Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy

Transkript

1 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy 3. postgraduálny kurz LFUK, SZU a SRS marec 2009 Stará Lesná

2 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Úvod Trauma jedna z najbežnejších príčin smrti u mladých ľudí. CT vyšetrenie KC traumy - jedno z najčastejších a najvýznamnejších CT vyšetrení. 3. postgraduálny kurz LFUK, SZU a SRS Stará Lesná marec 2009

3 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Percentuálny výskyt KC traumy v jednotlivých dekádach života Vekové rozpätie 2 87 r., priemer 42,2 r dekáda 2. dekáda 3. dekáda 4. dekáda 5. dekáda 6.dekáda 7.dekáda 8.dekáda 9.dekáda

4 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy ŠTANDARDNÝ CT PROTOKOL Topogram AP: aj ako pseudosnímka lebky. Skeny - natívne: 5- a 8 mm hraničiace axiálne rezy. Rozsah skenovania: od foramen occipitale magnum až po kožu vertexu (!). Obrazová dokumentácia: kosti: WC 500 Hj, WW 2000 Hj, mozog a zadná jama: WC 30 Hj,WW Hj, prípadne krv: WC 75 Hj, WW 150 Hj.

5 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy ŠTANDARDNÝ CT PROTOKOL PRE MSCT Topogram AP a bočný: aj ako pseudosnímka lebky. Skeny - natívne: <1 mm hraničiace axiálne rezy, pre prehliadanie rekonštruované. Rozsah skenovania: od foramen occipitale magnum až po kožu vertexu (!). Obrazová dokumentácia: kosti: WC 500 Hj, WW Hj, mozog a zadná jama: WC 40 Hj,WW Hj, prípadne krv: WC Hj, WW Hj. Parizel PM et al.: Davos 2008

6 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy V prípade 1SCT alebo hrubších základných skenoch pri podozrení na fraktúru = 1 2 mm HR skeny Klinické hematorea, liquorrea RTG z natívnej snímky, z AP a bočného topogramu a zo zhotovených základných skenov ia pri n a v o n e k Rozsah s aumy tváre í tr vyšetren

7 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Indikácia na zhotovenie rtg snímok lebky Podozrenie na týrané dieťa Vpáčená fraktúra kalvy Penetračné poranenie lebky American College of Radiology

8 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Indikácia na zhotovenie rtg snímok lebky Strata vedomia Neurologický deficit Únik CSM Lacerácia lebky Podozrenie na týrané dieťa Vpáčená fraktúra kalvy Penetračné poranenie lebky Forenzné príčiny dopravné úrazy, kriminálne násilie Indikačné kritéria pre rádiológiu Refferal guidelines for Imaging. European Commision Radiation

9 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Súbor 9269 ped. traum. pacientov, 6011 rtg vyš. lebky,162 fraktúr, 106 CT vyšetrení 100% % 60% 40% skupina s frakturou skupina bez fraktury 20% 0% D.A.LLOYD, H.CARTY, et al. Lancet 349, 1997 pozit. CT negat. CT

10 Stratégia diagnostiky KC traumy podľa Mastersa a kol. (1997) a modifikovaná Heidelbergským konsenzom (1999): Nízke riziko Symptóm - žiadne - cefalea y - závraty - hematóm na hlave - kontúzia alebo abrázia na hlave Diagnostik a - pozorovanie - Informácia doprovodu o postupe pri zmene nálezu Stredné riziko - mladší než 2 roky - progredujúca cefalea - nespoľahlivá anamnéza - porucha vedomia - zvracanie - porucha zrážanlivosti - epileptický záchvat - polytrauma, ťažká trauma hlavy, v.s. fraktúra bázy, týrané -dieťa starostlivé -pozorovanie v.s. penetrujúca -trauma poprípade CT vyšetrenie a konzultácia Vysoké riziko -redukovaný stav vedomia - fokálny neurologický deficit -konzílium neurochirurga alebo -CT alebo -oboje

11 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Trauma hlavy

12 Caput succedaneu m Po norm. pôrode Nad galea aponeurotica edém Subgaleálny hematóm (extrakran. subdur. hematóm) Trauma hlavy Pod galea aponeurotica venózna krv Subgaleálny hygróm (extrakran. epidur. hematóm) Pôrod. trauma Pod galea aponeurotica Cerebrospinálna tekutina Kefalhematóm Pôrod. trauma Subperiostálne Subperiost. hemorágia Jamkovitý edém Difúzne sa šíriaca pevná fluktuujúca masa Klinický nález žiadny Fraktúra nie Fraktúra ano alebo nie švy Prekračuje Fraktúra áno Fraktúra áno Prekračuje švy Neprekračuje Prekračuje Ohraničená fokálna pevná masa

13 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Trauma hlavy

14 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy LeFort 1901

15 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy

16 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy

17 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy LeFort I I + LeFort III

18 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Znak fraktúry temp. kosti vzduch v TM kĺbe Longitudinálna fraktúra Trieštivá fraktúra oboch tempor. kostí

19 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Fraktúra dna orbity s prolapsom tuku a. rectus inferior - sagitálna rekonštrukcia Komplexná fraktúra tváre s poranením orbity a ruptúrou bulbu

20 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Komplexná centrolaterálna fraktúra tváre Izolovaná fraktúra mandibuly Trojnožková fraktúra

21 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Klasifikácia typov kraniocerebrálnej traumy P r im á r n e p o r a n e n ie In tr a a x iá ln y ty p 5 1,3 % S e k u n d á r n e p o r a n e n ie 3 2,4 % E x tr a a x iá ln y ty p fr a k tú r y 4 4,5 % e x tr a a x iá ln e tr a u m a tic k é k o le k c ie 4 8,7 %

22 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Klasifikácia typov kraniocerebrálnej traumy Primárne prejavy traumy hlavy 1. fraktúry lebky, 2. extracerebrálne hematómy 3. intraaxiálne lézie - napr. kortikálne kontúzie, DAP Sekundárne prejavy traumy hlavy 1. Hernie mozgu, 2. difúzny edém mozgu 3. ischémia

23 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Intraaxiálny typ KC traumy In tr a a x iá ln y ty p E d é m m o zg u K o n tú z ie a h e m a tó m y 1 3,8 % 71% DAP 7,9 % P o r a n e n ie m.k. P o s ttr. in fa r k t 3,6 % 3,6 %

24 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Extraaxiálne traumatické kolekcie E x tr a a x. tr a u m. k o l e k c i e SDH 4 1,3 % EDH 1 6,7 % S u b d u r. h y g ró m 1 5,2 % P n e u m o c e fa lu s 6,5 % IV H 2,2 %

25 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Sekundárne prejavy KC traumy P ríto m n é v 3 2,4 % p ri p rv o m C T v y š e tre n í TTH + S FH E dém m ozgu 2 8,2 % 1 3,8 % z n ic h 1 /3 k o m b in á c ia o b id v o c h P o s tr. in fa rkt S e k. h e m o ra g ia M K + in é tra u m y c ie v tz v. D u re to v a h e m o rá g ia 4,3 % 0,7 %

26 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Incidencia jednotlivých typov KC traumy Kontúzie a hematómy 80 SDH 70 TTH + SFH 60 EDH 50 SAH SDHygróm 40 edém mozgu 30 DAP 20 PNC 10 Infarkt 0 Trauma MK %z pozit.ct

27 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Intrakraniálna hypertenzia a hernie mozgu -Edém mozgu a veľké intrakraniálne expanzívne lézie spôsobujú dislokáciu štruktúr mozgu -Kostné hrebene a durálne septá (falx cerebri a tentorium) rozdeľujú dutinu lebky supratentoriálna oblasť (dutina pravej a ľavej hemisféry) a infratentoriálna oblasť -Ak je tlak v jednom oddiele zvýšený vzniká IKH, dochádza k presunu časti mozgu do iného oddielu = hernia mozgu = obliterácia subarachnoidálnych priestorov, hydrocefalus, kompresia ciev = ischémia, kompresia vitálneho tkaniva mozgu = výrazný neurologický deficit -Včasné spoznanie hernie mozgu má veľký význam pre klinický manažment pacienta!!!!

28 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Typy hernií mozgu 1. Subfalciálna 2. Tonzilárna 3. Transtentoriálna descendentná 4. Transtentoriálna ascendentná 5. Unkálna 6. Externá A.G. Osborn, K.A.Tong: Handbook of Neuroradiology, 1996

29 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Typy hernií mozgu Subfalciálna = mediálna dislokácia gyrus cinguli pod falx 2. Príčina supratentor. expanzia 3. Ohnutie falxu, kompresia ipsilat. PK a dilatácia kontralat. PK blokáda foramen Monroi 4. Infarkt ACA A.G. Osborn, K.A.Tong: Handbook of Neuroradiology, 1996

30 Typy hernií mozgu Tonzilárna = kaudálna dislokácia mozočk. tonzíl cez FOM 2. Príčina supratentor. expanzia al. expanzia zadnej jamy 3. Obliterácia cisterna magna a dislokácia mozočk. tonzíl pod úroveň FOM 4. Infarkt ACP A.G. Osborn, K.A.Tong: Handbook of Neuroradiology, 1996 V. N. Kornienko I. N. Pronin: Diagnostic Neuroradiology

31 Typy hernií mozgu Transtentor. descendentná = Posun medzimozgu, stred. mozgu a ponsu nadol 2. Príčina supratentor. expanzia 3. Obliterácia perimezencefal. cisterien s kompletným upchatím zárezu tentória, kaudálny posun c. pineale, skrátenie mozg. kmeňa (sagit. rovina) a jeho stlačenie (axiálna rovina) 4. Infarkt ACP Descendentná transtentor. a unkálna herniacia s kontúziou temporálneho laloka bilaterálna kompresia bazálnych cisterien

32 Typy hernií mozgu Transtentor. ascendentná = kraniálna dislokácia vermis cez zárez tentória 2. Príčina exp. lézia zadnej jamy 3. Kompresia 4. komory a obliterácia hornej cerebel. a quadrigemin. cisterny 4. Kompresia a. cerebelli sup. môže viesť k infarktu cerebela V. N. Kornienko I. N. Pronin: Diagnostic Neuroradiology

33 Typy hernií mozgu Unkálna = Hernia med. tempor. laloka cez zárez tentória 2. Príčina exp. lézia tempor. laloka, napr. fokálny hematóm 3. Obliterácia supraselárnej cisterny, posun stred. mozgu na opač. stranu, rozšírenie ipsilater. PC cisterny; hydrocefalus pre obštrukciu akveduktu 4. Kompresia kontralater. ACP Descendentná transtentor. a unkálna o okraj tentória herniacia s kontúziou temporálneho laloka bilaterálna kompresia bazálnych cisterien

34 Typy hernií mozgu Externá = mozg. tkanivo vyčnieva navonok cez defekt v lebke 2. Príčina zvýšený IKT v spojení s traumat. alebo chirurg. defektom kalvy 3. Extrakraniálne dislokované tkanivo mozgu cez defekt v kosti 4. Kompresia vén môže spôsobiť venózny infarkt (sklon k hemorágii) V. N. Kornienko I. N. Pronin: Diagnostic Neuroradiology

35 Extraaxiálne lézie EDH často na strane coup, asi v 90% je spojený s fraktúrou, neprechádza švy Nie je obmedzený falxom alebo tentóriom (môže sa šíriť zo supra- do infratentoriálnej oblasti, môže prechádzať cez strednú čiaru) Pôvod: - arteriálny (zväčša, následkom roztrhnutia jednej alebo viacerých vetiev meningeálnych tepien, najčastejšie a. meningica media) - venózny (menej často, následkom lacerácie durálnych venóznych sínusov, napr. pozdĺž sfenoparietálneho sínusu)

36 Extraaxiálne lézie SDH často na strane contre-coup, nie je konzistentný vzťah s fraktúrou, prechádza švy Je obmedzený falxom alebo tentóriom, čiže sa nachádza buď supra- alebo infratentoriálne a neprechádza cez strednú čiaru Pôvod venózny, následkom lacerácie superficiálnych premosťujúcich kortikálnych vén Môže byť chronický

37 Extraaxiálne lézie SAH Významný nález u pacienta s akútnou traumou. Pacienti s traumou hlavy a s traumatickou SAH mávajú horšiu prognózu. Príčiny: (1) povrchová kontúzia mozgu s únikom krvi do subarachnoidálneho priestoru (2) priame poranenie leptomeningeálnych ciev (3) intraventrikulárna hemorágia s refluxom cez foraminá 4. komory do subarachnoid. priestoru. Význam nie je jednoznačný - môže byť len známkou závažnejšieho poranenia mozgu,

38 Extraaxiálne lézie IVH Traumatická IVH - zlá prognózou, priebeh je determinovaný viac pridruženými poraneniami, ktoré vo väčšine prípadov spôsobujú IVH Príčiny: - roztrhnutie subependymálnych vén, najčastejšie vény na ventrálnom povrchu corpus callosum a pozdĺž fornixu a septum pellucidum - prevalenie intracerebrálnej hemorágie do priľahlej komory - refluxu SAH cez foramina Luschka a Magendie 4. komory.

39 Intraaxiálne lézie Posttraumatický edém mozgu Život ohrozujúca sekundárna traumatická lézia mozgu Začína bezprostredne po úraze, ale masívny edém sa zvyčajne vyvíja v priebehu hodín. Jednostranný je zvyčajne následkom ipsilaterálneho SDH alebo EDH. Stláča intrakraniálne cievy = hypoperfúzia a ischémia mozgu. Vedie k transtentoriálnej a ev. aj k tonzilárnej hernii mozgu = stlačenie mozgového kmeňa s poklesom respirácie a akcie srdca a ev. aj smrťou. Častejší u detí než u dospelých; tu môže byť edém mozgu jediným identifikovateľným prejavom traumy.

40 Intraaxiálne lézie Kontúzia mozgu Bodkovitými hemoragiami zmenený parenchým mozgu. Viacpočetná a lokalizovaná pri povrchu mozgu; bežným nálezom je pridružené SAH. Najčastejšie sa vyskytujú supratentoriálne. Spôsobené nárazmi mozgu na nepravidelnosti povrchu lebky alebo na záhyby dury (falx, tentórium). Predilekčné miesta - rostrálny a kaudálny povrch frontálnych a temporálnych lalokov, ako aj

41 Intraaxiálne lézie Hematóm mozgu Ohraničená intraparenchymová hemorágia, často s kortikálnymi kontúziami. Lokalizovaný v hlbších partiách mozgu. Cave - oneskorený vývoj cerebrálneho hematómu - myslieť naňho pri zhoršeniu neurologického stavu. Vývojom hematómu a retrakciou zrazeniny dochádza k vzniku okolitého prstencovitého edému a môže vzniknúť hemoragická sedimentačná hladinka. Môže sa spontánne prevaliť do priľahlej komory a vznikne IVH. U akceleračných a deceleračných poranení mozgu intraparenchymové miesta krvácania možno kategorizovať ako coup

42 Intraaxiálne lézie Difúzne axonálne poranenie Ťažké poškodenie mozgu spôsobené zrýchlením, spomalením alebo rotačnou silou. Klinicky kompletná strata vedomia od momentu úderu. Menej závažné DAP - strata telencefalických funkcií: skrátenie doby koncentrácie, strata pamäti, pokles IQ, bolesti hlavy, záchvaty, zníženie rezistencie na stres a poruchy správania. Predilekčné miesta: 4. oblasť spojenia medzi sivou a bielou hmotou hemisfér mozgu - frontálne a parietálne laloky. 5. Splenium corporis callosi 6. Bazálne gangliá a capsula interna 7. Mozg. kmeň DD Duret. hemorágia pri TT herniácii

43 Intraaxiálne lézie Difúzne axonálne poranenie V akútnej fáze CT odhalí malé bodkovité petechiálne hemorágie, intraventrikulárnu krv (roztrhnuté subependymálne vény) a perimezencefalickú SAH. CT podhodnocuje DAP lézie - nedokáže identifikovať nehemoragické lézie. Ak sa neurologický alebo psychiatrický stav pacienta zhorší viac než to ukazuje CT nález, je potrebné vykonať MR vyšetrenie - ďaleko senzitívnejšie pri odhaľovaní DAP lézií. Pre detekciu nehemoragických lézií a gliózu vhodné FLAIR sekvencie. GE sekvencie vhodné pre odhalenie efektov susceptibility hemosiderínu.

44 Súčasná rádiodiagnostika kraniocerebrálnej traumy Difúzne axonálne poranenie Hemoragický typ

45 Posttraumatické následky Encefalomalácia a glióza Atrófia a dilatácia komôr Karotidokavernózna fistula Posttraumatické aneuryzmy Traumatická disekcia ciev Únik CSM a pneumocefalus Diabetes insipidus Leptomeningeálne cysty

46 Záver Zapamätaj si kľúčové poznatky! CT je zobrazovacou metódou voľby pri hodnotení pacientov s akútnou KC traumou. Ak neurolog. známky alebo symptómy vyžadujú diagnost. hodnotenie KC traumy, indikované je CT a nie rtg snímky lebky. Dôležitosť správneho časovania kontrol. CT vyšetrenia na 3. až 7. deň po traume. Vyšší prínos MR oproti CT v období po uplynutí akút. štádia. CT výrazne podhodnocuje prítomnosť nehemoragického DAP a poranenia mozgového kmeňa Vysoká mortalita DAP zisteného CT vyšetrením pri

47 Záver Zapamätaj si kľúčové poznatky! Primárne prejavy KC traumy sú fraktúry, extacerebrálne hematómy a intraaxiálne lézie (kontúzie, DAP, atď) EDH je takmer vždy unilaterálny a môže prekračovať durálne úpony, ale len vzácne prekračuje sutúry. SDH môže byť unilaterálny aj bilaterálny, prekračuje sutúry, ale nie durálne úpony, alebo len vzácne. Kortikálne kontúzie a DAP sú najčastejšie primárne príčiny morbidity pacientov s uzavretou traumou hlavy. Sekundárne prejavy traumy môžu byť viac devastujúce než primárne.

48 Ďakujem za pozornosť!