Léčiva používaná v anesteziologii. Premedikace Stadia anestezie klinické hledisko. Celková anestetika. Celková anestetika

Transkript

1 Léčiva používaná v anesteziologii Celková anestetika Definice celkové anestezie: Reverzibilní útlum CNS navozený nitrožilními nebo inhalačními anestetiky Stav bezvědomí, v němž lze při dostatečné hloubce provést chirurgické výkony bez vyvolání obranných reakcí Cíle anestezie Umožnění a tolerance chirurgických výkonů bez trvalých následků pro pacienta Prvky: Vyřazení vědomí a amnézie Analgezie Oslabení somatických a vegetativních fyziologických reakcí Svalová relaxace Premedikace účelem premedikace je: zajistit dostatečný odpočinek a kvalitní spánek noc před operačním výkonem tzv. premedikace bazální analgezii potlačení pohotovosti k alergické reakci potlačení parasympatomimetické reakce (zejména bradykardie, salivace a zvýšené bronchiální sekrece. prevence TEN enoxaparin (0,4 až 1,0 g i.v./den) před i po operaci podání antibiotik Celková anestetika Místa působení CNS: Mozková kůra, retikulární systém, talamus, mícha Účinek Anestetika brání přenosu nervových vzruchů Snížení aktivity excitačně působících synapsí, zvýšení aktivity inhibičně působících synapsí, synaptické kanály pro Ca a Cl závislé na ligandech - Cl kanály aktivované GABA nebo glycinem jsou anestetiky (propofol, barbituráty, benzodiazepiny, inhalační anestetika) ovlivněny Zvýšení klidového membránového potenciálu hyperpolarizace Útlum neuronů majících funkci tvorby vzruchů neprobádané dýchání, srdeční frekvence ovlivněny anestetiky Molekulové účinky anestetik Lipidová teorie Anestetikum se rozpustí v lipidové membráně a způsobí změny fyzikálních vlastností membrány Na základě Meyerova-Overtonova pravidla Čím větší rozpustnost v tucích, tím silnější anestetická potence, tím nižší je minimální alveolární koncentrace Platí jen pro inhalační anestetika Proteinová teorie Interakce anestetika s hydrofobní částí bílkovin v membráně Smíšený účinek na rozhraní protein-lipid Stadia anestezie klinické hledisko 1. Premedikace 2. Úvod do CA 3. Udržení CA 4. Probuzení 1

2 Anestézie - způsob podání inhalační nitrožilní nitrosvalovou rektální perorální Inhalační celková anestetika Vstupují do organismu cestou plic a jsou transportovány krví (nejen) do mozku cílové místo Ideálně: Rychlé a příjemné usnutí Dobrá řiditelnost účinku Analgetický účinek a svalová relaxace Bezpečnost v klinických dávkách, nízká toxicita Reálně Dlouhá doba nástupu účinku NÚ - kardiovaskulární Farmakologie inhalačních anestetik Prchavá inhalační anestetika: halotan, izofluran, enfluran, sevofluran, desfluran Plyny: oxid dusný Šíře bezpečnosti inhalačních anestetik je malá, již 2-4násobek běžné anestetické dávky je schopen vyvolat zástavu srdce! Inhalační anestetika - etér Již se nepoužívá Riziko exploze Riziko útlumu dechového centra 2

3 Oxid dusný Anestézie velmi rychle nastupuje a odeznívá Používá se jako nosný plyn pro jiná anestetika Ambulantní užití Halotan Již na ústupu Způsobuje hypotenzi a bradykardii Hepatotoxicity Riziko maligní hypertermie Zvyšuje nitrolební tlak Isofluran Nitrožilní celková anestézie Méně NÚ Neprokázala se nefrotoxicita a hepatotoxicita Nezvyšuje nitrolební tlak Vasodilatece Deprese DF Je vyvolána nitrožilním podáním anestetika, které je zaneseno krví k mozku jako cílovému orgánu. Rychlý nástup nitrožilní anestézie je dán vysokým prokrvením mozkové tkáně. Rychlé probuzení je pak důsledkem redistribuce anestetika nejdříve do tkáně svalové a sekundárně do tkáně tukové (tzv. primární a sekundární odliv). Nejčastěji jsou nitrožilní anestetika užívaná k vedení anestézie pro krátké operační či léčebné výkony a k rychlému úvodu do celkové doplňované farmakoanestezie. Rychlý nitrožilní úvod je nemocným vnímán podstatně lépe než úvod inhalační. Thiopental Barbiturát Nelze podávat opakovaně z důvodu kumulace Rektální podání dětem Snižuje nitrolební tlak Vhodné u epileptiků, úrazů hlavy Nevhodné u kardiaků ( TK, poruchy srdečního rytmu) a astmatiků (bronchospasmus) Pomalé a komplikované probouzení Propofol Rychlý nástup, rychlé probuzení V současné době nejvíce používané Nebarbiturátové anestetikum Vhodný pro kombinaci a opioidy Užití k úvodu i k udržení anestézie Krátce a rychle působící hypnotikum Klady: rychlé usnutí, antiemetická potence, netlumí kortizol, neuvoňuje histamin Zápory: pokles krevního tlaku, hrozící apnoe 3

4 Etomidát Vhodný u kardiaků Vyvolává myoklonické záškuby Podává se pomalu intravenózně Podobný thiopentalu. Klady: Minimálně ovlivňuje kardiovaskulární systém a dýchání. Nelze téměř předávkovat. Zápory: postrádá účinek analgetický, netlumí reakce na chirurgický podnět, je třeba opiát 5 min před operací, mimovolní svalové pohyby Trvání účinku 3-5 min metabolická degradace. Při prolongovanem použití intenzivní útlum kůry nadledvin - mortalita proto používán pouze jako úvod u nemocných s oběhovým selháním Ketamin U dětí, zvířat na místě nehody i.v., i.m. Analgetické účinky Zvyšuje krevní tlak, vhodný při krevních ztrátách, úrazech, popáleninách Psychedelické účinky ketaminu OPIÁTY Krátce působící syntetická analoga morfinu fentanyl, alfentanyl a sufentanyl jsou k dispozici jako nitrožilní látky pro krátkodobé chirurgické výkony. Morfin Alfentanil Remifentanil Fentanyl Sufentanyl TIVA Totální intravenózní anestezie Technika, při které se používají výhradně intravenózní farmaka s cílem navodit bezvědomí, analgezii, amnezii, svalovou relaxaci a dosáhnout kontroly vegetativních reakcí Kombinace hypnotika + opioidu + svalového relaxancia Krátkodobě působící látky Infuze lepší než i.v. bolus - řiditelnost TIVA Hypnotika: Propofol, midazolam, ketamin Opioidy Remifentanil, alfentanil, fentanyl, sufentanil Nejčastěji: midazolam + fentanyl Minimální účinky na KVS 4

5 Anestezie nitrosvalová, rektální a perorální Anestezie nitrosvalová, rektální a perorální Nitrosvalová anestezie V současné době je užívána pouze v rámci disociativní anestezie ketaminem většinou pro krátké výkony v dětské anestezii a u rozsáhle popálených, zejména u pacientů, kde nelze bezpečně zajistit žilní přístup. Dávkování ketaminu při nitrosvalovém podání je 5 10 mg/ kg t.hm. Rektální anestezie Je užívána zřídka. Setkáváme se s ní téměř výlučně při dětské anestezii a nebo pro bazální útlum k diagnostickým vyšetřením a výkonům (RTG, CT, NMR, radioterapie). Z farmak je užíván rektálně thiopental v dávkování 10 mg/ kg t.hm., diazepam, někdy midazolam, ketamin a droperidol. Perorální anestezie V poslední době byly činěny pouze pokusy o perorální aplikaci ketaminu. Pro děti byla vyvinuta např. fentanylová lízátka. antidota v anestezii naloxon kompetit. Atg opioidů flumazenil komp. Atg BDZY na GABA-A rec. neostigmin IACHE antag. úč. perif. nedepol. MX dantrolen inhibuje uvol. Ca2+ ze sarkopl. retikula maligní hypertermie Periferní myorelaxancia Myorelaxancia uvolňují spasmy, relaxují, příčně pruhované svaly (na hladké svaly např. bronchů, GIT, dělohy aj. nepůsobí); svalová relaxace může být vyvolána různými mechanismy: Centrální myorelaxancia působí v míše a CNS (např. benzodiazepiny aj. anxiolytika viz CNS); 5

6 Periferní myorelaxancia Periferní myorelaxancia zasahují do procesů neurotransmise na nervo-svalovém spojení *pozn.; zásahem do průběhu cholinergní neurotransmise (např. změnou množství uvolňovaného ACH, ovlivněním působení ACH na postsynaptických R aj. ) změna průběhu kontrakce příčně pruhovaných svalů Místa zásahu terapeuticky používaných látek do průběhu cholinergní transmise na nervosvalovém spojení Periferní myorelaxancia 1) postsynaptické receptory - zábrana působení ACH na NM receptory - periferní myorelaxancia (také Kurareformní látky Kurarimimetika podle prvního známého myorelaxancia, indiánského šípového jedu kurare); 2) presynapticky (ovlivněním např. množství uvolňovaného ACH) botulotoxin; 3) postsynapticky (zásahem do vlastního průběhu kontrakce) např. dantrolen. Svalová relaxancia nedepolarizující obsazují postsynaptické NM receptory brání působení ACH, kompetitivní antagonisté ACH na NM receptorech; Jejich účinek je zvratný neostigminem. Svalová relaxancia nedepolarizující krátké mivacurium intermediární atracurium, cis-atracurium, vecuronium, rocuronium dlouhodobé tubocurarin, metocurin, pancuronium, alcuronium, pipecuronium, doxacurium. Nedepolarizující myorelaxancia některé látky (např. tubokurarin) vyplavení histaminu z žírných buněk ( TK, bronchospasmus, bronchiální sekrece aj.); riziko prodloužení účinku u chorob jater a ledvin, u nemocných s myopatiemi, latentní mystenií 6

7 Svalová relaxancia depolarizující Svalová relaxancia depolarizující jsou látky, které vyvolávají trvalou depolarizaci nervosvalové ploténky obsazením acetylcholinového receptoru.. Jejich nejužívanějším a také jedinným představitelem je suxametonium. depolarizovaná ploténka není schopna reagovat na uvolněný ACH ( depolarizační blokáda ) blokádu není možné zrušit hladiny ACH není antidotum! Svalová relaxancia depolarizující Užívá se pro krátkodobou svalovou relaxaci (např. pro tracheální intubaci) nebo výjimečně v infuzi pro krátkodobé operační výkony vyžadující svalovou relaxaci (repozice zlomenin, anální divulse apod.). Po intravenózním. podání vyvolává svalové záškuby (fascikulace), které mohou být zdrojem svalových bolestí v pooperačním období.. Depolarizující myorelaxancia - sukcinylcholin apnoe (zejména u nemocných se aktivitou cholinesterázy dodávat čerstvou plasmu), u některých nemocných (popáleniny, úrazy, nervosvalové choroby, selhání ledvin) koncentrace kalia, poruchy srdečního rytmu; nitrolebního a nitroočního tlaku (kontraindikace glaukom); Sukcinylcholin nekombinovat s inhibitory ACHE (aj. látkami rozkládanými stejnými esterázami) zpomalení rozkladu, prodloužení účinku Hlavní riziko zástava dechu obrnou dýchacích svalů (nutné řízené dýchání!); Botulotoxin A (účinný je proteinový komplex neurotoxinu A produkován Clostridium botulinum); podává se do míst spasmů s.c. nebo i.m. působí presynapticky - interferuje s proteiny odpovědnými za skladování ACH v nervovém zakončení (inhibuje synaptobrevin) inhibice uvolňování ACH z nervového zakončení; k obnově funkce nervového zakončení nutná syntéza nových bílkovin membrány vezikul; Indikace: paralytický účinek využíván u blefarospasmu, hemifaciálních spasmů aj. neurologických poruchách provázených spasmy. Dantrolen Podává se pouze i.v. působí postsynapticky zásah do průběhu kontrakce příčně pruhovaných svalů (blok uvolňování kalcia ze sarkoplasmatického retikula přerušení spojení excitace kontrakce) Indikace: nejdůležitější maligní neuroleptický syndrom a maligní hypertermie - nutnost podat včas před vyplavením veškerých zásob kalcia z retikula; spasmy při iktu, sklerosis multiplex aj. míšních onemocněních. 7

8 Lokální anestetika LOKÁLNÍ ANESTETIKA tlumí vedení vzruchu nervem podél axonu a také ostatní excitabilní tkáně, které závisejí na sodíkovém kanálu, jakožto na prvotním zdroji tvorby akčního potenciálu. Prvním známým léčivem byl alkaloid kokain (zaveden do očního lékařství 1884), brzo byly však objeveny jeho vlastnosti směřující k toxikománii. Farmakokinetika Chemická struktura: lipofilní skupina (aromatické jádro) a ionizovatelného konce (obyčejně terciární amin). Oba konce jsou spojeny řetězcem obsahujícím esterovou nebo amidovou skupinu. Jejich účinek závisí na poměru rozpustnosti ve vodě a v tucích. Určitá rozpustnost ve vodě je nutná pro difuzi do tkání, rozpustnost v tucích je důležitá pro interakci s receptorem. - slabé baze (pka většiny 8,0-9,0) - rozpustnost závisí na stupni ionizace a tedy i na ph prostředí sodíkový kanál je přístupný pouze z vnitřní strany membrány nutno zachovat liposolubilitu Stupněm ionisace se také vysvětluje známá zkušenost, že většina lokálních anestetik nepůsobí v zánětlivé tkáni, kde nižší ph zvyšuje ionizaci lokálních anestetik. Farmakodynamika - sodíkový kanál (receptorové místo je umístěno na intracelulární části kanálu). S rostoucí koncentrací se zvyšuje počet obsazených míst, zvyšuje se práh pro excitaci, prodlužuje se vodivost nervem. Blokuje se nervová funkce. Účinek závisí na citlivosti nervových vláken. Jako první jsou blokována jemná myelinizovaná vlákna (o menším průměru). Jde zejména o vlákna vedoucí bolestivý podnět (B a C vlákna), poté vlákna A. Motorické nervy jsou blokovány jako poslední. Druhy lokální anestesie povrchová - podáním (potřením) lokálního anestetika (roztoku) na povrch kůže, sliznice. Předpokládá se dobrá penetrace přes kůži (sliznici) k nervovým zakončením v podkožní tkání. Nehodí se např. prokain. infiltrační - znamená parenterální podání anestetika do podkožní tkáně, kde se předpokládají zakončení nervu, jehož areu potřebujeme znecitlivit svodná - přímá injekční aplikace farmaka k průběhu nervu, blokády injekčním podáním většího objemu roztoku anestetika ke znecitlivění silnějších nervových svazků epidurální a subarachnoidální do epidurálního a subarachnoidálního prostoru. 8

9 Rozdělení lokálních anestetik a. podle trvání účinku: krátce působící prokain středně dlouho působící: lidokain, mepivakain, prilokain, trimekain, artikain dlouho působící: tetrakain, bupivakain, etidokain, ropivakain b. podle chemické struktury estery: prokain, tetrakain (se slabším účinkem, možností alergické reakce) amidy: lidokain, trimekain, mepivakain, bupivakain, ropivakain, artikain, prilokain, etidokain Nežádoucí účinky všechna LoA se částečně vstřebávají přísada VKON udržet LoA v místě působení neurotoxicita blokáda inhib. neuronů v CNS neklid, křeče, paralýza dechu kardiotoxicita blokáda vedení impulzů v srdci snížení AV vedení, zástava srdce deprese excitačních procesů v srdci u LoA nežádoucí žádoucí u léčby srdečních arytmií aplikace LoA nechtěné přikusování měkkých tkání 9