II - 2. Anesteziologie

Transkript

1 II - 2. Anesteziologie Koncepce oboru je zařazena do kapitoly anesteziologie záměrně, protože znalost anesteziologie podmiňuje péči resuscitační a nebýt anesteziologie, nikdy by ke zrození resuscitační péče a k jejímu rozvoji nedošlo. 2.1 Koncepce oboru Anesteziologie a resuscitace, základní terminologie Dle koncepce oboru je anesteziologie a resuscitace (AR) lékařským oborem, který se zabývá poskytováním, organizováním, zkoumáním a výukou anesteziologické, resuscitační a intenzivní péče. Při tom úzce spolupracuje s dalšími operačními i neoperačními obory. Organizace poskytování anesteziologické, resuscitační a intenzivní péče ve zdravotnických zařízeních zabezpečuje odbornou úroveň a nejširší dostupnost oborových činností. K nim zejména patří : provádění anesteziologických výkonů výlučně lékaři z oboru AR trvalá přítomnost lékaře oboru AR na resuscitačním úseku anesteziologickoresuscitačního pracoviště dostupnost přiměřené péče ( přístrojové a materiálové zabezpečení, její organizační a personální zajištění) kriticky nemocným Anesteziologická péče je soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. Zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující. Resuscitační a intenzivní péče poskytovaná na lůžkové stanici anesteziologickoresuscitačního pracoviště je určena nemocnýcm hospitalizovaným s reverzibilním selháním životních funkcí a nutností jejich podpory nebo dočasné náhrady. Jejím obsahem je péče o těžce nemocné a poraněné, kteří by bez intenzivního léčení, ošetřování a diagnostiky pravděpodobně nepřežili. Pojmem základní životní funkce z pohledu oboru AR rozumíme: dýchání, krevní oběh, vědomí, vnitřní prostředí. Důvodem k přijetí na resuscitační stanici anesteziologicko- resuscitačního oddělení (ARO) je zdravotní stav člověka bezprostředně ohroženého selháním životně důležitých funkcí. Nepřihlíží se ke příslušnosti spádové oblasti, státní příslušnosti, vztahu ke zdravotní pojišťovně a v daném okamžiku ani k totožnosti nemocného. 65

2 Resuscitační péče i péče o kriticky nemocné je pokračováním neodkladné resuscitace nebo navazuje na předchozí intenzivní péči. Neodkladnou resuscitací rozumíme soubor metod, opatření a postupů, jejichž cílem je obnovení a udržení průtoku okysličené krve tkáněmi, zejména mozkem a srdcem. Jde-li o terminální stadium nevyléčitelné choroby, není resuscitační péče prováděna. Není-li stav nemocného poskytovanou péčí ovlivnitelný, lze její rozsah omezit. Je v kompetenci lékařů ARO zhodnotit stav nemocného a umožnit ve spolupráci s pracovníky transplantačního centra event. dárcovství orgánů zemřelého pro transplantační účely. K tomu patří všechna nutná opatření k zajištění funkce orgánů připadajících v úvahu k transplantaci a spolupráce při jejich odběru. Při konstatování smrti mozku se postupuje způsobem, který je stanoven platnými předpisy. V nemocnicích, kde je zřízeno oddělení akutních příjmů, je anesteziolog koordinujícím lékařem při přijetí a ošetření nemocných či poraněných, kteří jeví známky ohrožení či selhávání základních životních funkcí. Obor AR napomáhá rychlé návaznosti přednemocniční a nemocniční neodkladné péče, především u nemocných a poraněných s ohroženými či již selhávajícími základními životními funkcemi. Lékaři oboru AR s oborovou specializací jsou odborně způsobilí zajišťovat přednemocniční neodkladnou péči na úrovní zdravotnických záchranných služeb. Všechna anesteziologicko - resuscitační oddělení (ARO) se záchrannými službami úzce spolupracují. Trvalé spojení je zabezpečeno pomocí tísňového volání. Lékaři oboru AR s kvalifikační specializací jsou odborně způsobilí podílet se na odborné péči o nemocné s chronickou a nesnesitelnou bolestí. Péče o nemocné s chronickou a nesnesitelnou bolestí se provádí v nemocničním zařízení, ale také ve specializovaných ambulantních zařízeních hospicového typu a rovněž v domácí péči. Léčbu akutní, zejména pooperační, bolesti zajišťují lékaři oboru AR obyčejně formou konziliární spolupráce s lékaři operačních oborů. Lékaři oboru AR s kvalifikační specializací jsou odborně způsobilí zajišťovat porodní analgezii, během které úzce spolupracují s porodníkem. Základní termíny, se kterými se budeme v oblasti anesteziologie setkávat jsou anestezie, analgezie, analgosedace. Anestezie je vyřazení veškerého čití, senzitivního i bolestivého Analgezie je vyřazení pouze bolestivého vnímání. 66

3 Analgosedace je analgezie spojená s větším či menším útlumem vědomí. Podle stupně zachovaného vědomí dělíme analgosedaci na dvě základní skupiny. Monitorovaná anesteziologická péče je řiditelný stav útlumu vědomí, ze kterého není pacient silným podnětem probuditelný a který je doprovázený částečnou nebo úplnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti udržet průchodné cesty dýchací a účelně reagovat na taktilní nebo verbální stimulaci. Sedace při vědomí je řiditelný stav útlumu vědomí, ze kterého je pacient snadno probuditelný a je schopen spolupráce s lékařem. Základní životní funkce jsou ovlivněny minimálně a ochranné reflexy horních cest dýchacích jsou zachovány. Anestezii stejně tak jako analgezii jako takovou můžeme v zásadě rozdělit na dvě velké skupiny, anestezii celkovou a anestezie místní 2.2.Anestezie celková Je vyřazení veškerého čití senzitivního i bolestivého s vyřazením vědomí. Jde v podstatě o iatrogenní, řízené a reversibilní bezvědomí. Celkovou anestezii lze vyvolat různými způsoby (elektrický proud, chlad, metabolický zásah, hypnóza), ale nejčastějším současným způsobem vyvolání celkové anestezie je zavedení farmak do organismu. Hovoříme-li v současné době o celkové anestezii, máme na mysli celkovou farmakoanestezii. Podle způsobu zavedení farmaka do organismu ji dělíme na: 1. inhalační 2. nitrožilní 3. nitrosvalovou 4. rektální Některé látky (např. analgetika) lze zavést do organismu i transdermálně (fentanyl) nebo vstřebáním ze sliznice nosní či sliznice horních cest dýchacích. Některá anestetika lze podat i perorálně (např. ketamin) Užíváme-li k vedení anestezie pouze jednoho farmaka hovoříme o monoanestezii. Využíváme-li vzájemného potencování účinku jednotlivých farmak, ať inhalačních nebo nitrožilních či nitrosvalových, k docílení anestezie, hovoříme o anestezii doplňované. Potenciací vzájemného působení anestetických a analgetických farmak se vyhýbáme podávání pouze jedné látky v množství blížícímu se toxické hranici. V oblasti analgezie hovoříme o multimodální analgezii (MMA). 67

4 2.2.1 Inhalační celková anestezie Je vyvolána zavedením anestetických plynů nebo par prchavých anestetik do dýchacích cest a plic nemocného. Odtud inhalační anestetika přestupují přes alveolokapilární membránu do krve, kterou jsou zanášena k cílovému orgánu mozku, ale i k orgánům ostatním. Z toho vyplývá, že rychlost úvodu do anestezie závisí kromě fyzikálních a chemických vlastností anestetika, na ventilačně perfuzních poměrech plic a intenzitě difuze, tedy na stupni plicní ventilace, distribuci anestetické směsi, stavu alveolokapilární membrány a prokrvení plic. Po ukončení přívodu anestetik jsou tato částečně v nezměněné formě vylučována plícemi (vydýchána), částečně procházejí biotransformací v játrech a jejich štěpné produkty (metabolity) jsou vylučovány ledvinami a částečně i žlučí. Inhalační anestetika dělíme na anestetické plyny a prchavá anestetika. Mírou klinické účinnosti inhalačních anestetik je tzv. minimální alveolarní koncentrace (MAC), což je taková koncentrace plynu nebo par v dýchací směsi, která brání u 50% nemocných motorické reakci na chirurgickou incizi. Mírou řiditelnosti anestezie a tedy rychlosti úvodu do anestezie a rychlosti probuzení je koeficient rozpustnosti krev/plyn. Čím je nižší, tím je úvod do anestezie i probouzení rychlejší. a) Anestetické plyny Nejznámějším plynem užívaným v anesteziologii je oxid dusný (N 2 O). Je to bezbarvý plyn bez chuti a zápachu. Je skladován v tlakových láhvích, částečně ve skupenství kapalném pod tlakem 50 Mpa. Láhve jsou označeny modrým pruhem. Oxid dusný má vlastnosti analgetické a anestezii tímto plynem je možné navodit pouze směsí hypoxickou. Nedráždí dýchací cesty. Je široce užíván jako součást nosné směsi pro prchavá anestetika. Dlouhodobá expozice může vyvolat dřeňový útlum a poruchy imunity. Cyklopropan je potentním inhalačním anestetikem, ale pro svoji vysokou výbušnost byl prakticky opuštěn. Kyslík je nezbytnou součástí dýchací směsi. Uchováván je v tlakových láhvích při tlaku MPa. S mastným povrchem při vysokém tlaku je hořlavý (pozor na mazání hlavových ventilů tlakových láhví). Láhve jsou označeny bílým pruhem. 68

5 Hélium je vzácný inertní plyn. Uvádí se, že je někdy přidáván do dýchací směsi ke zlepšení průtokových poměrů při obstrukční chorobě bronchopulmonální ( ředí dýchací směs a zlepšuje její proudění a tedy distribuci v plicích). V dětské resuscitační péči potom při kyslíkové terapii sufokující laryngitidy. Xenon je využíván vzácně ze stejných důvodů jako helium, navíc má slabé anestetické účinky b) Prchavá (volatilní) anestetika Prchavá anestetika jsou těkavé kapaliny, jejichž páry jsou zaváděny do dýchací směsi. Pro přesné dávkování par těkavých anestetik byly vyvinuty speciální přístroje odpařovače. Tyto jsou kvalitativní (pro každé anestetikum zvláštní odpařovač), kvantitativní (možno nastavit požadovanou koncentraci par) a termostabilní (dodávají konstantní koncentraci par bez závislosti na změnách okolní teploty). Současná mocná prchavá anestetika, která mají malou bezpečnostní šíři (tj. rozdíl mezi MAC a letální koncentrací) nelze bez takto konstruovaných odpařovačů bezpečně podávat. V současné době známe řadu prchavých anestetik. Některá z nich mají již hodnotu pouze historickou. Patří k nim etylchlorid, etylén, divinyleter, chloroform, trichloretylén a methoxyfluran. Anestetikem, dnes již vzácně užívaným avšak majícím zvláštní historický význam, je dietyléter (C 2 H 5 OC 2 H 5 ). Právě pro éterovou anestezii vyhrazujeme pojem narkóza. Podle éterové anestezie popsal Guedel 4 stádia anestezie. Stadia anestezie jsou klasifikována podle stupně útlumu vědomí, reakce na bolest, hloubky a frekvence dýchání, stavu zornic a stavu krevního oběhu.toto základní schéma má však dnes již pouze didaktickou hodnotu a spíše upozorňuje na nutnost klinického sledování nemocného během vedení anestezie. Éter byl ceněn zejména pro svoji velkou bezpečnostní šíři (podával se i bez odpařovače otevřeným způsobem, tj. kapáním přímo na mulovou masku) a pro svalovou relaxaci, kterou vyvolával. Halotan (CF 3 -CHClBr) byl syntetizován v roce 1951 a od roku 1955 je široce klinicky užíván. MAC halotanu je 0, 75 % ve směsi se 70% oxidu dusného. Koeficient rozpustnosti krev/plyn je 2, 4. Je rozkládán světlem a vyžaduje příměs konzervační látky (thymol). Nereaguje s natronovým vápnem. Páry jsou absorbovány pryží, reaguje s kovy (hliník, zinek, měď). Je nevýbušný a nehořlavý. Nedráždí dýchací cesty, poměrně příjemně voní, snižuje sekreci dýchacích cest a má bronchodilatační účinky. Snižuje kontraktilitu srdce a srdeční frekvenci. Má ganglioplegický účinek, způsobuje venózní a mírnou arteriální vazodilataci. Výsledkem je pokles krevního tlaku. Senzibilizuje myokard vůči 69

6 katecholaminům včetně endogenních. Neliší se tedy tímto účinkem od ostatních alkanů. Tokolytické účinky se mohou projevit zvýšeným krvácením z porodních cest. Po opakované aplikaci byla popsána poškození jater (profesionální poškození anesteziologů). Je z 20 40% metabolizován v játrech za vzniku kyseliny trifluoroctové. Enfluran (CHF 2 -O-CF 2 CHFCl) syntetizován v r a do klinické praxe uveden v r Je to halogenovaný metyl-etyl éter s molekulovou hmotností 184, bodem varu 56, 6 o C, MAC 1, 68% ve 100% kyslíku a 1,.28% v 70% oxidu dusného. Koeficient rozpustnosti krev/plyn je 1, 91. V koncentraci vyšší než 4, 45% ve 20% kyslíku v oxidu dusném je hořlavý. Je stabilní s natronovým vápnem a kovy. Neobsahuje stabilizační látky. Vyvolává na EEG epileptiformní změny zejména při současné hypokapnii. Zvyšuje průtok krve mozkem. Snižuje krevní tlak na podkladě deprese myokardu, nesenzibilizuje ke katecholaminům jako i ostatní současná étherová anestetika. Deprimuje dýchání, vyvolává slabou svalovou relaxaci a potencuje účinek svalových relaxancií. Je ze 3% metabolizován v játrech. Isofluran (CHF 2 -O-CHCl-CF 3 ) je izomerem enfluranu. Syntetizován byl v roce 1965 a do klinického užití uveden Je to bezbarvá kapalina, koeficient rozpustnosti krev/plyn je 1, 4, MAC je 1, 15 v kyslíku a 0, 66 v 70% směsi oxidu dusného. Je stabilní a nevyžaduje konzervační přísady. Nereaguje s pryží a kovem. Má menší kardiodepresivní účinek než halotan a enfluran. Anestezie izofluranem se vyznačuje stabilním srdečním rytmem bez arytmogenního účinku ve vztahu ke katecholaminům. Jako halotan a enfluran působí depresi dýchání, na dýchací cesty působí dráždivě. Není vhodný pro inhalační úvod. V nízkých koncentracích nezvyšuje průtok krve mozkem. Potencuje účinek svalových relaxancií a sám má slabý periferní svalově-relaxační účinek. Je z 0. 2% metabolizován v játrech. Nefrotoxicita a hepatotoxicita nebyla zaznamenána. V současné době je izofluran považován za zlatý standard inhalačních anestetik. Sevofluran (CF 3 ) 2 CH-O-CH 2 F s MAC 2, 0% je izomerem izofluranu. Příjemná vůně, rychlý inhalační úvod (koeficient rozpustnosti krev/plyn je 0, 6) a rychlé a příjemné probouzení z něj činí výhodnou náhradu za halotan vzdor vyšší ceně. Je velmi málo biotransformován v játrech (2-3%) a jeho toxicita je tedy velmi nízká. Nefrotoxicita nebyla v humánní medicíně pozorována. Farmakologické vlastnosti se podobají izofluranu. Jeho nejvýhodnější využití je v současné době v ambulantní anestezii. Desfluran (CF 3 -CHF-O-CHF 2 ), je halogenovaný metyl-etyl éter vyvinutý 1987, který se liší od isofluranu pouze záměnou fluoru za chlor. Molekulární hmotnost 168, koeficient rozpustnosti krev/plyn je.0, 4, což je příčinou rychlého úvodu a probuzení. MAC v kyslíku je 6, 0%. Je stabilní v natronovém vápně, nevyžaduje příměs konzervačních látek. Vzhledem 70

7 k nízkému bodu varu (23, 5 o C) vyžaduje speciální přetlakový odpařovač. Farmakologické vlastnosti se podobají izofluranu, nesenzibilizuje ke katecholaminům, biotransformace v játrech je zanedbatelná (0, 02%). Tab. II. -7 Přehled základních vlastností inhalačních anestetik Nitrožilní celková anestezie Je vyvolána nitrožilním podáním anestetika, které je zaneseno krví k mozku jako cílovému orgánu. Rychlý nástup nitrožilní anestezie je dán vysokým prokrvením mozkové tkáně. Rychlé probuzení je pak důsledkem redistribuce anestetika nejdříve do tkáně svalové a sekundárně do tkáně tukové (tzv. primární a sekundární odliv). Svou roli však jistě hraje i rychlost biodegradace anestetika v organismu. Nejčastěji jsou nitrožilní anestetika užívaná k vedení anestezie pro krátké operační či léčebné výkony a k rychlému úvodu do celkové doplňované farmakoanestezie. Tím se vyhýbáme obyčejně časově náročnějšímu a pro pacienta méně komfortnímu inhalačnímu úvodu do anestezie. Rychlý nitrožilní úvod je nemocným vnímán podstatně lépe než úvod inhalační. S rozšířením farmakologické palety nitrožilních anestetik byla rozpracována metodika totální intravenózní anestezie (TIVA), která užívá k vedení anestezie pouze kontinuálně nebo v jednotlivých dávkách podávaná nitrožilní anestetika. Ke kontinuálnímu podání jsou užívány infuzní pumpy nebo lineární dávkovače. Ekvivalentem MAC pro nitrožilní anestetika je tzv. MIR (minimal infusion rate) což je taková rychlost přívodu anestetika, která zamezí u 50% jedinců reakci na chirurgickou incizi. Její určení je však značně problematické. Indikací k TIVA jsou stavy, kde se chceme vyhnout podávání inhalačních anestetik pro možnou orgánovou toxicitu nebo dlouhodobému podání oxidu dusného. a) Nitrožilní anestetika hypnotika Hlavním účinkem této farmakologické skupiny je v závislosti na dávce účinek hypnotický. Podle chemické struktury můžeme tuto skupinu rozdělit do následujících kategorií: 1. barbituráty thiopental 71

8 2. imidazolové látky etomidát 3. alkylované fenoly propofol 4. steroidy althesin 5. eugenoly propanidid 6. fenylcyklidiny ketamin 7. benzodiazepiny Nejdůležitější látkou dosud na celém světě široce užívanou je z barbituranů thiobarbituran thiopental. Je dodáván ve formě prášku, který je bezprostředně před podáním ředěn do 2,5% roztoku. Roztok může být skladován maximálně 24 hodin. Má silné hypnotické účinky a malý analgetický efekt, je silným antikonvulzivem. Tlumí dýchání, snižuje srdeční kontraktilitu. Vyvolává pokles krevního tlaku. Tyto nepříznivé účinky jsou závislé na rychlosti podání a velikosti podané dávky. Snižuje nitrooční tlak. Nitrožilní dávka pro úvod do celkové anestezie je 3 5 mg/ kg t.hm. Absolutní kontraindikací podání thiopentalu je porfyrie. Při paravenozním nebo intraarteriálním podání thiopentalu o koncentraci vyšší než 2, 5% (ph roztoku >10) dochází k lokální nekróze tkáně. Thiopental je v anesteziologii široce užíván zejména k nitrožilnímu úvodu do celkové anestezie. Možnou alternativou podání je rektální aplikace v dávce 10 mg/ kg t.hm. V intenzivní péči je využíván za speciálních okolností k sedaci nemocných jako prevenci vzestupu nitrolebního tlaku např. při odsávání z dýchacích cest či jiné manipulaci s nemocným. Althesin a propanidid byly opuštěny pro vysoký výskyt vedlejších účinků. Alternativou k thiopentalu zůstává etomidát (vhodný u vyšších věkových kategorií s komplikujícím kardiálním onemocněním pro svůj malý kardiodepresivní účinek.) a propofol. Obě tyto látky jsou využívány ke krátkým operačním výkonům zejména v ambulantní operativě a k úvodu do celkové anestezie. Po podání etomidátu je možno očekávat myoklonické záškuby, při podání propofolu bolest v místě vpichu pro místní dráždění žilní stěny. Obě látky jsou nerozpustné ve vodě a musí být rozpouštěny pomocí emulgátoru (etomidát), nebo jsou ve formě tukové emulze (propofol). Zvláštní postavení zaujímá propofol jako v současné době nejvýhodnější látka pro dlouhodobou TIVA (nemá kumulační efekt). Speciální postavení zaujímá ketamin. Jako jediné intravenózní anestetikum zvyšuje krevní tlak a je vhodné pro úvod do celkové anestezie u šokových hypovolemických stavů. Široce je využíván u rizikových nemocných, v dětské anestezii, při opakovaných anesteziích 72

9 rozsáhle popálených a v přednemocniční péči k analgezii na místě nehody. Významnou výhodou ketaminu je možnost nitrosvalové nebo rektální aplikace v odpovídajícím dávkování. Anestezie vedená ketaminem je nazývána disociativní anestezií, protože netlumí celý CNS, ale pouze brání korovému zpracování bolestivé informace, tedy odděluje kůru mozkovou od podkoří. Benzodiazepiny jsou látky s výrazným hypnotickým účinkem. Kromě toho mají i účinek antikonvulzivní, sedativní, anxiolytický, centrálně svalově relaxační, antiagresivní a amnestický. Vyvolávají zejména anterográdní amnézii. Všechny tyto účinky jsou využívány v předoperační přípravě v premedikaci, peroperačně i v pooperačním období. Účinek je dán interakcí se specifickými benzodiazepinovými receptory,, které jsou součástí GABAergního komplexu. Ten se skládá z GABAergního receptoru, benzodiazepinového receptoru a chloridového kanálu. Je zde i vazebné místo pro barbiturany. Neurotransmiterem v GABAergních receptorech je kyselina gama-aminomáselná. Nejvyšší koncentrace benzodiazepinových receptorů je v mozkové kůře, limbickém systému, mozečku a substantia nigra. Nejznámějšími představiteli této skupiny léčiv jsou diazepam jako střednědobě účinný benzodiazepin, midazolam jako krátkodobě účinný benzodiazepin a flunitrazepam ze skupiny dlohodobě účinných benzodiazepinů. Účinek benzodiazepinů je zvratný specifickým antidotem flumazenilem. V závislosti na dávce tlumí benzodiazepiny dýchání, hemodynamiku ovlivňují minimálně. Tab.II - 8 Přehled základních vlastností nitrožilních anestetik Z nitrožilních látek jsou pro účely celkové doplňované anestezie užívány i další skupiny látek. c) Analgetika - anodyna Jsou látky přírodní nebo syntetické s výrazným protibolestivým účinkem Původní název opiáty byl určen pro látky odvozené z opia. V současné době je upřednostňován název opioidy pro látky obdobných vlastností jako má morfin. Opiodní analgetika je možno rozdělit do tří základních skupin : alkaloidy opia ( morphin a kodein) semisyntetické opioidy ( heroin, hydromorfon, oxykodon, oxymorfon) syntetické opioidy ( meperidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil, pentazocin, buterfanol, nalbufin, buprenorfin). 73

10 Opioidy působí v CNS na opioidní receptory, které jsou rozlišeny do čtyř typů: µ (mí), κ (kappa), δ delta), σ (sigma.). Podle typu účinku rozlišujeme farmaka působící na opioidních receptorech na: opioidní agonisty,tedy agonisty µ a κ : morfin, meperidin, fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) kompetitivní agonisty antagonisty (naloxon), µ antagonista, méně κ antagonisté agonisté, agonisty κ a σ a antagonisty µ. (pentazocin, butorfanol, nalorfin, buprenorfin, nalbufin, dezocin) µ agonisté Použití: analgezie při akutní i silné chronické somatické i viscerální bolesti, málo účinné nebo neúčinné u bolesti z distenze orgánů a pouzder, komprese a poranění nervů, pásového oparu, tumorech v oblasti hlavy, krku, bolest hlavy u nitrolební hypertenze. Vedlejší účinky: útlum dechu, sedace, vzácně euforie, nauzea a zvracení, mioza, hypotermie, zvýšení tonu GIT a snížení motility, retence moči, bronchokonstrikce, vazodilatace, bradykardie, hypotenze, svědění kůže, rigidita svalů hrudníku a břicha. Kontraindikace: přecitlivělost, nitrolební hypertenze, kraniocerebrální poranění bez umělé plicní ventilace, terapie inhibitory MAO, porfyrie Těhotenství a laktace: přecházejí placentární barieru Použití v pediatrii: nutná zvýšená kontrola ventilace Tab.II.-9 Smíšení agonisté- antagonisté a parciální agonisté Použití: analgezie u středních bolestí, sekvenční analgezie: antagonizace deprese dechu a vědomí navozená µ agonisty a současné zabezpečení analgezie vlastním efektem na κ receptorech. Vedlejší účinky: podle typu preparátu. Kontraindikace: podobně jako µ agonisté. Gravidita a laktace: není doporučeno Použití v pediatrii: jen nalbuphin a pentazocin. Účinek opioidů je zvratný specifickým antidotem naloxon. Reverzibilita se týká jak vedlejších účinků (zejména útlumu dýchání) tak i základního účinku analgetického a je závislá na dávce. 74

11 c) Neuroleptika Jsou látky, které vyvolávají stav potlačené spontánní pohyblivosti, nezájmu o okolí, potlačení efektivity a emocionality. Zachovávají centrální a míšní reflexy, intelektuální funkce. Mají alfa lytické působení. V důsledku jejich účinku se můžeme setkat s tzv. Oudinovým syndromem, tj. stavem, kdy nemocný při vědomí zapomene dýchat, je hypoxický, cyanotický a až na slovní výzvu znovu začne dýchat. Někdy je tento stav také nazýván syndromem zapomenutého dýchání. Nejznámějšími neuroleptiky ze skupiny butyrofenonů jsou droperidol (užívaný v anesteziologii) a haloperidol (užívaný spíše v psychiatrii). Pro kombinaci analgetika fentanylu a neuroleptika droperidolu je zaveden termín neuroleptanestezie. Jde buď o samostatný typ anestezie nebo součást celkové doplňované anestezie. Je vhodná zejména u rizikových nemocných vyšších věkových skupin. d) Fenothiaziny Jsou skupinou léčiv v mnohém podobné neuroleptikům. Mají výrazný sedativní účinek. Jejich hlavními zástupci jsou chlorpromazin s α lytickým účinkem a promethazin s výrazným účinkem antihistaminovým. Obě látky jsou užívány zejména v premedikaci. e) Antidota Jsou to látky, které různým mechanismem ruší účinky podaných farmak. Dělíme je na specifická a nespecifická. Specifická antidota v anesteziologii Neostigmin Je inhibitorem acetylcholinesterázy v prejunkční oblasti nervosvalových plotének, zvyšuje množství dostupného acetylcholinu. Je využíván k antagonizaci účinků nedepolarizujících svalovývh relaxancií v dávkování 0, 03-0, 07 mg/ kg do max. dávky 5 mg.účinek přetrvává cca 30 min. Vedlejšími účinky jsou vagotonie, salivace, křeče v břiše, bronchokonstrikce. K vyblokování těchto účinků je podáván současně s atropinen při známkách odeznívání nervosvalové blokády. Při použití dlouhodobých svalových relaxancií může účinek antidota odeznít dříve a znovu nastoupit účinek svalového relaxans (rekurarizace). 75

12 Naloxon Je kompetitivní antagonista opioidů na opioidních receptorech. Nemá vlastní agonistický účinek. Antagonizuje účinek opioidů v dávkování 0, 1-0, 4 mg, u dětí 1-5µg/ kg účinek přetrvává asi 1 hodinu. Vedlejšími účinky jsou vznik bolesti, u pacientů se závislostí vznik abstinenčního syndromu. Vzácně vznik poruch oběhu, plicní hypertenze, zcela mimořádně i letální průběh. Při intoxikaci dlouhodobými opioidy může po odeznění efektu naloxonu opět vzniknout dechová deprese ( refentanylizace ). I při titračním podávání se často antagonizuje i analgetický efekt opioidů. Flumazenil Je specifickým antagonistou benzodiazepinů na GABA receptorech. Má vyšší afinitu k receptorům než benzodiazepiny, rychle obnovuje vigilitu. Je antidotem benzodiazepinů v závislosti na dávce. Dávkování je přísně frakcionované po 0, 1 mg do celkové dávky maximálně 3 mg. Účinek přetrvává asi 1 hodinu. Vedlejší účinky nemá. Antagonizuje účinky benzodiazepinů v opačném pořadí, než vznikaly, tj. dechovou depresi a bezvědomí, sedaci, anxiolýzu. Při jiném než frakcionovaném podání může vzniknout excitace při náhlém odeznění anxiolýzy. Nespecifická antidota Physostigmin Je inhibitorem acetylcholinesterázy přestupujícím přes hematoencefalickou bariéru. V mozku zvyšuje množství dostupného acetylcholinu. Blokuje centrální anticholinergní syndrom (CAS), navozený některými léčivy. Zkracuje buzení po vybraných inhalačních anesteticích (halotan). Zvyšuje a prodlužuje účinek depolarizujících periferních relaxancií, snižuje až antagonizuje účinek nedepolarizujících periferních svalových relaxancií. Podává se u dospělých většinou velmi pomalu 2 mg i.v., lze opakovat. Vedlejší účinky má srovnatelné s neostigminem. Indikován je jako nespecifické antidotum u přetrvávající sedace nebo neklidu po celkové anestezii. V těchto případech jsou vedlejší účinky malé, potencuje analgezii. Doxapram Je nespecifické dechové analeptikum, zvyšuje citlivost karotických chemoreceptorů na pokles parciálního tlaku kyslíku. Indikací podání je dechová deprese po opioidech včetně buprenorphinu stimulací chemoreceptorů v glomus caroticum a částečně i dechového centra při dávkování 1-1, 5 mg/ kg. Nástup účinku je asi 2 minuty po aplikaci, trvání minut. 76

13 Vedlejším účinkem je zvýšení krevního tlaku a křečová pohotovost. Neruší analgetický účinek opioidů, opatrnosti je třeba u hypertenze, thyreotoxikózy a epilepsie. Pro krátkodobý účinek se doporučuje někdy pokračovat ve formě infuze 1-3 mg/min. Registrace byla v České republice zrušena. Dantrolen Působí přímo na kosterní svaly, inhibuje uvolnění vápníku ze sarkoplazmatického retikula. Je kauzální nárazovou terapií maligní hypertermie a maligního neuroleptického syndromu. Léčba je zahájena rychlou infuzí 1 mg/ kg t.hm, dále se pokračuje až do celkové denní dávky 10 mg/ kg/den. Postupně se dávka snižuje až do ukončení léčby asi po třech dnech Anestezie nitrosvalová, rektální a perorální Nitrosvalová anestezie V současné době je užívána pouze v rámci disociativní anestezie ketaminem většinou pro krátké výkony v dětské anestezii a u rozsáhle popálených, zejména u pacientů, kde nelze bezpečně zajistit žilní přístup. Dávkování ketaminu při nitrosvalovém podání je 5 10 mg/ kg t.hm. Rektální anestezie Je užívána zřídka. Setkáváme se s ní téměř výlučně při dětské anestezii a nebo pro bazální útlum k diagnostickým vyšetřením a výkonům (RTG, CT, NMR, radioterapie). Z farmak je užíván rektálně thiopental v dávkování 10 mg/ kg t.hm., diazepam, někdy midazolam, ketamin a droperidol. K basálnímu útlumu na některých zahraničních pracovištích i chloralhydrát, který však u nás není registrován. Perorální anestezie V poslední době byly činěny pouze pokusy o perorální aplikaci ketaminu. Pro děti byla vyvinuta např. fentanylová lízátka. Alternativní cesty podání Intranazálně, bukálně či tracheálně lze podat ketamin či midazolam, transdermálně ve vazbě na lipozomy jsou podávána analgetika (fentanyl-durogesic) 77

14 2.2.4 Svalová relaxancia K zajištění chirurgického operačního komfortu a k usnadnění umělé plicní ventilace během operačního výkonu jsou v rámci celkové farmakoanestezie užívána farmaka, způsobující ochabnutí svalového napětí kosterního svalstva svalová relaxancia. Známe látky, které mají centrální myorelaxační účinek (např. benzodiazepiny), ale ten je tak malý, že pro chirurgickou praxi nemá význam. Pro účely anesteziologické užíváme farmaka, která ovlivňují přenos na nervosvalové ploténce tj. periferní svalová relaxancia. Z klinického hlediska délky trvaní svalové relaxace dělíme svalová relaxancia na: ultrakrátké suxametonium krátké mivacurium intermediární atracurium, cis-atracurium, vecuronium, rocuronium dlouhodobé tubocurarin, metocurin, pancuronium, alcuronium, pipecuronium, doxacurium. Podle mechanismu jejich účinku je dělíme na: depolarizační a nedopolarizační Svalová relaxancia depolarizující jsou látky, které vyvolávají trvalou depolarizaci nervosvalové ploténky obsazením acetylcholinového receptoru. Působí jako depotní acetylcholin. Jejich nejužívanějším a také jedinným představitelem je suxametonium. Je odbouráváno plasmatickou pseudocholinesterázou a jeho účinek je velmi krátký. Nemá antidotum. Užívá se pro krátkodobou svalovou relaxaci (např. pro tracheální intubaci) nebo výjimečně v infuzi pro krátkodobé operační výkony vyžadující svalovou relaxaci (repozice zlomenin, anální divulse apod.). Po intravenózním. podání vyvolává svalové záškuby (fascikulace), které mohou být zdrojem svalových bolestí v pooperačním období. Zvyšuje nitrooční a intragastrický tlak, má vagomimetické účinky s možnou výraznou bradykardií. U popálenin, rozsáhlých poškození měkkých tkání (svalů) a u denervačních poškození může vyvolat podání suxametonia prudký vzestup kalemie s následnou zástavou oběhu v důsledku fibrilace komor. Stejně tak může být suxametonium spouštěcím farmakem maligní hypertermie. 78

15 Svalová relaxancia nedepolarizující obsazují acetylcholinový receptor aniž by vyvolala depolarizaci nervosvalové ploténky. Nevyvolávají tedy fascikulace. O receptor soutěží s acetylcholinem, jsou tedy kompetitivními antagonisty (agonisty antagonisty). Jejich účinek je zvratný neostigminem. Z nervosvalové ploténky jsou odplavovány a následně biotransformovány v játrech, poté vylučovány ledvinami a žlučí. Alternativní cestou biotransformace je u atracuria (ale také u cis atracuria či remifentanilu) tzv. Hoffmanova eliminace, což je spontánní esterická neenzymatická hydrolýza farmaka za definované teploty a ph. Ze současných farmak jsou užívány následující : tubocurarin, vecuronium, pipecuronium, alcuronium, pancuronium, atracurium, rocuronium a mivacurium Jednotlivá farmaka se liší délkou trvání účinku, způsobem biotransformace, histaminogenním účinkem a stupněm ovlivnění kardiovaskulárního systému. Významnou předností nedepolarizujících svalových relaxancií je možnost ukončení jejich účinku podáním specifického antidota inhibitoru acetylcholinesterázy. Nejrozšířenějším antidotem je v současné době neostigmin. Výsledným efektem je zvýšení nabídky acetylcholinu na nervosvalové ploténce a obnova nervosvalového přenosu. Svalové relaxans však může kolovat v oběhu krevním déle než neostigmin a po jeho odbourání se může nervosvalová blokáda obnovit. Hovoříme o tzv. rekurarizaci, která může být při nedostatečném pooperačním dohledu příčinou smrtící akutnním dušením. Je třeba si uvědomit, že při anestezii podáváme takovou dávku svalového relaxancia, která vyřadí svalovou aktivitu a zastaví dýchání. Tuto situaci musíme být schopni zvládnout zajištěním průchodnosti cest dýchacích a umělou plicní ventilací. Jinak by podaná dávka svalového relaxancia byla dávkou smrtelnou Anestetický přístroj ( obr.ii-10) Anestetický ( či dříve nazývaný narkotizační) přístroj slouží k podávání celkové inhalační anestezie. Skládá se z následujících součástí: Zdroj medicinálních plynů Hlavními součástmi nosné anestetické směsi jsou kyslík a oxid dusný, případně medicinální vzduch. Plyny jsou uchovávány buď v tlakových láhvích přímo u anestetického přístroje nebo jsou dodávány z centrálních zdrojů na odběrová místa. 79

16 Jsou-li plyny dodávány v tlakových láhvích přímo na anestetický přístroj, musí být zajištěna nezáměnnost obou plynů tak, aby nedošlo k poškození pacienta hypoxickou dýchací směsí. obr. II.-10 Nezáměnnost plynů je zajištěna následujícími opatřeními: - barevné označení láhví - písemné označení láhví - odběrový (hlavový) ventil - PIN index Barevné označení láhví je podřízeno normám jak národním tak i mezinárodním. V současné době je v České republice tlaková láhev s medicinálním kyslíkem označena bílým pruhem a láhev s oxidem dusným modrým pruhem. Protože barevné označení láhví může být setřeno nebo porušeno je na hrdle láhve vyražen název plynu a chemická značka (O 2, N 2 O). Příruba odběrového ventilu kyslíku má větší průměr a jiný závit pro připojení odběrového potrubí než oxid dusný. Příruba vysokotlakého potrubí, které vede plyn k redukčnímu ventilu je opatřena otvory vrtanými v definované a standardizované poloze tak, aby do nich zapadly trny (pin), kterými je opatřen odběrový třmen anestetického přístroje. Poloha trnů a protilehlých otvorů je odlišná pro oba plyny, je mezinárodně standardizována a tak nemůže dojít k připojení vysokotlakého potrubí do třmenu neodpovídajícího plynu. Kyslík a oxid dusný jsou v láhvích uchovávány pod vysokým tlakem. Kyslík pod tlakem 150 atm (15 MPa) a oxid dusný pod tlakem 50 atm (5 MPa). Kyslík ve fázi plynné, oxid dusný zejména ve fázi kapalné. Plyn pod vysokým tlakem nelze zavést do dýchacího systému. Proto je plnící tlak v láhvi redukován redukčním ventilem (obyčejně dvojstupňovým) na tlak pracovní (3 4 atm). Většina zdravotnických zařízení je v současné době vybavena centrálním rozvodem medicinálních plynů, které jsou z centrálních zásobníků vedeny již v redukovaném tlaku k odběrovým místům. Odběrová místa jsou chráněna proti záměně plynů jak barevným označením tak i tvarovým odlišením odběrových rychlospojek pro různé plyny. 80

17 Kontejner centrálního zdroje kyslíku je, na rozdíl od láhví, naplněn kyslíkem v tekuté fázi. Centrálním zdrojem medicinálního vzduchu jsou výkonné bezolejové (bezmazné) kompresory, které zajišťují dodávku vzduchu zbaveného nečistot a olejových příměsí. Plyn o redukovaném tlaku je veden do dávkovacího zařízení, které zajišťuje přesné dávkování plynů tak, aby bylo možno definovat výslednou nosnou dýchací směs jak z hlediska množství, tak i poměrného zastoupení obou plynů. Nejčastějším konstrukčním řešením jsou tzv. rotametry. Pracují na principu otáčejícího se plováku unášeného proudem plynu v kuželovitě přesně vybroušené kalibrované skleněné trubici. Poloha plováku potom udává průtok plynu obyčejně v litrech za minutu. Jsou však známa i jiná (obyčejně elektronická) dávkovací zařízení. Nosná dýchací směs o definovaném množství i složení je vedena do směšovače, to je do prostoru, kde je homogenizována. Děje se tak na principu prostého turbulentního proudění nebo specielním směšovacím zařízením. Výsledná homogení definovaná směs je vedena do dávkovacícho zařízení pro prchavá anestetika, kde je dýchací směs obohacena o páry těchto látek. Toto zařízení se nazývá dávkovač. Protože současná prchavá anestetika jsou látky různých fyzikálních vlastností o malé bezpečnostní šíři (rozdíl mezi koncentrací bezpečnou ( léčebnou ) a toxickou), je třeba, aby dávkovače prchavých anestetik splňovaly základní bezpečnostní kritéria. Ty jsou následující: - kvalitativní tj. každé prchavé anestetikum je dávkováno specielním, pro toto anestetikum konstruovaným dávkovačem - kvantitativní musí zajišťovat, aby na výstupu odpařovače byla naměřena předem nastavená požadovaná koncentrace prchavého anestetika bez závislosti na průtoku plynů - termokompenzované tj. musí produkovat nastavenou koncentraci par prchavého anestetika bez závislosti na okolní teplotě anebo ve výrobcem uvedeném teplotním rozmezí, které potom ale musí být uživatelem respektováno. Definovaná dýchací směs obohacená parami prchavých anestetik je dále vedena do dýchacího systému, který spojuje anestetický přístroj s dýchacími cestami pacienta. Dýchací systémy mohou být definovány podle konstrukčního uspořádání a směru proudění plynů nebo z klinického hlediska podle stupně zpětného vdechování. Zpětné vdechování je definováno jako opětovné zavedení vydechované směsi zpět do dýchacích cest 81

18 pacienta, což má za následek zvýšení podílu oxidu uhličitého ve vdechované směsi a jeho hromadění v dýchacím systému. Konstrukční klasifikace dýchacích systémů je dělí podle stupně zpětného vdechování, přítomnosti zásobního vaku a pohlcovače na - otevřené - polootevřené - polozavřené - zavřené Tab.II.-11 Charakteristika anestetických okruhů Podle stupně zpětného vdechování můžeme rozdělit dýchací systémy na systémy: - bez zpětného vdechování - s částečným zpětným vdechováním - s úplným zpětným vdechováním Tab II 11 Charakteristika anestetických okruhů Stupeň zpětného vdechování je ovlivněn uspořádáním dýchacího systému, velikostí minutové ventilace a příkonem čerstvých plynů. Při klinicky významném stupni zpětného vdechování musí být do systému zařazen pohlcovač oxidu uhličitého. Je to obyčejně válcová nádoba vyplněná absorbční vápennou směsí, která obsahuje vlhký hydroxid vápenatý a hydroxid sodný v granulované formě ke zvýšení absorbční plochy. Procházející oxid uhličitý se rozpouští ve vodě za vzniku kyseliny uhličité, která reaguje s vápennou směsí.výsledným produktem je reakční teplo a voda: 2 NaOH + H 2 CO 3 Na 2 CO H 2 O + Ca(OH) 2 2 NaOH + CaCO Jednocestný systém a dýchací okruh Podle směru proudění plynů lze rozdělit dýchací systémy do dvou základních kategorií : systému jednocestného a okruhu. 82

19 Jednocestný systém je charakterizován prouděním dýchací směsi jednou trubicí k pacientovi a stejnou trubicí je vydechnutá dýchací směs od pacienta odváděna. Tento systém může mít rozličné uspořádání. Jeho základními součástmi je obyčejně vrapovaná trubice opatřená standardizovanou spojkou pro připojení anestetické masky nebo tracheální rourky, vstup čerstvé dýchací směsi, zásobní vak (rezervoar pro shromažďování dýchací směsi) a přetlakový ventil odvádějící přebytečnou dýchací směs. Podle uspořádání jednotlivých součástí klasifikuje jednocestné systémy Mapleson na systémy A až F. ( obr.ii.-11) Systém A je klasickým jednocestným polootevřeným systémem bez pohlcovače oxidu uhličitého a s rezervním vakem sloužícím jako zásobník dýchací směsi, indikátor spontánní dechové aktivity a/nebo jako nástroj pro umělou plicní ventilaci. Je nazýván Magillovým systémem. Systém E není vybaven přetlakovým ventilem ani rezervoárem a zajišťuje minimální dýchací odpor. Proto je užíván zejména při anestezii nejnižších věkových kategorií (Ayreovo T). Systém F je modifikací Ayreova T s možností řízené ventilace vakem umístěným na konci trubice (systém podle Jacksona Reese) obr.ii.11 Jednocestné systémy dle Maplesona Maplesonovy systémy lze klasifikovat jako polootevřené, které nevyžadují zařazení pohlcovače oxidu uhličitého. Stupeň zpětného vdechování je dán mírou spontánní alveolární ventilace a příkonem čerstvé směsi. Jednocestné polozavřené systémy jsou zatíženy vysokým stupněm zpětného vdechování a tedy hromaděním vydechovaného oxidu uhličitého. Je nutno je proto vybavit pohlcovačem CO 2 (obr.ii-12) obr II.-12 Nejznámějším uspořádáním je systém podle Waterse, u nás modifikovaný Drapkou vyvedením přebytku vydechované směsi pod vodní hladinu. Tím byl do systému zaveden 83

20 trvalý přetlak udržovaný vodní tlakovou pojistkou umožňující trvalou distenzi a tím i spontánní dýchání při trvalém přetlaku ( CPAP continuous positive airway pressure ). Mezi dýchací systém a vstup do dýchacích cest pacienta, zvláště při delších operačních výkonech, zařazujeme zvlhčovač. Ten slouží ke zvlhčení a případnému ohřátí dýchací směsi před vstupem do dýchacích cest. Bez použití tohoto zařízení dochází rychle k vysychání a ochlazení sliznice dýchacích cest a útlumu funkce řasinkového epitelu. To má za následek omezení až vymizení samočistící schopnosti plic a vznik závažných plicních pooperačních komplikací. V současné době jsou užívány v anesteziologické praxi tzv. výměníky tepla a vlhkosti, které sice zvlhčení nedodávají, ale jsou schopny až s 90% účinností vlastní vlhkost i teplotu zachovat. Často jsou kombinovány s funkcí bakteriálního filtru, který chrání před případným přenosem infekce z dýchacího systému. obr. II-13 Anestetický okruh Dýchací okruh ( obr.ii-13 ) má jednocestnými ventily oddělenou část inspirační a část exspirační. Je vybaven řadou doplňků pro splnění požadavků bezpečnosti. Standardně se používá v anestezii dospělých a dětí od 20 kg hmotnosti. Specielní dětské úpravy anestetických přístrojů však dovolují použít okruh i pro nejnižší kategorie dětské. Přídavná zařízení anestetického přístroje Obkročmý ventil (by-pass) je zařízení, které slouží pro přivedení kyslíku ve velkém průtoku (až 40 l/min.) přímo do dýchacího systému. Je využíván v urgentních situacích, kdy je třeba v krátké době velké množství kyslíku a parametry dávkovače jsou nedostatečné. Ventilátor zařízení pro zavedení umělé plicní ventilace v případě vyřazení spontánní plicní aktivity pacienta. Bez tohoto přístroje by anesteziolog byl vázán na ruční stlačování zásobního vaku. 84

21 Odsávačka slouží k odsávání sekteru z dýchacích cest (event. odsávání žaludečního obsahu ze žaludku) Tonometr slouží k neinvazivnímu měření krevního tlaku během celkové anestezie. Monitorovací systém slouží k monitorování, tj. záznamu a dalšímu zpracování dat během anestezie Současné možnosti zajištění průchodnosti cest dýchacích ( PCD ) Anesteziologické katastrofy vzniklé v souvislosti se zajištěním průchodnosti cest dýchacích mají svůj původ : - selhání ventilace (38%) - nerozpoznání intubace jícnu (18%) - obtížná nebo nemožná intubace (17%) Ze všech těchto případů 85% mělo za následek smrt mozku nebo jeho závažné poškození. Toto deset let tragické zjištění znovu a znovu otevírá závažnou oblast anesteziologické praxe, zajištění průchodnosti cest dýchacích (PCD). Pomůcky Přehled pomůcek potřebných k zajištění intubace dýchacích cest ( obr.ii 14) Ústní vzduchovody (Guedel 1933) zůstávají platnou pomůckou jak v přednemocniční péči zejména pro provizorní zajištění PCD, tak pro anesteziologickou praxi. Tam jsou užívány jak pro vedení anestezie a udržení PCD zejména v oblasti hypofaryngu a kořene jazyka, tak v oblasti skusu jako protiskusová pomůcka. Modifikace ve tvaru T a S tubusu zůstavají pro použití zejména pro neodkladnou resuscitaci i když četnost použití je malá a zůstávají v paletě pomůcek spíše z tradice. Na významu však získaly modifikace o jednostranném nebo oboustranném U průřezu, které slouží jako zaváděcí a protiskusový kanál pro zavedení fibrolaryngobronchoskopu (FLBS). obr. II

22 Nosní vzduchovody zůstávají v paletě pomůcek, jejich užití je omezené zejména z obavy komplikujícího krvácení. Svoji roli hraje jistě i 60% výskyt deviace nosní přepážky v naší populaci a obtíže při zavedení tím způsobené. Značnou opatrnost vyžaduje jejich užití u kraniocerebrálních poranění zejména spojených se zlomeninou baze lební (týká se zejména přednemocniční péče), kdy bylo popsáno intracerebrální zavedení (Seebacher 1975). To se ovšem týká i nasogastrické sondy stejně jako tracheální intubace nosem. Bilaterální verzi nosního vzduchovodu zavedl Elam (1969). Vzduchovod s nafukovací manžetou ( C.O.P.A.- Cuffed Oro-Pharyngeal Airway - Greenberg 1992) je poslední modifikací Guedelova vzduchovodu. Jde o tvarově shodný vzduchovod, opatřený vysokoobjemovou manžetou, která slouží ke stabilizaci polohy vzduchovodu a také k většímu oddálení kořene jazyka od zadní stěny hypofaryngu. Významnou výhodou C.O.P.A. je fakt, že na proximálním konci je opatřena standardizovanou 15 mm spojkou k připojení dýchacího systému nebo ručního křísícího přístroje. Širšího použití v anesteziologické praxi C.O.P.A. nedoznal. Laryngeální maska (LMA Laryngeal Mask Airway - Brain 1983) je pomůckou zásadního významu. Zavedena byla jako pomůcka pro miniinvazivní zajištění dýchacích cest při vedení celkové inhalační anestezie( obr.ii-6). Zavedení je provedeno poslepu bez užití přímé laryngoskopie u pacientů splňujících podmínky předoperačního lačnění, v poloze vleže na zádech a při spontánní ventilaci. V poslední době jsou uváděny sestavy pacientů, kdy LMA je užita i v poloze jiné než vleže na zádech a i za řízené ventilace přerušovaným přetlakem. Názory na toto použití LMA se však z bezpečnostních důvodů různí. Modifikací LMA je intubační LMA ( ILMA - Fastrach) zavedená do praxe Brainem (1997) jako pomůcka v situacích obtížné tracheální intubace speciálně za podmínek poranění krční páteře při naloženém krčním fixatéru (stiff neck). Je dodávána spolu s armovanou tracheální rourkou, která je zavedena do trachey přes ILMA. Vedle pozitivních zkušeností (Nakazawa 1999) je však efektivita ILMA za uvedených podmínek také zpochybňována (Wakeling 2000). Kombirourka (OOA oesophageal obturator airway (Combitube Werman 1987)) je pomůcka zavedená do anesteziologické praxe zejména pro použití personálem nedostatečně zkušeným v technice tracheální intubace zejména v podmínkách přednemocniční péče. Jde o biluminální pomůcku slučující možnost buď tracheální intubace nebo ventilace za použití 86

23 jícnového obturátoru. Kombirourka se zavádí poslepu s incidencí jícnového zavedení zhruba 80%. Ve 20% je rourka zavedena tracheálně s možností využití jako klasická tracheální rourka. Nevýhodou jsou obecné nevýhody slepého zavedení a tedy traumatizace horních dýchacích cest, ale i proximálních partií GIT. Zásadní nevýhodou všech výše uvedených pomůcek je nedokonalé oddělení dýchacích cest a proximálních partií GIT a tedy nebezpečí aspirace žaludečního obsahu. Tento fakt je také nejzávažnějším limitem jejich užití. Naopak za kritických situací při obtížném zajištění PCD se mohou tyto pomůcky stát život zachraňujícími. Tracheální rourka (TR) je pomůcka, která zajistila poměrně bezpečné oddělení horních dýchacích cest od proximálních částí zažívacího traktu, i když ne absolutně. Důvodem je rozličný tvar průřezu trachey a tracheální rourky s insuflovanou těsnící manžetou. Rourky byly původně kovové ( Mc Ewan 1878, 1880, O Dwyer 1887, Kuhn 1901) zaváděné poslepu a dle zevního pohmatu. Posléze byly vyráběny z červené gumy. Těsnící manžetu užíval již Dorrence (1910). O její renesanci se však zasloužili až Waters a Guedel v r Pilotní balon byl popsán Eisenmengerem (1893) a znovu Greenem v r Definitivně se však ujal až v r (Hewer). Původně byla preferována intubace nosem, protože byla časově méně náročná než přímá laryngoskopie v hluboké inhalační anestezii. Až po zavedení svalových relaxancií k usnadnění přímé laryngoskopie si získala orotracheální intubace své trvalé místo (Bourne). Nejširší užití si zachovala tvarem klasická Magillova tracheální rourka, kteréžto tvar kopíruje anatomické zakřivení horních cest dýchacích. Později byla Murphym distální část rourky zlepšena o postranní okno (Murphy s eye), které zajišťuje průchodnost rourky při obturaci distálního ústí. Podstatné změny doznaly materiály, ze kterých se tracheální rourky vyrábějí. Ke slovu přišly umělé hmoty (PVC, polyuretan, teflon a další), které zajistily rource tvarovou paměť za pokojové teploty, změknutí a přetvarování za tělesné teploty, nesmáčivost a nedráždivost. Závažný pokrok byl učiněn ve tvaru, objemu a vnitřním tlaku těsnící manžety k minimalizaci poškození tracheální výstelky a stěny tlakem. Vysokoobjemové a nízkotlaké těsnící manžety jsou dnes samozřejmostí. Stejně tak specielní balon umí dnes automaticky vyrovnávat a udržovat tlak v těsnící manžetě. Originální řešení nabízely těsnící manžety vyplněné samorozpínací pěnou, která odsátím oplaskla a otevřením do atmosféry se znovu rozepjala. V dětské praxi byla užívána Coleho rourka, která zajišťovala těsnost a byla prevencí proti zasunutí rourky do jednoho bronchu. Konické rozšíření bránilo průchodu oblastí prstencové 87

24 chrupavky do hlubších partií tracheobronchiálního stromu. V současné době jsou k užití i nízkoprůměrové dětské tracheální rourky opatřené těsnící manžetou k vedení anestezie u výkonů v dutině ústní a obličeji s vysokým rizikem aspirace krve. V dětské resuscitační péči a dlouhodobé tracheální intubaci si drží monopolní postavení tracheální rourky bez těsnící manžety. Specielní indikaci mikrolaryngeálních výkonů slouží mikrolaryngeální rourka o průměru 5 mm, ale s objemnou dospělou těsnící manžetou k usnadněné chirurgické manipulaci v oblasti laryngeálního vchodu. Problematiku obtížné intubace spojené s antepozicí laryngu měla řešit rourka s ovladatelným ohybem distálního konce. Nedoznala však širšího použití. Rozvinutá operativa vyžadovala i změnu klasického tvaru rourky tak, aby extraorální (extranasální) část rourky nepřekážela v operačním poli a nedocházelo k zalomení rourky při změnách polohy hlavy. Tak vznikla rourka oxfordská (1933) nebo později (1975) tzv. RAE rourky (Ring, Adair, Elwyn). Specielní rourka pro laryngektomie má z tohoto důvodu tvar U. Na trhu jsou i rourky, kde extraorální část lze odklonit jakýmkoliv směrem bez nebezpečí zalomení. Klasickou v tomto ohledu je armovaná rourka Woodbridgeova, jejíž stěna je vyztužena kovovou spirálou. K dispozici jsou i rourky s pokoveným povrchem jako prevence vznícení pro operativu v prostředí laserového paprsku. Zvláštní kapitolou mezi pomůckami k zajištění průchodnosti cest dýchacích jsou biluminální rourky k separaci obou plic. Jednak z důvodů oddělené ventilace obou plic, jednak z důvodů prevence zanesení infekce z jedné plíce do druhé. Původně byly vyvinuty Carlensem (pneumolog) k separovanému spirometrickému vyšetření, později byly využity v hrudní chirurgii a posléze v resuscitační péči k selektivní ventilaci u asymetrických plicních onemocnění. Zpočátku byly užívány pouze endobronchiální rourky pro selektivní intubaci levého bronchu (Carlens 1949). Později, po technologickém zvládnutí problému spojeného s odstupem lobárního bronchu pro pravý horní plicní lalok i rourky pro pravostrannou endobronchiální intubaci (White 1960). Originální Carlensovy a později Whiteovy rourky, opatřené karinálním trnem k přesnému uložení rourky, jsou v současné době téměř opuštěny pro možnost poranění zadní komisury laryngu anebo membranózní části tracheální stěny. Nahradily je biluminální tenkostěnné endobronchiální rourky bez karinálního trnu (Robertshaw 1962) v oboustranném provedení. V současné době prožívá renesanci technika bronchiálního obturátoru užívaná jako jednodušší alternativa biluminální rourky. Rourka Univent obsahuje kanál pro zavedení obturátoru, který umožňuje nejen oddělení plíce ale i deflaci a případné odsátí sekretu. 88