Zobrazovacie možnosti u pacientov s akútnou ischemickou CMP

Transkript

1 Zobrazovacie možnosti u pacientov s akútnou ischemickou CMP 1 A. Klepanec, 1 J. Haršány, 1 M. Rusina 2 M. Mako, 2 J. Haring, 2 G. Krastev 1 Rádiologická klinika FN Trnava 2 Neurologické oddelenie FN Trnava V I I I. S T R E D O E U R Ó P S K Y K O N G R E S U R G E N T N E J M E D I C Í N Y A M E D I C Í N Y K ATAS T R O F X X I. N Á R O D N Ý K O N G R E S U R G E N T N E J M E D I C Í N Y A M E D I C Í N Y K ATAS T R O F

2 2013

3 2015

4

5

6 rekanalizácia outcome mrs 2 % rekanalizácie

7 Zobrazovanie?

8 Zobrazovacie modality pri akútnej CMP Natívne CT mozgu Multimodalitné vyšetrenie CT AG CT perfúzia Multifázické CT AG DWI T2/FLAIR MRI MR AG PWI T2

9 Ciele zobrazovacích modalít v manažmente akútnej cievnej príhody Rýchle a presné stanovenie diagnózy Výber najvhodnejšej liečby pre pacienta Predikcia prognózy pacienta Výber sekundárnych preventívnych opatrení Cieľ: Maximalizovať počet dobre liečených pacientov a zlepšiť outcome pacientov po 3 mesiacoch E. Tong et al., Neurosurg Focus /Volume 36/, January 2014

10 1. NATÍVNE CT MOZGU Funkcia Výhody Nevýhody Identifikácia SAH a ICH rýchlosť Limitácia vo VB povodí Vylúčenie stroke mimics Včasné známky ischemie dostupnosť BK Menon, M Goyal, Radiology, oct Nevie odlíšiť penumbru od jadra Nedetekuje petechiálne hemorágie

11 Akútna intraparenchymová hemoragia

12 Včasné CT zn. akútnej ischémie Insular ribon sign Hyperdense artery sign

13 ASPECTS - hodnotenie Alberta Stroke Program Early CT score 10 definovaných oblastí v povodí ACM I = oblasť insuly C= nc. Caudatus L = nc. Lentiformis IC = Capsula Interna M1 M6 = mozgový parenchym Barber Lancet 2000, Peutz Int J Stroke bodov = bez CT zn. akútnej ischémie v povodí ACM 0 bodov = akútna ischémia celého povodia ACM

14 ASPECTS - hodnotenie Alberta Stroke Program Early CT score

15 ASPECTS - hodnotenie Alberta Stroke Program Early CT score Selekcia pacientov pre endovaskulárnu liečbu SWIFT-PRIME (ASPECTS>6) ESCAPE (ASPECTS>5) REVASCAT (ASPECTS>6) Pozitívna interakcia s ASPECTS

16 ASPECTS - význam Alberta Stroke Program Early CT score Nepriamo koreluje s NIHSS Prediktor funkčného výsledného stavu terapie Prediktor pravdepodobnosti rozvoja ICH Dobrá korelácia CT ASPECTS a DWI ASPECTS Umožnuje predikciu prognózy pacienta Barber et al. Lancet 2010 Nezu et al. Neurology 2010

17 ASPECTS nevýhody Alberta Stroke Program Early CT score Veľká variabilita medzi neurorádiológmi Slabá spoľahlivosť v priebehu prvých 90 minút Gupta, AJNR 2012 Bal Int J Stroke 2012

18 e-aspects automatické hodnotenie ASPECT skóre

19 RAPID technológia CT/MR/perfúzia Štúdie EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, DEFUSE, DAWN

20 2. CT AG intrakránia + extrakránia Funkcia Výhody Nevýhody Identifikácia stenózy, oklúzie, disekcie Lokalizácia a rozsah trombu Kolaterály Rýchlejšie ako MRI Zvýšenie radiačnej dávky Podanie k.l. Výber terapie BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015

21 CT AG intrakrania + extrakrania od oblúka aorty po vertex!!! stenózy odstupu ICA, diferenciácia disekcie od T oklúzie, resp. odstupového uzáveru ICA prístup k endovaskulárnej liečbe

22 CT AG intrakrania + extrakrania Prístup k endovaskulárnej liečbe anatómia aortálneho oblúka (typ III) hrubé kalcifikáty v bulbe alebo C6/C7 charakter uzáveru, trombu tortuozity/koiling extrakraniálnej ACI transfemorálny alebo primárne transbrachiálny, transkarotický prístup angioplastika ACI pred mechanickou trombektómiou druh mechanickej trombektómie, stent-retriever, aspirácia,...

23

24 CT AG intrakrania + extrakrania

25 CT AG intrakrania + extrakrania

26 CT AG intrakrania + extrakrania

27 CT AG intrakrania + extrakrania

28 CT AG: rozsah trombu Clot burden scóre Predikcia prognózy pacienta 10 bodov = najlepšia prognóza 0 bodov = najhoršia prognóza Puetz Int J Stroke 2008

29 Oklúzia ACM I.dx. v úseku M1 Clot burden scóre = 6 Oklúzia celej ACI a ACM I.dx. Clot burden scóre = 1

30 Oklúzia ACM I.sin. v úseku M2 Clot burden scóre = 6 Oklúzia ACM I.sin. v úseku M3 Clot burden scóre = 9

31 CT AG: lokalizácia trombu Najčastejšia lokalita Časté lokality Menej časté lokality

32 CT AG: výber terapie pre pacienta CT AG bez nálezu trombu slabá odozva i.v. trombolýzy mechanická trombektómia je nevhodná Lahoti Stroke 2014, Medlin Stroke 2014 CT AG s nálezom trombu distálny úsek proximálny úsek i.v. trombolýza mech. trombektómia CT AG s nálezom rozsiahleho trombu Site EVT: ICA vs. M1 clot: DEFUSE-2/Lemmens Neurology 2015 slabá odozva i.v. trombolýzy náročná mech. trombektómia Large/Multilevel: IVT: Riedel Stroke 2013, Vanacker J Thromb H

33 CT AG extrakránia a intrakránia hodnotenie kolaterál Mass Tan Mittef

34 3. Multifázické CT AG Funkcia Výhody Nevýhody Zhodnotenie plnenia piálnych artérii kolaterál Odhad klinického výsledku terapie Selekcia pacientov na EVT Menon et. al Radiology, May 2015 Lepšie výsledky v porovnaní s 1-fázovým CT AG Spoľahlivosť n = 30, k = 0,81 p = (0,001) Zvýšenie radiačnej dávky

35 Multifázické CT AG: protokol I.FAZA klasická angiografia ROZSAH: od oblúku aorty po vertex DLŽKA: trvania 7 sekúnd ZAČIATOK SKENOVANIA: sýtenie v úrovni oblúka II.FÁZA - venózna ROZSAH: od bázy lebky po vertex DLŽKA SKENOVANIA: 3,4 sekundy ZAČIATOK SKENOVANIA: za 4 sekundy /presun stola/ Menon et. al. Radiology May 2015 III.FÁZA neskorá venózna ROZSAH: od bázy lebky po vertex DLŽKA SKENOVANIA: 3,4 sekundy ZAČIATOK SKENOVANIA: za 4 sekundy /presun stola/

36 Multifázické CT AG: Hodnotenie Dobrý kolaterálny obeh Stredne dobrý kolaterálny obeh Chudobný kolaterálny obeh Menon et al. Radiology May 2015

37 Význam kolaterál pre výsledok endovaskulárnej mechanickej trombektómie Priaznivý outcome IMS-3 Menon Stroke 2015, Meta Leng JNNP 2015

38 3. PERFÚZNE CT Funkcia Výhody Nevýhody Odlíšenie penumbry od jadra infarktu Vylúčenie Stroke mimics Selekcia pacientov vhodných pre terapiu pri wake up stroke a hraničných situáciách, kde nemožno presne určiť dĺžku ischémie BK Menon, M Goyal, Radiology, oct Zvýšenie radiačnej dávky Podanie k.l. Spomalenie manažmentu

39 Perfúzne CT - využitie Odlíšenie ochorení imitujúcich stroke konverzná porucha, migréna s aurou, atď.. Odlíšenie Toddovej pozáchvatovej parézy od CMP Indikácia rtpa u ľahkých deficitov, fluktuujúcich postihnutí a rýchlo sa upravujúcich symptómov Indikácia rtpa pri CMP v spánku / neznámym časom vzniku Problematika diagnostiky CMP u dementných pac., s poruchou vedomia alebo sedovaných pacientov Problematika diagnostiky symptómov CMP pri oklúziach mimo eloquentnú oblasť

40 Normálne parametre perfúzneho CT vyšetrenia 1. MTT (mean transit time) 6 sekúnd 2. TTP ( time to peak) 3. CBF (cerebral blood flow) 50-60ml/100g/ min 4. CBV (cerebral blood volume) 4-5ml/100 g CBV = CBF x MTT

41 Perfúzia mozgu Normálny prietok krvi mozgom Zdravé tkanivo ml/100g/min Penumbra Strata funkcie viabilných neurónov 20 ml/100g/min Jadro infarktu Ireverzibilné poškodenie neurónov Menej ako 10 ml/100g/min

42

43 Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie Vysoká senzitivita na cievne ochorenia MTT a TTP Nemožno odlíšiť ireverzibilné poškodenie mozgového parenchýmu od reverzibilného CBF a CBV Nižšia senzitivita na cievne ochorenia Vyššia špecificita odlíšenia penumbry od jadra infarktu

44 Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie CBV CBF Definitívny infarkt Perfúzne CT TTP a MTT Získané relatívne hodnoty je nutné porovnávať so zdravou kontralaterálnou stranou

45 Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie Penumbra Jadro infarktu Toddova po záchvatová paréza CBV = norma CBF = zníženie MTT = zníženie CBV = zníženie CBF = zníženie MTT = zníženie CBV = norma CBF = norma MTT = zníženie

46 CASE: NCMP, pravostranná symptomatológia, time to onset 1:45

47 TTP CBF CBV

48 Korelácia kontrolného CT vyšetrenia po 7 dňoch a jadra infarktu na perfúznom CT

49 Význam perfúzneho CT/MR pre odhad outcome pacienta po EVT a i.v. trombolýze Priaznivý outcome (OR) EVT: DEFUSE-2/Lansberg Lancet Neurol 2012, EXTEND-IA/Campbell NEJM 2015 SWIFT-PRIME/Goyal ESOC 2015

50 3. MR/PERFÚZNE MR Funkcia Výhody Nevýhody DWI/PWI protokol Vhodné pre CMP v zadnej cirkulácii Nedostupnosť 24/7 Artefakty, metalické implantáty BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015

51 Záver Zobrazovanie hrá kľúčovú úlohu v manažmente pacientov s akútnou ischemickou CMP Nevyhnutnosťou natívne CT a CTAG extrakránia a intrakránia Kvalitné zobrazovanie môže napomôcť v selekcii pacientov pre dobrý klinický výsledok

52 Ďakujem za pozornosť