snaha udržovat smích, zábavu, štěstí a půvab. (Heiberger, 2011) Dle výsledků quality life scale (QOLS) byl u návštěvníků TT na prvním a druhém místě udáván odpočinek, společnost. Následně přátelství a vzájemné povzbuzení mezi sebou. (Heiberger, 2011) Vyhodnocené aspekty z everyday kompetence questionnaire (ECQ) zahrnují dopady tance na všední aktivity, hybnost, celkově zdraví, životní spokojenost a společenské vztahy. (Heiberger, 2011) Kulturní aktivita, zahrnující muziku, zpěv a tanec, má účinek na zdraví a životní styl. Tanec u starších lidí zlepšuje kardiovaskulární parametry, svalovou sílu, posturu, balanc a kognitivní funkce. (Heiberger, 2011) 5.3 Jednotlivé taneční styly a tance V doposud absolvovaných výzkumech se autoři věnovali hlavně tangu, Argentinskému tangu a jen v jedné studii baletu. Předpokládá se, že Argentinské tango je vybíráno z důvodu jeho specifických kroků, vzorů, hudbě a typickým rysům, které jsou považovány za potenciální přínos pro danou motorickou poruchu spojenou s PN. (Hackney a Earhart, 2010b) Kromě toho tango programy jsou zaměřeny na dotek, podporují propojení s blízkými a může poskytnout atraktivní přerušení každodenního života jedinců s tělesným a kognitivním postižením. (Hackney a Earhart, 2010b) 31

32 5.3.1 Balet V roce 2012 byla provedena studie s 24 účastníky s PN, kteří absolvovali dvanáctitýdenní taneční projekt pod vedením English National Ballet v Londýně. Účastníci shledali cvičení ve skupině snadnější a zábavnější než samotné cvičení doma. Pohyb byl pro ně mnohem jednodušší s vizuálním podnětem a slovním pokynem vedoucího taneční terapie. Kvantitativního měření postury se zúčastnilo 6 pacientů. Výsledky ukázaly, že u dvou účastníků se pozice v horní části těla zlepšila směrem k vzpřímené pozici. Další účastník ukazoval posturální změnu ve stejném směru, ale změna byla poměrně malá. U zbylých tří účastníků se zdálo, že jejich hrudní křivky během projektu pokračovaly dále. Hypotéza, že balet může zlepšit držení těla, nebyla v této studii potvrzena. Aby bylo možné učinit závěr, že balet zlepšuje posturu, musí být zhotoveno několik studií po určitý časový interval. Výsledky rovněž nevykázaly žádný vzor, který může zaznamenat rozdíl ve výsledcích mezi těmi s mírnými a středně závažnými příznaky nebo mezi muži a ženami. Bylo by třeba provést další studie. Výsledky rovnováhy a stability byly zaznamenávány v The Fullerton Advanced Balance (FAB), došlo k nárůstu stability a rovnováhy u konce projektu pro skupinu jako celek. Výsledky z FAB nejsou spojené s věkem, pohlavím, stádiem onemocnění nebo účastí na jiných fyzických aktivitách. Na tomto základě by provedení studie s větším počtem dobrovolníků po delší dobu mohlo odhalit více poznatků. Kvalitativní analýza ukázala také mnoho změn na základě hlášení od pacientů. Plynulost pohybu se stávala více evidentní, jak projekt postupoval, účastníci byli schopni chodit v čase na hudbu, prodlužovali kroky a někteří koordinovali kontralaterální pohyby dolních a horních končetin. Dále účastníci zaznamenali snížení rigidity a uvolnění zad. Dva účastníci poznamenali, že po dobu dvou dnů po tanci byli schopni obléci si kabát, což vyžaduje rotaci páteře. Pacienti byli po tanci nadšení, zbaveni stresu, šťastní, radostní, povznášející a usměvaví. (Houston, McGill, 2012) Tango a Argentinské tango U tančení tanga na výrazné údery se prokázalo propojení s nárůstem aktivace v putamenu. Jiná studie popisuje, že u zdravých jedinců se během učení tanga objevuje posun kortikální aktivace s nárůstem aktivity v premotorické a suplementární motorické oblasti. (Earhart, 2009) 32

33 Předpokládá se, že chůze v základních krocích tanga slouží jako prostředek k zaostření vědomé pozornosti na chůzi. Lidé s PN mohou zlepšit chůzi, když použijí mechanismy pozornosti u rychlé chůze s dlouhými kroky. Chůze se může stát automatickou, což má za následek zvýšenou výkonnost, která již vyžaduje vědomou pozornost. (Earhart, 2009) Efekt tanga na kardiovaskulární systém je ve fázi zkoumání. Zvyšuje tepovou frekvenci přibližně na 70% maxima, což je v příslušném rozsahu dobré pro aerobní trénink. (Earhart, 2009) Tanec může zlepšit funkční pohyblivost u osob s mírnou až středně těžkou PN, ale účinky tance na těžkou formu PN zůstávala neprozkoumána. A proto v roce 2010 vznikla studie, jejímž cílem bylo zhodnotit proveditelnost a dopady párového tanga na balanc, vytrvalost a kvalitu života pacientů s těžkou formou PN. Účastníci absolvovali 20 lekcí párového tanga po dobu 10 týdnů. Rovnováha, chůze a kvalita života byly hodnoceny před a po intervenci. Ve výsledku se pacienti zlepšili v Berg Balance Scale (BBS), six minute walk distance (6MWD) a v The Parkinson s Disease Questionnaire PDQ-39 uvedli pocit lepší rovnovážné jistoty a kvality života. Toto byla první zpráva o využití tance jako rehabilitace pro jedince s pokročilým onemocněním, kteří primárně používali pro dopravu vozík. (Hackney, Earhart, 2010a) Studie z roku 2013 zkoumala efekt tanga na prostorovou kognici, závažnost onemocnění, rovnováhu a incidenci pádů. To vše bylo hodnoceno před, na konci a týdnů po intervenci. Lekce měly pozitivní dopad na závažnost onemocnění, prostorovou kognici, rovnováhu a výkonnou funkci. Zisky z tance byly zachovány týdnů po ukončení studie. (McKee, Hackney, 2013) Tradiční společenské držení u Argentinského tanga zahrnuje sevření mezi vedoucím páru a následovníkem. Tato pozice je udržována pažemi v průběhu tanečních kroků. Pokud jsou účastníci spokojení, je toto užíváno během lekcí. Nicméně, mnoho pacientů s PN dává přednost symetrickému a podpůrnějšímu postupu držení, protože se tak cítí více stabilní.,,uzavřená pozice je úprava tradičního držení. Obličeje jsou proti sobě, kontakt je udržován dotýkáním dlaní, lokty jsou ohnuté a předloktí rovnoběžně s podlahou. Partneři by měli udržet kontakt dlaní, i když tato schopnost se může lišit mezi pacienty v závislosti na rigiditě v jejich zápěstí. Tělesné hmotnosti 33

34 partnerů by měly směřovat k sobě, tím jednotlivci obdrží hmatové informace o axiálním umístění druhého partnera, což je důležité pro pacienty při chůzi vzad. (Hackney a Earhart, 2010b) Bez ohledu na pohlaví je doporučeno, aby se účastníci naučili obě role (vedoucí a následovník). Tancováním obou rolí si pacienti procvičí pohyb v obou směrech. V roli vedoucího páru si účastníci procvičí výrobu vlastní režie, vnitřní vytvoření pohybu. Druhá role je naučí reagovat na vnější podněty od partnera. ( Hackney a Earhart, 2010b) Oba partneři musí během tance kontrolovat rovnováhu a reagovat na odchylky z okolí, například náraz jiného tanečního páru. (Earhart, 2009) Měnící se role neustále nutí pacienty s PN starat se o vlastní pohyby, což je možná zásadní pro jejich rehabilitaci. (Hackney a Earhart, 2010b) Hlavním cílem terapeutického tance je trénink dynamické rovnováhy. Jedná se o přesunutí těžiště mimo dosah základny podpory a znovu dosahující rovnováhy s dalším krokem. Pro lidi s PN je třeba mnoho původních kroků modifikovat. Pivoty jsou pro pacienty obtížné, ale otáčka může být nastavena více kroky s menší rotační amplitudou. (Hackney a Earhart, 2010b) Nejdříve se člověk musí naučit posouvat svou hmotnost při zachování rámu, pak postupují do pohybu synchronně s partnerem vpřed, vzad a do úkroků při zachování spojení. Po zvládnutí základních kroků se mohou zařadit těžší kroky. (Hackney a Earhart, 2010b) Argentinské tango zahrnuje specifické kroky podobné strategiím oslovujícím freezing chůze, například překračování nohy jednoho z partnerů. (Earhart, 2009) Učení se novým krokům může být pro některé pacienty těžké a frustrující, ale nepřetržitá podpora zmírňuje většinu jejich obav. Když instruktor dokáže udržet dobrou náladu a zábavu během kurzu, frustrace je minimalizovaná. (Hackney a Earhart, 2010b) Příklad struktury hodiny Argentinského tanga viz (příloha č. 2). McKinley et al. byli první, kdo sepsali benefity Argentinského tanga u starších lidí bez PN. Došlo k zlepšení rovnováhy a zvýšení rychlosti chůze. Poté vznikla studie zaměřující se na působení Argentinského tanga u pacientů s PN. Zde došlo ke zlepšení rovnováhy, o čemž svědčilo průměrné zlepšení o 4 stupně v BBS. Naproti tomu u pacientů navštěvujících tradiční cvičení ke zlepšení rovnováhy nedošlo. Tango skupina také ukázala zlepšení o 1s v Timed Up and Go (TUG), zatímco druhá skupina nikoli. Byl zde i rozdíl po skončení studie. Téměř polovina účastníků Argentinského tanga pokračovala v lekcích, ale v klasickém cvičení nikdo. (Earhart, 2009) M. E. Hackney, S. Kantorovich a G. M. Earhart (2007) si do své studie vybrali 19 pacientů s PN a 19 věkově a pohlavně odpovídajících dobrovolníků, kteří museli splňovat následující 34

35 kritéria. Normální centrální a periferní neurologické funkce, schopnost samostatně stát po dobu nejméně 30 minut a chodit samostatně po 10 stop, žádná historie vestibulární dysfunkce, Mini Mental State Examination (MMSE) skóre > 25. Vylučovací kritéria zahrnovala: závažný zdravotní problém, používání neuroleptických nebo jiných dopaminových blokujících léčiv, používání léčiva, které může mít vliv na rovnováhu (benzodiazepiny), doklad o abnormalitách na zobrazení mozku, jiných neurologických deficitech nebo jiných problémech, které by mohly ovlivnit schopnost podílet se na studii. Dvě skupiny absolvovaly lekce Argentinského tanga (pacineti s PN, kontrolní skupina tanga) a další dvě skupiny skupinové cvičení (pacienti s PN, kontrolní skupina). Během lekce Argentinského tanga se učilo správné postuře, rovnovážná cvičení, stylu tango chůze, lepší práci nohou a rytmickému experimentování, a to jak s, tak bez partnera. Skupinové cvičení mělo na programu dechová, protahovací cvičení, cvičení na obratnost atd. Skupiny navštěvovali lekce celkem 20 hodin po dobu 13 týdnů. Pacienti vyplňovali dotazníky: The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale, the Modified Falls Efficacy Scale and the 17-item Philadelphia Geriatric Center Morale Scale. Rovnováha byla hodnocena pomocí The Functional Reach and One Leg Stance Test. Rychlost chůze byla stanovena sledováním reflexní značky umístěné na trupu pomocí motion capture systém (Motion Analysis Corporation, Santa Rosa, CA). Vhodné parametrické statistiky byly použity pro srovnání výsledků před a po. Po skončení studie byla u všech skupin prokázána zvýšená rychlost chůze. Tango skupina pacientů s PN pociťovala zlepšení v rovnováze a navíc zde bylo prokázáno zlepšení ve zmiňovaných testech. U pacientů skupinového cvičení došlo také ke zlepšení, kromě testů The Falls Efficacy Scale a ABC Scale, to kleslo. Kontrolní cvičící skupina se zlepšila jen v One Leg Stance Test a ABC Scale. Kontrolní tango skupina měla zisky v One Leg Stance Test a výsledky The Functional Reach a ABC Scale zůstaly stejné. (Hackney, Kantorovich a Earhart, 2007) O dva roky později Hackey a Earhart (2009b) zjišťovali, ve své pilotní studii, účinky krátkodobého, intenzivního Argentinského tanga na funkční mobilitu pacientů s PN. Studii dokončilo 10 lidí, kteří navštěvovali 1,5 hodinové lekce tanga, 5 dní v týdnu, po dobu 2 týdnů. Studie se zaměřovala na výsledky BBS, UPDRS, TUG, 6MWD, rychlost chůze, funkční chůzový profil, délku kroku a postoj. Ke zlepšení došlo v BBS, UPDRS a došlo k prodloužení času stráveného v chůzi vpřed. V testech TUG a 6MWD bylo jen nevýznamné zlepšení. (Hackey a Earhart, 2009b) 35

36 V roce 2013 vznikla studie studující efekt Argentinského tanga u 52 dobrovolníků s PN. Studie probíhala 12 měsíců a pacienti byli hodnoceni na začátku, po 3, 6 12 měsících. Porovnávány byly dvě skupiny, tango skupina a kontrolní skupina. Taneční kurzy byly vyučovány zkušeným tanečním instruktorem, který byl vyškolen a pod dohledem hlavního výzkumného pracovníka s cílem zajistit vhodnost a bezpečnost pro jedinci s PD. Během lekce Argentinského tanga se pacienti učili nové kroky. Tato forma tance zapojovala flexibilní, improvizační krokové vzory složené z malých kroků, spontánní změny a rytmické variace. Pacienti z kontrolní skupiny byli požádáni, aby pokračovali v běžném životě, který vedli před studií. Celkové udržení aktivity (od nástupu PN) se ve skupině Tango během studie zvýšilo ze 77% na 90%. Zatímco kontrolní skupina zůstala kolem 80%. Jedinci s PN, kteří se podíleli na komunitní bázi argentinského tanga zaznamenali lepší zapojení ve složitých každodenních činnostech a obnovu činností, které kvůli PN ztratili. (Foster, Golden, Duncan, Earhart, 2013) 5.4 Srovnávací studie G. M. Earhart ve své studii Dance as therapy for individuals with Parkinson disease (2009) srovnával tango, waltz/foxtrot, Tai Chi. Předpokládala se různá zlepšení oproti pacientům bez cvičení. U obou forem tance a Tai Chi bylo zaznamenáno zlepšení v BBS. V průměru došlo v každé taneční skupině k pokroku o 4 stupně s effect size >0.9 a v Tai Chi skupině o 3 stupně s effect size 0.8. Všechny tři intervence také zaznamenaly vylepšení v testu 6MWD o 40 a více metrů, s effect size 0.63 tango, 0.50 waltz/foxtrot a 0.36 Tai Chi. Rychlost a délka kroků u chůze vzad se také zdokonalila u všech tří intervencí s effect size 0.3 do 0.6. Odlišnosti účinku mezi tangem, waltzem/foxtrotem a Tai Chi byly prokázány v testu TUG a chůzi vpřed. Největší zlepšení bylo zaznamenáno u tanga. Tato skupina měla lepší TUG o 2s s effect size Během waltzu/foxtrotu se v testu neprokázala žádná změna a u Tai Chi se test zlepšil pouze o 1s s effect size U tango skupiny se také objevilo zrychlení chůze o 0.08 m/s s effect size 0.36, zatímco u dalších skupin o 0.02 m/s a méně. (Earhart, 2009) V roce 2010 byla provedena pilotní studie, která zkoumala proveditelnost a možný přínos kontaktní improvizace, jako cvičební intervence u jedinců s PD. Pacienti tančili se studenty, vycvičenými na kontaktní improvizaci. Pouze warm-up lekce se prováděla pomocí židlí pro podporu, jinak k veškerému následujícímu cvičení byl využit partner. 36

37 Účastníci prokázali významné zlepšení v BBS a UPDRS skóre, ale například v oblasti mobility a rovnováhy se prokázaly jen nevýznamné zisky. Podíl švihové fáze chůzového cyklu se zvýšil a naopak podíl stojné fáze se snížil. Délka kroku u chůze vzad se také zvýšila, i když ne významně. Při srovnání skupiny kontaktní improvizace a tango workshopem nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi výsledky. Došlo ke zlepšení BBS a UPDRS a zlepšení délky kroku v chůzi vzad. (Marchant et al., 2010) Další studie porovnávala vliv párového a sólového tance na rovnováhu a mobilitu pacientů s PN. Rovnováha a chůze byly hodnoceny bezprostředně před, po a jeden měsíc po intervenci. U obou skupin došlo k pokroku v BBS, rychlosti a tempu chůze, stoji na jedné končetině, tandemovém stoji. Tato zlepšení byla udržována po dobu jednoho měsíce po dokončení výzkumu. Dále skupiny pociťovaly požitek z tance a zlepšení fyzické pohody. Avšak jen účastníci párového tance vyjádřili zájem o pokračování. (Hackney a Earhart, 2010a) Padesát osm pacientů s PN se zúčastnilo studie porovnávající Argentinské tango a společenské tance. Studie trvala 13 týdnů a obsahovala 20 lekcí. Účastníci byli rozděleni do tří skupin: tango, valčík/foxtrot a kontrolní skupina. Rovnováha, funkční mobilita chůze vpřed a vzad byly hodnoceny před i po studii. Kromě kontrolní skupiny došlo ke zdokonalení v BBS, 6MWD a prodloužení kroků při chůzi vzad. Tango skupina měla stejné nebo lepší výsledky v několika měřeních. Kontrolní skupina se významně zhoršila s ohledem na závažnost onemocnění, což bylo ověřeno v UPDRS a čase stráveném v chůzi vpřed a vzad. V dotazníku freezing of gait (FOG) se skupina tango zlepšila, u valčíku / foxtrotu ke změně nedošlo a kontrolní skupina se zhoršila. Pacienti osobně zaznamenali zlepšení zejména při chůzi, rovnováze a koordinaci. Tango má tedy větší zaměření na nedostatky spojené s PN než waltz a foxtrot, ale všechny tance mají celkově vliv na rovnováhu a hybnost. (Hackney, Earhart, 2009a) Při srovnání irských tanců a rehabilitačního cvičení pacientů s PN se výsledky posuzovaly podle FOG, TUG, BBS a PDQ-39. Mezi skupinami nebyly žádné rozdíly v míře nežádoucích účinků, jako jsou pády, vážná zranění nebo poměry přijetí do nemocnice. Ačkoliv ke zlepšení došlo v obou skupinách, taneční skupina vykazovala lepší výsledky nad standardní fyzioterapií ve FOG a rovnováze. V TUG došlo ke zlepšení u obou skupin, ale u taneční skupiny byly výsledky opět kvalitnější. U BBS a PDQ-39 nebyly rozdíly ve skupinách tak markantní. (Volpe, Signorini, Marchetto, Lynch, Morris, 2013) 37

38 6 KAZUISTIKA PACIENTA 6.1 Anamnéza pacienta Žena, nar Rodinná anamnéza Matka i otec zemřeli v 81 letech. Bratr trpěl psychickými problémy a zemřel v 50 letech. Oba synové jsou zdraví. Osobní anamnéza V dětství prodělala pacientka černý kašel. Jinak měla běžné dětské nemoci započala léčba štítné žlázy, lék LETROX. Menopauza drobné náznaky neuropsychologických problémů. Roku 2002 úmrtí obou rodičů a bratra začal třes pravé ruky, úzkostné depresivní stavy, sociální fobie. Od roku 2005 se léčí s Parkinsonovou nemocí. Farmakologická anamnéza Isicom 3ks/den, Rolpryna 2ks/den, Citalec, Euthyrox, Vitamin D Abúsus Nekouří, alkohol jen příležitostně. Alergie Pacientka není na nic alergická. Udává jen citlivou pleť. Pracovní a sociální anamnéza Povoláním účetní. Od roku pracovala jako účetní ve společnosti PARKINSON. Od roku 2014 nepracuje. Žije s manželem a jedním synem v rodinném domě. V domě se nachází schody, se kterými nemá pacientka zatím žádné potíže. 38

39 Sportovní anamnéza Pacientka se zúčastňuje rekondičních pobytů společnosti PARKINSON. Jinak žádné sporty neprovozuje ani neprovozovala. Nynější onemocnění Pacientka s Parkinsonovou nemocí. První příznaky se objevily v roce 2002, kdy pacientka popoběhla, náhle nemohla udělat krok a upadla podezření na Parkinsonovu nemoc potvrzení nemoci, začátek podávání léků ze skupiny agonistů dopaminu MIRAPEXIN, výrazné zlepšení. Od roku 2006 členství ve společnosti PARKINSON. V roce 2005 navštěvovala individuální fyzioterapii v nemocnici Na Homolce po dobu 2 měsíců, jinak individuální fyzioterapii nemá. Se skupinou PARKINSON jezdí na rekreační pobyty a jednou týdně chodí do nemocnice Motol na skupinové cvičení pro Parkinsoniky. Pacientka je soběstačná ve všedních denních aktivitách. Největší problém ji dělá inklinace trupu k pravé straně a jemná motorika pravé horní končetiny. 6.2 Vyšetření před terapií Pro objektivní vyšetření pacientky před a po terapii byl použit výběr z testů motorické výkonnosti měřené v sekundách (Ambler et al., 2008), doplněné základním neurologickým vyšetřením, dále pak vyšetřením stoje, chůze a jejich modifikací (vyhodnocování probíhalo z fotografií a videozáznamu). Nakonec byla pacientka dotazována na její vlastní subjektivní pocit z terapie. Neurologické a doplňující aspekční vyšetření před taneční terapií: Čití Povrchové i hluboké čití na horních a dolních končetinách v pořádku. Reflexy Reflexy C5, C6, C7, C8 i L2-L4, L5-S2 v normě. Zánikové jevy Mingazzini na dolních končetinách negativní. Na horních končetinách nepatrný pokles pravé horní končetiny. 39

40 Taxe Taxe byla stejná na obou horních i dolních končetinách. Diadochokineza Na obou horních končetinách zpomalený pohyb, problém při rychlém střídání pronace a supinace. U pravé horní končetiny omezená supinace více než na levé. Třes Třes klidový, více na pravé horní končetině, u dolních končetin negativní. Rigidita - Zvýšené elementární reflexy posturální přítomny na pravé horní končetině, na levé horní končetině nepřítomny. Stoj Předsunuté držení hlavy vpřed, krátký krk, ramena v protrakci, levé rameno výše než pravé, HKK semiflekční držení, prsty ve flekčním držení, mírný klidový tremor více na pravém akru, tendence držet PHK podél těla a LHK ve flexi v loketním kloubu před tělem, asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků na levé straně větší než vpravo (vpravo téměř žádný), flexe trupu a inklinace k pravé straně (zvýrazněné při zavřených očích), mírná hyperkyfoza hrudní páteře, hyperlordoza bederní páteře, anteverze pánve, prominence levého boku, hypotonické břišní svalstvo, postavení PDK ve vnější rotaci, asymetrie lýtkových svalů m. triceps surae vpravo mohutnější, váha při stoji je hlavně na levé dolní končetině - pravá dolní končetina je při stoji ve flexi v kolením kloubu. Stoj na 1 DK Na LDK byla pacientka schopna stát po dobu 3s. Stoj byl stabilní, bez výrazných výchylek do stran, pacientka se dokázala trochu napřímit a srovnat se do osy. Stoj na PDK byl hodně nestabilní, pacientka se snažila vykompenzovat balanc pomocí náklonu trupu k levé straně, pomáhala si horními končetinami v prostoru, pánev v anteverzi, pravý kolení kloub byl v mírné flexi, hlezení kloub nestabilní, pacientka nedokázala přenést celou váhu na pravou dolní končetinu a tím nadzvednout levou dolní končetinu. Tedy stoj na PDK netrval ani 1 s. Romberg Romberg I a II v normě. U Romberga III. padala pacientka k pravé straně a cítila točení hlavy. 40

41 Stoj na špičkách Stoj na špičkách byl v pořádku. Stoj na patách Stoj na patách byl ve srovnání se stojem na špičkách méně stabilní a z této pozice pacientka hned padala. Chůze Při chůzi je pacientka v předklonu, ukloněna k pravé straně, hlava v předsunutém držení, tendence využívat zrakové kontroly a dívá se pod nohy. Rotace v trupu je omezená, horní končetiny jsou v semiflexi a do chůze se zapojují minimálně. DKK jsou při chůzi v semiflexi, je omezená extenze v kyčelním kloubu u odrazové fáze chůze. Pacientka se snaží našlapovat na patu a správně odvíjet chodidlo, ale občas je nášlap na celou plochu nohy. Kroky jsou krátké a rychlé, avšak když je pacientka upozorněna, dokáže kroky prodloužit a zpomalit. Při chůzi se zavřenýma očima se kroky automaticky zkrátí, trup inklinuje více k pravé straně a pacientka zatáčí vpravo. Chůze s otočením Při otočce se zmenšily kroky a pacientka byla nejistá. Testy motorické výkonnosti: TEST Zkouška stoj chůze - sed MĚŘENÍ PŘED TERAPIÍ 9,5 s Zkouška kroky - vteřiny 9,5 s x 25 kroků = 237,5 Zkouška pronace - supinace LHK 15,2 s PHK 15,3 s Zkouška obratnost prstů LHK 17,3 s PHK 18,5 s Zkouška stoj chůze sed (vstát ze židle, ujít 6 metrů, otočit se, vrátit se zpět) Zkouška kroky vteřiny (stejné jako předchozí zkouška, měří se čas a počet kroků, které se vynásobí mezi sebou) 41

42 Zkouška pronace supinace (střídání pronace a supinace jen jednou končetinou, co nejrychleji, měří se 20 cyklů) Zkouška obratnosti prstů (dotyk palce postupně s ostatními prsty, měří se 10 cyklů) 6.3 Terapie Terapie se skládala ze dvou částí. První část obsahovala hodinovou taneční terapii v páru, kdy byl pozván taneční mistr z taneční školy Plamínek v Praze, Pavel Krucký, s nímž jsme pacientce ukázali a vysvětlili taneční držení, vedení v páru, naučili tři základní figury a vysvětlili tanec do hudby Argentinského tanga. (Příloha č. 3) Bezprostředně po terapii došlo k jejímu zhodnocení. Poté byla pacientka zainstruována k domácí taneční autoterapii, kterou prováděla po dobu tří týdnů, třikrát denně po pěti minutách. A opět byl zhodnocen její efekt. Taneční figury: Chůze po obvodu sálu Partner: chůze vpřed. Partnerka: chůze vzad. Tato figura byla vybrána pro nácvik důvěry mezi partnery, přenášení váhy, vnímání těla druhého, nácvik správného držení těla a uvědomění si rytmu hudby. Pacientka byla během této figury instruována k dlouhým krokům a správnému napřímení těla. Byly střídány pomalé a rychlé kroky, které musela pacientka poznat z vedení tanečního partnera. (Příloha č. 4) Ocho vzad Partner: přísuny noha k noze vpřed. Partnerka: kroky vzad s vytočením na stojné noze a rotací v trupu. Během této figury nacvičovala pacientka rotaci trupu, stoj na špičkách a dynamickou rovnováhu. (Příloha č. 5) Ocho vpřed s překračováním nohy partnera Partner: stoj na levé noze. Pravá noha předsunuta a nabídnuta partnerce jako překážka na překročení. Partnerka: partnerka je zastavena nohou partnera, k pokračování figury musí partnerovu nohy překročit a přenést váhu na druhou dolní končetinu. Během této figury opět pacientka nacvičuje rotaci trupu, dynamickou rovnováhu a větší flexi v kyčelním kloubu. (Příloha č. 6) 42

43 Taneční autoterapie: Pro jistotu a lepší stabilitu se pacientka při autoterapii opírala o opěrku židle, parapet nebo se přidržovala manžela, jako modifikace držení s partnerem. Před začátkem nácviku tanečních kroků byla instruována k napřímení a srovnání se do osy těla. Poté prováděla taneční figuru Ocho vzad, kdy zanožovala a vytáčela se na špičce přední nohy a Ocho vpřed s představou překračování nohy partnera. Popis figur viz výše. Pro nácvik chůze po obvodu, chodila pacientka v prostoru obývacího pokoje, kdy pacientka držela napřímené tělo v ose, ruce v prostoru pro lepší rovnováhu a snažila se o chůzi vpřed a vzad tak, aby kroky byly dlouhé, plynulé, byla si v nich jistá a udržela napřímení těla. 6.4 Zhodnocení terapie Po jedné taneční terapii: Neurologické a doplňující aspekční vyšetření: V neurologickém vyšetření nebyly žádné změny. Stoj Pacientka stála více napřímeně a úklon k pravé straně byl menší. Stoj na 1 DK Stoj na LDK byl stejný jako před terapií, tedy stabilní. U stoje na PDK bylo velké zlepšení, pacientka dokázala přenést celou váhu na pravou končetinu, nadzvednout levou dolní končetinu a vydržet v této pozici po dobu 3s. Kompenzace úklonem trupu byla menší. terapii. Romberg Romberg I a II v normě. U Romberga III padala pacientka k pravé straně i po Stoj na špičkách Stoj na špičkách byl stejný jako před terapií. Stoj na patách Po terapii zde nebyl zásadní rozdíl. 43

44 lépe. Chůze Po terapii byla chůze jistější, kroky delší a sama pacientka udávala, že se jí chodí Chůze s otočením Při otočce opět menší kroky. Jinak minimální zlepšení. Testy motorické výkonnosti: TEST Zkouška stoj chůze - sed MĚŘENÍ PO JEDNÉ TERAPII 8,8 s Zkouška kroky - vteřiny 8,8 s x 22 kroků = 193,6 Zkouška pronace - supinace LHK 15 s PHK 14,1 s Zkouška obratnost prstů LHK 16,4 s PHK 16 s Subjektivní pocity: Pacientka měla z terapie dobrý pocit, byla nadšená a uvolněnější. Jako hlavní přínos terapie udávala pocit celkového zlepšení stability. Terapie se jí zdála ze začátku těžká, ale postupem času začínala být více jistější a uvolněnější. Pacientka uvedla, že tato terapie se jí líbila více než skupinové cvičení. Po 3 týdnech autoterapie: Neurologické a doplňující aspekční vyšetření: V neurologickém vyšetření opět nedošlo k žádným změnám. Stoj Předsunuté držení hlavy vpřed, ramena v protrakci, menší flexe trupu, ale stále inklinace k pravé straně, mírná hyperkyfoza hrudní páteře, HKK semiflekční držení, mírný tremor, DKK v semiflekčním držení. Při porovnání se stojem při prvním vyšetření, nedošlo k markantní změně, ale pacientka byla více vzpřímená, což i sama uváděla. 44

45 Stoj na 1 DK Stoj na pravé i levé dolní končetině byl stabilní, pacientka se dokázala napřímit a přenést celou váhu na jednu dolní končetinu s výdrží 5s. Romberg Romberg I a II v normě. U Romberga III. inklinace trupu k pravé straně. Stoj na špičkách Stoj na špičkách byl v pořádku. Stoj na patách Stoj na patách byl ve srovnání se stojem na špičkách opět méně stabilní a v této pozici nebyla pacientka schopna vydržet. Chůze Při chůzi byla pacientka stále tažena k pravé straně, kroky byly krátké, chyběl souhyb horních končetin. Když byla pacientka na chyby upozorněna, kroky se prodloužily a k chůzi byl přidán i souhyb horních končetin. Chůze s otočením Pacientka byla v otočce jistější, ale kroky se opět zmenšily. Testy motorické výkonnosti: TEST Zkouška stoj chůze - sed MĚŘENÍ PO 3 TÝDNECH 8,1 s Zkouška kroky - vteřiny 8,1 s x 20 kroků = 162 Zkouška pronace - supinace LHK 15,5 s PHK 15,6 s Zkouška obratnost prstů LHK 16,5 s PHK 17,1 s 45

46 Subjektivní pocity: Pacientka po třech týdnech cvičení udávala pocit uvolnění, lepší stabilitu, pocit psychické pohody, lépe se jí chodí a cítí se více vzpřímená. Avšak při porovnání udávala, že tanec s tanečním partnerem je mnohem příjemnější a cítí se při něm stabilnější. Závěr: Bezprostředně po taneční terapii došlo ke zlepšení stability, stoje, chůze byla jistější a kroky byly delší. Největší zlepšení byl stoj na PDK, kde pacientka dokázala přenést plně váhu a vydržet 3s. Po třítýdenní autoterapii nedošlo k žádnému markantnímu zlepšení, pouze stabilní stoj na LDK byl zachován. Z výsledků motorických testů výkonnosti by se dalo říci, že hodinová taneční terapie měla dobrý vliv na všechny měřené parametry. Ale třítýdenní autoterapie měla vliv hlavně na chůzi a délku kroků, kdežto k ovlivnění jemné motoriky nedošlo. TEST PŘED TERAPIÍ PO TERAPII PO 3 TÝDNECH Zkouška stoj chůze sed 9,5 s - 0,7 s - 1,4 s Zkouška kroky vteřiny Zkouška pronace - supinace Zkouška obratnost prstů 9,5 s x 25 kroků = 237,5-3 kroky/ - 43,9-5 kroků/ -75,5 LHK 15,2 s LHK 0,2 s LHK + 0,3 s PHK 15,3 s PHK 1,2 s PHK + 0,3 s LHK 17,3 s LHK 0,9 s LHK - 0,8 s PHK 18,5 s PHK 2,5 s PHK 1,4 s 6.5 Dlouhodobý rehabilitační plán Doporučovala bych pokračovat v taneční terapii pro její vliv na lepší stabilitu, chůzi, délku kroků a pozitivní emoční náboj. Pro ovlivnění jemné motoriky horník končetin bych doporučila ergoterapii. Pro ovlivnění inklinace trupu by pacientka mohla využít nějakou z uvedených metod 46

47 Brüger koncept, Klappovo lezení, metoda Schrottové, senzomotorika, spinální cvičení, metoda Čápové, Vojtův princip, metoda Feldenkreis, Kabatova metoda, metoda Brunkowové. 47

48 7 DISKUZE Emoce tvoří důležitou složku psychických dějů a hrají významnou roli u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Jednak mají dopad na snížení reflexního vzrůstajícího svalového tonusu, ale hlavně působí na celkové uvolnění a navozují dobrý pocit. (Heiberger, 2011) Proto je dobré zařadit do léčebného procesu i různé doplňující terapie, jako muzikoterapie, arteterapie nebo taneční terapie. Tancem se zabývalo doposud poměrně velké množství studií, které se zaměřovaly na vliv tance na zdravé starší jedince, tanečníky i na pacienty s Parkinsonovou nemocí. U zdravých starších jedinců měl tanec hlavní dopad na zlepšení pozornosti, motorické, taktilní a posturální výkonnosti. (Kattenstroth et al., 2013) Zatímco u tanečnic bylo zjištěno, že díky tanci mají lepší stabilitu v předozadní rovině díky lepším proprioceptivním vstupům. (Cheng, 2011) Většina studií zkoumající vliv tance na pacienty s Parkinsonovou nemocí se zaměřovala na mobilitu, balanc, chůzi a kvalitu života. Výsledky byly velice podobné, bez větších rozdílů. Dle studií má tanec u pacientů s Parkinsonovou nemocí vliv na rychlost chůze, délku kroku, rovnováhu, snížení rigidity a plynulost pohybu. (Earhart, 2009; Hac et al., 2007; Heiberger, 2011; McKee a Hackney, 2013; Shen a Mak, 2012) Pacienti se cítí zbaveni stresu, motivovaní, povzbuzení a tanec jim pomáhá k lepší společenské integraci. (Heiberger, 2011; Houston a McGill, 2012) Na těchto subjektivních pocitech se podílí také hudba. Claudio Pachetti et al. (2000) porovnal vliv hudby oproti fyzioterapeutickému cvičení (pasivní strečinkové cviky, speciální motorické úkoly, nácvik chůze a rovnováhy) a dospěl k výsledku, že hudba oproti fyzioterapii shledala benefity ve vlivu na bradikinezi, všední denní aktivity a ovlivnila pozitivně emoční stránku pacientů. Z tohoto poznatku lze usuzovat, že by hudba v taneční terapii mohla hrát velmi významnou roli. Avšak doposud nevznikla žádná studie, která by porovnávala benefity z taneční terapie bez a s hudbou. Je také otázkou, zda by jinak volená fyzioterapie neměla větší vliv na pacienty s Parkinsonovou nemocí a rozdíly by nebyly tak velké. Délka terapie by nejspíše mohla mít také vliv na pacienty s Parkinsonovou nemocí. Terapie může trvat 1,5 hodiny, pokud bude obsahovat přestávku 5-10 minut. Jedna studie použila taneční terapii 1,5 hod denně, 5 dní v týdnu po dobu dvou týdnů. (Hackney & Earhart, 2009b) Nicméně taneční program dlouhý 1 hodinu je nejspíše nejlepší volba vzhledem k únavnosti pacientů s Parkinsonovou nemocí. A navíc i tato hodinová terapie přináší mnoho benefitů, což potvrdily i studie aplikující hodinovou terapii dvakrát týdně po dobu 10 týdnů. (Hackney & Earhart, 2009a, 48

49 2010a; Hackney et al., 2007) Obě délky terapií měly dobrý vliv na rovnováhu a kvalitu života. Hodinová terapie dále měla dobrý vliv na rychlost chůze a zlepšení six minute walk distance, kdežto studie používající 1,5 hodiny udává jen nevýznamné zlepšení v Timed Up and Go nebo six minute walk distance. Toto nevýznamné zlepšení nasvědčuje nejspíše tomu, že během 1,5 hodinové terapie se pacienti unaví a celkově nevydrží dlouhou dobu u jedné činnosti, což je pro Parkinsonovu nemoc typické. A proto by bylo lepší doporučovat terapii kratší. Taneční terapie může být vedena individuálně nebo skupinově. Při individuální hodině je veškerá terapie zaměřována na klinické příznaky a pohybové obtíže jednoho konkrétního pacienta. Avšak doposud nebyla provedená studie, která by shrnula vlivy tance během individuální terapie. Naopak veškeré studie se zabývaly taneční terapií ve skupině. Zde mají pacienti s Parkinsonovou nemocí šanci se setkat s lidmi se stejným onemocněním, což má pravděpodobně velký vliv na jejich emoční stránku. Další otázkou je, zda je vhodnější taneční terapii provádět ve skupině jednotlivců nebov tanečních párech. Na toto téma doposud vznikla jen jedna studie (Hackney, Earhart, 2010a), kde v objektivních nálezech nebyly zjištěny velké rozdíly. U jednotlivců i párů došlo k zlepšení v Berg Balance Scale, rychlosti a tempu chůze, stoji na jedné končetině a tandemovém stoji. Avšak výraznější subjektivní zlepšení pociťovali pacienti, kteří tancovali v páru. Z tohoto můžeme usuzovat, že párový tanec je pro pacienty z osobní a emoční stránky příjemnější a přínosnější. Taneční terapii vede vyškolený taneční terapeut, který pacienty učí nové kroky, vybírá hudbu a má na starosti taneční dobrovolníky. Zajímavé by bylo zjistit, zda tanec jako takový, bez dohledu terapeuta, by měl menší nebo stejné výsledky jako hodina vedená tanečním terapeutem. Hlavní téma k zamyšlení je, který taneční styl nebo tanec je pro pacienty s Parkinsonovou nemocí nejúčinnější. Studie se zabývaly pouze vlivem baletu, tanga, Argentinského tanga a jedna studie porovnávala Irské tance s cvičením. Otázkou je proč jen tyto tance a ne například klasickou modernu, výrazový tanec nebo latinskoamerické tance. Klasická moderna a výrazový tanec jsou zaměřené na emoce, které jsou pro pacienty s Parkinsonovou nemocí důležité. Na druhou stranu hudba k těmto stylům není tak rázná a jasná, což v terapii hraje důležitou roli. Latinskoamerické tance také obsahují emoční stránku a například hudba tance cha cha obsahuje i zmiňované údery. Ale na druhou stranu jsou to tance poměrně rychlé a partneři mají mezi sebou spojení pouze prostřednictvím jedné ruky. A toto by mohlo být problémem pacientů pro udržení rovnováhy. I tak by mohlo být přínosné se těmto stylům věnovat v dalších studiích. 49

50 Balet zlepšuje plynulost pohybu, schopnost chodit v čase na hudbu, prodloužení kroků, u některých koordinaci kontralaterálních pohybů dolních a horních končetin, snižuje rigiditu a působí na uvolnění zádových svalů. (Houston, McGill, 2012) Irské tance jsou, oproti cvičení, více efektivnější v mobilitě, rovnováze a kvalitě života. (Volpe et al., 2013) Nejvíce studií vzniklo na vliv tanga na pacienty s Parkinsonovou nemocí. Z těchto zdrojů ovšem nebylo přesně patrné, jaký druh tanga mají autoři na mysli - zda klasické společenské tango nebo Argentinské tango. Obě dvě tanga mají na pacienty velký vliv, ale bylo by zajímavé porovnat tyto styly mezi sebou. Na první pohled se zdají podobné, ale je mezi nimi mnoho rozdílů v držení, vedení, krocích i hudbě. Na základě zjištěných informací má tango výrazně pozitivní vliv na pacienty s Parkinsonovou nemocí v mnoha ohledech, např.: zlepšuje rovnováhu, kvalitu života (Hackney a Earhart, 2010a), prostorovou kognici a výkonnou funkci. (McKee a Hackney, 2013) Argentinské tango zlepšuje rovnováhu, rychlost chůze (Earhart, 2009), schopnost lepšího zapojení do složitějších každodenních činností (Foster et al, 2013) a prodlužuje čas strávený v chůzi vpřed. (Hackney a Earhart, 2009) Argentinské tango má tyto dobré výsledky nejspíše díky specifickým krokům podobným strategiím oslovujícím freezing chůze, například překračování nohy partnera. Dále nejspíše hodně působí uzavřené taneční držení, díky kterému se pacient cítí více jistý a stabilní. A další poslední velký přínos je bohatství tohoto tance na figury v rotaci, která velmi často pacientům dělá problém. Na základě těchto poznatků a osobního usouzení jsem do své terapie, v rámci kazuistiky, vybrala právě Argentinské tango. Pacientka absolvovala jednu hodinovou taneční terapii s tanečním mistrem, kde se naučila základní kroky Argentinského tanga. I po této jedné terapii došlo k zlepšení v testech motorické výkonnosti, ale hlavně měla pacientka z terapie dobrý pocit, byla nadšená, uvolněnější a cítila se mnohem stabilnější. Uvedla, že taneční terapie se jí líbila více než skupinové cvičení a v budoucnu by se této terapie chtěla zúčastnit. Poté byla pacientka zainstruována k taneční autoterapii třikrát denně, 5 minut po dobu tří týdnů. Tanečního partnera nahradila opřením se o židli nebo parapet pro udržení rovnováhy a nacvičovala taneční kroky na místě. I přes tuto modifikaci pacientka po třech týdnech cvičení udávala pocit uvolnění, lepší stabilitu, chůzi a zlepšila se i v polovině motorických testů výkonnosti. Příště by bylo vhodné zjistit působení tance na kvalitu života pomocí standardizovaného dotazníku kvality života. Při porovnání udávala, že tanec s tanečním partnerem je mnohem příjemnější a pro ni stabilnější. V dostupné literatuře nebyly žádné studie, které by zkoumaly efekt autoterapie (tanečních korků) u pacientů s Parkinsonovou nemocí, proto by bylo dobré provést další studie, které by se touto problematikou zabývaly a to z důvodu možného využití taneční autoterapie v rámci fyzioterapie. Avšak na vyvození závěrů by bylo třeba do studie více probandů. 50

51 Je možné předpokládat, že díky těsnému kontaktu s partnerem, se druhý z páru cítí více bezpečněji, je si jistější v krocích, je stabilnější, uvolněnější, taneční postavení ho nutí stát více vzpřímeně a dělat dlouhé plynulé kroky. Naproti tomu při modifikované autoterapii by pacient mohl mít větší problém s udržením rovnováhy, je to pro něj celkově náročnější a mohl by mít tendenci měnit svou posturu do semiflexe. Na základě výsledků ze studie (Hackney a Earhart, 2010a), která zkoumala vliv sólového tance, jsem u pacientky očekávala zlepšení v chůzi, což se u pacientky potvrdilo. Navíc udávala, že se cítí i více vzpřímená, což jsem nepředpokládala a očekávala bych to spíše u párové terapie. Avšak toto nemůžeme brát plně směrodatně, protože jde pouze o subjektivní pocit pacientky, který nebyl ozřejmen žádnou objektivní metodou. Tanec může zlepšit funkční hybnost u osob s mírnou až středně těžkou Parkinsonovou nemocí, ale účinky tance na těžkou formu nemoci zatím zůstává neprozkoumána. Byla zhotovena jen jedna studie (Hackney a Earhart, 2010a), která se zabývala pacienty s těžkou formou Parkinsonovy nemoci a zjistila, že i v tomto stádiu má tanec vliv na rovnováhu, chůzi a kvalitu života. Proto by bylo vhodné tyto studie rozšířit. Dále studie (Hackney a Earhart, 2010b) udává, že bez ohledu na pohlaví by se oba partneři měli naučit obě partnerské role. To je určitě dobré na krátkodobé procvičování reakcí na vnější podněty, ale podle mého názoru ne na většinu terapie. Z vlastní zkušenosti s Argentinským tangem a celkově tancem si nedokážu tuto situaci řádně představit. Zvláště Argentinské tango je postaveno hlavně na partnerovi, který je vedoucí páru a partnerka se jen nechá vést. Myslím si, že i zdraví jedinci by měli problém s prohozením rolí, natož pacienti s Parkinsonovou nemocí. Pacienti by, dle mého názoru, v prohozených rolích mohli být nervózní, nedokázali by se uvolnit, užít si tanec a terapie by tím nejspíše nesplnila své očekávání. Lekce by tedy mohla být vedena tak, že v páru vždy vede muž bez ohledu na to, zda je zdráv nebo s PN. Ale i přesto si myslím, že na muže s PN nebude mít taneční terapie takový velký vliv jako na ženu s PN. Proto se mi jeví, že toto párové tancování je terapie převážně pro pacientky s Parkinsonovou nemocí, jelikož může být zachováno původní přirozené rozdělení rolí a vedoucí páru není ničím omezován. Bylo by zajímavé udělat studii, která by porovnávala 4 skupiny s různými kombinacemi muž/žena, zdravý/nemocný. Podle mého předpokladu by nejlepší výsledky měla skupina složená z párů, kde zdravý muž vede pacientku s Parkinsonovou nemocí, kvůli již zmiňovaným důvodům. Na základě informací zjištěných z literatury lze taneční terapii pacientům s PN doporučit. V České republice však doposud není žádná organizace, která by pořádala taneční terapie pro pacienty s Parkinsonovou nemocí vedenou tanečním lektorem. Vyskytuje se pouze muzikoterapie, 51

52 v jejímž průběhu pacienti můžou libovolně tančit, ale nejsou nikým vedeni. Do budoucna by mohlo být přínosné tyto taneční terapie pořádat např. v rámci pacientských organizací. 52

53 8 ZÁVĚR Bakalářská práce si vytýčila několik cílů v čele s hlavními cíli: Shrnout výsledky z dosavadních studií o využití tance v terapii Parkinsonovu nemoc. Zdůraznit hlavní obecné vlivy tance a hudby na pacienty. Zjistit, které tance nebo taneční styly jsou pro tuto diagnózu nejvíce přínosné a konkrétně v čem. Vyhledat co by taneční lekce měla obsahovat, jaký je její průběh. A na závěr aplikovat, dle zjištěných informací, jednu hodinovou taneční terapii na pacientku s Parkinsonovou nemocí. Tanec má obecně vliv na stabilitu, zlepšení pozornosti a motorické výkonnosti. U pacientů s Parkinsonovou nemocí má tanec kladný dopad hlavně na rigiditu, iniciaci a amplitudu pohybu, rychlost chůze, rovnováhu, motivaci pacienta a jeho pocit odpočatosti. Hudba, která jde ruku v ruce s tancem, zlepšuje zahájení a rychlost chůze, redukuje tzv. freezing, bradikinezi, působí na všední denní aktivity a emoční stránku pacienta. Z dosavadních studií se jako vhodný terapeutický tanec nejvíce hodí tango (Argentinské tango). Je to přisuzováno jeho specifickým krokům, vzorům a hudbě. Vliv tohoto tance je shledán hlavně v pozitivním dopadu na prostorovou kognici, rovnováhu, chůzi, kvalitu života a jiné. Rozpětí taneční lekce je individuální, různé studie uvádí různé časové rozvržení. K pacientům je třeba doplnit vytrénované partnery, kteří dokážou dobře vnímat druhého z páru. Terapie je vedena zkušeným tanečním instruktorem. Hudba musí být jasná a jednoduchá. Pacienti mají pohodlné oblečení a obuv. Důležité je se naučit specifické taneční držení partnerů a obě taneční role pro nácvik reakcí na možné odchylky z okolí. Lekce by se měla skládat z uvítání a procvičení, zahřátí, nácviku nových kroků, tréninku rytmu, celkového shrnutí a závěru. V rámci kazuistiky se pacientka naučila 3 taneční figury do Argentinského tanga (chození po obvodu sálu, Ocho vzad, Ocho vpřed s překračováním nohy partnera), které byly procvičovány po dobu jedné hodiny. Výsledky testů motorické výkonnosti, měřené před a po terapii, byly poté porovnány a u všech došlo ke snížení naměřeného času. Dále byl po terapii vidět pozitivní účinek na chůzi, která byla mnohem jistější a stoji na PDK, která byla stabilnější. Pacientka byla z terapie nadšena, cítila se mnohem uvolněnější a jako hlavní benefit terapie uváděla zlepšení stability. Třítýdenní autoterapie měla v motorických testech zlepšení v rychlosti chůze a délce kroků, kdežto k ovlivnění jemné motoriky nedošlo. Z aspekčního hlediska nedošlo k žádnému markantnímu zlepšení, pouze stabilní stoj na LDK byl zachován. I po třech týdnech udávala pacientka z terapie dobrý pocit. 53

54 Dle získaných teoretických poznatků má tanec mnoho přínosných benefitů, které by mohly pacientům v jisté míře pomoci a proto bych taneční terapii zařadila do možných alternativních postupů u Parkinsonovy nemoci. 54

55 9 REFERENČNÍ SEZNAM AMBLER, Zdeněk. Parkinsonský syndrom. In S. Káš a kolektiv. Neurologie pro praktické lékaře. 1. vyd. Praha: Scientia Medica, BAREŠ, Martin. Diagnostika a klinické příznaky Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi, 2001 BLÍŽKOVSKÁ, Jaroslava. Úvod do taneční terapie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004, 673 s. ISBN X. ČÍŽKOVÁ, Klára. Tanečně-pohybová terapie. Vyd. 1. V Praze: Triton, 2005, 119 s. ISBN DOSEDLOVÁ, Jaroslava. Terapie tancem: role tance v dějinách lidstva a v současné psychoterapii. Vyd. 1. Praha: Grada, 2012, 184 s. Psyché (Grada). ISBN EARHART, Gammon M. Dance as therapy for individuals with Parkinson disease. European journal of physical and rahabilitation medicine/2, EARHART, Gammon M., Terry ELLIS, Alice NIEUWBOER, Leland E. DIBBLE a Meg E MORRIS. Rehabilitation and Parkinson s Disease: A phase II feasibility study. Parkinson's Disease., 2012, vol. 2012, issue 1, s DOI: /2012/ Dostupné z: 55

56 FOSTER, Erin R., Laura GOLDEN, Ryan P. DUNCAN a Gammon M. EARHART. Community-Based Argentine Tango Dance Program Is Associated With Increased Activity Participation Among Individuals With Parkinson's Disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation., 2013, vol. 94, issue 2, s DOI: /j.apmr Dostupné z: HACKNEY, Madeleine E. a Gammon M. EARHART. Effects of dance on movement control in Parkinson s disease: A comparison of Argentine tango and American ballroom. Journal of Rehabilitation Medicine., 2009a, vol. 41, issue 6, s DOI: / HACKNEY, Madeleine E. a Gammon M. EARHART. Short duration, intensive tango dancing for Parkinson disease: An uncontrolled pilot study. Complementary Therapies in Medicine. 2009b. HACKNEY, Madeleine E. a Gammon M. EARHART. Effects of Dance on Gait and Balance in Parkinson's Disease: A Comparison of Partnered and Nonpartnered Dance Movement. Neurorehabilitation and Neural Repair., 2010a, vol. 24, issue 4, s DOI: / HACKNEY, Madeleine E. a Gammon M. EARHART. Recommendations for Implementing Tango Classes for Persons with Parkinson Disease. American Journal of Dance Therapy., 2010b, vol. 32, issue 1, s DOI: /s y. HACKNEY, Madeleine E., Gammon M. EARHART, Hui-Fang PAN, Yueh-Ping HSIAO, Jeng-Ho HU, Fu-Kai CHUANG a Mao-Hsiung HUANG. Short duration, intensive tango dancing for Parkinson disease: An uncontrolled pilot study. Complementary Therapies in Medicine., 2009b, vol. 17, issue 4, s DOI: /j.ctim Dostupné z: 56

57 HACKNEY, Madeleine E., Gammon M. EARHART, Hui-Fang PAN, Yueh-Ping HSIAO, Jeng-Ho HU, Fu-Kai CHUANG a Mao-Hsiung HUANG. Effects of dance on balance and gait in severe Parkinson disease: A case study. Disability., 2010, vol. 32, issue 8, s DOI: / Dostupné z: S HACKNEY, Madeleine E., Svetlana KANTOROVICH a Gammon M. EARHART. A Study on the Effects of Argentine Tango as a Form of Partnered Dance for those with Parkinson Disease and the Healthy Elderly. American Journal of Dance Therapy., 2007, vol. 29, issue 2, s DOI: /s Dostupné z: HEIBERGER, Lisa. Impact of a weekly dance class on the functional mobility and on the quality of life of individuals with parkinson s disease. Frontiers in Aging Neuroscience., 2011, vol. 3, s. -. DOI: /fnagi Dostupné z: HOUSTON, Sara a Ashley MCGILL. A mixed-methods study into ballet for people living with Parkinson's: A comparison of Argentine tango and American ballroom. Arts., 2013, vol. 5, issue 2, s DOI: / Dostupné z: CHENG, Hsu-Sheng, Cheung-Lun LAW, Hui-Fang PAN, Yueh-Ping HSIAO, Jeng-Ho HU, Fu-Kai CHUANG a Mao-Hsiung HUANG. Preliminary results of dancing exercise on postural stability in adolescent females. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences., 2011, vol. 27, issue 12. DOI: /j.kjms Dostupné z: JEBAVÁ, Jana. Kapitoly z dějin tance a možnosti terapie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1998, 123 s., [24] s. obr. příl. ISBN

58 KATTENSTROTH, Jan-Christoph, Tobias KALISCH, Stephan HOLT, Martin TEGENTHOFF a Hubert R. DINSE. Six months of dance intervention enhances postural, sensorimotor, and cognitive performance in elderly without affecting cardio-respiratory functions. Frontiers in Aging Neuroscience., 2013, vol. 5, s. -. DOI: /fnagi Dostupné z: /full KOBESOVÁ, Alena. Extrapyramidové poruchy. In P. Kolář a kolektiv. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, MARCHANT, David, Jennifer L. SYLVESTER a Gammon M. EARHART. Effects of a short duration, high dose contact improvisation dance workshop on Parkinson disease: A pilot study.complementary Therapies in Medicine., 2010, vol. 18, issue 5, s DOI: /j.ctim Dostupné z: MCKEE, Kathleen E. a Madeleine E. HACKNEY. The Effects of Adapted Tango on Spatial Cognition and Disease Severity in Parkinson's Disease: A comparison of Argentine tango and American ballroom. Journal of Motor Behavior., 2013, vol. 45, issue 6, s DOI: / Dostupné z: ract/ / PACCHETTI, Claudio, MANCINI, Francesca, AGLIERI, Roberto, FUNDARO, Cira, MARTIGNONO, Emilia a NAPPI, Giuseppe. Active Music Therapy in Parkinson s Disease: An Integrative Method for Motor and Emotional Rehabilitation. Psychosomatic Medicine, PFEIFFER, Jan. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN

59 REKTOR, E., & Rektorová I. Parkinsonský syndrom. In I. Rektor & I. Rektorová a kolektiv. Centrální poruchy hybnosti. 1. vyd. Praha: Triton, RESSNER, Pavel. Parkinsonské syndromy. Neurologie v prax, RESSNER, Pavel, ŠIGUTOVÁ Dana. Léčebná rehabilitace u Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi/1, RŮŽIČKA, E. Parkinsonova nemoc a jiná extrapyramidová onemocnění. In S. Nevšímalová, E. Růžička, J. Tichý a kolektiv. Neurologie. Praha: Galén, RŮŽIČKA, E. Etrapyramidový systém. In Z. Ambler, J.Bednařík, E. Růžička a kolektiv. Klinická neurologie. 2. vyd. Praha: Triton, RŮŽIČKA, E., & Roth, J. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. In P. Jedlička, O. Keller a kolektiv. Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, SACKS, Oliver. Musicophilia: Tales of Music and the Brain. USA: Alfred A. Knopf, SAMEŠ, Martin. Neurochirurgie: učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální studium příbuzných oborů. 1. vyd. Praha: MAXDORF, 2005, 127 s. ISBN SEKYROVÁ, M. Léčebná tělesná výchova v neurologii. In J. Hromádková a kolektiv. Fyzioterapie. 1. vyd. Nakladatelství H & H Vyšehradská, s.r.o., SHARON, Chaiklin. Taneční terapie. Baraka,

60 SHEN, X a M MAK. Repetitive step training with preparatory signals improves stability limits in patients with Parkinsonâ s disease: A comparison of Argentine tango and American ballroom.journal of Rehabilitation Medicine., 2012, vol. 44, issue 11, s DOI: / Dostupné z: VOLPE, Daniele, Matteo SIGNORINI, Anna MARCHETTO, Timothy LYNCH a Meg E MORRIS. A comparison of Irish set dancing and exercises for people with Parkinson s disease: A phase II feasibility study. BMC Geriatrics. 2013, vol. 13, issue 1, s DOI: / Dostupné z: retrieved from source 60

61 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Klinická klasifikace příčin Parkinsonského syndromu Příloha č. 2 Struktura hodiny Příloha č. 3 Nácvik kroků Příloha č. 4 Chůze po obvodu sálu Příloha č. 5 Ocho vzad Příloha č. 6 Ocho vpřed s překračováním nohy partnera 61

62 10 PŘÍLOHY Příloha č. 1 - Klinická klasifikace příčin Parkinsonského syndromu dle J. Bednařík et al., 2010 (Ressner, 2012) Příloha č. 2 - Struktura hodiny dle Hackey a Earhert (2010) Přivítání a procvičování (5minut, hudba Tango) Účastníci se navzájem přivítají a procvičí si kroky z předchozí lekce s partnerem. Instruktor obchází sál a vypomáhá. Cíle: Procvičit paměť Vytvořit komunitní vztah Možnost stýkat se s lidmi Práce na pohybových vzorech v přátelské atmosféře Zahřátí (10minut, hudba Samba) Strečink, zahřátí svalů, cviky na rozsahy pohybů. Instruktor může zapojit cviky na snížení rigidity a kontra pohyby. Cíle: Připravit tělo fyzicky a mentálně na učení nové choreografie 62

63 Nové kroky (10minut, klasické Argentinské tango) Představení nových kroků. Instruktor rozebere techniku tanečních kroků a popíše průběh pohybu. Nové kroky by měly být předváděny ve 3 následujících lekcích a během čtvrté lekce kompletně zopakovány. Cíle: Zlepšit dovednosti partnerské spolupráce Oslovit nové motorické výzvy v práci nohou, umístění, vedení a zkrášlení Posílit dosavadní koncepce zavedením nových pohybových dovedností Trénink rytmu (15minut, společenské tango s velmi silnými údery) Je uveden jednoduchý rytmus a jednoduché prvky v rytmu slow a quick. Během lekce se pracuje s jedním jednoduchým a jedním více proměnlivým rytmem. Studenti vytleskávají rytmus, nacvičuje se přenášení váhy na místě a nakonec se využije rytmu k posunu ve směru tance. Cíle: Trénink vnímání úderů Vnést rytmus do práce nohou a zdokonalit kroky Porozumět, kdy přenést váhu Hraní si s rytmem Sloučení a shrnutí (17minut, společenské, klasické, Argentinské a Nuevo tango) K předešlým naučeným krokům se přidají nové a tyto prvky se kombinují v různé sekvenci. Studenti jsou vyzváni, aby spíše kombinovali prvky daného vzoru, než následovali řád choreografie. Poté se pokračuje připomenutím držení těla, pohybů a estetické linie během tance. Cíle: Rozvíjet zásoby krokových prvků, které tanečník může užívat střídavě a kreativně Naučit se napojovat jednotlivé kroky za sebou během improvizace a mísení pohybů do hudby 63

64 Závěr (3minuty, klasické Argentinské tango) Zde se tančí tzv.,,quiet Tango, které má podpořit komunikaci tělem a očima. Tradičně končí hodina potleskem a poděkováním instruktora studentům. Cíle: Vytvořit pocit úspěchu Příloha č. 3 nácvik kroků Příloha č. 4 chůze po obvodu sálu 64

65 Příloha č. 5 Ocho vzad Příloha č. 6 Ocho vpřed s překračováním nohy partnera 65