Aspergilóza: Terapie a prevence u zoo zvířat se zaměřením na dravce

Transkript

1 Aspergilóza: Terapie a prevence u zoo zvířat se zaměřením na dravce T. Bailey MSc Programme Wild Animal Health Zoological Society of London The Royal Veterinary College, London, UK 1. Úvod Důležitost aspergilózy v humánní medicíně stále roste kvůli zvyšujícímu se množství lidí se sníženou imunitou (Hill et al, 1995). Aspergilóza bylo první mykotické onemocnění popsané u zvířat, ačkoli již předtím bylo popsáno nevyléčitelné onemocnění plic zvané pantas sokolníkem Lathamem (1615). Aspergilóza má silný dopad na ptačí záchranné projekty, protože první generace pro reprodukci bývá odchycena z volné přírody a v důsledku stresu je k aspergilóze velmi citlivá. V přehledu hlavních faktorů, které komplikovaly přesun a reprodukční program vzácné medosavky hvízdavé (Notiomystis cincta), pořádaný New Zealand Conservation Department, byla na prvním místě aspergilóza (Cork et al 1999). Aspergilóza je neběžnější generalizovaná mykóza u ptáků. Z celkového počtu 66 publikovaných případů aspergilózy u exotických zvířat v letech 1970 až 2000, bylo 54 (81%) ptáků, 11 (17%) savců a 1 zástupce plazů. Infekce je velmi těžko léčitelná, tento článek by měl sloužit jako přehled možné terapie a prevence se zaměřením na dravé ptáky. 2. Rozvaha terapie 2.1 Klasifikace aspergilózy Ptačí aspergilóza byla klasifikována Redigem (1993a) jako 1) akutní forma po jednorázovém setkání s obrovským množstvím spór; 2) tracheální forma; 3) ohraničené granulomy v plicích a vzdušných vacích; 4) invazivní forma, která nejdříve napadá dýchací systém a později se krví a vzdušnými vaky rozšíří do celého těla. Úspěšnost léčby závisí na lokalizaci a rozsahu infekce. Účinná léčba může být zpravidla jen u tracheální, semi-invazivní a ohraničené formy. Těžké případy, kdy jsou pacienti kachektičtí, špatně se jim dýchá a zvrací jsou již neléčitelné (Redig 1993a). Cíle léčby aspergilózy jsou 1) odstranit ložiska, které leží v dýchacích cestách; 2) umrtvit a odstanit vlastní plíseň; 3) zajistit podpůrnou léčbu (Redig 1981). Přesto, že je infekce odhalena v časném stádiu, nebývá samotná terapie antimykotiky účinná kvůli silnému kaseóznímu pouzdru granulomů, které se tvoří ve vzdušných vacích (Forbes 1996). Faktory spojené s vnímavostí zvířat k aspergilóze jsou uvedeny v tabulce 1 a 2. Tabulka č. 1 Faktory ovlivňující vnímavost zvířat k aspergilóze Destrukce fyziologické mikroflóry hostitele použitím širokospektrálních antibiotik Imunosuprese Již existující jiné onemocnění (např. hemochromatóza) Léčba imunosupresivními léky (např. kortikoidy) Podráždění dýchacího systému iritanty (např. cigaretový kouř) Faktory prostředí (např. nízká vlhkost, prach) Druhová predispozice (např. sokol, mořští vrubozobí) Špatná výživa Nedostatek vitamínu A Jiné příčiny stresu (např. nedávný odchyt) Tabulka č. 2 Druhy ptáků, které často onemocní aspergilózou Dravci Jestřáb Raroh lovecký Juvenilní káně rudochvostá Papoušci Amazoňan modročelý Papoušek šedý žako Loskuták Orel skalní Káně rousná Orel bělohlavý Ostatní Kajka mořská, Labuť trubač, tučňáci

2 2.2 Zjišťování citlivosti k antimykotikům Existuje přes 185 druhů v rodu Aspergillus (Richardson 1998). Nejčastějším původcem u ptáků je A. fumigatus, dalšími jsou A. flavus and A. niger (Bauck 1994). Výběr antimykotika závisí na citlivosti předpokládaného původce (Prescott 2000). In vitro citlivost však nemusí zcela odpovídat in vivo ciltivosti, a proto je většinou léčba vedená empiricky (Papich et al, 2001). Už se objevila získaná rezistence v důsledku používání antimykotik (Graybill et al 1998). Tabulka 3 zobrazuje minimální inhibiční koncentraci antimykotik (MIC) k jednotlivým plísním a tabulka 4 zobrazuje citlivost Aspergillus sp. k jednotlivým antimykotikům. Tabulka č. 3 MIC (μg/ml) vybraných antimykotik pro vybrané plísně Druh plísně Amp B Flucytosin Ketoconazol Fluconazol A. fumigatus 1 >64 16 >64 0,25 A. flavus 1 >64 8 >64 0,25 Candida albicans 0,5 0,13 0,13 0,25 0,03 Histoplasma capsulatum 0,25-0,25 2 0,06 Tabulka č. 4 Přehled citlivosti Aspergillus sp. k běžně dostupným celkovým antimykotikům Antimykotikum Účinnost proti aspergilóze Způsob podání Griseofulvin žádná p.o. Flucytosin většina kmenů rezistentní** p.o. Amfotericin B jen malá rezistence i.v., intrathekalně, nebulizací* Clotrimazol účinný lokální Ketoconazol mnoho kmenů je rezistentních p.o. jen malá rezistence lokálně, nebulizací účinný p.o. (kapsle nebo suspenze) Fluconazol účinnost různá i.v., p.o. (tablety nebo suspenze) Terbinafin účinný p.o. (tablety), lokálně *vpichem pod tvrdou plenu míšní se aplikuje do subarachnoideálního prostoru **synergismus s Amfotericinem B 3. Antimykotika účinná proti Aspergillus sp. Amfotericin B Mechanismus účinku: amfotericin je fungicidní antibiotikum. Váže ergosterol buněčné membrány plísně, zvyšuje tím její propustnost pro elektrolyty, což vede ke smrti buňky. Citlivost: Mikroorganismy s MIC <1 mg/ml jsou považovány za citlivé (Prescott 2000). Hodnota MIC zpravidla dobře odpovídá klinickému účinku. (Papich et al, 2001). Rezistence je nejčastěji zaznamenána u Aspergillus sp. (Prescott 2000). Chemické vlastnosti a fakmakokinetika: ve veterinární medicíně je farmakokinetika málo prostudovaná. Z GIT se špatně vstřebává, musí se tedy podávat i.v. nebo i.o. nebo i.t. Absorbce z plic je také nízká, proto se inhalace používá na léčbu pulmonální formy (Prescott 2000). Nežádoucí účinky: nejdůležitější je nefrotoxicita (Prescott 2000). Je závislá na dávce a klinicky se projevuje zvýšením močoviny a kreatininu u savců. Nejnižší toxicita je při podávání obden, infuzích iontovými roztoky a podáváním amfotericinu pomalou infuzí. Ostatní nežádoucí účinky jsou zánět žil, horečka, nausea, zvracení a hypokalemie s následnými srdečními arytmiemi (Prescott 2000). Pro prevenci zvracení je doporučeno před infuzí podat antiemetika. Způsob podání a dávkování: Dávky jsou uvedené v tabulce 5. Před infuzí je vhodné podat infuzi NaCl. Infuzi amfotericinu podávat pomalu, může být smíchána s 5% dextrózou. Podávání amfotericinu v infuzi 0,45% NaCl a 5% dextrozy s.c. u psů a koček je způsob, jímž lze podat velké dávky amfotericinu bez vzniku vysoké azotemie jako po i.v. podání (Malik 1996). Nové formy: U lidí byla zkoušena nová forma na bázi lipidů (Whalsh et al 2001). Může být podána vyšší dávka s menší toxicitou. Denní dávka pro člověka je u lipidové formy 3-5 mg/kg, dávka konvenční formy

3 je 0,5-1 mg/kg jednou za 48 hodin (Prescott 2000). Flucytosin Mechanismus účinku: Flucytosine je fluorizovaný pirimidin, který je deaminovaný na 5-fluorouracil a zabudován do mrna mykotické buňky, která pak produkuje vadné bílkoviny. Citlivost: Má úzké spektrum účinku a jen málo kmenů Aspergillus sp. je citlivých (Prescott 2000). Kmeny s MIC<16mg/ml jsou citlivé (Prescott 2000). Dvě třetiny izolátů se stávají během léčby rezistentní, proto by měl být flucytosin používán pouze v kombinaci s jinými antimykotiky (Papich et al 2001). Synergická je kombinace s amfotericinem B, protože ten zlepšuje prostupnost flucytosinu do buňek plísně (Orosz and Frazier 1995). Způsob podání a dávkování: Dávky jsou uvedené v tabulce 5. Nežádoucí účinky jsou zaznamenány jen vyjímečně (Papich et al 2001). Azolová antimykotika Tato širokospektrální antimykotika působí v místě buněčné membrány plísně. Inhibují syntézu sterolů. Jsou v klinicky dosahovaných koncentracích fungistatické a mají pomalejší účinek než polyeny. Má velmi dobrou antimykotickou účinnost. Po lokálním použití zůstává reziduální účinnost. Používá se hlavně na místní dermatofytové léze. Je lékem volby pro nosní aspergilózu u psů a je používán k výplachům vzdušného vaku u koní (Prescott 2000). Používá se místně nebo nebulizací, k preventivní desinfekci prostředí v drůbežárnách (tabulka 5). Clotrimazol Působí inhibičně na Aspergillus sp. a v koncentracích nad 10mg/kg je fungicidní (Prescott 2000). Používá se místně, je možné použít ho k nebulizaci. Existuje občasná rezistence (Prescott 2000). Citlivost: je lékem volby pro léčbu aspergilózy (Papich et al 2001). Organismy s MIC<0,12mg/ml jsou citliví, s MIC 0,25-0,5mg/ml jsou citliví v závislosti na dávce a organismy s MIC>1mg/ml jsou rezistentní (Prescott 2000). Farmakokinetika: Absorbce vzrůstá a v kyselém prostředí a při podání s jídlem. Využitelnost stoupá od 40% při podání nalačno do 99,8% po najedení (Papich et al 2001). Metabolizuje se hlavně játry a vylučuje žlučí. Terapeutické koncentrace ve tkání přetrvávají déle, než v plasmě. Ve vaginálním epitelu je detekovatelný 4 dny, v kůži 4 týdny. (Papich et al 2001). Použití: K léčbě povrchových i celkových infekcí a k léčbě a prevenci aspergilózy u ptáků (tabulka 5). Kapsle by měly být úžívány s jídlem, orální suspenze raději nalačno. Orosz et al (1995) zaznamenali u holubů (Columba livia) vysoké koncentrace ve tkáních po okyselení a podání itraconazolu v pomerančové šťávě. Léčba těžkých infekcí by měla být dlouhá (delší než tři měsíce) a přesto dochází k návratům infekce (Prescott 2000). Podání i.v. bylo zjištěno jako účinné při experimentální infekci diseminovanou aspergilózou morčat (Odds 2000). Nežádoucí účinky: je snášen lépe než ketoconazol. Poškození jater se vyskytuje asi u 10% psů, u koček jsou nežádoucí účinky na GIT závislé na dávce - anorexie a zvracení (Papich et al 2001). Dlouhodobé podávání (3 měsíce) nemělo nežádoucí účinky, ale u potkanů byla zaznamenána embryotoxicita a teratogenita, proto by se itraconazol neměl podávat březím zvířatům (Prescott 2000). U papoušků žako (Psittacus erithacus) bylo při dávce 5mg/kg 2x denně zjištěno nebezpečí anorexie, deprese a smrti (Birdmed discussion 2002). Ostatní antimykotika Terbinafin Je vysoce fungicidní. Snižuje syntézu ergestrolu plísně a způsobuje buněčnou smrt plísně poškozením membrány (Prescott 2000). Je účinný proti aspergilóze, ale doteď bylo klinické využití ve veterinární medicíně limitované. První testy nebulizace jsou však slibné (Dalhausen 2000).

4 F10 desinfekce Je účinná proti virům, bakteriím, plísním i sporám. Neobsahuje aldehydy. Byla testována na všechny známe lidské/zvířecí patogeny a předčila ostatní testované přípravky. V celé škále teplot, za přítomnosti organického materiálu, v nízkých koncentracích, při krátkých kontaktních časech, bez jakýchkoliv známek koroze nebo poškození infrastruktury kovů, ale i bez dráždění tkání pracovníků a zvířat (Anon 2001). S těmito vlastnostmi může být F10 používána pro desinfekci chovatelského zařízení za přítomnosti zvířat. Snižuje se tak značně infekční tlak prostředí bez vedlejších účinků. Za použití nebulizéru nebo atomizéru byla F10 použita k individuální nebo hromadné léčbě aspergilózy dravců (tabulka 4, Bailey a Sullivan 2001). Nová antimykotika Voriconazol a echinocandin jsou nové triazolové a lipopeptidové antimykotikum resp. Proti aspergilóze vypadá jejich použití nadějně (Prescott 2000, Graybill 2001). Tabulka č. 5 Dávkování antimykotik pro ptáky Léčivo Druh Podání Dávka Zdroj Ptáci Flucytosin (Ancobon) Flucytosin (Ancobon) Dravci, papoušci Dravci, papoušci i.v. i.t. 1,5mg/kg BID po 3-5 dní podávat s 10-15ml/kg NaCl 1mg/kg BID/TID rozpuštěno v NaCl a podáváno přes glottis Papoušci místně 0,05mg/kg rozpuštěno v NaCl k chirurgickým výplachům Papoušci nebulizace 1mg/ml NaCl a nebulizovat třikrát denně 15 minut Dravci p.o mg/kg TID vždy kombinovat s Amphotericiem B Papoušci p.o mg/kg TID vždy kombinovat s Amphotericiem B Clotrimazol Dravci místně, nebulizace (Imaverol) Fluconazol (Diflucan) Terbinafin (Lamisil) Terbinafin (Lamisil) (Imaverol) F10 Rozpustit v polyethylenglykolu a Nebulizovat denně 45 minut Redig 1993, Biasia a Giovardi 2001 Redig 1993, Biasia a Giovardi 2001 Biasia a Giovardi 2001 Ritchie a Harrison 1994 Redig 1993 Ritchie a Harrison 1994 Orosz a Frazier 1995 Dravci i.t? 10% roztok naředit 10:1 a podávat 0,5ml/kg/den po 7-14 dní Heidenreich 1995 Ptáci p.o. Léčba nebo prevence Papich et al mg/kg SID po 30 dní Dravci p.o. 10mg/kg BID v kombinaci s nebulizací Forbes et al 1992 amphotericinu TID po 6 týdnů Dravci p.o. 10 mg/kg SID Jones et al 2000 Papoušci p.o. 10 mg/kg SID Orosz et al 1996 Ptáci p.o. 2-5mg/kg SID Ritchie a Harrison 1994 Ptáci p.o mg/kg BID Dalhausen 2000 Ptáci nebulizace 1mg/ml roztoku BID/TID Dalhausen 2000 Savci, dravci Dravci, papoušci místně nebulizace 10% roztok naředit 50:1 aby vznikla emulze a omývat zvíře každé 3-4 dny, alespoň 4x Koncentrát naředit 1:250 a nechat inhalovat minut BID/TID Forbes 1996, Papich et al 2001 Verwoerd 2001, Bailey a Sullivan 2001

5 Dekontaminace prostředí (Clinafarm-EC) F10 Drůbežárny Atomizér nebo sprej Atomizér nebo sprej 13,8% roztok naředit 1:100 Papich et al 2001 Chovatelská zařízení Koncetnrát naředit 1:250 Anon Terapie Kombinovaná terapie Při podávání amphotericinu B spolu s flucytosinem se snižuje MIC až 4x (Papich et al 2001). Kombinace amphotericinu B s azolovými antimykotiky tak úspěšná není a jsou zaznamenány jak antagonistické tak synergické reace (Bajjoka et al 1999). Pro pomalý nástup účinku azolů se doporučuje u vážných případů začít léčbu amphotericinem B a pak přejít na azoly (Papich et al 2001). V tabulce 6 je léčba využívaná v Abu Dhabi Falcon Hospital. Tabulka č.6 Léčba aspergilózy v Abu Dhabi Falcon Hospital ( ) Případ Léčba (dávky v tabulce 5) Lehčí případy (dobrá prognóza) Nebulizace amphotericinu B, F10 nebo enilconazolu BID (1 týden) Atomizace F10 po skončení nebulizace (2-3 týdny) P.o. itraconazol BID (4-8 týdnů) Těžké případy (dubiózní prognóza) Nebulizace amphotericinu B, F10 nebo enilconazolu BID (1 týden) Atomizace F10 po skončení nebulizace (2-3 týdny) i.v. amphotericin B 5-7 dní P.o. itraconazol BID (4-8 týdnů) Chirurgie V rozvinutých případech je indikováno odstranění granulomů ze vzdušných vaků nebo z trachei či syrinxu a přímá aplikace léčiva (Tully et al 2000). Studie nosní aspergilózy u psů prokázaly, že systémová terapie je účinná v 50%, kdežto systémová terapie a místní odstranění nosních lézí přináší 90% úspěšnost. Podpůrná léčba Zahrnuje i.v., s.c. i.o. infuzní terapii, krmení sondou, antibiotika, antiemetika, imunostimulancia a vitamín A. Imunosupresiva (kortikoidy) by u ptáků neměly být používány (Chitty 2001). Ve skutečnosti jsou zvířata ošetřena kortikoidy vnímavější k aspergilóze (Khosravi et al 1998). Stimulace imunity Interferon G posiluje schopnost lidských leukocytů zničit hyfy plísní in vitro a klinické pokusy prokázaly, že by to mohlo být v terapii mykóz přínosné (Richardson 1998). Stimulace imunity může mít v budoucnu ve veterinární medicíně velkou roli. 5. Délka trvání a efektivita léčby Délka léčby Léčba lidí je mnohdy stanovena na 6-12 měsíců (Jones et al 2000). Ve veterinární medicíně je doporučována délka léčby 2-6 měsíců, probíhající jeden měsíc po uzdravení (Jones et al 2000, Tully et al 2000). Efektivita léčba a citlivost k reinfekci Přes existenci mnoha léčebných protokolů existuje jen málo záznamů o efektivitě léčby. Úmrtnost na invazivní aspergilózu u imunokomprimovaných lidí je vysoká (Patterson et al 2000). Průměrná úmrtnost 50 studií z let u lidí léčených na invazivní aspergilózu byla 58% (SwuJane 2001). Dle studie o léčbě aspergilózy v jedné velké nemocnici pro dravce byla úmrtnost 37,5% (tabulka 7). Jen málo bylo

6 publikováno o citlivosti vyléčených jedinců k reinfekci. Kunkle a Sacco (1999) ukázali, že uzdravení se z pulmonální formy aspergilózy u krůt nevede k žádné imunitě, naopak jsou zvířata k reinfekci citlivější. Návrat aspergilózy u dravců na Středním Východě již uzdravených je velmi častý. Úmrtnost je tedy pravděpodobně vyšší než 37,5%, protože do tohoto čísla nejsou započítány případy v budoucnu se komplikující. Tabulka č. 7 Přehled případů aspergilózy zjištěných v Abu Dhabi Falcon Hospital. Stupeň aspergilózy Redig 1993a Skupina A Léčená a uzdravená Skupina B Léčená a uhynulá Total 20 17* 17 Skupina C Euthanazie po diagnóze *pět případů, kdy byl majitel upozorněn na špatnou prognózu a byla doporučena euthanázie, majitel však trval na léčbě Úmrtnost 46% (17/37) všech léčených ptáků Úmrtnost 37,5% (12/32) u skupiny A+B vyjma ptáků, u kterých byla stanovena špatná prognóza, ale majitel na léčbě trval. 6. Profylaxe, prevence a vakcinace Profylaxe Profylaktická antimykotická léčba se doporučuje u lidí s vysokým rizikem a jako lék volby je brán itraconazol (Kibbler 1999). Stejně tak je profylaktická léčba itraconazolem doporučována pro chované ptáky (zejména citlivých druhů), které podstupují nějaký stres, trauma (Redig 1993a) nebo jako součást péče o mořské ptáky potřísněné olejem. Apergillus sp. může napadnout poničené dýchací cesty, takže o profylaktické léčbě je možné uvažovat při mnoha onemocněních dýchacích cest (Serratospilioza) u citlivých druhů. Denní mlžení F10 pomocí atomizéru u ciltivých druhů je na Středním Východě součástí preventivních opatření ke snižování patogenů v prostředí. Vakcinace Byly provedeny nějaké pokusy, které měly pozitivní výsledky. Nicméně žádná vakcína není ve veterinární medicíně dostupná. 7. Závěr Aspergilóza je léčitelná a zvládnutelná nemoc, je-li diagnostikována včas. Těžké případy jsou špatně řešitelné. 8. References Anon (2001) F10 disinfectant Product Datasheet. Interhatch, Sheffield, UK. Bailey, T.A. & Sullivan, T. (2001) Exotic DVM Magazine. 3: 17. Bajjoka, I.E. et al. (1999) Pharmacotherapy. 19: Bauck, L In: Avian Medicine: principles & applica-tion. Ritchie, B.W., Harrison, G.J. & Harrison, L.R. (eds). Wingers Publiching Inc, USA. Pp Biasia, I. & Giovardi, A.A. (200)1 In: Biology, medicine, & surgery of south American wild animals. (Fowler, M.E. & Cubas, Z.S., eds). Iowa State University Press, USA. Pp Birdmed discussion group. (2002) Chitty, J.R. (2001) Veterinary Record. 149: 499. Clark, W.T. (1999) In: Textbook of small animal medi-cine (Dunn, J.K., ed). W.B. Saunders, London Cooper, J.E. (2002) Birds of prey: health & disease. Blackwell Science, Oxford, U.K. pp Cork, S.C. et al. (1999) Journal of Wildlife Diseases. 35: Dalhausen, B. et al. (2000) Proc. Association of Avian Veterinarians, Portland. Pp Dykstra, M.J. et al. (1997) Journal of Zoo and Wildlife Medicine. 28:

7 Forbes, N.A. (1996) In: BSAVA Manual of raptors, pigeons and waterfowl. British Small Animal Veterinary Association, UK. pp Graczyk, T.K. et al. (1997) Mycopathologia 140: Graybill, J.R. (2001) International Journal of Clinical Practice. 55: Harry, E.G. & Cooper, D.M. (1970) British Poultry Science. 11: Heidenreich, M. (1995) Birds of Prey. Medicine and Management. Blackwell Science Ltd, Oxford. pp Hill, P.B., et al. (1995) Veterinary Dermatology. 6: Jones, M.P., Orosz, S.E., Cox, S.K. & Frazier, D.L. (200)0 Journal of Avian Medicine and Surgery. 14: Kibbler, C.C. (1999) Mycoses. 42: Khosravi, A.R. et al. (1998) Journal of the Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran. 53: Kunkle, R.A. & Sacco, R.E. (1998) Avian Diseases. 42: Latham, S Falconry, or the faulcons lure and cure. Printed by J.B., London. Malik R. (1996) Australian Veterinary Journal. 73: 124. Odds, F.C., et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 44: Orosz, S.E. &, S.D. & Frazier, D.L. (1995) Journal of Avian Medicine and Surgery. 9: Orosz, S.E. et al. (1996) Journal of Avian Medicine and Surgery. 9: Papich, M.G. et al. (2001) In: Veterinary pharamacol-ogy and therapeutics. (Adams, R.A., ed). Iowa State University Press, USA. Pp Patterson, T.F. et al. (2000) Medicine (Baltimore). 79: Prescott, J.F. (2000) In: Antimicrobial therapy in veteri-nary medicine (Prescott, J.F., Baggot, J.D. & Walker, R.D., eds). Iowa State University Press, USA. Pp Redig, P. (1981) In: J.E. Cooper & A.G. Greenwood (eds). Recent advances in the study of raptor diseases. Chiron Publications Ltd, UK.. pp Redig, P. (1993a) In: Zoo & Wild Animal Medicine: Current therapy 3. (Fowler, M.E., ed). W.B. Saunders Company, USA. Pp Redig, (1993b) A collection of notes on selected topics, 2nd Edition. The Raptor Center, University of Minnesota, USA. Pp Richard, J.L. et al. (1984) Mycopathologia. 87: 3-11 Richard, J.L. (1991) In: Diseases of poultry, 9th Edition (Calnek, B.W., ed). Wolf Publishing Ltd, Iowa State University Press, USA. Pp Richardson, M.D. (1998) In: Microbiology & Microbial Infections: Volume 4 Medical Mycology (Collier, L., Balows, A. & Sussman, M.). Arnold, London. Pp Ritchie, B.W. & Harrison, G.J. (1994) In B.W. Ritchie, G.J. Harrison & L.R. Harrison (eds). Avian Medicine: Principles and Application. Wingers Publishing Inc. pp SwuJane, L. et al. (2001) Clinical Infectious Diseases. 32: Tully, T.N. et al. (2000). Avian Medicine. Butterworth Heineman, Boston. Pp Verwoerd, D. (2001 Falco, 17: Veterinary Librarian Database, First Move, Littleton, USA Walsh, T.J. et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 45: Yearout, D.R Proc Annual Meeting of the Association of Avian Veterinarians, Houston. Pp Přeložila MVDr. Helena Vaidlová Veterinární klinika Mada Kralupy nad Vltavou