Kam kráčíš implantologie Miloš Táborský

Transkript

1 Kam kráčíš implantologie Miloš Táborský XXI. výroční sjezd České kardiologické společnosti Brno

2 1958: První implantabilní kardiostimulátor Elmquist (inženýr) Senning (kardiolog) Larsson (pacient) První implantabilní pacemaker

3 Source: Eurostat; excludes French overseas departments in 1990; 2010, provisional; data are projections (EUROPOP2010 convergence scenario). Vývoj populační struktury v EU:

4 I: Plně MR kompatibilní implantáty

5 Význam MR pro řešení arytmické bouře u pacienta s ICD Crawford T: Circulation Arrhythm Electrophysiol 2010:3:

6 Ablace v šedé zóně: Eliminace KT Před ablací Automatická detekce šedé zóny Akutně po ablaci Chronický nález po ablaci

7 MR kompatibilní impantáty 1. MR je jednou ze základních vyšetřovacích metod v kardiologii 2. Význam MR u pacientů s ICD a ischemickou KMP 3. MR je podkladem pro řešení arytmické bouře katetrizační ablací 4. Plná kompatibilita ICD systémů = postupně standard komplexní management pacienta s jizvou po IM a jinými onemocnění vyžadujícími vyšetření MR

8 II: Telemonitoring

9 První transtelefonní přenos EKG

10 TRUST Study

11 European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/ehs425 ECOST Study

12 Klinické aspekty dálkové monitorace Immediate clinical response to critical HM-reports 17% 30% 9% 44% Change in antiarrhythmia therapy Change in anticoagulation No changes in therapy Cardioversion procedure Ricci RP et al., Europace 2008; 10:

13 Koncensus EHRA/ESC/HRS DaMo Dubner S, Auricchio A, Steinberg JS et al: Ann Noninvasive Electrocardiol 2012:17:36-56

14 Experts Consensus of Remote Monitoring (Dubner/Auricchio, et al.) proposes a guidance for optimal monitoring of cardiac implantable devices Remote monitoring of CIEDs is indicated when the patient s medical condition is stable and no anticipated device programming is required. it is recommended that any patient with a CIED be assessed in person at least once a year. Remote monitoring has value during the maintenance phase of CIED follow-up (stable device function), during accelerated follow-up to plan elective device replacement and in the case of a field safety corrective action/safety alert where accelerated monitoring may detect a CIED malfunction. CIED - Cardiovascular Implantable Electronic Device Dubner S, Auricchio A, Steinberg JS et al: Ann Noninvasive Electrocardiol 2012:17:36-56.

15 Doporučení pro další postup v každé zemi EU specifický přístup národní principy úhrady výrobci ekonomicky akceptovatelné systémy bez dalšího zbytečného zatížení systému klinici akceptace DM pozitivní edukace pacientů verifikace ekonom. aspektů

16 Situace v České republice Není reimburstment technologie Od roku 2010 : specifický kód číselníku VZP pro DM (lékařský výkon) Tento výkon nebyl nasmlouván žádnému ZZ v ČR DM jako součást CIED je plátci ZP vnímána jako nepodstatná luxusní zbytečnost

17 EHRA /ESC Aktivita

18 Ideální kruh monitorace

19 III: Implantabilní hemodynamické monitory

20 Přehled technologií

21 Abraham WT. Lancet 2011 CHAMPION Trial

22 IV: Leadless pacing

23 Intrakardiální nukleární KS Spickler JW: J Electrocardiography: 1970:3:

24 Schéma implantace

25 Vardasův endokardiální KS

26 Leadless pacing technologies EBR technology Energy transfer from an ultrasound transmitter to a receiver electrode to achieve cardiac stimulation Induction technology Magnetic field generated from a transmitter unit to the receiver coil in the heart and converted directly into voltage pulses for stimulation Wireless electrical stimulation An implantable RF rechargeable bion microstimulator transmits command signals to the coil that generates direct electrical stimulation

27 Transkutánní UZ stimulace

28 Indukční technologie

29 EBR WiCS systém

30 WiSE-CRT Study Wireless Stimulation Endocardially for CRT, 100 pts. Purpose: To evaluate the safety and performance of the WiCS-LV System in patients with indications for CRT. Primary Outcome Measures: Safety: Procedure and device-related adverse events Bi-ventricular pacing capture Inclusion Criteria: Patients with standard indication for CRT based upon the most recent guidelines AND meeting criteria for one of these three categories: PM and ICD upgrades LV lead failures Non responders NCT

31 Leadless Pacemaker: MDT

32 Kardiostimulace bez elektrod

33 Úspěchy v ČR První pacienti s bezdrátovým kardiostimulátorem na světě jsou Češi V Nemocnici Na Homolce implantovali jako první na světě bezdrátový kardiostimulátor přímo do srdce šestnácti pacientům. Nová technologie představuje revoluci ve vývoji kardiostimulátoru - přístroj obsahuje elektrody, baterie i stimulátor v jednom. Tím odpadá propojení těchto složek vodiči - díky tomu se významně snižují nejčastější rizika léčby. Kardiologové Nemocnice Na Homolce implantovali jako první na světě bezdrátový kardiostimulátor přímo do srdce. Výkon provedli ve spolupráci s americkými lékaři šestnácti pacientům. Jde o revoluční technologii v kardiostimulační léčbě nemocných s poruchou srdečního rytmu. Nový typ přístroje obsahuje elektrody i stimulátor v jednom, a proto odpadá propojení těchto složek vodiči jako u běžných kardiostimulátorů. Díky tomu se významně snižují nejčastější rizika léčby - zejména zanesení infekce prostřednictvím vodičů a mechanické poruchy elektrod. Dalším přínosem pro nemocného je možnost větší pohybové aktivity, větší pohodlí i příznivý kosmetický efekt, uvedl primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce profesor MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, který tyto první implantace provedl. Nová technologie se nazývá LCP (z anglického Leadless Cardiac Pacemaker bezdrátový kardiostimulátor) a vyvinula ji americká firma Nanostim, Inc. Nemocnice Na Homolce již dlouho spolupracuje s americkými odborníky ve výzkumu léčby srdečních onemocnění. Díky letité spolupráci dostali čeští pacienti jako první na světě šanci profitovat z této převratné technologie v kardiostimulační léčbě, uvedl primář Neužil. Princip kardiostimulátoru spočívá v tom, že příznivě ovlivňuje elektrickými pulzy činnost nemocného srdce. Systém se skládá z generátoru pulzů (stimulátoru) a elektrod, které tyto impulzy přenášejí do srdce. Dosavadní typ stimulátoru se ukládá pod kůži obvykle pod klíční kost a propojí se vodiči s elektrodami, které se zavedou do srdce. Na rozdíl od toho se LCP implantuje z vpichu v třísle cévním systémem pomocí zaváděcího katetru (tenkého vodiče). Umístí se a upevní v hrotu pravé srdeční komory. LCP je vyroben z ušlechtilého kovu a je velký zhruba jako mikrotužková baterie. Samotná implantace trvá přibližně 15 minut. Provádí se při vědomí pacienta a je prakticky nebolestivá. Používá se jen lokální anestezie pro vpich v třísle. Baterie přístroje, která je asi dvacetkrát menší než u běžného stimulátoru, vydrží stejnou dobu - minimálně šest let. Až LCP doslouží, je možné ho pomocí katetru opět vyjmout a implantovat nový. Nemocnice Na Homolce a další vybraná centra v Evropě provedou implantace LCP zhruba vždy padesáti pacientům. Po získání certifikace v rámci Evropské unie může být nová technologie zavedena do běžné praxe. Poruchy srdečního rytmu (arytmie) patří mezi nejčastější srdeční onemocnění. Arytmie se většinou dají příznivě ovlivňovat pomocí voperovaných přístrojů kardiostimulátorů při léčbě pomalého rytmu či kardioverterů - defibrilátorů při léčbě zrychleného rytmu, případně provedením katetrizační ablace (odstraněním srdeční tkáně, která arytmie způsobuje). Různou formou poruchy srdečního rytmu trpí zhruba každý desátý člověk. Počet lidí postižených srdečních arytmií stále mírně narůstá. Je to způsobeno nezdravým životním stylem, ale paradoxně také zlepšováním lékařské péče. Odborníci dnes totiž zachraňují nemocné, kteří by dříve neměli šanci dlouhodobě přežít. Kardiostimulační centrum Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce patří mezi největší centra tohoto druhu v Evropě. Zabývá se léčbou arytmií již 22 let. Za dobu jeho existence jím prošly tisíce pacientů, jimž zkvalitnily nebo zachránily život implantované přístroje, tedy kardiostimulátory či defibrilátory. V posledních letech k léčebným metodám přibyly tzv. katetrizační ablace, které příčiny arytmií dokáží odstranit zásahem do srdeční tkáně. Neužil P., Tisková zpráva NNH.

34 VI: Alternativní terapie

35 CCM

36 FIX-HF-5 Feasibility Study CCM increased freedom from death or hospitalization of any cause by 9% TREATMENT CONTROL ~9%

37 EKG po implantaci

38 Hoppe U: J Am Soc Hypertens 2012 BAROSTIM

39 VII: Biologické pacemakery

40 Medúzoid

41 Novel technologies Biological pacemakers An approach to create a pacemaker in a cell that previously had little or no pacemaker function These approaches modify the electric signals generated by cardiac myocytes and/or specialized conducting cells to transform them into dominant pacemakers

42 Strategies to generate biological Gene therapy pacemakers overexpress a gene that will increase pacemaker rate in cardiac myocytes (by increasing inward current) knock out the function of a gene that would otherwise decrease pacemaker rate (and decrease outward current) Stem cell therapy Human embryonic stem cells-hescs Human mesenchymal stem cells-hmscs

43 Limitations for development of biological pacemaker Gene therapy-viral vectors Adenoviruses lead to only transient improvement in pacemaker function potential inflammatory responses Retroviruses risk of carcinogenicity and infectivity Stem cell therapy immunogenicity of cell potential for neoplasia proper engineering of pure cardiac lineages spatial non uniformity of implants need for an optimal cell mass and optimal cell-cell coupling for long term normal function

44 Současnost a budoucnost nefarmakologické léčby arytmií Yankelson L, Feld Y, Gepstein L. Circulation 2008:117:

45 Biomedreg Nové teoretické ústavy