Označování alergenů na potravinách a pokrmech z pohledu spotřebitelů

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta Označování alergenů na potravinách a pokrmech z pohledu spotřebitelů Diplomová práce v oboru Nutriční specialista Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Aleš Peřina, Ph.D. Autor: Bc. Libor Pazdera Brno, květen 2016

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Libor Pazdera Studijní obor: Nutriční specialista Název bakalářské práce: Označování alergenů na potravinách a pokrmech z pohledu spotřebitelů Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Aleš Peřina, Ph.D. Počet stran: 97 Počet příloh: 3 Rok obhajoby bakalářské práce: červen 2016

3 Anotace Diplomová práce se zabývá označováním alergenů na potravinách a pokrmech z pohledu spotřebitele. Teoretická část se zabývá jednotlivými imunopatologickými reakcemi a potravinovou alergií včetně diagnostiky, projevů a léčby. Dále se zabývá jednotlivými potravinovými alergeny a vztahy mezi nimi. V neposlední řadě uvádí označování alergenů na potravinách a pokrmech uvedených v legislativě. Praktická část zahrnuje výsledky dotazníkového šetření, které se zabývalo názorem alergických jedinců na označování alergenů na potravinách a pokrmech. Klíčové je zjištění, že při plném respektování povinného značení ze strany výrobců nedochází k dostatečnému pokrytí informačních potřeb osob, které trpí některým typem potravinové alergie. Klíčová slova: potravinová alergie, spotřebitelé, potravinářské výrobky, alergeny, označování Annotation The thesis deals with the labeling of allergens on food and meals from a consumer perspective. The theoretical part deals with particular immunopathological reactions and food allergy, including diagnosis, symptoms and treatment. It also deals with the particular food allergens and the relations between them. Finally, it provides the labeling of allergens on food and meals specified in the legislation. The practical part includes the results of the survey dealing with opinion of allergic individuals on allergen labeling on foods and meals. The key finding is that while fully respecting the mandatory labeling by manufacturers not sufficiently meet the information needs of people who suffer from some type of food allergy. Key words: food allergy, consumers, food products, allergen, labelling

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením Mgr. Aleše Peřiny, Ph.D., a že jsem v seznamu uvedl všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne... Podpis...

5 Poděkování Rád bych poděkoval Mgr. Aleši Peřinovi, Ph. D. za odborné vedení diplomové práce, cenné rady, věcné připomínky a vstřícnost při konzultacích. Nemalé díky bych chtěl věnovat také všem respondentům, kteří věnovali mi věnovali čas vyplněním dotazníku.

6 OBSAH Teoretická část Úvod Imunopatologie alergie Reakce I. typu Reakce II. typu Reakce III. typu Reakce IV. typu Reakce V. typu Potravinová alergie Definice Epidemiologie Zvláštnosti patogeneze potravinových alergií Diagnostika Gastrointestinální projevy Kožní projevy Respirační projevy Léčba Potravinové alergeny Zkřížená alergie Alergeny kravského mléka Alergeny slepičího vejce Alergeny ryb, korýšů a měkkýšů Alergeny luštěnin Alergeny stromových ořechů Alergeny obilovin Alergeny ovoce a zeleniny... 39

7 4.9 Alergeny semen a koření Alergeny přídatných látek Legislativa Seznam alergenů Označování alergenů u balených potravin Označování alergenů u nebalených potravin Informace o alergenech při prodeji pokrmů prostřednictvím komunikačních prostředků na dálku Preventivní označování alergenů Stanovení prahové hranice pro potravinové alergeny Praktická část Cíl práce Hypotézy Metodika Sběr dat Struktura dotazníku Zpracování dat Charakteristika souboru Výsledky Část A Informace o alergickém onemocnění respondentů Část B Základní fakta o alergických onemocněních Část C Nakupování potravin a jejich označování Část D Osobní údaje Ověřování hypotéz Hypotéza I Hypotéza II Hypotéza III... 76

8 11. Diskuze Závěr Seznam literatury Seznam tabulek Seznam obrázků Příloha A Příloha B Příloha C... 96

9 TEORETICKÁ ČÁST 1. ÚVOD Potravinová alergie je důležitým problémem veřejného zdraví, jelikož její prevalence neustále narůstá. Potravinová alergie, stejně jako alergie ostatní vznikají na základě imunopatologických reakcí. Proto je velmi důležité tyto reakce znát a na jejich základě se touto problematikou zabývat. Existuje velké množství jiných nežádoucích potravinových reakcí, které se mohou za alergii zaměňovat. Není totiž ojedinělé, že široká veřejnost nemá v této problematice úplně pořádek, což může vést na jedné straně k přehnanému a neopodstatněnému strachu z potravin, která může vyústit ve velmi omezenou stravu. Na druhou stranu, pokud se o alergii na potraviny jedná, je důležité býti na pozoru, jelikož může býti až život ohrožující. Alergie na potraviny vzniká na podkladě přecitlivělosti vůči potravinovým alergenům. Potravinových alergenů je nepřeberné množství a mohou se vyskytovat v široké škále potravin a pokrmů každodenní stravy, aniž bychom si toho byli vědomi. Z tohoto důvodu je pro alergiky velmi důležité označování alergenů na potravinách a pokrmech. Díky nařízení (EU) č. 1169/2011, které vyšlo v platnost , je povinností poskytovat spotřebitelům informace o alergenních látkách a produktech, které byly použity při výrobě potraviny. Přesně se jedná o 14 potravinových alergenů, které jsou nejčastějšími spouštěči potravinové alergie. Praktická část této práci zkoumá pomocí dotazníkového šetření, jaký mají alergičtí jedinci názor na současné označování alergenů. Blíže se zabývá tím, zda etikety sledují, které informace považují za nejdůležitější, zda tráví nakupováním více času či utrácí více peněz a zda mají důvěru v označování alergenů. V neposlední řadě zjišťuje, zda mají přehled o základních faktech ohledně potravinové alergie, které jsou někdy nepravdivě komentovány na veřejných webových stránkách. 9

10 2. IMUNOPATOLOGIE ALERGIE Imunitní systém je součástí základních homeostatických mechanismů organismu. Udržuje integritu organismu adekvátní reakcí na nebezpečné podněty. Dokáže rozpoznat škodlivé od neškodného a tím chrání organismus před škodlivinami exogenního i endogenního původu. Jeho hlavní funkce spočívá v zajišťování tří základních procesů v organismu. Jedná se o obranyschopnost (ochrana před infekcemi), homeostázu (odstraňování starých a poškozených buněk) a imunitní dohled (průběžné odstraňování mutovaných buněk). Imunitní systém spolupracuje s nervovým a endokrinním systémem a společně zajišťují komplexní regulační a adaptační reakce organismu (1 3). Postižení imunitního systému může způsobit klinicky manifestní nemoc, která se může projevit jako imunodeficience, alergie (atopie), autoimunitní či nádorové onemocnění. Jedná se o jisté situace, kdy může dojít k nadměrné či neúčinné imunitní reakci, která vede k více či méně závažnému poškození tkání a orgánů. Příčina může vycházet jak z povahy škodliviny (antigenu), kdy je například příliš agresivní nebo dlouze působí, tak z poruchy imunitního systému (vrozené či získané faktory). Tyto poškozující neadekvátní imunitní reakce označujeme jako imunopatologické reakce (někdy reakce přecitlivělosti). Jednotlivé mechanismy imunopatologických reakcí jsou v podstatě stejné jako ty, které probíhají při prospěšných obranných reakcích, které eliminují antigeny, avšak jsou adekvátně regulovány a ukončeny po odstranění antigenu. Podle Gella a Coombse, kteří zavedli klasickou klasifikaci, se rozdělují do čtyř základních typů, ke kterým posléze přibyl pátý typ. Je důležité poznamenat, že ve skutečnosti nedochází ke stavu, kdy by se uplatnil jeden typ reakce, ale dochází ke kombinaci a prolínání jednotlivých typů imunologických reakcí vlivem velkého množství buněčných a mediátorových interakcí (1, 2, 4). 2.1 REAKCE I. TYPU Někdy je též nazývána jako přecitlivělost časného typu, časná reakce, atopie či anafylaktický typ. Jedná se o nejběžnější typ, který je spojen s nadměrnou tvorbou protilátek třídy IgE proti některým antigenům (alergenům) vnějšího prostředí. Těmito alergeny mohou být komponenty pylových zrn, antigeny roztočů z domácího prachu, potravinové antigeny, zvířecí srst a mnohé další. Někteří jedinci reagují na neškodné antigeny tvorbou protilátek velmi snadno a také ve zvýšeném množství. Tito jedinci jsou označováni jako atopici (1 3). 10

11 Alergická reakce je charakterizována dvěma fázemi senzibilizací a vlastní reakcí. Ve fázi senzibilizace, dochází k prvnímu kontaktu alergenu s jedincem. Dochází k diferenciaci lymfocytů T charakteru CD4+ do formy specifických klonů Th2 lymfocytů, které dále aktivují B lymfocyty (plazmocyty), které sekretují pod vlivem Th2 cytokinů (IL-4, IL-5) protilátky třídy IgE. Protilátky IgE se přesouvají do krevního oběhu, ale také do tkání (např. dýchací cesty). Zde se váží pomocí svých Fc-oblastí na vysokoafinní receptory pro IgE FcεRI, které se vyskytují na žírných buňkách a bazofilech. Může však dojít i k vazbě na receptory nízké afinity FcεRII (CD23), které se nachází na T a B lymfocytech, eozinofilech, makrofázích či trombocytech (1 3, 5). V druhé fázi, kdy se jedinec opětovně setká s antigenem, se antigen váže na molekuly IgE na povrchu mastocytů či bazofilů. Dochází k takzvanému přemostění dvou molekul IgE protilátek a agregaci receptorů na povrchu buněk, což podněcuje aktivaci a degranulaci těchto buněk a uvolnění řady jejich mediátorů. Uvolňují se preformované mediátory jako histamin, heparin, kalikrein a další. Následuje syntéza mediátorů de novo například z kyseliny arachidonové. Ta je metabolizována na leukotrieny, prostaglandiny či tromboxany. Dále se také uvolňuje řada cytokinů, které regulují další průběh reakce (1 3). Některé uvolněné mediátory způsobují kontrakci hladkého svalstva a zvýšení cévní permeability, jiné způsobují chemotaxi eozinofilů, trombocytů a dalších buněk zánětu. Díky působení mediátorů (zejména histaminu) dochází k degranulaci eozinofilů, čímž se uvolní kyslíkové radikály a toxické mediátory, například ECP (eozinofilní kationický protein), EDN (neurotoxin odvozený z eozinofilů) či TGF-α (transformující růstový faktor) (2, 3). Celá vlastní alergická reakce se dle času dělí na časnou a pozdní fázi. Časná fáze se rozvíjí několik minut po expozici alergenu uvolněním preformovaných i novotvořených mediátorů z mastocytů a bazofilů. Za tuto fázi je zodpovědný zejména histamin, ale i heparin. Mají vasodilatační účinky, způsobují spasmus hladkých svalů průdušek, sekreci hlenu a stimulují nervová zakončení v kůži (svědění). Během této fáze již však také nastává chemoatrakce a aktivace buněk zodpovědných za fázi pozdní. Pozdní fáze nastupuje plynule a objevuje se 4 až 6 hodin po expozici alergenu. Je závislá zejména na eozinofilech, makrofázích, neutrofilech, lymfocytech ale i bazofilech. Jedná se o prolongovanou expozici alergenu. Účinky pozdní fáze jsou způsobeny hlavně eozinofilními mediátory (1, 2, 5). 11

12 Imunopatologická reakce I. typu neboli alergická reakce může probíhat jak lokálně (alergická rýma, konjunktivitida, astma bronchiale, atopická dermatitida, kopřivka, angioedém), tak systémově (anafylaktický šok). Anafylaktický šok je závažný, klinický, život ohrožující stav, který nastává, pokud je alergen ve větším množství roznesen krví a způsobí hromadnou degranulaci bazofilů a žírných buněk. Anafylaxe je generalizovaná reakce, která postihuje více orgánových systémů, zpravidla kardiovaskulární, respirační, kožní a gastrointestinální. Z hlediska vitálních funkcí jsou nejzávažnější projevy respiračního systému (chrapot, stridor, kašel, pískoty, zrychlené a zkrácené dýchání) a kardiovaskulárního systému (hypotenze, tachykardie, srdeční arytmie, projevy anginy pectoris, obraz plného šoku). Rozhodující je rychlé rozpoznání anafylaxe, zejména pro terapii a další prognózu pacienta (1, 3, 6). 2.2 REAKCE II. TYPU Tento typ reakce bývá též označován jako cytotoxická reakce. Během těchto reakcí se vytváří protilátky třídy IgG a IgM, které jsou schopny aktivovat komplement či způsobovat reakci typu ADCC (na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita). Tyto protilátky jsou namířeny proti povrchovým strukturám buněčných membrán nebo proti extracelulární matrix (například erytrocytů, trombocytů nebo leukocytů). Tyto buňky jsou poté vystaveny účinkům komplementu, NK buněk (natural killers) nebo fagocytů. Na povrchu fagocytů a NK buňkách se nacházejí Fc receptory, díky kterým mohou vázat Fc části protilátkových molekul třídy IgG. Tímto způsobem tyto buňky rozpoznají buňky označené protilátkami, dostanou se do bezprostředního kontaktu a likvidují je pomocí cytotoxických mechanismů. Onemocnění může být způsobeno třemi možnými mechanismy, které vyúsťují do cytotoxicity nebo cytolýzy (1, 3, 7). Jedna z možností je aktivace komplementu, což způsobuje produkci komplementových proteinů, a ty opsonizují buňky. Tyto buňky jsou dále fagocytovány a ničeny fagocytujícími buňkami. Fagocyty exprimují receptory pro Fc-fragment imunoglobulinové molekuly a také receptory pro komplement. Tento způsob destrukce buněk se nachází například u autoimunitní hemolytické anémie nebo u autoimunitní trombocytopenické purpury (7). Druhou možností je působení protilátek ve tkáních, kde se prostřednictvím Fc receptorů nebo komplementových receptorů váží na neutrofily a makrofágy, které se aktivují. Produkty aktivovaných bílých krvinek dále způsobují poškození tkáně. Tento typ 12

13 zapříčiňuje Goodpastureův syndrom a další autoimunitní onemocnění. ADCC může být zprostředkována také NK buňkami, které nesou FcγRIII (CD16) (2, 7). Poslední možností je, že se protilátky váží na receptory. Buňky a tkáně sice nepoškozují, ale interagují s nimi. Buďto může nastat aktivace (například Gravesovova-Basedowova choroba) nebo inhibice (myasthenia gravis) (7). 2.3 REAKCE III. TYPU Jedná se o poškození způsobené imunokomplexy. Tato reakce je podobná atopii (reakce I. typu), ale je způsobena protilátkami třídy IgG, které se váží na vlastní antigeny (například DNA) nebo cizorodé antigeny (alergeny rostlinného, živočišného či bakteriálního původu) za vzniku imunokomplexů. Jejich škodlivost závisí na jejich množství, velikosti, struktuře a fyzikálně-chemických vlastnostech. Imunokomplexy vznikají v těle i fyziologicky, ale jsou eliminovány fagocytujícími buňkami. V patologickém procesu jsou však ukládány do tkání, kde se vážou na Fc receptory fagocytů nebo aktivují komplement, což spouští kaskádu patologických reakcí, zejména přilákání neutrofilů. Pomocnou úlohu hrají i aktivované mastocyty. Dochází k zánětlivé reakci, která může přejít do chronického stavu. Tento typ reakce může být způsoben jednorázovým podáním většího množství antigenu. Velké množství imunokomplexů může vzniknout, až se vytvoří dostatečné množství protilátek. Proto reakce nevzniká ihned po podání antigenu, ale až po několika dnech (10 až 14 dní) (1 3, 7). Příklad lokální imunopatologické reakce III. typu může být tzv. farmářská plíce (alergická alveolitida), při níž jsou alergeny plísňové antigeny či prach ze sena. Dalším příkladem jsou některé formy glomerulonefritidy a polyartritidy. Pokud se popsaná reakce odehrává v krevním oběhu, imunokomplexy jsou usazovány v cévách různých orgánů. Příkladem je sérová nemoc, která nastává cca 10. den po terapeutickém podání xenogenního antiséra (př. koňské antisérum proti hadímu jedu). Objevují se vysoké teploty, bolesti kloubů a svalů a kopřivka. Podobné změny nastávají i u autoimunitního onemocnění systémový lupus erythematodes, kde antigenem bývá DNA a protilátkou anti-dna. V tomto případě se imunokomplexy usazují zejména v ledvinách a kůži, ale i v jiných orgánech (1, 3, 7). 2.4 REAKCE IV. TYPU Tento typ přecitlivělosti bývá často označován jako pozdní reakce či přecitlivělost oddáleného typu (DTH, delayed type hypersensitivity). Jde o zánětlivou reakci, v které hrají 13

14 ústřední roli T-lymfocyty a makrofágy. Při kontaktu antigenu se senzibilizovanými T-lymfocyty jsou vyloučeny lymfokiny a mediátory zánětu. Z názvu vyplývá, že buněčná reakce se projeví za 24 až 72 hodin, jelikož T-lymfocyty a makrofágy musí nejdříve migrovat na místo a vzájemně se stimulovat. Za fyziologických podmínek je výsledkem usmrcení intracelulárních parazitů. Pokud se však tak nestane a přetrvává stimulace v granulomatózní tkáni, dochází k lokálnímu poškození až nekróze tkáně (1, 2, 7). Příkladem onemocnění způsobených tímto typem imunopatologické reakce je kontaktní dermatitida, která může být způsobena některými chemikáliemi, kosmetickými přípravky, latexem či silicemi rostlin. Dále se uplatňuje například u mykobakteriální infekce (tuberkulóza), mykotického onemocnění (histoplazmóza) či parazitární infekce (schistosomiáza). Z autoimunitních chorob může být například uveden diabetes mellitus 1. typu, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba či revmatoidní artritida. Mechanismus rejekce transplantovaných orgánů je také způsoben tímto typem reakce (2, 7). 2.5 REAKCE V. TYPU Tato reakce někdy bývá uváděná jako podtyp imunopatologické reakce II. typu. Jedná se o poškození způsobené antireceptorovými protilátkami. Na rozdíl od reakce II. typu autoprotilátky neničí přímo cílovou strukturu, ale váží se na buněčné receptory. Jejich účinek může být stimulující nebo blokující (1, 2). Při stimulačním efektu protilátky stimulují funkci přirozeného ligandu proti membránovému receptoru. Příkladem jsou protilátky proti receptoru pro TSH (hormon stimulující tyreoideu) u Gravesovy-Basedowovy nemoci. Při blokujícím efektu protilátky naopak soutěží s určitým ligandem a zabraňují mu se navázat. Příkladem je myasthenia gravis, kdy se autoprotilátky váží na acetylcholinový receptor a tím blokují nervosvalový přenos. Některé autoprotilátky se mohou uplatnit při inhibici cirkulujících solubilních proteinů a enzymů, čímž inhibují jejich fyziologickou funkci. Příkladem je antifosfolipidový syndrom, kdy protilátky interferují s komponentami hemokoagulačního systému (například kardiolipin) (1, 2). 14

15 3 P OTRAVINOVÁ ALERGIE 3.1 DEFINICE Potravinová alergie patří do skupiny klinických projevů nazvaných jako nežádoucí potravinové reakce, které můžou být buď toxické či netoxické. Toxické reakce jsou vyvolány toxiny bakterií, hub, plísní či ryb. Netoxické reakce jsou způsobeny buď imunitním (potravinová alergie) nebo neimunitním mechanismem (potravinová intolerance) (5, 7). Potravinová alergie má imunologický podklad a může se prakticky projevit všemi pěti typy imunopatologických reakcí. Zpravidla se dělí na IgE (imunopatologická reakce I. typu) či non-ige reakce (ostatní imunopatologické reakce). Potravinová intolerance může být buď farmakologického typu (biologicky aktivní aminy) nebo metabolického typu (intolerance kravského mléka při deficitu laktázy). Zvláštní skupinu tvoří potravinové averze (někdy též psychogenní intolerance), u kterých je nežádoucí reakce na potravinu vyvolána zejména psychickými faktory (4, 7, 8). Obrázek 1: Nežádoucí reakce na potraviny (9) 15

16 3.2 EPIDEMIOLOGIE Výskyt potravinových alergií stejně jako ostatních atopických onemocnění má vzestupnou tendenci. Stává se vážným zdravotním i socioekonomickým problémem. Od roku 1997 její prevalence ve vyspělých zemích dosáhla dvojnásobku. V dnešní době se předpokládá, že potravinovou alergií trpí 6 až 8 % světové dětské populace a okolo 4 až 5 % dospělých. Za rozpor mezi dětmi a dospělými může spontánní vyhasínání časně navozené přecitlivělosti, která se může projevit i ve velmi krátké době po první manifestaci potravinové alergie. Velmi často se tak děje u kojenců, kteří v 50 % ztratí svou potravinovou alergii do prvního roku života. Tento jev není dodnes spolehlivě objasněn, ale předpokládá se, že se jedná o postupné vyzrávání funkcí gastrointestinálního traktu (10, 11). Přesná data o prevalenci potravinové alergie v ČR nejsou, vychází se z epidemiologických šetření socioekonomicky i klimaticky podobných zemí (USA, Evropa). Dle odhadů je u nás 300 tisíc potravinových alergiků, z toho 5 až 8 tisíc kojenců, 5 až 10 tisíc batolat a více než 50 tisíc dětí školního věku (11). Nejčastější a nejsilnější alergen v určité zemi je podmíněn jak geografickými a klimatickými rozdíly, tak kulinářskými tradicemi jednotlivých etnik a oblastí. Například v Katalánsku se objevuje pozitivní hladina specifického IgE na olivu u 30 % populace, v asijských zemích vede sója, v přímořských státech jde o výrobky z mořských živočichů a v USA se jedná o všudypřítomné arašídy. U nás ve střední Evropě, ale i ve Skandinávských zemích jsou velmi časté zkřížené alergie mezi pylem a potravinami rostlinného původu. Až 90 % všech dětských potravinových alergií v ekonomicky vyspělejších zemích způsobuje sedm základních druhů potravin kravské mléko (respektive savčí mléka), vaječný bílek, sója, pšeničný lepek (respektive lepkové cereálie), arašídy, stromové ořechy a ryby. Silná alergenní aktivita u dospělých je zachována u arašídů, stromových ořechů a ryb, ke kterým se přidávají ovoce, zelenina, semena, luštěniny, měkkýši a korýši (5, 7, 11). 3.3 ZVLÁŠTNOSTI PATOGENEZE POTRAVINOVÝCH ALERGIÍ Stejně jako u ostatních alergií i u potravinové alergie musí dojít k propojení dvou základních příčin, a to genetických faktorů a vlivů vnějšího prostředí. Potravinová alergie je ovšem ozvláštněna specifickou exkluzivitou, a tou je střevní bariéra. Jednotlivé komponenty této bariéry se nepochybně a nezpochybnitelně zapojují do tohoto děje, i když některé mechanismy nejsou dodnes zcela objasněny (11). 16

17 Zásadní roli v etiologii alergií hraje nepřiměřená imunitní odpověď po expozici exogennímu antigenu. U potravinové alergie se jedná o alteraci imunologické výbavy gastrointestinálního traktu, který je největší a nejdůležitější imunologický orgán lidského organismu. Součástí střevní bariéry je lymfatická tkáň, označována jako GALT (gut-associated lymphoid tissue). Orální aplikace potravinových proteinů u zdravého člověka má za následek vznik specifické systémové nereaktivnosti orální toleranci. Aby orální tolerance vznikla, je důležité, aby byla zahájena časná expozice cizorodým proteinům a to mezi 4. a ukončeným 6. měsícem života dítěte. Pokud se expozice oddálí, může se zvýšit riziko potravinové alergie (7, 8, 11). Pokud je orální tolerance narušena a neškodné je chybně považováno za agresora, hovoříme o alergii (hypersenzitivitě). Tato situace může nastat jak vrozenými, tak získanými patologickými mechanismy. Z vrozených se jedná o atopii s převahou aktivity pomocných Th2-lymfocytů. Jedná se o lymfocyty, které produkují velké množství cytokinů a lymfokinů. Neškodný epitop potravinové bílkoviny se stává alergenem a aktivita Th2-lymfocytů mění běžnou fyziologickou imunitní odpověď v první krok alergie. Pokud jsou u alergiků do pochodu zapojeny i B-lymfocyty, hovoříme o IgE zprostředkované imunopatologické reakci (reakce I. typu). Bohužel situace nebývá vždy tak jednoznačná a už vůbec ne jednoduchá. Pokud mají rozhodující úlohu buňky (Th1, Th2, Th17 a další) bez nadprodukce IgE protilátek, hovoříme o imunologických mechanismech označovaných jako non-ige. Jedná se o imunopatologickou reakci IV. typu (někdy jiného), kde alergická odpověď vzniká interakcí mezi lymfocyty, eozinofily a neutrofily bez produkce IgE protilátek (7, 8, 10). Naopak získané patofyziologické stavy mohou vycházet z imunologické či enzymatické nezralosti gastrointestinálního traktu nebo nerovnováhy střevní mikroflóry. Fyziologická střevní bakteriální mikroflóra představována bifidobakteriemi a laktobacily má velmi důležitou roli v trávicích procesech, pro které vytváří příznivé podmínky jako optimální střevní ph, výživu epitelu, obranu proti patogenním organismům včetně jejich toxinů, usnadnění proteolýzy a dalších důležitých funkcí. Mimo jiné stimuluje střevo k sekreci specifických IgA protilátek, čímž pomáhá posílit střevní bariéru. Tato silná, avšak křehká bariéra může být snadno oslabena dietními chybami, stravou bohatou na tuky, proteiny či nekvalitními sacharidy, ale také nadměrným užíváním antibiotik. Na druhou stranu jí můžeme posílit dodáním probiotické vlákniny v podobě nestravitelných oligosacharidů. V podstatě příroda přísun těchto látek zařídila v podobě optimálního složení mateřského mléka (8, 11). 17

18 U zdravého jedince projde intaktní střevní bariérou fyziologicky kolem 1 až 2 % nezpracovaných potravinových proteinů. Ty následně ovlivňují antigenně imunokompetentní buňky epitelu i submukózy pomocí zmíněné nárazníkové zóny GALT. Možný potravinový alergen bývá ve vodě rozpustný, málo imunogenní antigen, na který reagují imunokompetentní buňky střevní sliznice buď tak, že nezareagují vůbec nebo se aktivně zapojí jenom některé lymfocyty, které mají aktivní program imunosuprese (regulační T-lymfocyty). Pokud však nastane situace, že procento nezpracovaných proteinů klesne pod 1 % nebo se naopak zvýší nad 10 % a více, GALT přestává zastávat svou fyziologickou funkci. K tomuto ději může dojít díky nastavené neopodstatněné dietě, střevní dysmikrobii, střevní infekci, účinku antibiotik, toxinům či přechodné nezralosti systému u nedonošených dětí. Ve výsledku zvýšení nebo snížení nabídky nestrávených proteinů může mít za následek při splnění podmínky genetické predispozice a dalších okolností senzibilizaci (8). 3.4 DIAGNOSTIKA Diagnostika potravinové alergie musí vycházet z její samotné definice, to znamená, že musí mít imunologický podklad. Proto bychom měli jako potravinovou alergii označovat pouze takovou potravinovou přecitlivělost, u které se imunologické vysvětlení nabízí a nejlépe, pokud je možno ho i věrohodně potvrdit. Alergologické vyšetření je specializované vyšetření jedinců, kde se předpokládá alergická etiologie klinických obtíží (11, 12). Diagnóza potravinové alergie stojí na anamnéze, díky které získáme až 50 % informací. Důkladný anamnestický rozhovor napomáhá ke stanovení diagnózy alergologického onemocnění, protože je možné zjistit mnoho informací k dalšímu diagnostickému postupu (typ alergenů ke kožním testům, vyšetření specifických IgE protilátek, nastavení diagnostické eliminační diety a podobně). Správný diagnostický postup tedy zahrnuje pečlivé sbírání dat, vztahů i souvislostí, a ty musí být neustále ověřovány a doplňovány (4, 7, 12). Zlatým standardem v diagnostice alergických onemocnění jsou kožní testy neboli skin prick testy (SPT). Používají se nativní potravinové alergeny až na výjimky (korýši, ryby). Tyto testy se mohou provádět i na dětech, včetně dětí plně kojených. Kontraindikací je těžší ekzém, který by bránil ve volbě vhodné plochy k aplikaci a dále nesouhlas rodičů. Prick testy jsou levné a lehce proveditelné. Bohužel nemají přínos v diagnostice non-ige mechanismů. Před jejich provedením je nutné vysadit antihistaminika. Provádí se šetrnou nekrvavou penetrací povrchu kůže hrotem testovací lancety v oblasti předloktí či zad. 18

19 Po 15 až 20 minutách se od aplikace kapky s obsahem testovaných alergenových extraktů odečítá výsledek. Jako pozitivní reakce se považuje vznik indurace o průměru větším než 3 mm. Ve výsledku se jedná o nepřímý důkaz přítomnosti specifických IgE. Specificita i senzitivita je docela vysoká, u některých potravin rostlinného původu až 95 %. Korelace kožních testů s testováním specifických IgE protilátek je 70 až 90 %, ale zátěž chybou u falešné negativity potravinové alergie při použití SPT může skončit fatálně (4, 5, 11, 12). V poslední době se začaly využívat kožní náplasťové testy neboli atopy patch testy (ATP, allergy patch testy). Lepších výsledků dosahují u imunopatologické reakce I. typu (zprostředkované IgE mechanismem), i když je snahou je provádět k objektivizaci alergie non-ige typu. Ještě v nedávné době je používali pouze dermatologové k diagnostice kontaktní dermatitidy. Při diagnostice potravinové alergie se tyto testy využívají zejména u atopického ekzému a u gastroenteropatií indukovaných proteinem (protein-induced gastroenteropathy), včetně kojenecké alergické kolitidy. Aplikace se lokalizuje na záda a odečítá se po 48, 72, případně 96 hodinách. Jelikož chybí jasná evropská metodická standardizace, dosažená senzitivita a specificita z různých studií má rozporuplné údaje (4, 11). Bez eliminačně-expozičních testů by se přesná diagnostika potravinových alergií obešla stěží. Existují testy otevřené (open food challenge, OFC), jednoduše zaslepené (single blind food challenge, SBFC) i dvojitě zaslepené. Uznávaným zlatým standardem na celém světě z potravinových expozičních testů je považován dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný expoziční test (double blind placebo controlled food chalenge, DBPCFC). Tento test by měl být využíván zejména u všech non-ige očekávaných reakcí. Dále při podezření na IgE reakci, kde vyšetření na specifické protilátky IgE nebo kožní testy nedosahují 95 % hladiny pozitivní předpovědní hodnoty (positive predictive value, PPV). U IgE reakcí (bez ohledu na hodnoty specifických IgE protilátek), které neodpovídají klinické symptomatologii, nebo byla tato symptomatologie změněna. V neposlední řadě u IgE reakcí, kde se dá očekávat jejich vyhasnutí, pokud by byla zavedena dlouhodobá úspěšná dieta a je potřeba provést zkoušku tolerance (4, 11). Provedení DBPCFC je důležité, jelikož je omezen subjektivní vliv hodnocení ze strany pacienta i lékaře. Pacienti si často myslí, že alergie může za jejich negativní reakci po potravinách a přitom tomu tak nemusí být. Například 6,6 % dánských školáků si myslelo, že potíže po potravinách jsou alergického původu, avšak pouze u 1 % z nich byl DBPCFC pozitivní. Tento test je však časově i organizačně velmi náročný a provádí se jen na několika 19

20 pracovištích. Dále zkušenosti mívají pouze na větších klinikách a obvykle jenom u expozičních testů při vyšetření na alergii na bílkovinu kravského mléka (5, 7, 11). Vyšetření specifických IgE protilátek metodou ELISA je relativně nejjednodušší, na druhou stranu nepoměrně dražší. Důležité je umět hodnotit výsledky vyšetření, pokud je indikováno, jelikož pozitivita výsledků diagnózu pouze podporuje. Problémem je obecné pravidlo, že bude více senzibilizovaných než opravdově alergických. U malých dětí je to v poměru 2 : 1 (kravské mléko, vejce, lepek, sója). Pokud bychom tedy nasazovali dietu pouze podle tohoto vyšetření, dvě třetiny dětí by jí měli zcela zbytečně. Věrohodnější specifita u toho testu bývá u živočišných potravin (mléko, vejce). Vodítkem pro správnou interpretaci pozitivity specifických IgE protilátek mohou být použity výsledky prací skupin z Mount Sinai School (New York) a z Charité Humboldtovy University (Berlín), kteří definovali korelaci výše specifických IgE protilátek společně se závěry dvojitě zaslepených expozičních testů. Zlomový bod hladiny specifických IgE protilátek je 95 % hladiny PPV. Vhodné je zmínit, že vyšetřování a interpretace ostatních specifických imunoglobulinů (IgG, IgA či IgM) je chybné a zavádějící a k diagnostice potravinových alergií rozhodně nepatří (5, 7, 11). Z ostatních doplňujících testů je možné zmínit test aktivace bazofilů, stanovení eozinofilie, vyšetření hladiny sérové tryptázy, sérové hladiny ECP či vyšetření hladin prozánětlivých cytokinů. Vhodná by také mohla být biopsie sliznice trávicího traktu (4, 12). 3.5 GASTROINTESTINÁLNÍ PROJEVY IgE-zprostředkovaná onemocnění Bezprostřední gastrointestinální hypersenzitivita je forma potravinové alergie, která se může manifestovat v kterémkoliv jiném orgánu. Příznaky mohou být různé a zahrnují nauzeu, bolesti a křeče břicha, zvracení či průjem. Příznaky horní části gastrointestinálního traktu se projeví během několika minut, zatímco projevy dolní části se projeví od 2 do 6 hodin. Tento stav může být velice závažný a někdy je potřeba doplnit tekutiny a elektrolyty (13). U zažívacího traktu se také setkáváme s orálním alergickým syndromem (OAS), který bývá vyvolán potravinovými alergeny zejména rostlinného původu, které vykazují homologii se vzdušnými alergeny (bříza, ambrozie, obilí, ale i latex). Dříve se tento syndrom vyskytoval více u dospělé populace, ale v poslední době se setkáváme stále častěji s dětskými pacienty. U pacientů se bezprostředně po pozření potraviny rostlinného původu (například čerstvé 20

21 ovoce) objevuje svědění, pálení a otoky dásní, patra či jazyka, zhoršuje se polykání a na sliznici se mohou objevit afty. Reakce se někdy může rozšířit i na spojivky očí a do uší. Vzácně se může projevit plně rozvinutý obraz angioedému (v případě hlavy a krku se jedná o Quinckeho edém), který může přejít až do anafylaktické reakce. V 90 % se vypátrá manifestní nebo latentní pylová senzibilizace, která bývá prapříčinou tohoto jevu. Například pacient alergický na ambrózii může reagovat na čerstvý meloun či banán (5, 7, 11, 13, 14). Zvláštní jednotkou potravinové alergie je občasná nutnost existence kostimulačních signálů, kdy samotná potravina nestačí k manifestaci a je nutná účast kofaktoru. Těmito kofaktory mohou být kofein, alkohol či různé typy léků (například ACE inhibitory). Velmi závažným kofaktorem může býti i námaha. V tomto případě se tento fenomén jmenuje na potravině závislá námahou indukovaná anafylaxe (food-associated exercise-induced anaphylaxis, FAEIA). Tento stav se projeví, pokud pacient cvičí po 2 až 4 hodinách po konzumaci jisté potraviny a může být až život ohrožující. Avšak pokud pozře potravinu a necvičí, příznaky nejsou vyvolány. Běžnými potravinami, které tento stav mohou vyvolat, jsou mořské plody, obilí či celer (7, 8, 13). Smíšená (IgE a buňkami zprostředkovaná) onemocnění V této kategorii se setkáváme s eozinofily asociovanými onemocněními gastrointestinálního traktu (eosinophil-associated gastrointestinal disorders, EGID). Jedná se o heterogenní skupinu onemocnění, které jsou charakterizovány přítomností slizniční eozinofilie kdekoli v průběhu trávicího traktu. Podle místa eozinofilní infiltrace očekáváme také klinické příznaky. Nejčastěji je postižen jícen, méně často žaludek, tenké a tlusté střevo. Onemocnění postihuje jak malé kojence, tak dospělé. Bohužel nárůst incidence a prevalence EGID nebyl uspokojivě objasněn ani pozastaven (11, 13). První formou může být eozinofilní ezofagitida (EoE), pro jejíž diagnózu je rozhodující endoskopie a histologie odebraných vzorků. EoE postihuje jak děti, tak dospělé a její incidence i prevalence prudce narůstají. Nejčastější příznaky jsou zvracení, regurgitace, bolesti břicha a postprandiální nauzea. U dětí je časté odmítání stravy z důvodu dysfagie, která roste s věkem. EoE je často poddiagnostikovaná a léčená jako gastroezofageální reflux. Při provedení 24hodinové ph-metrie vychází v 90 % negativně (11, 13). Další formou jsou eozinofilní gastroenteropatie (EGE). Mezi ně se počítá eozinofilní gastritida, eozinofilní gastroenteritida a eozinofilní enterokolitida. Toto onemocnění je 21

22 vzácné, nebo lépe řečeno zřídka diagnostikované. Diagnostika se opírá o přítomnost eozinofilů ve sliznici žaludku či střeva. Mezi klinické příznaky patří nevolnost (po jídle), zvracení, břišní bolesti, poruchy pasáže, dysmobilita až semiobstrukce střeva, průjmy či obstipace, krev ve stolici, serozitidy a hyperproteinemické exsudativní enteropatie. Důsledkem EGE se objevuje zpravidla sekundární malabsorpce, neprospívání a úbytek na váze. Onemocnění se může projevit v jakémkoliv věku, ale častější je u malých dětí. U dospělých se projevuje podobně jako syndrom dráždivého tračníku. Nejčastější obviňované alergeny pocházejí z mléka, sóji, vejce, pšeničné mouky a ryb. Léčba není jednoduchá ani krátká a onemocnění má tendenci recidivovat (11, 13). Buňkami zprostředkovaná onemocnění Do této skupiny patří enterokolitida indukovaná proteinem (food protein-induced enterokolitis syndrome, FPIES). Příčinou onemocnění jsou bílkoviny kravského mléka (až 50 %) a bílkoviny sójové (také 50 %), menším dílem se podílí vaječný bílek, drůbeží maso, luštěniny, lepek nebo bílkoviny nelepkových obilovin (například rýže). FPIES se projevuje u dětí zpravidla do 2 až 3 let věku, které jsou často nekojené na náhradní kojenecké či batolecí výživě. Klinické příznaky jsou naprosto charakteristické. Během 2 až 4 hodin po expozici alergenu se objevuje explozivní zvracení a za 5 až 8 hodin nastává devastující průjem. Díky těmto stavům dochází k rychlé dehydrataci, metabolickému rozvratu, hypotenzi a často k sekundární methemoglobinemii. Stav se podobá toxické enteritidě, chybí ovšem vysoké teploty a vyšší zánětlivé markery. Přesto jsou děti často hospitalizované na infekčních odděleních. Podání parenterální rehydratace stav dítěte rychle zlepšuje, naopak realimentace bez respektování alergické příčiny vede k velmi rychlé recidivě. Eliminační dieta by měla být dodržována do 2 až 3 let věku dítěte. Poté by měla nastat re-expozice, jelikož v této době by FPIES neměl propuknout díky pravděpodobnému navození imunologické rovnováhy (11). Dalším onemocněním, které se zde řadí, je alergická kolitida. Jedná se o změnu charakteru stolice či přítomnost hlenu, krvavého hlenu nebo nitek čerstvé krve na povrchu normální stolice kojence. Jedná se o velmi časté onemocnění, kterému se někdy nazývá kolitida plně kojeného dítěte. Tento název ovšem nebere v potaz, že se onemocnění může objevit i u dětí na náhradní kojenecké výživě (až 40%). Dítě při tomto onemocnění dobře jí i prospívá, nemá žádné bolesti, netrpí kolikami, průjmem ani poruchami spánku. Základní léčba je eliminace bílkoviny kravského mléka ve stravě. Kojící matka by měla vynechat ze své stravy mléko a mléčné výrobky. Důležité ovšem je, aby dodržovaly doporučený denní 22

23 příjem vápníku pro kojící. U dětí na náhradní kojenecké stravě se přechází na speciální kojeneckou výživu (extenzivně hydrolyzované formule či preparáty s volnými aminokyselinami). Při dodržení diety mizí krev ze stolice do 48 až 72 hodin. V mnoha případech může dojít k opětovné expozici již po prvním měsíci dodržované diety (4). 3.6 KOŽNÍ PROJEVY Kůže je častým cílovým orgánem potravinové alergie. Pozření potravinového alergenu může vést k rychlým jednorázovým kožním symptomům nebo se zhoršit do chronického stavu. Při IgE-zprostředkovaných onemocněních se na kůži může objevit akutní urtikárie a angioedém, vzácně i jejich chronické formy. Možný je i vznik erytému. U smíšených (IgE a buňkami zprostředkovaných) onemocněních můžeme na kůži nalézt atopickou dermatitidu (atopický ekzém). Mezi buňkami zprostředkované onemocnění patří kontaktní dermatitida a dermatitis herpetiformis (7, 14). 3.7 RESPIRAČNÍ PROJEVY Mezi respirační projevy IgE-zprostředkovaného onemocnění patří akutní alergická rinokonjuktivitida a akutní bronchospazmus. U smíšených (IgE a buňkami zprostředkovaných) onemocněních se můžeme setkat s projevy astma bronchiale. Je vhodné připomenout, že astma indukované potravinami nemusí pouze vzniknout po konzumaci alergenu, ale i po jeho inhalaci (například inhalace krájené petrželové natě). Potravinou indukovaná plicní hemosideróza (Heinerův syndrom) patří do skupiny buňkami zprostředkovaných onemocnění také (7, 14). 3.8 LÉČBA Základem léčby je eliminační dieta. Délka tohoto opatření je ovlivněna především věkem a druhem potraviny, který se má eliminovat. U dětí eliminace nebývá dlouhodobá a konečná z důvodu předpokládaného vyhasnutí. Po půl roce by se měla daná potravina opatrně znovu exponovat z důvodu zachování optimálního růstu dítěte. U starších alergiků však můžeme počítat i s dietou celoživotní zejména při alergiích na ořechy, mák, kraby, krevety, mořské či sladkovodní ryby, uleželé sýry a podobně (5, 8). Zvláštní kapitolou je léčba alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) uměle živených kojenců a batolat. U plně kojených dětí s ABKM se eliminují alergeny ze stravy kojící matky. Matkám se doporučuje vyloučit kravské mléko, vejce, ryby a ořechy. Pokud je toto opatření neúspěšné či matka nedokáže dodržet tuto eliminační dietu, přistupuje se 23

24 ke speciálně upraveným mlékům. Tyto mléka se podávají i u uměle živených kojenců a batolat s ABKM. Je možno podávat semielementární preparát s bílkovinou s vysokým stupněm štěpení (extensively hydrolysed formula, ehf), někdy též označováno jako hypoalergenní mléko. Tyto preparáty jsou na bázi bílkovin kravského mléka a při podávání dětem se z 90 % alergie neprojevuje. U zbylých 10 % se používá elementární preparát na bázi aminokyselin. Důležité je zmínit že hypoantigenní mléka (označovány jako HA) se nepoužívají k léčbě, ale pouze k prevenci, jelikož jsou jenom částečně hydrolyzované (partially hydrolysed formula, phf). Nevhodné je také používání k léčbě ostatní živočišná mléka (kozí, ovčí či bůvolí) z důvodu vysokého rizika zkřížených reakcí. Zcela nevhodné je používání průmyslově vyráběných nápojů označovaných nesprávně jako mléka (sojové, rýžové, mandlové či kokosové) (4, 5, 11). Velmi často užívaným léčivem při léčbě potravinové alergie je kromoglykát sodný. Mechanismem účinku je inhibice uvolnění mediátorů z mastocytů, bazofilů a eozinofilů. Výhodou je, že neproniká do nitra buněk, což určuje jeho vysokou bezpečnost. Další výhodou je výborná tolerance, nízká toxicita a minimální množství nežádoucích účinků. Nevýhodou je jeho dávkovací schéma (4x denně 15 minut před jídlem). Léčivo se používá u pacientů s těžkou formou potravinové alergie, polyvalentní potravinovou alergií, kdy nelze stanovit eliminační dietu a u pacientů s FDEIA (4, 5). Z dalších léku se nejčastěji používají antihistaminika všech generací. Mechanismem účinku je blokáda selektivních histaminových receptorů, čímž inhibují zejména účinky histaminu na hladkou svalovinu cév, dýchacích cest a trávicí trakt a také snižují cévní propustnost. Někdy se nevyhneme jejich dlouhodobému podávání či jejich kombinacím. Kortikosteroidy se využívají jen v komplikovaných případech (těžký ekzém, vážná eozinofilní gastroenteropatie či astma s multiproteinovou potravinovou alergií). Nadějné je i používání antileukotrienů u některých ekzematiků, astmatiků a eozinofilních ezofagitid a gastritid. Zvláštní postavení má andrenalin v léčbě anafylaktické reakce. Každý rizikový alergik by měl mít vždy u sebe záchranný adrenalin v autoinjektoru v rámci protišokového balíčku. Ten navíc obsahuje perorální či rektální kortikosteroid, perorální antihistaminikum, inhalační β 2 mimetikum, škrtidlo eventuálně i dezinfekci, jehlu a injekční stříkačku a návod k použití (4 6, 8). Budoucnost léčby spočívá ve specifické imunomodulaci za použití epitopové imunoterapie, genetické protiatopické intervenci a v širokém užití hojných monoklonálních 24

25 protilátek proti všemu, co v alergickém zánětu škodí. Velmi nadějné je použití anti-ige imunoterapie (například omalizumab) u arašídové alergie. Dále se zkouší antireceptory pro IgE i pro prozánětlivé cytokiny, anti-chemokiny a jiné. Limitujícím faktorem jsou nežádoucí účinky a zejména náklady (8). 25

26 4. POTRAVINOVÉ ALERGENY Alergen je antigen, který je schopen vyvolat alergickou odpověď. Tento termín může být použit pro označení zdroje alergenu (například roztoči, bříza, zvířecí srst), ale také pro konkrétní imunochemicky nebo molekulárně definované antigenní struktury (například Bet v 1). Alergenů existuje nepřehledné množství. Databáze alergenů a jejich nomenklatury je spravována podvýborem Mezinárodní unie imunologických společností (IUIS). Dle mezinárodní domluvy se alergeny značí prvními třemi písmeny rodu, prvním písmenem druhu a číslicí, která vyjadřuje pořadí, v kterém byl alergen poznán. Například alergen roztoče Dermatophagoides pteronyssinus se značí jako Der p 1. Nejčastěji bývají alergeny proteiny či glykoproteiny s enzymatickou aktivitou (1, 4, 5). Jako kompletní alergeny se označují takové, které spouštějí tvorbu specifických IgE protilátek a zároveň jsou biologicky účinné. Nekompletní alergeny prokazují pozitivitu v kožním testu, ale jsou negativní v odpovědi specifických IgE protilátek. Nerelevantní alergeny zvyšují sérové koncentrace specifických IgE protilátek, ale v kožním testu jsou negativní. Hlavní alergeny jsou takové, na které jedinec reaguje více než 50 % specifickou IgE protilátkou, pokud je na příslušný alergen přecitlivělí (4, 5). Potravinové alergeny jsou zpravidla proteiny, které mají přirozenou antigenní povahu. Většinou mají kyselé ph a molekulovou hmotnost od 5 do 100 kda (průměr kda). Díky tepelnému zpracování dochází k denaturaci, a tím se částečně ztrácí alergenita. Tento jev je zejména významný u proteinů rostlinného původu na rozdíl od proteinů původu živočišného, kde ani u teploty nad 60 C nedochází ke ztrátě alergenity a potraviny (mléko, maso či ryby) můžou být shodně agresivní jako v syrovém stavu. Děje se tak díky typu a složitosti terciární struktury proteinů, která má významnou roli ve stabilitě proteinů. Existují ovšem takové výjimky, kdy působením velmi vysokých teplot se vyvolá chemická reakce, díky které se struktura velmi křehkých konformačních epitopů posílí, vazebná místa se zakonzervují a alergenita stoupá. Tento děj můžeme sledovat například u vysmaženého celeru či u pražených arašídů. Tyto nově vzniklé alergenní struktury se označují jako neo-eitopy (5, 11). Potravinově senzbilizovat je schopno vcelku 71 bílkovinných rodin z dosud popsaných protein families. Celkový počet potravinových alergenů je 399. Alergickou reakci způsobuje jak samotná sekvence aminokyselin v jednotlivých polypeptidech, tak i jejich prostorové uspořádání (lineární a konformační struktura). Klíčovou roli ovšem mají 26

27 jen malé úseky polypeptického řetězce, tedy sekvence malého množství aminokyselin (většinou 5 až 10 aminokyselin). Tyto peptidy se nazývají epitopy. A právě epitopy jsou prezentovány T-lymfocytům a je proti nim namířena variabilní část specifických IgE protilátek. Jednotlivé epitopy můžou být společné pro druhově rozdílné proteiny, čímž pádem jsou zodpovědné za fenomén zkřížené alergie (8, 11, 14 16). 4.1 ZKŘÍŽENÁ ALERGIE V dnešní době je možno určit přesnou sekvenci aminokyselin všech alergenů, včetně karbohydrátových determinant, které mají také významnou roli v alergenitě alergenu. Dokážeme zjistit, kde jsou kritická místa ve vazbě aminokyselinových sekvencí s IgE-specifickou protilátkou a díky genovému inženýrství jsme dokonce schopni do těchto epitopů mutagenně vstupovat a ovlivňovat alergenitu antigenu. Tyto poznatky nám pomáhají zlepšovat a rozvíjet primární i sekundární prevenci. Z jiného hlediska tento vědecký pokrok přispěl k pochopení vztahů, které označujeme zkříženou alergií (cross reactivity, cross allergy) (5). Existence zkřížené alergie stojí na základě buď shodností (identitou) nebo podobností (homologií či kosenkvencí) proteinů. Identita nebo homologie alergenů mezi jednotlivými druhy stejných tříd jsou pochopitelné. Ovšem homologii můžeme nalézt i u alergenů naprosto nepříbuzných rostlin i živočichů. Výskyt těchto bílkovin (alergenů) napříč celosvětovou flórou i faunou se vysvětluje jejich unikátní funkcí často nezbytnou k zachování druhu. Jedná se často o ochranné či zásobní bílkoviny (obrana proti parazitárním škůdcům i mikroorganismům, přežití v nehostinných podmínkách chlad, sucho) (5, 8, 11). Jestliže homologie aminokyselinových sekvencí přesáhne 50 %, je významná pro vznik zkřížené alergie. Pokud homologie přesáhne 80 %, nenazýváme alergeny homologními, ale označujeme je jako panalergeny. Mezi známé panalergeny patří například rostlinné expanziny a profiliny, lepek obilovin, 2S albuminy semen, lipid transfer proteiny (LTP) ovoce a zeleniny, ořechové viciliny a leguminy, živočišné tropomyoziny (roztoči, měkkýši, korýši), parvalbuminy (ryby) nebo kaseiny (mléka) (5, 8). Zkřížená alergie je tedy v důsledku stav, kdy specifická IgE protilátka se svými vazebnými místy se naváže na protein, který původně nevyvolal senzibilizaci. Mezi nejznámější příklady patří polypeptid profilin, který je obsažen v pylu břízy bradavičnaté (latinsky Betula verrucosa) a je označen jako Bet v 2. Jedná se o druhý alergen 27

28 břízy, a jelikož se nachází v mnoha nepříbuzných pylových čeledích i potravinách rostlinného původu, jedná se také o panalergen. Senzibilizace na profilin se objevuje u 10 až 20 % březových alergiků. Tento alergen, odpovídá alergenu Pyr c 4 hrušky (homologie 83 %), Api g 4 v celeru (homologie 80 %), Ara h 5 v arašídech (homologie 72 %) a v mnoha dalších potravinách. Alergický pacient na břízu tvořící protilátky proti Bet v 2 bude s vysokou pravděpodobností reagovat i na uvedené potravinové alergeny (1, 11, 17). Míra zkřížené reakce však rozhodně neodpovídá skutečnému riziku alergie. Typickým příkladem je skoro 100 % zkřížená senzibilizace mezi obilovinami. Jedinec alergický na pšenici se setká s reálnou alergií proti žitu v méně než 20 %. Zkřížená senzibilizace k panalergenům je také ovlivněna geografickými pravidly. Pokud je jedinec alergický na jablko či broskev, je důležité vědět, kde žije. Ve Švédsku se bude jednat téměř ze 100 % o monokomponentní senzibilizaci k hlavním alergenům ovoce se zkříženou reakcí k bříze, bude se tedy jednat o Bet v 1 homologii a projeví se jako OAS. V jižních státech Evropy bude situace odlišná. Takový Ital na tom bude hůř, jelikož jemu se může z 20 až 40 % projevit alergie skrze ovocný panalergen LTP, kde je mnohem vyšší riziko anafylaktické reakce. Český alergický jedinec se může obávat LTP alergie maximálně z 10 % (11, 17). Tento jev není ještě zcela objasněn. Na jedné straně by se mohlo jednat o genetické faktory. Na druhé straně by se mohlo jednat o hojnost pěstování, počet sklizní (podél středomoří může sklizeň trvat 8 až 12 měsíců) či celoroční konzumací. Nejpravděpodobnější však je přítomnost kvetoucích stromů. Jihoevropané jsou vysoce senzibilováni na pylové LTP například bylin pelyňku, drnavce a na typický strom jihu, platan. Zvýšení specifických protilátek IgE proti pylové LTP sice zůstane bez pylových příznaků, ale projeví se ve formě potravinové alergie (11, 17). 28

29 Tabulka 1: Zkřížená reaktivita s pylovou asociací (11) Pyly Poznámka Nejčastější zkřížená reaktivita Bříza Líska Trávy Pelyněk Ambrózie Platan Jasan Latex Bet v 1 Bet v 2 čeleď lipnicovité čeleď miříkovité čeleď složnokvěté alkohol jiné lipid transfer protein olivovníkovité kaučukovník syndrom bříza-lískový ořech-celer jablko, třešeň, broskev, nektarinka, hruška, meruňka, švestka, kiwi lískový ořech, vlašský ořech, mandle arašíd (Ara h 8) celer, mrkev, petržel brambor koření (kmín, kopr, fenykl, anýz) vlašský ořech, rajské jablko, pomeranč, banán, sója, latex pšenice, žito i jiné obiloviny, rajské jablko a jiné lilkovité (paprika, lilek, brambory) celer, mrkev, petržel, koření (fenykl, kmín, kopr a jiné) slunečnice, heřmánek fernet, absint, vermuty med pylová kontaminace, latex meloun, banán, latex některé ovoce (broskev), zelenina, luštěniny, ořechy, obiloviny pozn.: tento typ zkřížené alergie je typický pro státy jižní Evropy oliva pozn.: charakteristické pro obyvatele Španělska, Itálie a Řecka latex fruit syndrom avokádo, banán, kiwi, meloun, papája, jedlé kaštany, fíky, mango, ananas, rajské jablko, ořechy, brambory, 29

30 Tabulka 2: Zkřížená reaktivita bez pylové asociace (11) Potravina Alergen Nejčastější zkřížená reaktivita Sója arašíd, čočka, hrách, fazole, boby, cizrna Pšenice lepek žito, ječmen (oves) Ara h 1 vicilin homologie (ořechy, luštěniny, semena a další) Ara h 2 konglutin homologie (lupina, mandle) Ara h 3 legumin homologie (ořechy, luštěniny, semena a další) Ara h 5 profilin homologie (ořechy, ovoce, zelenina, latex a další) Arašíd 2S albumin homologie Ara h 6 (ořechy, luštěniny, semena a další) Ara h 8 Bet v 1 homologie (ořechy, ovoce, zelenina a další) lipid transfer protein Ara h 9 homologie (ořechy, ovoce, zelenina, latex a další) ostatní bílkoviny všechny obiloviny, včetně nelepkových Kreveta tropomyozin korýši (krab, humr, langusta, mořský i říční rak) měkkýši (chobotnice, sépie, škeble, mušle včetně ústřic) suchozemští hlemýždi a švábi, roztoči Treska parvalbumin veškeré ryby sladkovodní i mořské Kravské mléko sérové bílkoviny kozí, ovčí, bůvolí, bizoní a kobylí mléko (nejméně velbloudí) až 10 % zkřížená alergie s hovězím a telecím masem Vejce alfa-livetin vejce kachní, husí, pštrosí, křepelčí syndrom vejce-pták-peří v 5 % zkřížená alergie s drůbežím masem a peřím Kočka vepřové maso 30

31 4.2 ALERGENY KRAVSKÉHO MLÉKA Alergie na kravské mléko je alergií na potravinu, která je celoevropsky nejrozšířenější. Nevyhýbá se žádné věkové kategorii, postihuje jedince každého věku, ale zejména děti v prvním roce života. Také se velmi často zaměňuje s jinými nežádoucími reakcemi (například s laktózovou intolerancí) (17). Celkový počet originálních bílkovin v mléce je něco přes sto. Imunogenní potenciál má ovšem asi 30 bílkovin. Celkově můžeme dělit bílkoviny na ty, které jsou syntetizovány přímo mléčnou žlázou, kde patří bílkoviny syrovátky (alfa-latkalbumin, beta-laktoglobulin) a bílkoviny tvarohu (kaseiny). Tyto bílkoviny se nenachází ani v hovězím séru ani v mase. Jejich poměr je 4 : 1 ve prospěch kaseinu. Dále se v mléce vyskytují bílkoviny ze séra (gama-globuliny, lipokalin, laktoferrin, hovězí sérový albumin a jiné). Tato druhá skupina proteinů může vytvářet zkříženou reakci s hovězím masem, hovězí kůží či želatinou. Alergii může vyvolat jak frakce kaseinová, syrovátková či sérová (4, 17, 18). Tabulka 3:Alergeny kravského mléka označené mezinárodní nomenklaturou Bílkovina Syrovátka Kasein Sérové Zastoupení mezi bílkovinami bílkoviny kravského mléka beta-laktoglobulin Bos d 5 10 % alfa-laktalbumin Bos d 4 5 % kasein Bos d 8 80 % lipokalin Bos d 2 stopy hovězí sérový albumin Bos d 6 1 % gamaglobuliny Bos d 7 3 % laktoferrin Bos d lactoferrin stopy fibrin Bos d fibrin stopy myoglobin Bos d myoglobin stopy gelatin Bos d gelatin stopy inzulin Bos d insulin stopy hemoglobin Bos d Hb stopy Bílkovin s imunogenním potenciálem je sice víc, ale v 90 % nacházíme specifické protilátky IgE proti kaseinu a beta-laktoglobulinu, někdy dokonce v kombinaci. Méně se potom objevuje alergie proti alfa-laktalbuminu (20 % mléčných alergiků) a ostatním bílkovinám (pod 10%). Alergie na proteiny syrovátky vymizí z 90 % do věku 3 let, zatímco alergie na kasein pouze v 60 %, proto se více uplatňuje u přetrvávající alergie na kravské 31

32 mléko. Je to proto, že kaseinové proteiny mají více lineární charakter, zatímco bílkoviny syrovátky mají více konformační strukturu. Kojenci nemají ještě vyzrálou enzymatickou výbavu, ale s jejím postupným vyzráváním se beta-laktoglobulin lépe rozštěpí, stane se méně alergenním a postupně aktivace GALT zmizí a alergie vyhasne (4, 17). Bílkoviny kravského mléka jsou vcelku termostabilní. Aby došlo k alergické reakci, obvykle stačí 10 až 100 mg. Nejagresivnější alergen mléka v dětském věku beta-laktoglobulin není homologní s žádným proteinem mateřského mléka. Je velmi stabilní, odolný vůči nízkému ph i proteolýze. Lze jej ale identifikovat i v mateřském mléce, pokud matka konzumuje mléko a mléčné výrobky (5). 4.3 ALERGENY SLEPIČÍHO VEJCE Vaječné bílkoviny patří mezi nejrozšířenější alergeny po celém světě. Ve střední Evropě trpí alergií především na bílkoviny bílku až 1 % populace. U předškolních dětí je prevalence až 2 %. Někdy dokonce alergie na vejce přeskočí svým výskytem alergii na mléko, zejména u malých ekzematiků. U více než 50 % dětí s atopickým ekzémem zjišťujeme vyšší koncentrace specifických IgE protilátek proti některému proteinu vejce, nejčastěji proti ovalbuminu. Je však důležité rozlišovat pravou alergii a pouhou senzibilizaci bez klinického významu. Nasazení bezvaječné diety nemusí vést ke zlepšení kožního nálezu. Na druhé straně prognostický význam alergie na bílkoviny vajec je významný, v 70 až 80 % sice vyhasíná, ale přechází v budoucnu na alergii respirační. U 50 % jedinců se objeví astma bronchiale a alergie na běžné aeroalergeny) (5, 17, 19). Proteiny vejce mohou u malého zlomku dětí, ale i dospělých vyvolat vážnou celkovou reakci až anafylaktický šok. Často tak dochází při přehlédnutí složení potravin podceněním fenoménu skryté alergie. Zajímavý avšak vzácný je syndrom vejce-pták-peří. Za senzibilizaci může být zodpovědný hlavní a nejdůležitější alergen žloutku livetin, respektive sérový albumin. Jedinci s původní alergií pouze na vejce, mohou špatně snášet drůbeží maso, protože se v něm vyskytuje také sérový albumin. Při expozici alergenu z peří inhalací se mohou objevit respirační potíže. Tento syndrom je pozorován jak u městských dětí (lůžkoviny, andulky), u venkovských dětí (kurníky, holubníky), tak u profesionálů (profesní astma drůbežárny, laboratoře) (4, 17). Někdy se poukazuje na souvislost alergie na vaječnou bílkovinu a možné nežádoucí reakce po podání očkovací látky, která obsahuje vaječnou komponentu. Jsou to virové 32

33 vakcíny, které byly připraveny na vaječném mediu (vaječné zárodky, vaječné embrya). V České republice se nedoporučuje očkování proti klíšťové encefalitidě u jedinců alergických na vejce. V zahraničí se opatrně nakládá s očkováním proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím, žluté zimnici, chřipce a břišnímu tyfu. U nás se na tyto onemocnění používají bezvaječné vakcíny (například připravené na psích ledvinách). Obavy z nežádoucí reakce u prosté senzibilace jsou neopodstatněné. Speciální opatření je vhodné, pokud pacient prodělal anafylaktickou reakci po konzumaci vejce. Očkování proti chřipce je pak relativně kontraindikováno (11, 17, 20). Slepičí vejce obsahuje více než 23 rozdílných bílkovin, které mají schopnost vyvolat u jedinců alergii. Mezi bílkoviny bílku patří ovomukoid (Gal d 1), ovalbumin (Gal d 2), ovotransferin (Gal d 3), lyzozym (Gal d 4), ovoglobulin (Gal d IgY) a ovomucin (Gal d ovomucin). Mezi bílkoviny žloutku patří apovitellin (Gal d Apo I, Gal d Apo VI) a kasein kináza (Gal d Phosvitin). Alfa-livetin neboli kuřecí sérový albumin (Gal d 5) se vyskytuje v žloutku i v bílku (17). Alergeny vaječných bílkovin jednotlivých drůbežích vajec (slepičí, husí, kachní, křepelčí) mohou vyvolat zkříženou reakci. Obsahují homologní bílkoviny, proto se při alergii na slepičí vejce nesmí konzumovat ani vejce jiných ptáků. Při alergii pouze na vaječný bílek se nepovoluje konzumace žloutku, ani v případě, že při vyšetření vyjde negativně. Mezi proteiny žloutku a bílku existuje vysoká míra homologie. Eliminační dieta bez vajec by neměla dělat větší problém, jelikož vejce nemusíme ve stravě ničím nahrazovat. Při nahrazování vajec v receptech, existuje mnoho tipů, jak vejce nahradit (například prášek do pečiva smíchaný s 1 lžící vody a 1 lžící octa) (5, 11, 17). 4.4 ALERGENY RYB, KORÝŠŮ A MĚKKÝŠŮ V přímořských státech (Itálie, Japonsko, Norsko a další) je alergie na vodní živočichy rozšířenější než u nás a postihuje okolo 2 % jejich populace. V České republice tento typ alergie postihuje okolo 0,5 % všech alergiků. Hlavním alergenem ryb je parvalbumin, který vykazuje vysokou homologii a je tedy panalergenem. Parvalbumin je zodpovědný za zkříženou reakci u 90 % alergiků na ryby. Jako první byl nalezen ve svalovině tresky (Gadus callarias), proto byl označen jako Gad c 1. Vysokou zkříženou reaktivitu můžeme pozorovat u makrely (Sco s 1, Sco a 1, Sco j 1), sledě (Clu h 1), lososa (Sal s 1), platýse (Hip h 1), tuňáka (Thu a 1, Thu o 1, Thu t 1, Thu to 1), kapra (Cyp c 1), úhoře (Ang a 1) či žáby (Ran e 1, Ran e 2) (5, 17, 21). 33

34 Parvalbumin se nevyskytuje u korýšů, měkkýšů ani savců. Funkcí této bílkoviny je vázat vápník a tvoří kolem 5 mg z každého 1 gramu bílé syrové rybí svaloviny. Je velmi stabilní a odolný vůči tepelnému zpracování. Zahřívání parvalbuminu vede dokonce ke zvýšení alergenity. Na druhou stranu alergičtí jedinci reagující na čerstvého vařeného lososa či tuňáka, mohou tolerovat jejich konzervované varianty z důvodu destrukce hlavního alergenu. Parvalbumin je odolný také vůči trávicím enzymům. Jedná se o významný alergen, který může způsobit až anafylaktickou reakci. Alergická reakce může být vyvolána po konzumaci 5 až 6 mg rybí svalové bílkoviny. Pokud se projeví alergie na jakoukoliv rybu, doporučuje se nekonzumovat jiné druhy ryb (5, 14, 17, 21). Zajímavostí je, že alergická reakce po konzumaci ryb nemusí vzniknout pouze alergií na parvalbumin, ale také alergií na nematoda Anisakis simplex. Tento parazit napadá 60 až 80 % mořských ryb žijících v hejnech (tresky, makrely, sledi). Jde o homologní protein ze skupiny tropomyozinů (Ana s 3). Tento protein je odolný vůči tepelnému zpracování, a proto může vzniknout alergická reakce i u dobře tepelně zpracované ryby. (5, 17, 21). Zmíněný tropomyosin je hlavním alergenem korýšů (krevet Pen a 1, Pen i 1 či Met e 1, krabů Cha f 1, Can p tropomyosin, langust Pan s 1 či raků Ast f), měkkýšů (ústřic Cra g 1, různých mušlí Tur c 1, Per v 1, Hal d 1, škeblí Myt e tropomyosin, Pug t tropomyosin, olihní Tod p 1, chobotnic Oct v tropomyosin, sépií Sep m tropomyosin, Lol e tropomoysin či hlemýžďů Hel as 1) a členovců (roztočů Der p 10, Der f 10, Lep d 10 a švábů Per a 7, Bla g 7) (5, 17). Tropomyosin je panalergenem a může za zkříženou alergii s tropomyoziny roztočů a švábů. Například homologie mezi krevetami a roztočem Dermathophagoides pteronyssinus je 62 až 100 %. Nachází se jak ve svalové tkáni, kde je zodpovědný za stah svalového vlákna, tak v nesvalové tkáni, kde zodpovídá za tvar buněk. Velmi závažné u středoevropanů je, že běžná alergie na roztoče může souviset s alergií na korýše a měkkýše. Naopak v USA je podobný problém s alergií na šváby. Jelikož se zpravidla jedná o astmatiky, mohou se po konzumaci mořských plodů u alergických jedinců objevit astmatické obtíže až anafylaktický šok (17). Zkřížená alergie mezi korýši a měkkýši je vysoce pravděpodobná, riziko je vyšší než 50 %. Proto není vhodné při alergii na jeden druh měkkýše či korýše konzumovat druh jiný. Tropomyosin je termostabilní a proanafylaktický, proto se nedoporučuje testování nativním alergenem metodou prick-to-prick (více než 10 % systémových příznaků). Díky 34

35 zpracovávání mořských produktů v různých podnicích, je možné se setkat se stopovým zamořením téměř čímkoliv. Například filé z tresky může obsahovat stopy bezobratlých a naopak. Zvláště zajímavé pak je, že velmi citliví jedinci mohou prodělat vážnější alergickou reakci i při pouhém kontaktu při přípravě pokrmů či inhalací rybího pachu (5, 17). 4.5 ALERGENY LUŠTĚNIN Bílkoviny luštěnin patří mezi velmi významné potravinové alergeny, zejména tam, kde tvoří hlavní podíl stravy (Asie) nebo v zemích kde je součástí velkého množství potravin (například arašídy v USA). Alergenní potenciál z nejkonzumovanějších luštěnin mají zejména arašídy, sója, lupina, čočka nebo hrách. Největší pozornost je však věnována bílkovinám sóji a arašídů. Alergická reakce se spouští již po konzumaci několik desetin miligramů luštěninového proteinu (5, 18, 22). Sója je plodina široce využívaná po celém světě díky vysokému obsahu proteinů. Její přehnaná konzumace ovšem vede k vysokému riziku alergie. Proto také v Čině či Japonsku je v čele potravinových alergií. U nás se tlačí také do popředí, v nynější době je na čtvrtém místě. Hlavním alergenem sóji je Gly m 1, který je homologní k LTP. Velmi důležitými vedlejšími alergeny jsou Gly m 3 (homologie s profilinem Bet v 2) a Gly m 4 (homologie s Bet v 1), které jsou zodpovědné zejména za zkříženou alergii s rostlinnými potravinami. Kolem 65 % všech alergických odpovědí na sóju u citlivých jedinců je způsobeno alergenem Gly m Bd30K (také známý jako P34), který patří do skupiny proteáz a je zodpovědný za zkříženou reakci s papainem z papájy (Car p 1), bromelainem z ananasu (Ana c 2), ficinem z fíků (Fic c ficin) a actinidinem z kiwi (Act d 1). Za zkříženou reakci mezi sójou a ostatními druhy luštěnin, ale také stromových ořechů jsou zodpovědné alergeny glycininy (11S globuliny Gly m glycininy) a viciliny (7S globuliny - Gly m Bd28K). Ve výsledku můžeme říci, že sója obsahuje mnoho zásobních, obranných a enzymaticky aktivních alergenů a většina z nich jsou panalergeny (5, 17, 22). Zahříváním sojového proteinu na 100 C snížíme alergenitu až po 120 minutách. Déle můžeme alergenitu snížit mikrovlnným ohřevem nebo zahříváním se sacharidy, které modifikují molekulu v místě, které je zodpovědné za alergenitu. Sója je v dnešní době tak rozšířenou komoditou, že se může objevit v každé průmyslově vyráběné potravině. Proto je důležité číst pozorně etikety, označení či nálepky. Není tajemstvím, že je obsažena i v mnoha nepotravinových výrobcích (mýdla, tělová mléka, pokrývky, hnojiva, papír a další) (17, 18, 22). 35

36 Alergie na arašídy patří k nejnebezpečnějším a zpravidla je celoživotní. Tam, kde se objevuje pravidelně na jídelním lístku například v USA, Evropě či Asii, postihuje minimálně 1 % obyvatel. V USA postihuje alergie na arašídy více než 2 miliony obyvatel a každý rok zemře několik desítek obyvatel na těžkou alergickou reakci, jelikož k vyvolání reakce stačí zkonzumovat velmi malé množství. Existuje jen málo potravinářských výrobců, kteří by ve výrobě svých výrobků nepočítali s použitím arašídového zdroje (celých plodů, ořechové drtě, mletého prášku, lisovaného oleje a podobně). Proto je důležité myslet na skrytou alergii, číst etikety a obaly a předpovídat a očekávat výskyt arašídů ve výrobcích (17, 22). Arašídových alergenů bylo popsáno více než deset a u všech můžeme pozorovat fenomén zkřížené alergie. Patří mezi ně Ara h 1 (7S globulin vicilin), Ara h 2, Ara h 6, Ara h 7 (2S albuminy konglutiny), Ara h 3 a Ara h 4 (11S globuliny leguminy), Ara h 5 (profilin Bet v 2), Ara h 8 (Bet v 1 homologie), Ara h LTP (LTP homologie), Ara h oleosin (homologie se sezamem Ses i 4, Ses i 5) a Ara h aglutinin (homologie se sójou). Tyto bílkoviny jsou většinou zásobní, důležité pro přežití a růst lusků. Zkřížená reakce se může objevit s ostatními luštěninami (například vicilin čočky Len c 1), s hořčičným semenem (bílá hořčice Sin a 1, orientální hořčice Bra j 1) či se sezamovým semenem (Ses i 1, Ses i 2, Ses i 3). Zkřížená reakce se může objevit i se stromovými ořechy, ale není příliš významná. Na druhou stranu se u alergie na arašídy a alergie na stromové ořechy objevuje v 66 % koincidence, proto je vhodné i rozumné očekávat riziko výskytu obou alergií (5, 17). Hlavní alergeny arašídů mají složitou terciární i kvarterní strukturu, proto jsou rezistentní k trávení i tepelnému zpracování. Naopak pražení (vaření nestačí) může alergenitu zvyšovat. Díky zvláštním chemickým reakcím vznikají neo-alergeny. Pražený arašíd je tedy nebezpečnější než syrový nebo vařený. To může vysvětlit, proč stoupá alergie na arašídy v zemích s oblibou pražení a ne v zemích, kde je vysoká konzumace vařených pokrmů s arašídy (Asie, Afrika) (5, 17, 22). Velmi zajímavou luštěninou je i vlčí bob (lupina), který je hojně pěstován a konzumován v zemích okolo středozemního moře. Lupina je používána v potravinách zejména ve formě lupinové mouky, lupinových těstovin a otrub jako dietní vláknina. Zkřížená reakce se objevuje u jiného typu luštěniny, zejména u arašídů. Hlavním alergenem lupiny je Lup an 1 (vicilin), z dalších alergenů je to Lup a vicilin a Lup an 11S globulin. Tepelným zpracováním se snižuje, až ruší alergenita, na druhou stranu tímto procesem může vznikat nový neo-alergen (22). 36

37 4.6 ALERGENY STROMOVÝCH OŘECHŮ Stromové ořechy mají podobné univerzální zastoupení v mnoha potravinách stejně jako arašídy. Pozor bychom si měli dát zejména u pekárenských výrobků, cukrářských výrobků, čokolády, zmrzliny, obilné snídaně, fit výrobků, sušenek všeho druhu, chipsů a popcornu, dressingů, hotových omáček, vegetariánských jídel, ochucených nápojů i likérů. Vhodné je i zmínit používání drcených ořechových skořápek jako náplň do balónků, míčků, polštářků a podobně, což může být pro alergického jedince velmi nebezpečné. Ořechy se mohou používat i v kosmetice (mandlové oleje, šampony či opalovací krémy). Velmi vzácně a nepředvídatelně může vzniknout alergická reakce po polibku alergického jedince s jedincem, který zrovna dojedl pokrm s ořechy (17). Alergeny stromových ořechů mohou vyvolat reakce lokální i celkové (anafylaktický šok či OAS). Zkřížená reakce mezi jednotlivými ořechy je velmi častá. Nejvýznamnější je zkřížená alergie mezi lískovými a vlašskými ořechy, přestože nemají přímý taxonomický vztah. Alergie na vlašské a lískové ořechy je typicky česká (5, 17, 20). Tabulka 4: Hlavní alergeny stromových ořechů (17) čeleď alergen vlašské ořechy ořešákovité Jur r 1 (2S albumin) Jur r 2 (7S globulin = vicilin) Jur r 3 LTP Jur r 4 (leguminy) Jur r profilin pekan (ořech puma) ořešákovité Car i 1 (2S albumin) lískové ořechy lískovité Cor a 1 Bet v 1 homologie Cor a 2 Bet v 2 homologie Cor a 8 LTP Cor a 9 (11S globulin legumin) Cor a 10 Cor a 11 (7S globulin vilicin) para ořechy hrnečníkovité Ber e 1 (2S albumin) Ber e 2 (11S globulin legumin) kešu ledviníkovité Ana o 1 (7S globulin vilicin) Ana o 2 (11S globulin legumin) Ana o 3 (2S albumin) pistácie ledviníkovité Pis v mandle růžovité Pru du 2S albumin Pru du 4 profilin Pru du amandin (legumin) Pru du conglutin Pru du LTP 37

38 Lískové ořechy ztrácejí svou alergenitu pražením jen částečně, jelikož obsahují jak termostabilní, tak termolabilní alergeny. Podobně je na tom i vlašský ořech či mandle. U kešu ořechů se alergeny teplem inaktivují. Naopak u některých ořechů tepelné zpracování alergenitu zvyšuje (23, 24). 4.7 ALERGENY OBILOVIN Obiloviny obsahují mnoho bílkovin, které mohou vyvolat různé imunologické reakce (IgE i non-ige). Kromě nejznámějšího lepku obsahují řadu dalších alergenů, proto není vždy snadné potvrdit pravou alergii. Existují mouky lepkové (pšenice, žito, ječmen, oves), nelepkové obilné mouky (proso, rýže, kukuřice) a neměli bychom opomenout mouky neobilných rostlin (amarant, pohanka, quinoa, lupina a podobně) (4, 11). Samotný lepek, odborně zvaný gluten, je složen z více bílkovin. U pšenice jde o dvě hlavní bílkovinové frakce gliadin (Tri a 19, Tri a 20, Tri a 21) a glutenin (Tri a 26, Tri a 36), u žita o sekalin (Sec c 20) a glutenin, u ječmene o hordein (Hor v 21) a glutenin a u ovsa o avenin a glutenin. Gliadin, sekalin, hordein a avenin patří do rodiny prolaminů. Jedná se o zásobní a ochranné bílkoviny. Jsou zodpovědné za onemocnění s autoimunitními prvky zvané celiakie. Bílkovina glutenin patří do rodiny prolamin-glutelinů a za zmíněnou celiakii zodpovědný není (11, 17). Dalšími obilnými bílkovinami, respektive alergeny jsou rozmanité proteiny s enzymatickou aktivitou expanziny, pektinázy, ribonukleázy, alfa a beta amylázy, amyláza/trypsin inhibitory, peroxidázy, chitinázy a další. Tyto látky se po namočení skladovaného zrna aktivují a zahájí biologický proces ( bobtnání ), díky čemu je potom mouka lépe stravitelná. Expanziny (pšenice Tri a 1, žito Sec c 1, ječmen Hor v 1, oves Ave s 1, rýže Ory s, kukuřice Zea m 1) jsou hlavními obilnými alergeny a zodpovídají za zkříženou alergii s travami čeledi lipnicovité (například expanzin bojínku lučního Phl p 1). Lepkové i nelepkové obiloviny obsahují také známé panalergeny, profilin a LTP bílkoviny. Například ječmenný panalergen LTP (Hor v LTP) může za alergické reakce po vypití piva (17). 38

39 Bílkovina Tabulka 5: Nejznámější alergeny mouky pšenice (11) Mezinárodní nomenklatura Zkřížená alergie Expanziny První travní skupina Tri a 1 trávy, obilí Expanziny Druhá travní skupina Tri a 2 trávy, obilí Čtvrtá travní skupina Tri a 4 trávy, obilí Pátá travní skupina Tri a 5 trávy, obilí CBP (calcium-binding protein) Tri a 7 trávy, obilí Profilin Tri a 12 stromy, ovoce, zelenina, ořechy a semena Třináctá travní skupina Tri a 13 LTP Tri a 14 trávy, obilí ječmen, rýže, kukuřice, slunečnice, arašídy, lískové ořechy, latex a další Inhibitor alfaamylázy Tri a 15 žito, ječmen a další Hevein-like Tri a 18 latex, banán, avokádo, jedlý kaštan Omega5-gliadin Tri a 19 Alfa/beta/gamma Tri a 20 gliadin Tri a 21 pšenice, žito, ječmen a možná i oves Glutenin Tri a 26 Tri a 36 Serpin Tri a 33 Potvrzení alergie na mouku je velmi obtížné. Kromě výjimek (lepek, omega5-gliadin, alfa-amyláza) není dostupná laboratorní diagnostika jednotlivých moučných alergenů. Vyšetření specifických IgE protilátek (proti pšenici, žitu, sladu, kukuřici, rýží a jiným) není zárukou vysoké senzitivity. Díky tomu, že komerční extrakty neobsahují veškeré moučné bílkoviny, nemusíme pravou senzibilizaci odhalit (falešná negativita). Naopak díky zkřížené alergii s expanziny či panalergeny profiliny a LTP bílkoviny můžeme očekávat i nízkou specifitu (falešná pozitivita). Kožní testy s nativní moukou mohou dosvědčit spouštěče (typ mouky), ale ne specifickou bílkovinu. Pokud jsme si jistí, že se jedná o alergii na lepek, léčbou je eliminační bezlepková dieta. Tato terapie je nepodstatná v případě alergie na jinou bílkovinu obilovin (11, 17). 4.8 ALERGENY OVOCE A ZELENINY V současné době je obecně přijímáno, že alergie na ovoce či zeleninu je výsledkem primární senzibilizace vůči potravinovému alergenu nebo primární senzibilizace vůči pylu nebo latexu. Fyzikálně-chemické vlastnosti potravinových alergenů, zejména jejich odolnost 39

40 vůči proteolýze v trávicím traktu se zdá být rozhodující v cestě senzibilizace a projevu příznaků. Stabilita vůči proteolýze je klíčovým faktorem pro vyvolání přímé senzibilizace orální cestou a po následném požití může vést k systémové reakci (typickým příkladem je LTP). Naopak labilní alergeny, které neodolávají procesu trávení, nejsou schopny indukovat přímou senzibilizaci skrze orální cestu, ale mohou po požití vyvolat příznaky v okolí dutiny ústní. V tomto případě nastala primární senzibilizace skrze respirační trakt homologní bílkovinou (zkřížená reakce). Ve výsledku potravinová alergie nastala jako výsledek zkřížené alergie po alergii na pyl (typicky břízy) (25). Rostlinné alergeny můžeme dělit na obranné a ochranné bílkoviny (pathogenesis-related proteins, PRP), na zásobní bílkoviny (seed-storage proteins) a další. PRP hrají důležitou roli v obranyschopnosti rostlin před nepříznivými faktory prostředí (bakterie, viry, paraziti, bezobratlí a jiné). Nachází se nejčastěji v ovoci, zelenině, ale také v sóji či ořeších. Zásobní bílkoviny jsou důležité pro růst semen. Objevují se u ořechů, luštěnin a dokonce i u obilovin. Řadí se mezi ně prolaminy, 2S albuminy, viciliny a leguminy (5, 26). Bílkoviny typu PRP-2 (β-1,3-glukanáza) slouží v boji proti plísním a nachází se v zelenině a ovoci (například banán). Bílkoviny typu PRP-3 (chitinázy, hevein-like) degradují chitin. Chitináza je panalergen syndromu latex-ovoce-lískový ořech. Vyskytuje se u avokáda (Pers a 1), banánu, kiwi (Act d chitinase), lískového ořechu, rajského jablka, manga, jedlého kaštanu (Cas s 5) a latexu (Heb v 11). Bílkoviny typu PRP-4 (prohevein, hevein) se exprimují u chemicky napadených rostlin. Vyskytují se v latexu (Hev b 6), rajském jablku, kedlubně, bramborech, banánu (Mus xp hevein), avokádu (Pers a hevein), kiwi a jedlých kaštanech. Při panalergenové spojitosti mezi latexem a potravinami rostlinného původu se hovoří o latex fruit syndromu. Pokud je zjištěna alergie na latex, pravděpodobnost potravinové alergie bude v třetině až polovině případů. A platí to i naopak. Vysoce rizikové potraviny jsou banány, kiwi, avokádo a jedlé kaštany. Tyto potraviny jsou při alergii na latex kontraindikovány. Bílkoviny typu PRP-5 (thaumatin-like) mají různé funkce (například protiplísňový účinek) a mají sladkou chuť. Jsou rezistentní vůči vysokým teplotám i trávení. Vyskytují se v jablku (Mal d 2), třešni (Pru av 2), hroznovém víně (Vit v TLP), broskvi, melounu, celeru, paprice (Cap a 1), sezamu, máku či bílém pepři (5, 14, 17). Bílkoviny typu PRP-10 jsou homologní s hlavním alergenem břízy (Bet v 1). Vyvolávají OAS u jedinců alergických na pyly stromů. Jsou zodpovědné za syndrom bříza-ovoce-zelenina-ořechy. Vyskytují se v jablku (Mal d 1), broskvi (Pru p 1), hrušce (Pyr c 40

41 1), třešni (Pru av 1), celeru (Api g 1), mrkvi (Dau c 1), petrželi (pcpr 1). Tyto bílkoviny jsou vysoce termolabilní a jsou zneškodněny již po 1 minutě varu. Díky své labilitě se alergie projeví jedině po senzibilizaci pylem stromů. Naopak bílkoviny typu PRP-14 (LTP) jsou vysoce stabilní a odolávají tepelnému zpracování i proteolytickému trávení. Proto mohou způsobit primární senzibilizaci. Přesto, že se nacházejí homologní bílkoviny i v bylinách a stromech, nesetkáváme se s pylovými obtížemi. Jedná se spíše o laboratorní průkazy než klinické dopady. Panalergen LTP se vyskytuje v broskvi (Pru p 3), jablku (Mal d 3), meruňce (Pru ar 3), švestce (Pru d 3), jahodě (Fra a 3), pomeranči (Cit s 3), mrkvi (Dau c LTP), chřestu (Aspa o 1), celeru, brokolici, rajském jablku, lískovém ořechu (Cor a 8), vlašském ořechu (Jug r 3) či arašídu (Ara h LTP) (5, 17). Mezi další rostlinné alergeny patří profiliny, o kterých bylo již zmíněno v kapitole 4.1. Jedná se o homologii s druhým alergenem břízy (Bet v 2). Má velmi podobné vlastnosti jako Bet v 1 bílkoviny. Je také termolabilní, ale o něco odolnější. Pro znehodnocení alergenu je potřeba delšího působení vyšších teplot (obvykle stačí půl hodiny). Dalšími rostlinnými alergeny jsou thiol-proteázy, proteolytické enzymy, které se hojně využívají v potravinářství i mimo něj. Zkřížená alergie muže nastat mezi enzymy fíku ficin (Fic c), ananasu bromelain (Ana c bromelain), kiwi actinidin (Act d 1), papáje papain (Car p papain) a sóji (Gly m 1) (5, 8). Ze zeleniny je velmi významný nebezpečností celer. Zkřížená alergie je zejména s bylinami, proto se nazývá jako syndrom pelyněk-celer-mrkev. Celer se zařazuje celosvětově mezi nejagresivnější alergeny, protože reakce na syrový celer přechází do celkových příznaků až anafylaktického šoku. Citliví jedinci mohou reagovat i na tepelně upravený celer. Zodpovědný může být alergen Api g 1 (homologní s Bet v 1) nebo Api g 4 (homologní k Bet v 2). V obou případech, jak bylo výše zmíněno, se alergeny znehodnocují tepelnou úpravou (u Bet v 2 delší s vyššími teplotami). U celeru to bohužel neplatí. Určitou roli mohou hrát i alergeny Api g 3 a Api g 5 (17). 4.9 ALERGENY SEMEN A KOŘENÍ Existují i různé druhy koření, které mohou být významnými alergeny. Patří mezi ně zejména čeledi miříkovité a hluchavkovité. Do čeledi miříkovitých patří tradiční české koření jako kmín, kopr, fenykl, libeček, koriandr či anýz. Tato skupina koření silně alergizuje a může souviset s alergií na kořenovou zeleninu a byliny stejné či jiné čeledě. Díky konzumaci koření se může stát, že u alergického jedince na celer či mrkev po jejich vysazení příznaky 41

42 neustupují. Jako jeden z hlavních příznaků alergie na koření se předpokládá zánětlivé postižení střev (proteinem indukovaná enterokolitida). Sice tímto typem alergie může trpět velmi malé množství jedinců, ale díky tomu se ještě více stěžuje jejich diagnóza. Dalším problémem je, že koření se může přidávat do jakýchkoliv jídel a zároveň kdekoliv (domov, restaurace, školní jídelna). Koření může být i součástí alkoholických nápojů typu fernet, kmínka či praděd. Zde se může jednat o alergeny kmínu (Cum c 1, Cum c 2) či fenyklu (Foe v 1, Foe v 2). Čeleď hluchavkovité jsou další velkou skupinou koření, kde můžeme sledovat fenomén zkřížené alergie. Zde patří bazalka, dobromysl (oregano), tymián, majoránka, máta, rozmarýn, saturejka, meduňka či šalvěj (17). U máku, slunečnicového, sezamového a hořčičného semena můžeme pozorovat zkříženou alergii. Je však zajímavé, že nepatří k jednotnému taxonomickému zařazení. Mají i úzký vztah k ořechům a luštěninám (zejména arašídům), díky velmi podobným homologním bílkovinám. Zpravidla se jedná o 2S albuminy (konglutiny či konglutininy). Mezi potravinové 2S albuminy patří alergeny arašídů (Ara h 2, Ara h 6, Ara h 7), sezamu (Ses i 1, Ses i 2), slunečnicového semena (Hel a 2S albumin), bílé hořčice (Sin a 1), orientální hořčice (Bra j 1), máku (Pap s), sóji (Gly m 2S albumin), cizrny (Cic a 2S albumin), vlašského ořechu (Jug n 1, Jug r 1) či mandle (Pru du 2S albumin). V menší míře se může jednat o homologii v rámci 7S globulinů (viciliny) a 11S globulinů (leguminy) (17). Sezam je ceněn pro své biologické a nutriční vlastnosti, ale bohužel je i poměrně nebezpečným alergenem. Alergických reakcí na něj neustále přibývá a to včetně těch nejvážnějších. Obsahuje alergeny 2S albuminy (Ses i 1, Ses i 2), viciliny (Ses i 3), oleosiny (Ses i 4, Ses i 5) a leguminy (Ses i 6, Ses i 7). Ses i 3 vykazuje 80 % homologii s hlavním alergenem arašídu Ara h 1. Některé alergeny jsou termostabilní. Alergik na sezam by se neměl vyhýbat pouze potravinám zjevně sezamového původu, ale i rizikovým potravinám pro možnou skrytou alergii (fit výrobky, křupky, fast foody, paštiky, pomazánky, dressingy, orientální jídla). Výrobek, který pochází z místa, kde se denně operuje se sezamem (například pekárna), může a nejspíše také obsahuje stopy sezamového semena. Alergici na sezam by se měli také vyvarovat nepotravinovým zdrojům sezamového původu jako je kosmetika (mýdla, parfémy), léky (masti, lubrikanty) či krmivo pro domácí zvířata (17, 27). Známým a nebezpečným alergenem je také hořčičné semeno respektive hořčice. Vážné celkové reakce jsou způsobeny bílkovinami ze skupiny 2S albuminy. Hlavním alergenem bílé 42

43 hořčice je Sin a 1. Jedná se o zásobní bílkoviny, které jsou odolné jak vůči vysoké teplotě, tak vůči digesci. Hlavním alergenem orientální hořčice je Bra j 1, který je svou strukturou velmi podobný alergenu Sin a 1 a proto má podobné vlastnosti. Existuje také zkřížená reakce mezi hořčicí a ostatními rostlinami z rodu Brassicaceae (například květák, zelí, brokolice, kedlubna). Hořčice je celosvětově často využívána jako koření, zejména ve směsích jako kari nebo v již hotových výrobcích (17, 28, 29) ALERGENY PŘÍDATNÝCH LÁTEK Přídatné látky neboli aditiva jsou látky, které se běžně přidávají do průmyslově vyráběných potravin z technologických důvodů. Jejich funkcí může být prodloužení trvanlivosti potravin, zvýraznění nebo obnova barvy potravin, a mnoho dalších. Na potravinách musí být buď název, nebo E-kód přídatné látky. Přímo použitelným právním předpisem je pro potravinářské přídatné látky nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1333/2008 o potravinářských přídatných látkách, v platném znění. Nařízením Komise (EU) č. 231/2012, v platném znění se stanovují specifikace pro potravinářské přídatné látky uvedené v přílohách II a III nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1333/2008 (30, 31). Z pohledu alergií nás zajímají zejména aditiva, která mohou vyvolat imunologickou odpověď (s antigenní charakteristikou) a které jsou proteinové či glykoproteinové povahy. Tyto reakce jsou však prokázány jen výjimečně (například u přírodního barviva karmín nebo u sulfitů). Některé aditiva způsobují i neimunologické reakce zejména farmakologické (histaminoliberace, budivé aminy, salicyláty a podobně). Velmi zajímavé jsou i vlastnosti některých látek, které bílkovinovou povahu sice nemají, ale přesto se mohou stát nebezpečnými alergeny, jelikož se naváží na lidské proteiny. Nazývají se hapteny a mezi nejznámější patří kovy (nikl, kobalt), mentol, peruánský balsám či vanilin z vanilky (5, 17). Historicky velmi starými aditivy jsou sulfity. Jde o oxid siřičitý SO 2 (E 220) a siřičitany, disiřičitany a hydrogensiřičitany (E 221 až 228). Používají se jako konzervační látky například pro kvasné nápoje (síření vín) a celou řadu dalších potravin jako je zelenina, sušené ovoce, brambory, houby, masné či mořské výrobky. Pro většinu jedinců tyto látky nepředstavují velké riziko, díky neutralizačního enzymového systému tkání a sliznic (enzym sulfitová oxidáza). U jistého procenta lidí je zřejmě tento obranný systém poškozen a sulfity se stávají rizikem. Jedná se o farmakologickou reakci, kdy například sulfity mohou 43

44 při absenci likvidačního systému poškodit a zúžit dýchací cesty přímým drážděním nervových zakončení či reagují s vodou za vzniku kyselých sloučenin (5, 17). Bylo prokázáno, že sulfity mají vliv na exacerbaci astmatu u těžkých astmatiků. Asi 5 % všech astmatiků trpí nějakým typem sulfitové přecitlivělosti. Byly popsány i chronické kopřivky či anafylaktické reakce (zprostředkované protilátkami IgE) (17). 44

45 5. LEGISLATIVA Kvůli stále se zvyšujícím se požadavkům spotřebitelů na informace o potravinách a kvůli nutnosti zlepšovat ochranu zdraví i ekonomické zájmy spotřebitelů, ale také kvůli ochraně před nekalými konkurenčními praktikami se přistoupilo ke zpracování nového nařízení EU o označování potravin. Jeho cílem je zlepšit ochranu spotřebitele, zpřesnit některé ustanovení a celkově je zjednodušit a také zpřehlednit legislativu. Forma nařízení byla zvolena proto, že konkrétní ustanovení na rozdíl od směrnice jsou přímo platná ve všech členských státech. Tím pádem nevznikají rozdíly v jednotlivých státech ani překážky v obchodu. Nařízení (EU) č. 1169/2011 o poskytování informací o potravinách spotřebitelům bylo přijato dne , přičemž nařízení nabylo účinnosti (některé ustanovení až od uvádění výživových údajů). Toto nařízení se zabývá především označováním potravin balených. Označování nebalených a zabalených potravin v zázemí prodejny je v kompetenci jednotlivých členských států, ale je stanoveno, že u nebalených potravin mohou být povinnými maximálně ty údaje, které jsou povinnými u balených potravin. Vždy je ovšem požadováno povinné poskytování informací o alergenech (32). 5.1 SEZNAM ALERGENŮ Nařízení (EU) č. 1169/2011 o poskytování informací spotřebitelům ukládá povinnost poskytovat spotřebitelům informace o alergenních látkách a produktech, které byly použity při výrobě potravin. Konkrétní alergenní látky a produkty jsou uvedeny v příloze II. Jedná se o 14 potravinových alergenů, které nejčastěji spouští alergické reakce nebo nesnášenlivost u spotřebitelů. Doslovný seznam alergenů je součástí přílohy A. Ve zkrácené verzi se jedná o: 1. Obiloviny obsahující lepek 2. Korýši a výrobky z nich 3. Vejce a výrobky z nich 4. Ryby a výrobky z nich 5. Jádra podzemnice olejné (arašídy) a výrobky z nich 6. Sójové boby a výrobky z nich 7. Mléko a výrobky z něj 8. Skořápkové plody 9. Celer a výrobky z něj 45

46 10. Hořčice a výrobky z ní 11. Sezamová semena a výrobky z nich 12. Oxid siřičitý a siřičitany v koncentracích vyšších než 10 mg/kg nebo 10 mg/l 13. Vlčí bob (lupina) a výrobky z něj 14. Měkkýši a výrobky z nich (33 35) 5.2 OZNAČOVÁNÍ ALERGENŮ U BALENÝCH POTRAVIN Povinností je, aby látky a produkty vyvolávající alergie nebo nesnášenlivost byly uvedeny v seznamu složek (složení potraviny) s jasným odkazem na název látky nebo produktu ze seznamu v příloze II nařízení (EU) č. 1169/2011. Je vyžadováno, aby název látky nebo produktu byl zvýrazněn tak, aby bylo možné ho odlišit od ostatních složek, například stylem či typem písma nebo změnou barvy pozadí. Pokud je název složky víceslovný, může být zvýrazněna pouze ta část, která vyvolává alergii nebo nesnášenlivost. Příkladem při použití zvýraznění pomocí tučného písma je: mléko, smetana, pšeničná mouka, ale i pšeničná mouka, sušené mléko, ale i sušené mléko (34, 36, 37). Přesto, že nařízení nenařizuje konkrétní typ zvýraznění, je doporučeno, aby provozovatelé potravinářských podniků používali tučné písmo, čímž pádem si spotřebitel alergenní složky ihned všimne a odliší je od ostatních složek na poprvé. Pokud jsou všechny složky potraviny uvedeny v příloze II nařízení (EU) č.1169/2011, musí být odlišeny od ostatních složek. Je velmi důležité dodržet základní požadavek nařízení, aby byly informace viditelné a snadno čitelné. Vhodná volba fontu, odsazení písma a řádků, kontrast a typ obalového materiálu hraje velmi významnou roli, jelikož v některých případech zvolení tučného a zároveň podtrženého písma nemusí splňovat požadavky nařízení (36, 37). U některých potravin nemusí být uveden seznam složek, jelikož jejich obal nebo nádoba má největší plochu menší než 10 cm 2. Jestliže tato potravina obsahuje některou látku nebo produkt vyvolávající alergii nebo nesnášenlivost uvedenou v příloze II nařízení (EU) č. 1169/2011, je povinností uvést informaci o alergenu, tak že za slovo obsahuje se vypíše výčet těchto látek. V případě, že název potraviny jasně odkazuje na dotčenou látku nebo produkt, není uvedení těchto údajů vyžadováno (například vejce či mléko) (32, 36, 37). Nakonec existují také výjimky z označování alergenních složek. Některé složky, které pochází z alergenních zdrojů nemusí vždy obsahovat rezidua alergenů. U některých potravin je dokázáno, že díky technologii výroby a zpracování, neobsahují zbytky alergenních látek 46

47 i přes to, že původní surovina alergenní látky obsahovala. Výjimky jsou uvedeny v příloze II nařízení (EU) č. 1169/2011 a jsou podloženy stanoviskem Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA). Jedná se například o glukózový sirup z pšenice či zcela rafinovaným sójovým olejem (38). 5.3 OZNAČOVÁNÍ ALERGENŮ U NEBALENÝCH POTRAVIN Nařízení (EU) č. 1169/2011 dává obecnou povinnost podat konečnému spotřebiteli informace o alergenních látkách u nebalených potravin včetně pokrmů. Na druhou stranu umožňuje členským státům přijmout vnitrostátní opatření, kterým si stanoví způsoby poskytování těchto údajů, tedy způsoby vyjadřování a uvádění. Povinnost poskytovat informace o alergenních látkách a produktech u nebalených potravin je v ČR blíže upřesněn zákonem č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 139/2014 Sb., konkrétně ustanovení ( 9a) (35, 36). Provozovatel má povinnost zpřístupnit spotřebiteli informaci o konkrétní alergenní složce či produktu použitém při přípravě konkrétního pokrmu. Jedním ze způsobů je poskytnutí informace o alergenech na vyžádání spotřebitele. V nabídce pokrmů či na informační tabuli se uvede písemná informace, která dá spotřebiteli vědět, že má možnost si vyžádat informace o konkrétních alergenních látkách a také ho informuje, jakým způsobem mu budou informace podány. Jeden ze způsobů, jak tyto informace sdělit je uveden v návrhu vyhlášky ministerstva zemědělství o způsobu označování potravin. Jedná se o formulaci: Informace o výskytu konkrétních alergenů v pokrmech žádejte u obsluhy. Vyhláška uplatňuje flexibilní přístup a mohou být použita jiná sdělení, která mají ovšem stejný význam pro spotřebitele. Povinností je, aby všechny typy sdělení byly snadno přístupné, viditelné a čitelné. Následně musí být informace spotřebiteli sděleny slovně nebo jinou formou (jakýkoliv komunikační prostředek včetně nástrojů moderních technologií). Dále je vhodné, aby byla provozovatelem stanovena konkrétní osoba či osoby, které budou řádně proškoleny a budou za poskytování informací odpovědné (35, 39). Dalším způsobem jsou písemné deklarace o výskytu konkrétních alergenních látek v pokrmech. Jednotlivé alergenní látky a produkty mohou být vypsány za slovem obsahuje. Seznam složek u pokrmů není povinným, ale pokud se provozovatel rozhodne jej vypsat s alergenními látkami a produkty, musí být jasně zvýrazněny stejně jako u balených potravin. Důležité také je, že je povinností u obilovin obsahujících lepek uvést konkrétní obilovinu 47

48 nebo konkrétní druh skořápkových plodů. Díky flexibilnímu přístupu lze na místo přímého výčtu alergenů za slovem obsahuje, použít číselné nebo písemné kódy. Ovšem pouze za předpokladu, že spotřebiteli na viditelném místě je podána informace, že alergeny jsou označeny například v jídelníčku číselným či písemným kódem. Další podmínkou je, že v jídelníčku nebo na jiném místě budou jednotlivé kódy vysvětleny a provázanost mezi kódy a alergeny bude jasná a srozumitelná. Obdobně lze využít i piktogramy (35, 39). Pokud je alergenní látka nebo produkt obsažen v názvu pokrmu, není vyžadováno označení alergenu za slovem obsahuje nebo v seznamu složek (například dressing s vlašskými ořechy). Pokud je v pokrmu více alergenních látek a v názvu je obsažena jenom jedna, ostatní musí být uvedeny za slovem obsahuje (35). 5.4 INFORMACE O ALERGENECH PŘI PRODEJI POKRMŮ PROSTŘEDNICTVÍM KOMUNIKAČNÍCH PROSTŘEDKŮ NA DÁLKU Mezi povinné informace, které musí být spotřebiteli poskytnuty při prodeji na dálku, mimo jiné patří také informace o výskytu alergenních látek. Prodejem na dálku je myšlen zásilkový prodej, rozvoz stravy na objednávku (například pizza či asijské pokrmy) a podobně. Předání této informace musí být uskutečněno jak před dokončením nákupu, tak v okamžiku doručení pokrmu spotřebiteli (písemnou deklarací na transportním obale, doprovodným letákem či slovním sdělením kurýrní službou). Pokud probíhá prodej pokrmu formou internetu, na webové stránce musí být přímo u nabídky pokrmů uvedeny jednotlivé alergeny nebo musí být poskytnut odkaz na konkrétní stránku, kde se nachází přehled alergenů v jednotlivých pokrmech. Jestliže se jedná o telefonickou objednávku a informace o výskytu alergenních látek nebo produktů není uveden v jídelníčku či jiné nabídce, musí provozovatel před ukončením objednávky spotřebitele informovat o možnosti požádat o informace o obsahu konkrétních alergenních složek v nabízených pokrmech nebo upozornit, kde mohou být informace o konkrétních alergenech obsažených v nabízených pokrmech získány (34, 35, 39). 5.5 PREVENTIVNÍ OZNAČOVÁNÍ ALERGENŮ Na obalech potravin se někdy objevuje sdělení typu: Může obsahovat stopy (alergenu neuvedeného ve složení). Jedná se o preventivní označení potraviny, které je dobrovolné a provozovatel jej poskytuje v rámci zodpovědného přístupu. Uvedení této informace nesmí být ovšem na úkor prostoru pro povinné údaje. Tato informace má informovat spotřebitele o možné, ale nezáměrné křížové kontaminaci potraviny alergizující složkou z důvodů, že 48

49 v závodě nebo na stejné výrobní lince se pracuje i s potravinami, které alergenní složky obsahují. Je to případ, kdy má výrobce snahu o dodržení správné výrobní praxe a zavadí veškerá možná preventivní opatření k zabránění kontaminace, a přesto se mohou v dané potravině vyskytovat stopy alergenu. Existují případy, kdy nezáměrnou kontaminaci kvůli objektivním technologickým omezením a technologickým podmínkám nelze úplně vyloučit, přesto, že provozovatel se o to pokouší (33, 37). I u tohoto značení je nutné, aby informace nebyly zavádějící. Provozovatel nemůže označit potravinu alergenní složkou, která se v závodě vůbec nepoužívá. Dále deklarace preventivního označení alergenu nezbavuje provozovatele odpovědnosti za bezpečnost potraviny ve vztahu obsahu alergenní složky. Tím je myšleno, že v potravině po uvedení tohoto označení nemůže obsahovat jakékoliv množství alergenní látky. Přes pozitivní přínos tohoto značení, může mít i negativní dopad na rozmanitost a pestrost stravy pro alergiky a jedince trpící jiným typem nesnášenlivosti. Irská agentura (Food safety authority of Ireland) provedla průzkum zaměřený na používání preventivního značení, který ukázal, že 94 % potravin, které nesou toto značení, neobsahovalo detekovatelné množství daného alergenu (33, 37). 5.6 STANOVENÍ PRAHOVÉ HRANICE PRO POTRAVINOVÉ ALERGENY Prahové hodnoty představují kritickou informaci při posuzování rizika z alergenních potravin na úrovni jednotlivce i na populační úrovni. Znalost minimální dávky, která může vyvolat alergickou reakci, je zájmem mnoha stakeholderů. Individuální experimentální prahové hodnoty leží mezi NOAEL (no observed adverse effect level) a LOAEL (lowest observed adverse effect level). Široký rozsah dávek, na které alergici reagují, a nedostatek vlastních studií na lidech způsobuje, že získání absolutních experimentálních hodnot pro jednotlivé potravinové alergeny pro populaci lidí je v nedohlednu (40). Prahové hodnoty alergenů mohou být stanoveny jak pro jedince, tak pro populaci. Prahové hodnoty pro jedince jsou maximální množství alergenu, které může být tolerováno jedincem. Na druhé straně prahové hodnoty pro populaci jsou maximální množství alergenu, které může být tolerováno celou populací jednotlivců s danou alergií. Nicméně vytvoření prahových hodnot pro úplně celou populaci je prakticky nemožné, proto je reálnější stanovení prahových hodnot, které zabrání závažné reakci převážné většině alergických jedinců. Prahové hodnoty mohou pomoci jak potravinářskému průmyslu, tak regulačním orgánům, které vyhodnocují rizika veřejného zdraví a navrhují vhodné cíle v rámci bezpečnosti potravin 49

50 k vedení řízení rizik. Například by mohly poskytnout vědecký základ pro efektivní a důsledné označování potravin včetně preventivního značení (41). Za ochranu alergických spotřebitelů jsou zodpovědní stakeholdeři jako regulační orgány, potravinářský průmysl či alergičtí spotřebitelé a jejich lékaři. Úkolem regulačních orgánů (EFSA, US-FDA) je ochrana veřejného zdraví. Označování alergenů na obalech potravin, do kterých se alergenní komponenty přidávají, je v legislativách většiny zemí. Nicméně u potravin, které mohu být pouze náhodně kontaminovány alergenem při výrobě, by bylo vhodné stanovit horní hranice množství alergenu. Například ve Švýcarku je nutné deklarovat alergenní složku, pokud je jí přítomno nad 0,1 %. Nicméně tato hodnota nemusí být protektivní pro všechny jedince a pro všechny typy alergenů. Například bylo prokázáno, že i méně než 1 mg arašídového proteinu je schopno vyvolat alergickou reakci. Je zřejmé, že pro horní hranice pro potraviny, do kterých není úmyslně přidána alergenní složka, musí být brán v úvahu NOAEL pro jednotlivé důležité alergeny (40). Potravinářský průmysl má také důležitou roli v této problematice. Úkolem potravinářského průmyslu je zásobování obchodů bezpečnými potravinami Výrobci potravin mohou pomoci jednotlivcům, kteří vědí, že trpí potravinovou alergií tím, že je informují o přítomnosti či nepřítomnosti alergenu v potravině (označování potravin). Problémem je nechtěná přítomnost v potravinách díky zkřížené kontaminaci při výrobě. Označování těchto potravin bez stanovení maximálního množství alergenu v potravině vede k přehnanému preventivnímu označování. Alternativní přístup vyžaduje, aby výrobci potravin dělali úsudky, o tom, zda je reziduum alergenu v potravině významné, jinými slovy posoudili riziko, které představuje (40). Oproti veřejnému zdraví a řízení rizik o alergenech, prahové hodnoty jsou důležité také na úrovni individuální, tedy pro alergické pacienty a jejich lékaře. Nynější aktuální doporučení pro alergické pacienty nebo rodiče alergických pacientů je vyhnout se problematickým potravinám a pokrmům, které mohou alergeny obsahovat včetně stopového množství. Mnoho pacientů se však úplně striktně nevyhýbá všem potravinám, zejména pří nákupu potravin s preventivním označením alergenů. Úspěšný management potravinové alergie závisí na spolupráci pacienta, lékaře a potravinářského průmyslu (40). Ve shrnutí, údaje o prahových hodnotách jsou velmi důležité pro řízení potravinových alergií a potravinových alergenů. Stanovení hranic prahových hodnot představuje klíčový prvek charakterizující riziko z potravinových alergenů na úrovni populace, a proto je také 50

51 nezbytné pro řízení rizik alergenů na úrovni regulační sféry i sféry průmyslové. Velmi významně tyto prahové hodnoty mohou pomoci alergickým pacientům a jejich lékařům (40). 51

52 PRAKTICKÁ ČÁST 6. CÍL PRÁCE Cílem práce bylo zjistit postoje a chování osob trpící alergickými onemocnění ve vztahu ke způsobu označování alergenů na potravinách tak, jak tato povinnost vyplývá pro výrobce a prodejce potravin z platných právních předpisů pro ČR. Požadavky na označování alergenů jsou poměrně rozsáhlé a je otázkou, zda je způsob označování potravin pro alergiky také využíván v rozsahu, který odpovídá původnímu záměru. 52

53 7. HYPOTÉZY Na základě výše zmíněných cílů byly stanoveny následující hypotézy: Hypotéza I H 0 : Lidé trpící potravinovou alergií nevěnují větší pozornost informacím o alergenech na obalech potravin než ostatní alergici H 1 : Lidé trpící potravinovou alergií věnují větší pozornost informacím o alergenech na obalech potravin než ostatní alergici Hypotéza II H 0 : Lidé trpící potravinovou alergií nemají zvýšené finanční výdaje za potraviny na rozdíl od ostatních alergiků H 1 : Lidé trpící potravinovou alergií mají zvýšené finanční výdaje za potraviny na rozdíl od ostatních alergiků Hypotéza III H 0 : Není rozdíl v názoru na množství a obsah informací o alergenech mezi potravinovými alergiky a jinými alergiky H 1 : Je rozdíl v názoru na množství a obsah informací o alergenech mezi potravinovými alergiky a jinými alergiky 53

54 8. METODIKA 8.1 SBĚR DAT Zdrojem informací bylo dotazníkové šetření. Sběr dat byl prováděn od prosince 2015 do dubna Celkem bylo osloveno 76 respondentů. Kritériem výběru respondentů bylo diagnostikované alergické onemocnění. Data byla sbírána formou tištěného dotazníku mezi pacienty alergologické ambulance ve Vítkově i dotazováním v obecné populaci. 8.2 STRUKTURA DOTAZNÍKU Dotazník obsahoval 20 otázek, které byly rozděleny do 4 částí. Část A obsahovala 5 otázek, které se zabývaly alergickým onemocněním respondenta. Část B obsahovala 4 otázky k ověření znalostí osob o základních faktech o alergických onemocněních. Část C tvořily otázky zabývající se nakupováním potravin a jejich označováním. V poslední části D se zjišťovaly základní údaje o respondentech (pohlaví, věk, nejvyšší dosažené vzdělání, velikost sídla). Byly použity polouzavřené, uzavřené i otevřené typy otázek. Dotazník je součástí přílohy B. 8.3 ZPRACOVÁNÍ DAT Získaná data byla zpracována pomocí programu MS Excel Statistické zpracování bylo provedeno v programu Epi Info. Ke konečnému testování hypotéz byl použit test nezávislosti χ 2 (Pearsonův chí-kvadrát test). Nejnižší uvažovaná hladina významnosti je 95 % (p < 0,05). 8.4 CHARAKTERISTIKA SOUBORU Ke statistickému zpracování bylo získáno 76 dotazníků od respondentů žijících na území České republiky. Větší zastoupení měli ženy v počtu 45 (59 %) oproti 31 mužům (41 %). Z rozdělení dle věku převládala věková kategorie v rozmezí 15 až 24 let, která činila celých 45 %. Nejvyšší dosažené vzdělání převažovalo vysokoškolské (43 %) a vzdělání středoškolské s maturitou (33 %). Popis souboru na základě velikosti sídla dle počtu obyvatel prokazuje rovnoměrné zastoupení (Obrázek 5). 54

55 Obrázek 2: Graf rozložení souboru respondentů dle pohlaví Pohlaví muži ženy 31; 41% 45; 59% Obrázek 3: Graf rozložení souboru dle věku Věk let let let >45 let 12; 16% 16; 21% 34; 45% 14; 18% 55

56 Obrázek 4: Graf rozložení souboru dle nejvyššího dosaženého vzdělání Vzdělání základní vyučen/a s maturitou vyšší odborné vysokoškolské 1; 1% 11; 15% 33; 43% 25; 33% 6; 8% Obrázek 5:Graf Rozdělení souboru respondentů na základě velikosti sídla dle počtu obyvatel Velikost sídla dle počtu obyvatel < > ; 20% 22; 30% 18; 24% 19; 26% 56

57 9. VÝSLEDKY 9.1 ČÁST A INFORMACE O ALERGICKÉM ONEMOCNĚNÍ RESPONDENTŮ Část A se skládá z 5 otázek, které jsou vyhodnoceny jednotlivě. OTÁZKA Č. 1 Otázka č. 1 zjišťovala, které podněty u respondentů vyvolávají alergickou reakci. Tato otázka byla polouzavřená. Respondenti mohli zvolit jednu či více možností z nabízených odpovědí nebo mohli uvést odpověď jinou. Obrázek 6: Rozložení odpovědí na otázku č. 1 70% 60% 63% Otázka č. 1 50% 46% 42% 40% 34% 30% 20% 10% 20% 13% 20% 17% 9% 3% 5% 0% Na tuto otázku odpovědělo všech 76 respondentů. Nejčastější podnět vyvolávající alergie byl pyl (63 %), dále prach (46 %) a roztoči (42 %). Možnost jiné byla minoritní (5 % odpovědí), respondenti uvedli alergii na chemické látky, nikl a akryl. 57

58 OTÁZKA Č. 2 Na otázku č. 2 odpovídali respondenti, kteří trpí potravinovou alergií. Otázka zjišťovala, jaká skupina potravin u těchto respondentů vyvolává alergickou reakci. Otázka byla polouzavřená. Respondenti mohli opět zvolit jednu či více možností z nabízených odpovědí nebo mohli uvést odpověď jinou. Obrázek 7: Rozložení odpovědí na otázku č. 2 60% Otázka č. 2 54% 50% 40% 38% 30% 20% 10% 0% 19% 8% 4% 8% 4% 4% 12% 12% 0% 0% 0% 0% 4% Tato otázka byla zodpovězena 26 respondenty, kteří trpí potravinou alergii. Bylo zjištěno, že nejčastější potravinovou alergií byla alergie na skořápkové plody (54 %). Celých 38 % respondentů uvedlo jinou odpověď než nabízenou. Mezi těmito jinými odpovědi se objevilo čtyřikrát jablko, třikrát rajské jablko, dvakrát citrusy a po jednom majoránka, mrkev, kvasnice, pivo, víno, kiwi, zelí, banán a jahody. Žádný z respondentů netrpí alergií na hořčici a výrobky z ní, sezamová semena a výrobky z ní, oxid siřičitý a siřičitany, vlčí bob (lupina) a výrobky z něj. 58

59 OTÁZKA Č. 3 Otázka na přítomnost zkříženého typu alergie v anamnéze byla polouzavřená, jelikož v případě, kdy zodpověděli, že zkříženou alergií trpí, měli uvést konkrétní zkříženou alergii mezi alergeny. Obrázek 8: Rozložení odpovědí na otázku č. 3 Otázka č. 3 ano ne 8; 11% 68; 89% Na tuto otázku odpovědělo všech 76 respondentů. Převážná část respondentů (89 %) odpověděla, že netrpí zkříženou alergií. Celkem 8 respondentů (11 %) uvedlo, že zkříženou alergií trpí. Zkříženou alergií pyl břízy jablko, rajče uvedli 3 respondenti. Další zkřížené alergie byly uvedeny po jednom a jednalo se o pyl břízy jablko, ořechy, jahody; pyl břízy ořechy; ambrózie rajské jablko; pyly víno; traviny pivo; roztoče korýši, měkkýši; peří pták vejce. 59

60 OTÁZKA Č. 4 Otázka č. 4 zjišťovala, jak dlouho trpí respondenti alergickým onemocněním. Otázka byla otevřená, tudíž respondenti měli možnost odpovědět na tuto otázku libovolnou odpovědí. Obrázek 9: Rozložení odpovědí na otázku č. 4 18% Otázka č. 4 17% 16% 14% 14% 12% 12% 11% 10% 9% 9% 8% 6% 4% 3% 3% 4% 3% 4% 4% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 0% Na tuto otázku odpovědělo všech 76 respondentů. Všichni respondenti byli starší 15 let. Z důvodu možnosti libovolně odpovědět, respondenti odpovídali buď počtem roků, nebo časovým obdobím vzniku alergického onemocnění. V případě číselné odpovědi bylo nejčastěji uvedeno 20 let (17 %), dále 10 let (11 %) a 5 let (9 %). V případě odpovědi ve formě časového období respondenti uváděli: od narození (9 %), od dětství (14%) a od puberty (12 %). Z výsledků vyplývá, že většina osob trpí alergickým onemocněním dlouhodobě. 60

61 OTÁZKA Č. 5 Otázka č. 5 byla uzavřená. Cílem této otázky bylo zjistit, zda alergickým onemocněním trpí i další člen společné domácnosti respondentů. Obrázek 10: Rozložení odpovědí na otázku č. 5 Otázka č. 5 ano ne 27; 36% 49; 64% Tato otázka byla opět zodpovězena všemi 76 respondenty. Převážná většina respondentů (64 %) uvedla, že ve společné domácnosti trpí alergickým onemocněním také další člen domácnosti. U ostatních respondentů (36 %) se ve společné domácnosti další alergik nevyskytuje. 61

62 9.2 ČÁST B ZÁKLADNÍ FAKTA O ALERGICKÝCH ONEMOCNĚNÍCH Část B se skládá ze 4 otázek, které jsou jednotlivě vyhodnoceny. Respondenti dostali možnost dozvědět se správné či žádoucí odpovědi také prostřednictvím veřejné webové stránky, na kterou získali odkaz. Text webové stránky je uveden v příloze C. OTÁZKA Č. 6 Tato otázka zjišťovala, zda se respondenti domnívají, že je alergické onemocnění přenosné na jinou osobu ve společné domácnosti. Otázka byla uzavřená, respondenti měli možnost zvolit odpovědi ano, ne či nevím. Správná odpověď je ne. Obrázek 11: Rozložení odpovědí na otázku č. 6 Otázka č. 6 ano ne nevím 1; 1% 4; 5% 71; 94% Otázka byla zodpovězena všemi 76 respondenty. Téměř všichni respondenti (94 %) odpověděli správně, tedy ne. 62

63 OTÁZKA Č. 7 Otázka č. 7 zněla: Může u některých alergiků konzumace určité potraviny vyvolat alergickou reakci, i když potravinovou alergií přímo netrpí?. Otázka byla uzavřená a nabízela tři možnosti: ano, ne, nevím. Správná odpověď je ano. Může se totiž jednat o nediagnostikovanou zkříženou alergii (například na podkladě primární senzibilizace pylem) nebo o nové alergické onemocnění po primární senzibilizaci potravinou. Obrázek 12: Rozložení odpovědí na otázku č. 7 Otázka č. 7 ano ne nevím 10; 13% 7; 9% 59; 78% Tato otázka byla opět zodpovězena všemi 76 respondenty. Většina odpovědí byla (59; 78 %) správných, tzn., že alergici vědí o možnosti vzniku zkřížené alergie. 63

64 OTÁZKA Č. 8 Otázka č. 8 nebyla znalostní, ale spíše postojová. Její přesné znění bylo: Pokud by u mě alergická reakce vznikla po konzumaci potraviny v restauraci, aniž bych výskyt alergenu v jídle předpokládal/a, navštívil/a bych tutéž restauraci ještě někdy v budoucnu?. Tato otázka byla uzavřeného typu. Obrázek 13: Rozložení odpovědí na otázku č. 8 Otázka č. 8 určitě ano spíše ano nevím spíše ne určitě ne 6; 8% 17; 22% 9; 12% 13; 17% 31; 41% Všech 76 respondentů tuto otázku vyplnilo. Nadpoloviční polovina respondentů se vyjádřila, že by se do podobného zařízení určitě nevrátila nebo spíše nevrátila. 64

65 OTÁZKA Č. 9 Poslední otázka této části se zabývala tím, zda má podle respondentů alergik právo být pravdivě informován o výskytu alergenů v potravinách a pokrmech. Otázka byla uzavřená. Respondenti volili z možností ano, ne a nevím. Správná odpověď zní, že alergik má právo být informován o alergenech v potravinách a pokrmech do té míry, kterou uvádí nařízení (EU) č. 1169/2011 a zákon č. 110/1997 Sb. o potravinách, ve znění pozdějších předpisů. Obrázek 14: Rozložení odpovědí na otázku č. 9 Otázka č. 9 ano ne nevím 2; 3% 5; 6% 69; 91% Otázka č. 9 byla zodpovězena všemi 76 respondenty. Velká část respondentů (91 %) ví o svém právu na informace. 65

66 9.3 ČÁST C NAKUPOVÁNÍ POTRAVIN A JEJICH OZNAČOVÁNÍ Část C se skládá ze 7 otázek, které jsou vyhodnoceny jednotlivě. OTÁZKA Č. 10 Tato otázka zjišťovala, zda respondenti čtou etikety a věnují tak pozornost jejich obsahu při nakupování potravin. Otázka byla uzavřená a respondenti měli možnost výběru ze tří možností. Obrázek 15: Rozložení odpovědí na otázku č. 10 Otázka č. 10 ano, pokaždé ano, ale pouze u vybraných potravin ne 10; 13% 32; 42% 34; 45% Všech 76 respondentů na tuto otázku odpovědělo. Převážná většina věnuje pozornost etiketám potravin, a to alespoň u vybraných typů nebo skupin potravin. 66

67 OTÁZKA Č. 11 Cílem otázky č. 11 bylo zjistit, které konkrétní informace respondenty bez rozlišení typu alergie na etiketě zajímají nejvíce. Otázka byla otevřená a respondenti měli možnost vypsat libovolné typy informací, kterým věnují pozornost na etiketách. Obrázek 16: Rozložení odpovědí na otázku č % 60% 67% Otázka č % 44% 40% 30% 20% 28% 31% 20% 10% 0% 2% 4% 4% 4% 4% 4% Na tuto otázku odpovědělo 54 respondentů. Nejvíce si respondenti čtou na etiketách složení (67 %), dále datum spotřeby/minimální trvanlivost (44 %), alergeny (31 %), výživové hodnoty (28 %) a aditiva (20 %). 67

68 OTÁZKA Č. 12 Tato otázka se zabývala tím, zda si respondenti myslí, že při nakupování potravin stráví více času než ostatní průměrní spotřebitelé. Otázka byla uzavřeného typu. Respondenti měli možnost zvolit jednu z nabídnutých možností. Obrázek 17: Rozložení odpovědí na otázku č. 12 Otázka č. 12 rozhodně ano ano, ale pouze při větších nákupech nebo při nákupu neznámých potravin ano, ale ne z důvodu čtení etiket ne 9; 12% 38; 50% 24; 31% 5; 7% Všemi 76 respondenty byla tato otázka zodpovězena. Polovina respondentů (50 %) si nemyslí, že při nakupování potravin v obchodě stráví více času než ostatní průměrní spotřebitelé. Druhá polovina respondentů si naopak myslí, že stráví více času nakupováním. 31 % respondentů tuto možnost připustilo jen při větších nákupech nebo při nákupu neznámých potravin. Část respondentů (12 %) tráví více času z jiného důvodu, než je čtení etiket. 68

69 OTÁZKA Č. 13 Tato otázka měla za cíl zjistit, zda si respondenti myslí, že platí za potraviny více než ostatní průměrní spotřebitelé. Otázka byla uzavřená. Respondenti měli možnost zvolit mezi jednoznačně kladným a záporným vyjádřením. Obrázek 18: Rozložení odpovědí na otázku č. 13 Otázka č. 13 ano ne 24; 32% 52; 68% Všech 76 respondentů na tuto otázku odpovědělo. Celkem 52 respondentů (68 %) se domnívá, že zaplatí za potraviny více než ostatní průměrní spotřebitelé. 69

70 OTÁZKA Č. 14 Znění otázky č. 14 bylo: Požádali byste o pomoc prodavače, pokud byste si nevěděli rady při čtení etiket potravin (respektive pokud by potravina neměla obal nebo by údaje byly nečitelné nebo by zcela chyběly)?. Otázka byla uzavřeného typu. Obrázek 19: Rozložení odpovědí na otázku č. 14 Otázka č. 14 rozhodně ano ne, kvůli nedůvěře znalostí prodavače ne, kvůli ostychu ne, z jiného důvodu 15; 20% 25; 33% 29; 38% 7; 9% Otázka byla zodpovězena všemi 76 respondenty. Převážná většina respondentů (celkem 67 %) by nepožádalo o další informace z jakéhokoliv důvodu, jedním z těchto důvodů je ostych. 70

71 OTÁZKA Č. 15 Otázka č. 15 zjišťovala, zda si respondenti myslí, že způsob, jakým jsou informace o alergenech na etiketách sdělovány spotřebitelům, jsou nebo nejsou dostačující. Otázka byla polouzavřená. Respondenti mohli zvolit odpověď ano nebo ne. Při zvolení záporné odpovědi měli uvést i důvod. Obrázek 20: Rozložení odpovědí na otázku č. 15 Otázka č. 15 ano ne 18; 24% 58; 76% Otázku č. 15 zodpovědělo všech 76 respondentů. Větší část respondentů (76 %) odpovědělo, že si myslí, že způsob jakým jsou informace o alergenech na etiketách potravin sdělovány spotřebitelům, je dostačující. Zbylých 24 % má opačný názor. Důvody jsou rozebrány v následujícím grafu. 71

72 Obrázek 21: Rozložení důvodů otázky č. 15 (při odpovězení ne) 80% Otázka č důvody 70% 69% 60% 50% 40% 30% 31% 20% 10% 13% 6% 0% Malé písmo Neúplné informace Zbytečné preventivní označení Nedůvěra v informace o alergenech Mezi nejčastější důvody, proč si respondenti nemyslí, že způsob jakým jsou informace o alergenech na etiketách potravin sdělovány spotřebitelům, patří: malé písmo (69 %), neúplné informace (31 %). Část respondentů (13 %) se domnívá, že označování alergenů je zbytečné preventivní opatření, nedůvěru v informace o alergenech uvedlo 6 % respondentů. 72

73 OTÁZKA Č. 16 Poslední otázka této části se zabývala, zda respondenti věří informacím ohledně alergenů na etiketách potravin. Otázka byla uzavřená. Obrázek 22: Rozložení odpovědí na otázku č. 16 Otázka č. 16 rozhodně ano ano, i když mám u některých potravin pochybnosti ne 4; 5% 35; 46% 37; 49% Otázka byla zodpovězena všemi 76 respondenty. Většina respondentů (95 %) informacím na etiketách důvěřuje, i když téměř polovina z nich s výhradami ČÁST D OSOBNÍ ÚDAJE Tato část se skládala ze 4 otázek. Otázky byly použity k charakteristice souboru v kapitole

74 10. OVĚŘOVÁNÍ HYPOTÉZ 10.1 HYPOTÉZA I H 0 : Lidé trpící potravinovou alergií nevěnují větší pozornost informacím o alergenech na obalech potravin než ostatní alergici H 1 : Lidé trpící potravinovou alergií věnují větší pozornost informacím o alergenech na obalech potravin než ostatní alergici K ověření hypotézy I byly použity otázky č. 1 a č. 11. K ověření hypotézy byl použit chí-kvadrát test pomocí programu Epi Info. Tabulka 6: Kontingenční tabulka hypotézy I Potravinový alergik Čtení alergenů Celkový součet ano ne ano 15 (58 %) 11 (42 %) 26 (100 %) ne 1 (2%) 49 (98 %) 50 (100 %) Celkový součet Při testování této hypotézy byla zjištěna p-hodnota menší než 0,001 (hodnota chí-kvadrátu 31,92). Zjištěná hladina statistické významnosti je silně signifikantní. Na hladině významnosti α = 0,01 zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní. Na souboru respondentů bylo zjištěno, že potravinoví alergici čtou informace o alergenech na potravinách téměř 30krát častěji, než osoby trpící jiným typem alergie. 74

75 10.2 HYPOTÉZA II H 0 : Lidé trpící potravinovou alergií nemají zvýšené finanční výdaje za potraviny na rozdíl od ostatních alergiků H 1 : Lidé trpící potravinovou alergií mají zvýšené finanční výdaje za potraviny na rozdíl od ostatních alergiků K ověření hypotézy I byly použity otázky č. 1 a č. 13. K ověření hypotézy byl použit chí-kvadrát test pomocí programu Epi Info. Tabulka 7: Kontingenční tabulka hypotézy II Potravinový alergik Více financí za potraviny Celkový součet ano ne ano 10 (39 %) 16 (61 %) 26 (100 %) ne 14 (28 %) 36 (72 %) 50 (100 %) Celkový součet Při testování této hypotézy byla zjištěna p-hodnota 0,351 (hodnota chí-kvadrátu 0,866). Zjištění rozdíl není statisticky signifikantní. Vysoká hodnota p neumožňuje zamítnout nulovou hypotézu: potravinoví alergici nevnímají vyšší výdaje za potraviny v porovnání s ostatními alergiky. Může to znamenat, že nabídka potravin je dostatečně široká, skýtající velké množství alternativ. 75

76 10.3 HYPOTÉZA III H 0 : Není rozdíl v názoru na množství a obsah informací o alergenech mezi potravinovými alergiky a jinými alergiky H 1 : Je rozdíl v názoru na množství a obsah informací o alergenech mezi potravinovými alergiky a jinými alergiky K ověření hypotézy I byly použity otázky č. 1 a č. 15. K ověření hypotézy byl použit chí-kvadrát test pomocí programu Epi Info. Tabulka 8: Kontingenční tabulka hypotézy III Potravinový alergik Dostačující způsob značení alergenů Celkový součet ano ne ano 16 (62 %) 10 (38 %) 26 (100 %) ne 42 (84 %) 8 (16 %) 50 (100 %) Celkový součet Při testování této hypotézy byla zjištěna p-hodnota 0,028 (hodnota chí-kvadrátu 4,775). Zjištěná hladina statistické významnosti je signifikantní. Na hladině významnosti α = 0,05 zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní. Pouze 62 % respondentů z řad potravinových alergiků považuje dostupné informace o výskytu alergenů za dostatečné; mezi nepotravinovými alergiky bylo s informacemi spokojeno 84 %. 76

77 11. DISKUZE Cílem provedeného dotazníkového šetření bylo zjistit, jaký mají jedinci trpící alergickým onemocněním názor na současné označování alergenů na potravinách. Dále zda se označováním alergenů zabývají pouze potravinový alergici nebo i ostatní alergici. Dílčí cíle zahrnovali zjištění, zda alergici důvěřují současnému označování potravin, jestli tráví více času nakupováním potravin či za ně více utrácí. Součástí dotazníkového šetření byl také průzkum základní úrovně znalostí o alergii na potraviny. U respondentů alergických na potraviny byla nejčastější alergie na skořápkové plody. Dle přílohy II nařízení (EU) č. 1169/2011 se skořápkovými plody konkrétně myslí mandle, lískové ořechy, vlašské ořechy, kešu ořechy, pekanové ořechy, para ořechy, pistácie a makadamie. Dle systematického review zabývající se prevalencí běžných potravinových alergií v Evropě je prevalence na stromové ořechy (respektive skořápkové plody) 0,5 % (na základě eliminačně-expozičních testů) a 2,2 % (na základě vlastního prohlášení). Druhou nejčastější odpovědí bylo jiné, kdy respondenti přímo uvedli konkrétní potravinu. Nejčastěji se jednalo o různé druhy ovoce a zeleniny. Ovoce a zelenina (kromě celeru) nebyla v nabízených možnostech, protože jsem se řídil alergeny uvedených v legislativě (34, 42). Rovných 38 % všech respondentů uvedlo, že trpí jiným typem potravinové alergie. To znamená, že alergen, ke kterému jsou vnímaví, nemusí být dle platné legislativy uveden na obalu. Jedná se tedy o rizikovou skupinu pacientů, kteří jsou vystaveni většímu riziku expozice škodlivému agens. Tento výsledek koresponduje se závěry Stevena M. Gendela, který upozorňuje na neprůhlednost výběru kritérií pro označování alergenů (43). Velmi často se alergické onemocnění projevilo v dětství a dospívání. Jedná se o velmi citlivá období lidského života, ve kterém dochází velmi často k rozvoji chronických onemocnění. Současně se jedná o období, ve kterém se utváří sociální chování a stravovací návyky, které mohou být zpětnovazebně ovlivněny právě diagnostikovaným onemocněním. Výběr potravin pak může být i na psychogenním podkladě zúžen, v souvislosti s předchozí negativní zkušeností s potravinou, kde byl výskyt příslušného alergenu skrytý, respektive nesprávně nebo neúplně označen. Zajímavé bylo také zjištění, že téměř dvě třetiny respondentů je ve společné domácnosti s jiným alergikem. Pokud se jedná o příbuzenské vztahy, dá se tento vztah předpokládat. Například sourozenci dětí s alergií na arašídy mají vyšší prevalenci na stejnou alergii než zbytek populace. Obdobné zdravotní potíže osob ve společné domácnosti mohou v určitých případech usnadňovat (sjednocovat) pořizování 77

78 určitých druhů potravin a přípravu pokrmů. Členové domácnosti se navzájem mohou vzdělávat, usměrňovat a podporovat (44). Velmi pozitivním poznatkem bylo, že většina respondentů u znalostních otázek odpovědělo správně. Znamená to, že jsou o svém onemocnění dostatečně informováni. Otázky se zabývaly tím, zda je alergické onemocnění přenosné na jinou osobu ve společné domácnosti; zda může vzniknout alergická reakce na potravinu u alergika, který na potraviny alergický není a zda má alergik právo být pravdivě informován o výskytu alergenů v potravinách. Postojová otázka se zabývala tím, zda by respondent opětovně navštívil restauraci, pokud u něj vznikla alergická reakce po konzumaci pokrmu, kde příslušný alergen neočekával. Téměř dvě třetiny respondentů by restauraci spíše nebo vůbec znovu nenavštívilo. Tento přístup je doporučení vhodný, ale nemůžeme říci, že je správný, jelikož příčina alergické odpovědi je multifaktoriální a nemusí být vždy na straně provozovatele stravovací služby. Stěžejní bylo zjištění, zda respondenti věnují pozornost etiketám při nakupování potravin. Respondenti v 87 % uvedli, že si etikety čtou, přičemž 45 % pouze u vybraných potravin. U potravinových alergiků se očekává čtení u vybraných kategorií potravin. V britské studii, která se zabývala označováním potravin a jedinci alergickými na ořechy, bylo uvedeno, že rizikové potraviny jsou zejména pečivo, čokoláda, cereálie, dezerty, polotovary a hotové výrobky k přímé konzumaci. Naopak čerstvá zelenina, ovoce, mléko a mléčné výrobky respondenti považovali za bezpečné a důvěryhodné. Avšak problematický může být obecný příklon ke spotřebě potravin po vysokém stupni průmyslového zpracování, stravování typu fast-food a convenience food. Spotřeba vysoce zpracovaných potravin omezuje možnosti plné kontroly nad obsahem a původem jednotlivých složek v produktu (45). Důležité je, které konkrétní informace respondenti sledují. Touto otázkou se dotazníkové šetření také zabývalo. Nejvíce respondentů čte na etiketách složení. Sledování alergenů bylo třetí nejčastější odpovědí. Jelikož respondenti tyto informace vypisovali sami, je možné že část respondentů mohla mít na mysli uvedením složení i alergeny. Studie zabývající se preferencemi potravinových alergiků zjistila, že většina těchto jedinců by preferovala vynětí informací o výskytu alergenů mimo složení. Například vytvořením seznamu alergenů. Příkladem je argument nizozemské ženy: Kdyby mléko bylo v seznamu alergenů, výrobek bych nekoupila. Avšak pokud by na seznamu alergenů uvedeno nebylo, 78

79 stejně bych se ujistila přečtením složení. Mnoho respondentů by uvítalo také kromě písemné informace o alergenech označení symbolické (například sklenicí mléka) (46). Někteří respondenti uvedli, že si čtou výrobce či země původu. Britská studie zjistila, že dobře známé značky, které mají celkově dobrou reputaci, kupují alergici bez přílišného váhání na rozdíl od méně známých značek. Stejně tak jsou důvěryhodnější velké známé supermarkety než malé lokální obchody. Země původu je pro alergiky také důležitá. Cizí výrobky nakupují alergici s váháním a nedůvěrou (45). Další řešenou problematikou byla vyšší časová náročnost i finanční náklady při nakupování u alergických jedinců. Co se týče času, polovina respondentů si nemyslí, že stráví více času nakupováním na rozdíl od ostatních průměrných spotřebitelů. Druhá půlka respondentů má opačný názor, avšak velká část z nich, uvádí, že se tak děje u velkých nákupů nebo při koupi nových a neznámých potravin. K podobným výsledkům dospěla nizozemská studie (46). Tato studie se zabývala názory 40 respondentů (20 potravinových alergiků a 20 rodičů alergických dětí) z Řecka a Nizozemska při nakupování. Průzkum probíhal formou interview během nákupu 15 potenciálně nebezpečných potravin. Důvodem vyšších nákladů je skutečnost, že alergici musí důkladně pročítat etikety, aby se ujistili, že je pro ně bezpečná s ohledem na jejich zdravotní stav. Stejně jako u respondentů této diplomové práce se jedná zvláště o potraviny, které spotřebitel kupuje poprvé. Jedna řecká respondentka uvedla: Nakupuji pouze těstoviny bez vajec. Vyhledávám přímo jistou značku, u které vím, že nebudu mít problém. Kupuji tyto jisté produkty, abych nestrávila mnoho času nakupováním a nehrozilo mi žádné riziko. Celkově je čas větší frustrací pro Nizozemce než pro Řeky (46). Druhým důležitým problémem u alergiků je útrata peněz při nakupování. V průzkumu bylo zjištěno, že si dvě třetiny respondentů myslí, že utratí více peněz než ostatní průměrní spotřebitelé. Hypotéza II se zabývala tím, zda si potravinoví alergici mají zvýšené finanční výdaje za potraviny na rozdíl od ostatních alergiků. Rozdíl se neprojevil jako statisticky významný. Nízká statistická průkaznost tedy nevylučuje koherenci nizozemskou studií, kde respondenti uvedli, že utratí dokonce méně financí při nákupu potravin, jelikož nenakupují potencionálně nebezpečné potraviny jako sladkosti, cukrovinky a jiné podobné produkty. Díky tomu se snižuje jejich celková útrata. Řeci si stejně jako respondenti této diplomové práce myslí, že utratí více, protože musí nakupovat různé alternativní varianty potravin neobsahující specifické alergeny. V obou zemích (Nizozemsko, Řecko) si respondenti myslí, 79

80 že zaplatí více za allergen-free potraviny. Jedna holandská respondentka uvedla, že kupuje svému dítěti kozí mléko, které je sedmkrát dražší než mléko kravské (46). Posledním předmětem zkoumání bylo, zda si respondenti myslí, že způsob označování údajů o alergenech na potravinách je dostačující, zda těmto informacím věří a zda by požádali prodavače o pomoc v případě nebalené potraviny nebo pokud by si z nějakého důvodu nevěděli rady. Více než tři čtvrtiny respondentů si myslí, že způsob jakým jsou informace o alergenech na etiketách potravin sdělovány spotřebitelům, je dostačující. Je důležité uvést, že se jedná o všechny respondenty, včetně těch, co nejsou alergičtí na potraviny. Protože celých 64 % potravinových alergiků je naopak nespokojených s označováním alergenů. V nizozemské studii Řeci a Nizozemci uvedli, že informacím nevěří. To, proč ve výsledcích mé práce je rozdíl s touto studií, je možno vysvětlit dvěma způsoby. Za prvé provedená studie je z roku 2009, tedy v této době ještě neplatilo nařízení (EU) č. 1169/2011. Za druhé soubor respondentů této diplomové práce zahrnoval i alergiky, kteří netrpí potravinovou alergií. Na tomto faktu byla postavena hypotéza III, ze které nám vyšlo že, existuje závislost mezi tím, zda je nebo není alergik alergický na potraviny a tím, zda se mu způsob označování alergenů zdá dostačující (46). Přestože, větší část respondentů je spokojena se současným označováním alergenů, objevili se i tací, kteří spokojeni nebyli. Nejčastějším důvodem bylo malé písmo a neúplné informace. Tyto důvody byly uvedeny i v nizozemské studii, ale jak již bylo řečeno, tento jev nemůžeme porovnávat. Třetím nejčastějším důvodem bylo zbytečné preventivní označování. V britské studii respondenti alergičtí na ořechy uvedli několik důvodů, proč toto označení není nápomocné. Většina uvedla, že není možné se vyhnout všem potravinám s tímto označením, jelikož jejich strava by byla limitována a velice omezená. Dále, že se těmto informacím nedá věřit, jelikož se tímto provozovatelé pouze chrání a používají ho nadměrně a zbytečně. Mnoho alergiků tedy toto prohlášení neberou úplně v potaz. V jiné australské studii, která zkoumala 1355 potravin, bylo zjištěno, že toto preventivní označení je na 65 % výrobků. Nejčastěji se jednalo o preventivní značení, které varuje před možným výskytem ořechů a arašídů, dále sezamu a vajec (46 48). Několik respondentů také uvedlo, že způsob označování alergenů je nedostačující z důvodu nedůvěry v informace o alergenech, přestože dotazníkové šetření tuto otázku obsahovalo. 95 % respondentů uvedlo, že informacím o alergenech věří, ale polovina z nich má obavy u některých specifických potravin. Z americké studie vyplývá, že nejčastější 80

81 potraviny, u kterých se vyskytují problémy a chyby v označování alergenů jsou pekařské výrobky, dále pak mléčné výrobky, dressingy či sladkosti. Mezi nejčastější chyby patří vynechání označení alergenu, špatná terminologie či záměna obalu (49). 81

82 12. ZÁVĚR Označování potravin včetně alergenů na potravinách a pokrmech je současným tématem, o kterém by se mělo nadále diskutovat. Je důležité, aby existovala zpětná vazba pro regulační orgány i potravinářský průmysl o využitelnosti informací. Jedině společným úsilím a spoluprací všech stakeholderů zabývajících se touto problematikou může nastat přijatelná situace pro všechny. Je jisté, že není možné nastolit podmínky, které by se nemuseli dle nových a potvrzených faktů a důkazů neustále aktualizovat. Z výsledků práce vyplývá, že jedinci trpící alergickým onemocněním mají znalostní přehled o alergiích a mají předpoklady být odolnými vůči mýtům, které často panují na internetu. Pozitivní je také zjištění, že veřejnost trpící alergiemi patří k aktivní části veřejnosti, která se zajímá o obsah etiket při nakupování potravin. Je logické, že vyhledávají informace o obsahu potravinových alergenů. Vyšlo však najevo závažné zjištění: 38 % potravinových alergiků nenachází při respektování povinného značení údaj o obsahu "svého" alergenu a také signifikantně významné procento potravinových alergiků, v porovnání s osobami trpícími jiným typem alergie, je nespokojena s množstvím informací. Na závěr je důležité říci, že toto téma je aktuální a velmi diskutabilní a je třeba, aby se jím nadále zabývalo, jelikož veřejným zájmem je ochrana spotřebitelů včetně těch alergických. Je třeba, aby bylo prováděno podobné šeření opakovaně a na větším vzorku respondentů. 82

83 SEZNAM LITERATURY 1. HOŘEJŠÍ, Václav, ed. Základy imunologie. 5. vyd. Praha: Triton, ISBN FUČÍKOVÁ, Terezie. Základy klinické imunologie : imunodeficity - autoimunita - alergie /. B.m.: RDI Press, KAŇKOVÁ, Kateřina. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. 1. vyd. B.m.: Masarykova univerzita, ISBN PETRŮ, Vít. Dětská alergologie. 1. vyd. B.m.: Mladá fronta, Aeskulap. ISBN ŠPIČÁK, Václav. Alergologie. 1. vyd. B.m.: Galén : Karolinum, ISBN PETRŮ, Vít a Irena KRČMOVÁ. Anafylaktická reakce. Praha: Maxdorf, ISBN SOUČEK, Miroslav, Jindřich ŠPINAR a Jiří VORLÍČEK. Vnitřní lékařství. Vyd. 1. Praha; Brno: Grada ; Facta Medica : Masarykova univerzita, ISBN FUCHS, Martin. Potravinová alergie. Practicus [online]. nedatováno, roč. 6/2008. Dostupné z: 9. FUCHS, Martin. Peripetie potravinové alergie Tevapoint [online]. 19. únor 2016 [vid květen-12]. Dostupné z: / 10. FUCHS, Martin. Potravinová alergie - ZDN [online] [vid březen-23]. Dostupné z: NEVORAL, Jiří. Praktická pediatrická gastroenterologie, hepatologie a výživa. 1. vyd. B.m.: Mladá fronta, Edice postgraduální medicíny. ISBN LITZMAN, Jiří. Základy vyšetření v klinické imunologii. 2., přepracované vydání. nedatováno. ISBN METCALFE, Dean D., Hugh A. SAMPSON, Ronald A. SIMON a Gideon LACK, ed. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. Fifth edition. Chichester, West Sussex: John Wiley & Sons Ltd, ISBN ADKINSON, N. Franklin a Elliott MIDDLETON, ed. Middleton s allergy: principles and practice. 8th edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, ISBN Pfam [online]. [vid duben-01]. Dostupné z: AllFam - a database of allergen families - Start Page [online]. [vid duben-01]. Dostupné z: FUCHS, Martin. Alergie číhá v jídle a pití. 2., rozš. a přeprac. vyd. B.m.: Adéla, c2007. Editio medicinae. Alergologie. ISBN VELÍŠEK, Jan. Chemie potravin. 3. Vyd. 2. upr. B.m.: OSSIS, ISBN

84 19. FUCHS, Martin. Potravinové alergie. B.m.: Maxdorf, c2013. Edice ČIPA. ISBN BIDAT, Étienne. Alergie u dětí. Vyd. 1. B.m.: Portál, Rádci pro rodiče a vychovatele. ISBN SHARP, Michael F. a Andreas L. LOPATA. Fish allergy: in review. Clinical reviews in allergy & immunology. 2014, roč. 46, č. 3, s VERMA, Alok Kumar, Sandeep KUMAR, Mukul DAS a Premendra D. DWIVEDI. A comprehensive review of legume allergy. Clinical reviews in allergy & immunology. 2013, roč. 45, č. 1, s MASTHOFF, L. J., R. HOFF, K. C. M. VERHOECKX, H. van OS-MEDENDORP, A. MICHELSEN-HUISMAN, J. L. BAUMERT, S. G. PASMANS, Y. MEIJER a A. C. KNULST. A systematic review of the effect of thermal processing on the allergenicity of tree nuts. Allergy. 2013, roč. 68, č. 8, s Bezpečnost potravin A-Z. Alergie na ořechy [online]. [vid duben-08]. Dostupné z: FERNÁNDEZ-RIVAS, Montserrat, Cristina BENITO, Eloína GONZÁLEZ-MANCEBO a M. DOLORES ALONSO DÍAZ DE DURANA. Allergies to fruits and vegetables. Pediatric Allergy and Immunology. 2008, roč. 19, č. 8, s MILLS, E. N. Clare a P. R. SHEWRY, ed. Plant food allergens. Oxford ; Malden, MA: Blackwell Science, ISBN DALAL, Ilan, Michael GOLDBERG a Yitzhak KATZ. Sesame seed food allergy. Current allergy and asthma reports. 2012, roč. 12, č. 4, s FIGUEROA, J., C. BLANCO, A. G. DUMPIERREZ, L. ALMEIDA, N. ORTEGA, R. CASTILLO, L. NAVARRO, E. PEREZ, M. D. GALLEGO a T. CARRILLO. Mustard allergy confirmed by double-blind placebo-controlled food challenges: clinical features and crossreactivity with mugwort pollen and plant-derived foods. Allergy. 2005, roč. 60, č. 1, s RANCE, F. Mustard allergy as a new food allergy. Allergy. 2003, roč. 58, č. 4, s NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (ES) č. 1333/2008 ze dne 16. prosince 2008 o potravinářských přídatných látkách 31. Státní zemědělská a potravinářská inspekce Přídatné látky (aditiva) [online]. [vid duben- 12]. Dostupné z: SUKOVÁ, Irena. Označování potravin: průvodce pro spotřebitele ISBN Státní zemědělská a potravinářská inspekce Ochrana spotřebitelů před alergenními potravinami - označování alergenních složek [online]. [vid duben-14]. Dostupné z: NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (EU) č. 1169/2011 ze dne 25. října 2011 o poskytování informací o potravinách spotřebitelům, o změně nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1924/2006 a (ES) č. 1925/2006 a o zrušení směrnice Komise 87/250/EHS, směrnice 84

85 Rady 90/496/EHS, směrnice Komise 1999/10/ES, směrnice Evropského parlamentu a Rady 2000/13/ES, směrnic Komise 2002/67/ES a 2008/5/ES a nařízení Komise (ES) č. 608/ Informační materiál SZPI - Informace o alergenech ve společném stravování [online]. Dostupné z: CHÝLKOVÁ, Markéta. Označování potravin: mnoho cenných informací pro spotřebitele? Praha: Potravinářská komora České republiky, Česká technologická platforma pro potraviny, ISBN CHÝLKOVÁ, Markéta. Otázky a odpovědi k nařízení (EU) č. 1169/2011 o poskytování informací o potravinách spotřebitelům Státní zemědělská a potravinářská inspekce Potravinová alergie, intolerance a přecitlivělost na potraviny [online]. [vid duben-14]. Dostupné z: Státní zemědělská a potravinářská inspekce Nová povinnost provozovatelů zařízení společného stravování poskytovat informace o alergenních složkách [online]. [vid duben-14]. Dostupné z: CREVEL, R. W., B. K. BALLMER-WEBER, T. HOLZHAUSER, JO B HOURIHANE, A. C. KNULST, A. R. MACKIE, F. TIMMERMANS a S. L. TAYLOR. Thresholds for food allergens and their value to different stakeholders. Allergy. 2008, roč. 63, č. 5, s Food allergens (EUFIC) [online]. [vid duben-15]. Dostupné z: NWARU, B. I., L. HICKSTEIN, S. S. PANESAR, G. ROBERTS, A. MURARO a A. SHEIKH. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2014, roč. 69, č. 8, s GENDEL, Steven M. Comparison of international food allergen labeling regulations. Regulatory Toxicology and Pharmacology. 2012, roč. 63, č. 2, s LAVINE, E., A. CLARKE, L. JOSEPH, G. SHAND, R. ALIZADEHFAR, Y. ASAI, E. S. CHAN, L. HARADA, M. ALLEN a M. BEN-SHOSHAN. Peanut avoidance and peanut allergy diagnosis in siblings of peanut allergic children. Clinical & Experimental Allergy. 2015, roč. 45, č. 1, s BARNETT, Julie, Konstantina VASILEIOU, M. Hazel GOWLAND, Monique M. RAATS a Jane S. LUCAS. Beyond labelling: What strategies do nut allergic individuals employ to make food choices? A qualitative study. PloS one. 2013, roč. 8, č. 1, s. e VOORDOUW, Jantine, Judith R. CORNELISSE-VERMAAT, Vassiliki YIAKOUMAKI, Gregory THEODORIDIS, George CHRYSSOCHOIDIS a Lynn J. FREWER. Food allergic consumers preferences for labelling practices: a qualitative study in a real shopping environment. International journal of consumer studies. 2009, roč. 33, č. 1, s ZURZOLO, Giovanni A., Michael L. MATHAI, Jennifer J. KOPLIN a Katrina J. ALLEN. Precautionary allergen labelling following new labelling practice in Australia. Journal of paediatrics and child health. 2013, roč. 49, č. 4, s. E306 E

86 48. BARNETT, Julie, Kate MUNCER, Jo LEFTWICH, Richard SHEPHERD, Monique M. RAATS, M. Hazel GOWLAND, Kate GRIMSHAW a Jane S. LUCAS. Using may contain labelling to inform food choice: a qualitative study of nut allergic consumers. BMC Public Health. 2011, roč. 11, č. 1, s GENDEL, Steven M. a Jianmei ZHU. Analysis of US Food and Drug Administration food allergen recalls after implementation of the food allergen labeling and consumer protection act. Journal of Food Protection. 2013, roč. 76, č. 11, s

87 SEZNAM TABULEK TABULKA 1: ZKŘÍŽENÁ REAKTIVITA S PYLOVOU ASOCIACÍ (11) TABULKA 2: ZKŘÍŽENÁ REAKTIVITA BEZ PYLOVÉ ASOCIACE (11) TABULKA 3:ALERGENY KRAVSKÉHO MLÉKA OZNAČENÉ MEZINÁRODNÍ NOMENKLATUROU TABULKA 4: HLAVNÍ ALERGENY STROMOVÝCH OŘECHŮ (17) TABULKA 5: NEJZNÁMĚJŠÍ ALERGENY MOUKY PŠENICE (11) TABULKA 6: KONTINGENČNÍ TABULKA HYPOTÉZY I TABULKA 7: KONTINGENČNÍ TABULKA HYPOTÉZY II TABULKA 8: KONTINGENČNÍ TABULKA HYPOTÉZY III

88 SEZNAM OBRÁZKŮ OBRÁZEK 1: NEŽÁDOUCÍ REAKCE NA POTRAVINY (9) OBRÁZEK 2: GRAF ROZLOŽENÍ SOUBORU RESPONDENTŮ DLE POHLAVÍ OBRÁZEK 3: GRAF ROZLOŽENÍ SOUBORU DLE VĚKU OBRÁZEK 4: GRAF ROZLOŽENÍ SOUBORU DLE NEJVYŠŠÍHO DOSAŽENÉHO VZDĚLÁNÍ OBRÁZEK 5:GRAF ROZDĚLENÍ SOUBORU RESPONDENTŮ NA ZÁKLADĚ VELIKOSTI SÍDLA DLE POČTU OBYVATEL OBRÁZEK 6: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 7: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 8: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 9: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 10: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 11: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 12: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 13: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 14: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 15: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 16: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 17: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 18: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 19: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 20: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č OBRÁZEK 21: ROZLOŽENÍ DŮVODŮ OTÁZKY Č. 15 (PŘI ODPOVĚZENÍ NE) OBRÁZEK 22: ROZLOŽENÍ ODPOVĚDÍ NA OTÁZKU Č

89 PŘÍLOHA A Příloha II Látky nebo produkty vyvolávající alergie nebo nesnášenlivost 1. Obiloviny obsahující lepek, konkrétně: pšenice, žito, ječmen, oves, špalda, kamut nebo jejich hybridní odrůdy a výrobky z nich, kromě: a. glukózových sirupů na bázi pšenice, včetně dextrózy (42); b. maltodextrinů na bázi pšenice (43); c. glukózových sirupů na bázi ječmene; d. obilovin použitých k výrobě alkoholických destilátů, včetně ethanolu zemědělského původu 2. Korýši a výrobky nich 3. Vejce a výrobky z nich 4. Ryby a výrobky z nich, kromě: a. rybí želatiny použité jako nosič vitaminových nebo karotenoidních přípravků; b. rybí želatiny nebo vyziny použité jako čiřicí prostředek u piva a vína 5. Jádra podzemnice olejné (arašídy) a výrobky z nich 6. Sójové boby a výrobky z nich, kromě: a. zcela rafinovaného sójového oleje a tuku (44); b. přírodní směsi tokoferolů (E306), přírodního d alfa tokoferolu, přírodního d alfa tokoferol acetátu, přírodního d alfa tokoferol sukcinátu ze sóji; c. fytosterolů a esterů fytosterolů získaných z rostlinných olejů ze sóji; d. esteru rostlinného stanolu vyrobeného ze sterolů z rostlinného oleje ze sóji 7. Mléko a výrobky z něj (včetně laktózy), kromě: a. syrovátky použité k výrobě alkoholických destilátů, včetně ethanolu zemědělského původu; b. laktitolu 8. Skořápkové plody, konkrétně: mandle (Amygdalus communis L.), lískové ořechy (Corylus avellana), vlašské ořechy (Juglans regia), kešu ořechy 89

90 (Anacardium occidentale), pekanové ořechy (Carya illinoinensis (Wangenh.) K. Koch), para ořechy (Bertholletia excelsa), pistácie (Pistacia vera), makadamie (Macadamia ternifolia) a výrobky z nich, kromě ořechů použitých k výrobě alkoholických destilátů, včetně ethanolu zemědělského původu 9. Celer a výrobky z něj 10. Hořčice a výrobky z ní 11. Sezamová semena a výrobky z nich 12. Oxid siřičitý a siřičitany v koncentracích vyšších než 10 mg/kg nebo 10 mg/l, vyjádřeno jako celkový SO2, které se propočítají pro výrobky určené k přímé spotřebě nebo ke spotřebě po rekonstituování podle pokynů výrobce 13. Vlčí bob (lupina) a výrobky z něj 14. Měkkýši a výrobky z nich 90

91 PŘÍLOHA B DOTAZNÍK NA TÉMA: OZNAČOVÁNÍ ALERGENŮ NA POTRAVINÁCH A POKRMECH Z POHLEDU SPOTŘEBITELE Vážená paní, milá slečno, vážený pane, dovoluji si požádat Vás o vyplnění dotazníku o alergických onemocněních. Dotazník je součástí šetření, které zaštiťuje Ústav ochrany a podpory zdraví Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Kamenice 5, Brno, s cílem rozpoznat názory vás alergiků na svoje onemocnění a také vaše zkušenosti s nabídkou potravin v našich obchodech. Vyplnění dotazníku je dobrovolné, získané informace jsou zcela anonymní, nekomerční a budou použity pouze pro účely tohoto šetření. Každou otázku si pečlivě přečtěte a odpovězte podle svého uvážení. Pokud na některou otázku nechcete odpovídat, ponechte pole volné. Předem děkuji za Váš čas strávený při účasti na tomto šetření. Bc. Libor Pazdera koordinátor šetření A. NEJPRVE PROSÍM UVEĎTE NĚKOLIK INFORMACÍ O VAŠEM ALERGICKÉM ONEMOCNĚNÍ 1. Které podněty u Vás vyvolávají alergickou reakci? a) prach b) pyl c) roztoči d) zvířata e) potraviny f) léky g) plísně h) hmyzí bodnutí i) slunce 91