Test 2 popis křivek. Stránka 1

Transkript

1 1. Do ordinace praktického lékaře přichází 64-letý muž (rizikový profil: +RA stran ICHS, neléčený hypertonik- art. hypert. dg v 2011, léky neužíval, hypercholesterolémie bez terapie - dg. 2011, těžký nikotinismus, nadváha) s měsíc progredující dušností, kašlem a dyskomfortem v oblasti epigastria a v obou podžebřích. Je orientován všemi kvalitami, při vědomí, spolupracuje, TK 120/80 mmhg, TF 124/min, ireg., Sat 94%, NYHA III, cval. Poslední dostupné EKG z roku 2011, kdy SR, fyziologická křivka. Jaká je nejpravděpodobněji správná odpověď? EKG: Jedná se o typickou anamnézu i prezentaci postupně progredujícího srdečního selhání s rozvojem LBBB. Na EKG je patrná sinusová tachykardie 113/min s několika extrasystolami (supraventrikulárními), nález evidentně patologický a typický právě pro rozvinuté srdeční selhání. Pacient podstoupil kompletní vyšetření ve fakultní nemocnici se závěrem: Kardiální selhání na podkladě dilatační kardiomyopatie, EF LK 25%, nejasné etiologie, nejspíše toxonutritivní (pacient přiznal prav. příjem alkoholu víno, panáky - pochází z Moravy, otec snad vinař...). Provedena rovněž koronarografie, vyloučena ICHS, CT angio vyloučena plicní embolie, echokardiograficky výrazně dilatovaná, remodelovaná, kulovitá a těžce dysfunkční LK, chlopně bez postižení. Někdy se tento typ postižení nazýval i bavorským, resp. mnichovským srdcem letý polymorbidní nemocný se známou ICHS, přijat cestou katetrizační laboratoře pro akutní STEMI přední stěny. Koronarograficky zjištěna obliterace prox. RIA (v místě před již implantovaným stentem) s objemným trombem, provedena trombaspirace s implantací stentu (MGUARD). Revaskularizace provedena do 2,5hod od vzniku bolestí, enzymaticky se jednalo o infarkt menšího rozsahu (peak TnI 29ng/l). EKG křivka po ošetření tohoto infarktu je označena zelenou značkou EKG 1. Tři dny na to v ranních hodinách došlo k náhlému zhoršení stavu s návratem stenokardií a dušnosti. Druhá křivka (označená zelenou značkou EKG 2) je zaznamenána při tomto zhoršení stavu. Zobrazuje: EKG: Druhá křivka zaznamenaná při obtížích pacienta zobrazuje obraz perakutní ischemie přední stěny, došlo k tromboze ve stentu v proximální RIA a tepna byla zcela uzavřena. Křivka je typická pro velmi časný záchyt ischemie přední stěny, jedná se o elevace ST segmentů přecházející v hrotnaté T vlny. Klasické Paardeho vlny ještě vytvořeny nejsou. Pacient podstoupil novou urgentní PCI. Stránka 1

2 3. Křivka stejného pacienta jako v minulé kazuistice, zaznamenaná po provedení druhé PCI. Došlo k: EKG: V tomto případě je zjevné, že výsledkem reinfarktu u tohoto pacienta bylo rozsáhlé poškození přední stěny a uvedené EKG to dokumentuje. Obraz odpovídá vytvořené jizvě a aneuryzmatem přední stěny, echokardiografický obraz tomu odpovídal, došlo k rozvoji akinezy většiny přední stěny, finální ejekční frakce levé komory byla 35-40%. Normální vývoj EKG při ischemii je zobrazen na obrázku níže. Vývoj obrazu ischemie na EKG při uzávěru věnčité tepny: a normální křivka, b abnormálně vysoká a hrotnatá vlna T (první minuty), c minuty až desítky minut dochází k elevacím ST úseku v patřičných svodech (tzv. Pardeeho vlny), d není-li tepna rekanalizována, dochází k rozvoji patologického Q, postupnému poklesu elevace ST úseku a invertuje se vlna T (hodiny od uzávěru), e obraz vytvořené jizvy zůstává patologické Q a invertovaná vlna T (dny od uzávěru), f v odstupu měsíců až roků může zůstat jen patologické Q, vlna T se normalizuje letá dosud soběstačná pacientka byla cestou centrálního příjmu doporučena k urgentní srdeční katetrizaci pro nález na uvedeném EKG. Záznam je z večerních hodin, pacientka v poledne doma upadla, chvíli ztratila vědomí, neuhodila se. Pro slabost se nemohla zvednout, měla nauzeu a zvracela. Nejprve byla vyšetřena na chirurgii, poté na neurologii, následně až na interním příjmu. Jedná se o nemocnou po radikální operaci laryngu pro karcinom, dlouhodobě má tracheostomii, která jí před týdnem vypadla. To jí přivodilo značný stres. Typickou stenokardii neudává. O přiložené křivce lze říci: EKG: Jedná se vskutku o vysoce patologické EKG, a to konkrétně o kombinaci LAH s RBBB a rozsáhlými elevacemi ST úseku v hrudních svodech. Kombinace RBBB a elevací ST segmentu je vždy závažná, a to i z prognostického hlediska. Pacienti s infarktem provázeným RBBB mají horší prognózu. V tomto případě ale elevace nejsou zcela typické pro koronární postižení a vskutku se o infarkt nejednalo. Pacientka měla prakticky normální nález na věnčitých tepnách. Šlo o typickou, tzv. Tako-tsubo kardiomyopatii, syndrom zlomeného srdce, který je charakteristický anamnézou připomínající akutní koronární syndrom, změnami na EKG především ve smyslu netypických elevací ST segmentu, nízkou elevací kardiospecifických enzymů ve vztahu k rozsahu postižení, typickou rozsáhlou poruchou kinetiky přední stěny levé komory. Nemoc často postihuje starší ženy, které prodělaly stresující událost (zde je anamnéza naprosto typická stres z vypadlé tracheostomie), zajímavé je, že porucha kinetiky bývá v naprosté většině případné v rámci dnů až několika týdnů plně reverzibilní a opravňuje tak intenzívní léčbu. Stránka 2

3 5. 59-letý pacient doporučen záchrannou službou pro recidivující palpitace doprovázené opresí na hrudi, dušností, celkovou slabostí, na ekg dokumentovaná přiložená arytmie. Příhoda začala v odpoledních hodinách v divadle, kdy náhle kolem 17. hodiny začal pociťovat tlak za hrudní kostí, slabost, pocení, nedostatek dechu, bušení srdce, obtíže vymizely do 20 min. Po návratu domů kolem 18:30 recidiva obtíží, lehl si a usnul. Po probuzení ve 20:30 znovu stejné obtíže, tlak na hrudi již mírnější, dominující byla slabost a palpitace. Příčinou je: EKG: Dle dvanáctisvodového EKG i následně provedeného elektrofyziologického vyšetření se jednalo o supraventrikulární tachykardii s aberovaným vedením - ektopickou síňovou tachykardii morfologie LBBB. V jedné době byl proveden pokus o radiofrekvenční ablaci fokusu, který byl však pravděpodobně neúpěšný, origo dif. dg. z aortální kapsičky, septa či pravostranných plicních žil. U pacienta bude vyčkáno klinického efektu ablace, antiarytmická léčba doporučena nebyla letý muž, před 10 dny se začal cítit špatně, měl pocit virozy, slabost, kašel, rýmu a horečky nad 38 C. Vyšetřen praktickým lékařem, nasazena ATB, polehával. Během týdne horečky, kašel i rýma odezněly, pocity slabosti a závratí se však spíše zhoršily, několikrát se zamotal při cestě na WC. ATB dobral před 2 dny, dnes šel na kontrolu k PL, kde zjištěna bradykardie 35/min a odeslán k hospitalizaci. Bolesti na hrudi, zvracení, dušnost neguje, v bezvědomí nebyl, neupadl, močí normálně, poruchy zraku neguje, křeče neměl, léky užívá beze změn, ještě dnes vzal warfarin i digoxin. Na přiložené EKG křivce je zobrazeno: EKG: Jedná se o kompletní AV blokládu s bradykardií s náhradním rytmem 30/min. V síních fibrilace síní. Laboratorně byla prokázána intoxikace digoxinem (hladina 3.18 nmol/l [1,25..2,50]). AV blokáda bradykardií trvala i po poklesu hladiny digoxinu. Echokardiograficky byla navíc zjištěna aortální stenoza středně těsná až těsná (AVAi 0,55cm2/m2). Srdeční katetrizace bez průkazu významných koronárních lézí. Nemocný byl indikován k zajištění kardiostimulátorem v režimu DDD. Stran aortální stenozy byla zatím doporučen konzervativní postup, pacient bude dále sledován letý nemocný, kuřák, ráno jel s kolegou autem z Moravy do Prahy, celou cestu si stěžoval na tlaky na hrudi a nevolnost. Po dojetí do Prahy v 7.20 hod zkolaboval, kolega ho vytáhl z auta na chodník a zahájil neodkladnou KPR, posléze s pomocí kolemjdoucí zdravotní sestry. Výzva pro záchrannou službu byla v 7.25, příjezd posádky 7.34, pacient nadále v bezvědomí, bezdeší, bez hmatné pulsace, prvním rytmem fibrilace komor, úspěšná 2. defibrilace s navození ROSC (obnovení spontánního oběhu return of spontaneous circulation) v 7.39 minut, celková doba zástavy/resuscitace tedy 19 minut. Nekomplikovaná intubace bez aspirace, pro níže uvedenou sérii EKG křivek přímo avizován a bez problémů převezen na katetrizační sál, převzat v Uvedená série křivek je od záchranné služby, klasické 12 svodové EKG před intervencí pro urgentnost situace a jasnou diagnózu provedeno nebylo, záznam po provedení koronární angiografie a PCI je poslední křivka. Jedná se o: EKG: Na uvedených křivkách od záchranné služby (růžové stripy) je patrný pravidelný supraventrikulární rytmus s vysokými ST elevacemi ve svodech I, avl a kontralaterálními depresemi ve svodech III a avr. První křivka s širokým komplexem je typickým poresuscitačním obrazem. Dle již těchto EKG křivek se jedná o jasnou rozvíjející se transmurální ischemii přední stěny a pacient byl správně indikován přímo na katetrizační sál. Příčinou zástavy byl tedy akutní STEMI přední stěny s primární fibrilací komor. Délka KPR včetně TANR (telefonicky asistované neodkladné resuscitace) byla 19minut. Provedená akutní koronarogragie prokázala kritickou stenozou střední RIA, která byla ošetřena trombaspirací a implantací metalického stentu s optimálním výsledkem. Po výkonu byl pacient hemodynamicky stabilní, časně do 3 hodin nekomplikovaně extubován. Další průběh hospitalizace byl nekomplikovaný, orgánové funkce intaktní, bez resuscitačního traumatu. Neurologický nález příznivý, bez neurologického postižení. Kardiologicky pozvolna se lepšící kinetika LK při významném podílu omráčeného myokardu, pacient ve výborném stavu propuštěn domů. Stránka 3

4 8. 82-letá hypertonička, diabetička s anamnézou TIA byla přijata z okresní nemocnice pro bolesti na hrudi. Pro nález na první EKG křivce byla odeslána přímo k provedení urgentní selektivní koronarografie. Při vyšetření zjištěn uzávěr jedné koronární tepny, který byl ošetřen PCI s impl. metalického stentu. Během výkonu krátce porucha srdečního rytmu s nutností KPR cca 3 minuty se spont. návratem vědomí. Dle přiložených křivek se jednalo o: EKG: Na první křivce se jedná o záznam STEMI přední stěny s elevacemi ST segmentů V2-V4, tedy převážně anteroapikálně. Na druhé křivce je zaznamenán sinusový rytmus s LAH a RBBB s elevacemi ST segmentů, tento obraz do 24 hodin vymizel leté pacientce se udělalo špatně při odběru z intravenozní kanyly. Křivka z monitoru lůžka koronární jednotky zobrazuje: EKG: Na křivce je asystolie jako podklad krátké oběhové zástavy při vagové reakci letá hypertonička s CHOPN si stěžovala od 12:00 hod dnes na bolest břicha i na hrudi s iradiací do krku, domnívala se, že jde o žaludek, neustupovalo, ZS volala v 15:38, při příjezdu zjištěn nález na první EKG křivce, zahájen transport do kardiocentra, během kterého 2x defibrilace pro FiK, intubace, analgosedace, řízená ventilace, těžká hypotenze, proto kontinuálně léčena noradrenalinem. Po provedení urgentní koronarografie a PCI uložena na koronární jednotce, kde se opakovaly poruchy srdečního rytmu zobrazené na dvou dalších křivkách. Šlo o: EKG: Podle EKG se jednalo vskutku o STEMI spodní, zadní a laterální stěny s primární fibrilací komor a následně s paroxyzmy fibrilace síní. Na druhých dvou křivkách je dobře patrná hemodynamická významnost fibrilace síní při simultánním záznamu invazívního tlaku pacientky, který klesá s rozvojem arytmie. Pacientce byla provedena PCI na pravé věnčité tepně a v dobrém stavu přeložena zpět do okresní nemocnice letý nemocný s ICHS, po CABG byl přijat cestou záchranné služby pro arytmii zachycenou na první křivce s frekvencí 220/min. Dnes v 9:30 při jízdě tramvají náhle vzniklá slabost, dušnost, klidová bolest na hrudi, vědomí neztratil. Volána RLP, vstupně neměřitelný krevní tlak, cyanóza, podány 2 amp Betaloc i. v. bez efektu, přijat na KJ v šokovém stavu, hypotenzní, ale oslovitelný, spolupracující, trvající arytmie 210/min, podána ještě 1 amp Cordarone 150 mg i.v. bez efektu, neodkladně proveden výkon v krátké celkové anestezii zaznamenaný na druhé křivce. Na třetí křivce záznam po provedení tohoto výkonu. Jednalo se o: EKG: Na vstupní křivce je záznam monomorfní setrvalé KT (trvala jistě řadu minut a byla provázenou synkopálními příznaky a kardiogenním šokem), na druhé křivce záznam z provedené elektrické kardioverze. Tato arytmie je typická pro pacienty s chronickou ICHS a arytmogenním substrátem, pacient byl po infarktu spodní stěny s aneuryzmatem. Na věnčitých tepnách byl nález relativně příznivý s nevýznamným zúžením na bypassu na pravou věnčitou tepnu, která nebyla intervenována. Pacientovi byl pro vysoké riziko náhlé smrti implantován kardioverter-defibrilátor. Stránka 4

5 letý nemocný s chronickou ICHS s těžkou systolickou dysfunkcí LK, maximálně možně revaskularizován, po implantaci ICD v r v rámci primární prevence náhlé srdeční smrti, byl přijat z domova pro 7 výbojů ICD. Doma se mu v den přijetí večer neudělalo dobře, měl prekolapsy s následnými výboji. Přivezen stabilní, spolupracující. Přiloženy dvě křivky od záchranné služby. Příčinou výbojů a prekolapsových stavů byly: EKG: Jedná se o pacienta s těžkou systolickou dysfunkcí, závažnou ICHS, typicky ohroženého náhlou smrtí, což se i nyní potvrdilo. Šlo o opakované běhy setrvalé komorové monomorfní tachykardie. Pacient byl po přijetí zajištěn i. v. betablokátory, při kterých již nedochází k dalším výbojům ICD, nicméně při monitoraci zachyceny opakované běhy (20-30 komplexů) oligosymptomatické nesetrvalé KT shodné morfologie. Provedena proto časná radiofrekvenční ablace arytmogenního substrátu na spodní stěně, s dosažením neinducibility arytmie letý pacient byl odeslán ke katetrizačnímu vyšetření pro nález elevací ST segmentů. V předchorobí měl virozu, kašel, zvýšené teploty, píchavé bolesti na hrudi. EKG: Na křivce je přítomna sinusová tachykardie s difuzními elevacemi ST segmentů ve svodech II, III, avf, V5, V6, ale hlavně s depresí PR segmentu ve svodu II a avf, ale i V5 a V6. Nález i anamnéza je typická pro akutní perikarditis, pacient nebyl katetrizován letý gurmán, před 13 lety již prodělal náhlé palpitace. Byl tehdy převezen záchrannou službou do jiného kardiocentra, arytmie již nezachycena. Od té doby měl cca 2x palpitace vždy spont. ustupující. Relativně často mívá pocit přeskočení srdce, reagující na zakašlání. Dnes povečeřel 4 řízky, 4 piva. Poté pocítil náhlé bušení srdce, tlak na hrudníku, slabost. Záchranná služba zjistila arytmii zaznamenanou na první křivce, podán amiodaron 300 mg i.v. bez efektu, přivezen na KJ. Příčinou je: EKG: Jedná se o setrvalou monomorfní širokokomplexovou tachykardii 225/min morfologie RBBB při WPW syndromu. Na druhé křivce jsou v několika svodech vidět relativně typické delta vlny na QRS komplexech. Pacient byl urgentně elektricky kardiovertován, propuštěn domů se zajištěním betablokátory a objednán k provedení radiofrekvenční ablace v druhé době letá polymorbidní nemocná s chronickým srdečním selháním při diastolické dysfunkci LK, s anamnézou perzistentní fibrilace síní, arteriální hypertenze, s trvalou kardiostimulací pro pokročilou AV blokádu. Jaký je základní rytmus na uvedené křivce? EKG: Rytmus na EKG je nepravidelný, nesinusový, jedná se o síňovou tachykardii nepravidelně blokovanou, jde o typický rytmus u chronické kardiačky se srdečním selháním. Síňové P vlny naznačeny na křivce tužkou. Stránka 5