Význam laboratorních ukazatelů v péči o dialyzované pacienty

Transkript

1 FONS; Pardubice 13. září 2016 Význam laboratorních ukazatelů v péči o dialyzované pacienty Sylvie Dusilová Sulková Hemodialyzační středisko FN a Katedra interních oborů LF UK, Hradec Králové

2 Terminologie CKD = chronické onemocnění ledvin (funkční stadium 1-5) ESRD (end-stage renal disease) = chronické selhání ledvin (CKD5) RRT (renal replacement therapy) = metody náhrady funkce ledvin Dialýza hemodialýza (HD) a její modifikace peritoneální dialýza (PD) Transplantace PDL = pravidelné dialyzační léčení ( dialyzovaní pacienti )

3 Dialyzačně-transplantační program dialýza ESRD transplantace

4

5

6 HISTORICKÉ OHLÉDNUTÍ

7 Z počátků hemodialyzačního léčení 1945: První úspěšná hemodialýza u člověka (W. Kolff, Kampen, Holandsko) 1960: První pacient vstupuje do pravidelného dialyzačního léčení (PDL) (Seattle, USA)

8 Z počátků hemodialyzačního léčení Věk mezi lety NE diabetes NE hypertenze NE nemoc srdce Spolupráce pacienta s dialyzační léčbou a s dietní restrikcí = podmínka zařazení do PDL ALE tato kritéria splňovalo příliš mnoho pacientů.

9 Tři dosavadní etapy pravidelného hemodialyzačního léčení Přibližně do roku 1970 period of survival Úspěchem již to, že pacient přežil (dialýzu) Finanční, kapacitní, personální, etické problémy period of issue Biokompatibilita; difuse/konvekce; acetát/bikarbonát; adekvátnost dialýzy-koncept UKM a Kt/V; kapilární design dialyzátorů; aj dosud period of quality orientace na pacienta; délka i kvalita života nejen technologie, ale i významná role farmakoterapie Vienken J et al: Quo vadis dialysis membrane? Artif Org, 2002; 26:

10 Současné období průměrný věk při vstupu do PDL je 65 let DM a hypertenzní nefropatie = nejčastější příčiny ESRD přidružené nemoci pravidlem Přidružené komplikace RRT lépe rozpoznávány, předcházeny i léčeny dokonalá HD technika mortalita/morbidita však stále vysoká (DOQI, KDOQI, EBPG ERBP, KDIGO )

11 VYBRANÉ KLINICKÉ ÚDAJE A DEMOGRAFICKÁ DATA

12 Patient numbers x 1, Počty pacientů v PDL Year

13 Incident counts & adjusted rates of ESRD, by age Incident ESRD patients. Adj: gender/race; ref: 2010 ESRD patients.

14 Incident counts & adjusted rates of ESRD, by primary diagnosis Incident ESRD patients. Adj: age/gender/race; ref: 2010 ESRD patients.

15 Mortalita dialyzovaných pacientů ve srovnání s běžnou populací Data USRDS Mortalita (počet úmrtí na 1000 paciento-roků ) Věková skupina Dialyzovaní Běžná populace ,7 (věk let) (35-44 let) (55-64 let) (65-74) Nad 75 let (75-84) Vandecasteele, J Am Soc Nephrol 2014

16 Příčiny úmrtí dialyzovaných pacientů (data USRDS) Saravanan P et al; 2010

17 UREMICKÉ TOXINY A URÉMIE

18 Selhání ledvin: ztráta vylučovací funkce (retence uremických toxinů a vody) ztráta metabolické a endokrinní funkce Roberts MA, AJKD 2006

19 Urémie (= klinický korelát selhání ledvin) anorexie, nauzea, zvracení; průjmy encefalopatie, neuropatie; pruritus; polyneuropatie, dušnost, plicní edém perikarditida, pleuritida, polyserositida akcelerovaná ateroskleróza, arterioskleróza KV komplikace anémie kostní nemoc (renální osteopatie); sekundární hyperparathyreóza hypertenze (rezistentní na běžnou léčbu) krvácení (epistaxe, krvácení do GIT, hematomy) porucha imunity (další) metabolické a hormonální změny a poruchy regulací

20 Tzv. reziduální uremický syndrom Retinované látky a uremické toxiny jsou eliminovány jen částečně Klinické důsledky nefyziologického vnitřního prostředí = reziduální uremický syndrom Menší chuť k jídlu; porucha chuti i čichu; pruritus; hypotermie; neklidné nohy; křeče; porucha nerv. vodivosti; kostní nemoc; hyperparathyreóza; zhoršení kognitivních funkcí; poruchy spánku/únava; inzulinová rezistence; další regulační dysbalance; trombocytopatie; zkrácené přežívání erytrocytů; imunodeficit; chronický zánět; přestavba cévní stěny (subklinická serositida); aj.!! Snaha o účinnější eliminaci retinovaných a toxických látek širší spektrum látek (kvalitativní aspekt) Co nejvyšší kvantita eliminace

21 Hlavní uremické toxiny a retinované molekuly Toxiny a retinované molekuly hmotnost normální Koncentrace Malé látky rozpustné ve vodě při urémii Poměr U/N Urea (g/l) 60 < 0,4 2,3 5,7 ADMA (µg/l) 202 < SDMA (µg/l) Střední molekuly β2m (mg/l) , Molekuly vázané na proteiny pcs (mg/l) 188 1, IS (mg/l) 212 0, Glorieux et al: Uraemic toxins and new methods to control their accumulation: game

22 Asymetrický dimethylarginin (ADMA) Proteiny s ADMA reziduem L-Arginin Renální vylučování 20 % ADMA NO syntáza LDL cholesterol homocystein hyperglykemie hypertenze kouření zánět stárnutí DDAH 80 % Dimetylamin + citrulin NO Renální průtok plasmy Renovaskulární rezistence Krevní tlak Poškození endotelu CKD progrese

23 Uremické toxiny v násobcích normálních hodnot Uremický toxin/retinovaná molekula Násobek norm. hodnoty Phenylacetic acid 334 Guanidino succinic acid 47 Indoxyl sulfate, total 43 Hippuric acid, free 41 p-cresylsulfate, free 21 Methylguanidine 19 β2-microglobulin 15 Carboxymethyllysine 15 Oxalate 13 p-cresylsulfate, total 11 Duranton F et al: Normal and pathologic concentrations of uremic toxins.

24 Vybrané uremické toxiny (rozpustné ve vodě): fyziologické vs maximální hodnoty při urémii Molekula Hmotnost Koncentrace Nejvyšší při urémii Fyziologic ká Metoda ADMA (µg/l) a <60 HPLC; ELISA Cystein (µg/l) HPLC Dimethylamin (mg/l) 45 10,3 2,18 HPLC Malondialdehyd (µg/l) Spektrofotometrie Neopterin (µg/l) ,38 ELISA Noradrenalin (µg/l) 382 2,02 0,25 RIA Oxalat (mg/l) 90 3,9 0,3 Spektrofotometrie Sym. dimethylarginin (µg/l) ,1 HPLC; IEC Kyselina močová (mg/l) ,5 Spektrofotometrie Duranton F et al: Normal and pathologic concentrations of uremic toxins.

25 Duranton F et al: Normal and pathologic concentrations of uremic toxins. J Am Soc Nephrol 2012 Vybrané uremické toxiny ( střední molekuly): fyziologické vs maximální hodnoty při urémii Molekula hmotnost Koncentrace Maximální při urémii Fyziologická Metoda β2-mikroglobulin (mg/l) ,9 ELISA Cystatin C (mg/l) < 1,6 Nefelometrie; RIA Leptin (µg/l) ,4 RIA Myoglobin (µg/l) RIA Osteocalcin (µg/l) < 18 RIA PTH (ng/l) b < 60 (RIA) Prolaktin (µg/l) ,7 < 19 Chemiluminescence spektrofotometrie

26 DIALYZAČNÍ TECHNOLOGIE; ÚČINNOST/ADEKVÁTNOST DIALÝZY 2016

27 Propustnost dialyzačních membrán Ledebo I, Blankestijn P, NDT Plus 2010

28 Hemodialýza (HD) vs hemodiafiltrace (HDF) Difúze: odstraňování katabolitů na podkladě koncentračního gradientu) Konvekce: transport vody (a rozpuštěných látek) vlivem hydrostatického tlaku na membráně Hemodialýza: difuse Hemodiafiltrace: difuse + konvekce

29 Mimotělní eliminační metody v léčbě chronického selhání ledvin: HD, HF-HD, HDF HD = hemodialýza HDF = využívá nejen difusi, ale (zejména) konvekci. Výrazně širší spektrum odstraňovaných látek (při srovnatelné účinnosti pro malé molekuly). Konvektivní objem nahrazován substitučním roztokem (který má totožné složení jako dialyzační roztok)

30 Obecné strategie pro snížení (koncentrací) uremických toxinů při selhání ledvin Glorieux G et al: Clin Kidney J 2015

31 Uremické toxiny a možnosti eliminace dialýzou Urea: snadná eliminace (difusí); ALE není reprezentativní pro látky s jinou distribuční a eliminační charakteristikou Hlavní limity pro eliminaci při dialýze Molekulová hmotnost/velikost ( beta-2-m) Vazba na proteiny Sekvestrace mezi kompartmenty ( fosfáty)

32 Hodnocení účinnosti dialyzační procedury K = clearance Kt/V t = čas procedury V = celková tělesná voda

33 Účinnost /adekvátnost/ dialýzy Hodnotu K ovlivňuje Vlastnosti dialyzátoru a jejich využití Membrána (typ, propustnost); plocha Antikoagulace mimotělního okruhu Průtok krve (QB) a průtok dialyzačního roztoku (QD) Kontinuita procedury Av cévní spojka ( recirkulace snižuje účinnost dialýzy) Hematokrit

34 Hodnocení účinnosti/adekvátnosti: Hemodialýza a hemodiafiltrace Malé molekuly (močovina) HD HDF poznámka Index Kt/V Koncentrace močoviny před a po HD Index Kt/V Koncentrace močoviny před a po HD Parametr Kt je indexován (V) Střední molekuly (které ale neměříme..) -- Dosažený konvektivní či substituční objem jen odhad (z konvektivního objemu) Indexace diskutována

35 Nové specifické dialyzační membrány pro eliminaci uremických toxinů MCO AA HD MCO BB HD MCO CC HD High-flux HD (A) Clearance (ml/min) Myoglobin β2-microglobulin Creatinine Phosphate Urea (B) Snížení ( reduction ratio ) (%) Myoglobin β2-microglobulin Creatinine Phosphate Urea Kirsh HA et al: Performance of hemodialysis with novel medium cut-off dialyzers Nephrol Dial Transplant 2016

36 (NEJEN) BIOCHEMICKÉ MONITOROVÁNÍ PACIENTŮ V PDL

37 Kdo je hemodialyzovaný pacient? Selhání ledvin a z toho plynoucí laboratorní a klinické důsledky Nefyziologické vnitřní prostředí; nefyziologická hydratace a acidobazická rovnováha Nefyziologická cirkulace krve (zkratová cirkulace a cévní změny) Neexistující steady state Neexistující neporušený fyziologický regulační mechanismus Kdykoliv další zhoršení všech již existujících problémů Přidružené nemoci bez vztahu k HD, stejně jako u non-hd pacientů častěji a s horším průběhem Psychická zátěž; psychosociální, ekonomické a další bariéry

38 Program ročních kontrol malé odběry : Na, K, urea (pre-post), kreatinin, CB (albumin); jaterní testy; krevní obraz; Ca, P, parametry zásob železa; CRP střední odběry : reziduální funkce ledvin (metoda?); markery hepatitid; kostní metabolismus (PTH; ALP; event. další); cholesterol; dif.rozpočet leukocytů; kys.močová; další ukazatele roční odběry : dle volby pracoviště; mj. kys. listová; vitamin B12; homocystein; beta-2-mikroglobulin; základní thyr. testy; vit. D (25D; 1,25D); další.. V mezidobí: dle aktuálního (klinického) stavu; diagnostické odběry; monitorování po úpravě/změně léčby K diskusi: acidobazická rovnováha; lipidové spektrum; aj. Specifické okruhy mj. v rámci přípravy/zařazení do WL Postup ve FN HK

39 Biochemické sledování pacientů v PDL: Poznámky k preanalytické fázi Odběr krve před HD Ze zavedené dialyzační jehly před podáním heparinu X cca 20 % pacientů: centrální žilní dialyzační katetr. Odběr krve po HD Tzv. slow-flow metoda!!! Zkreslení výsledků při nedodržení/neznalosti Odběr krve při hemodialýze modrý x červený port

40 Laboratorní kontroly CKD-MBD u HD pacientů Měsíční kontroly zahrnují obvyklé parametry (mj. celkové kalcium; korigované kalcium při hypoalbuminémii; fosfor; ALP) PTH stanovujeme jedenkrát za 2 měsíce Dynamika hodnot; supresibilita příštítných tělísek Vždy hodnotit vztah k hodnotám Ca a P a k terapii! Znalost metodiky stanovení! Osteomarkery stanovujeme 1x (2x) ročně klinický význam? Metabolity vitaminu D: 25D dříve až 3x ročně, nyní 1-2x ročně Vždy stanovení v únoru (s ročními odběry) 1,25D jedenkrát ročně (první zkušenosti)

41 Změny vlivem HD: rozdílná koncentrace PTH podle dialyzačního/substitučního roztoku (on-line HDF) Roztok BIC N=8 PTH(1-84) [pmol/l] ipth [pmol/l] Pre Post Pre Post Median 21,9 23,0 50,5 46,6 1kv kv Median 17,8 6,1 33,5 14,7 Roztok BIK 1kv 9 2,7 18 4,6 N=22 3kv BIC vs BIK n.s. 0,002 n.s. 0,007 pre vs post (pro BIC) n.s. n.s. pre vs post (pro BIK) 0,0001 0,0001 Data HDS FN Hradec Králové

42 Jsou naměřené laboratorní výsledky skutečně užitečné? Interpretace výsledků identická jako u ostatních (jaterní testy; aj.) Interpretace problematická Troponiny; PTH Stačí ty ukazatele, které o stanovujeme? Fosfatémie v normě; avšak za cenu SHPT Měříme opravdu to, co potřebujeme? Naprostou většinu uremických toxinů nestanovujeme! Máme reprezentativní informace? Fluktuace hodnot v čase; mj. ve vztahu k HD

43 Klinická (a laboratorní) neshoda mezi HD pacienty a běžnou populací: akutní infarkt myokardu Klinická manifestace HD pacienti (%) Běžná populace (%) Rozdíl (hodnota p) Plicní edém při přijetí 15,2 7, ST elevace (EKG) 19,1 35,9 0,001 Dg AIM při přijetí 21,8 43,8 0,001 Jiná dg při přijetí 44,8 21,8 0,001 Perkutánní intervence 8,2 18,6 0,001 CABG 4,2 9,3 0,001 Srdeční zástava během hospitalizace ,001 Úmrtí 21,3 11,7 0,001 Allon M: Evidence based cardiology in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2013

44 Herzog A et al: Clinical Characteristics of Dialysis Patients With Acute Myocardial Infarction in the United States. Circulation 2006 Laboratorní charakteristika při akutním infarktu myokardu: HD pacienti vs běžná populace Dialyzovaní (n = 3049) Běžná populace (n = ) P CK/CK-MB 2 krát vyšší než norma 68,7 % 78,2 % < 0,0001 Zvýš. troponin 92,1 % 84,7 % < 0,0001 Troponin 2 krát vyšší než norma 85,0 % 78,4 % < 0,0001

45 Fahim MA et al: N-terminal pro-b-type natriuretic peptide variability in stable dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2015 Jsou referenční rozmezí platná i pro HD pacienty? Hodnoty NT-proBNP u hemodialyzovaných pacientů NT-proBNP (pg/ml) Median = 1698 mezikvartilové rozmezí: Procentuální rozložení: Do 300: 7 % : 20 % : 51 % : 11 % Nad 20000: 11 %

46 Týdenní variabilita NT-proBNP u HD pacientů Magid A. Fahim et al. CJASN 2015;10:

47 NT-proBNP CKD a kardiomarkery (dokument KDIGO) Při egfr pod 1,0 ml/s/1,73m2 (od G3a) interpretace s opatrností (mj. hydratace) Troponiny od stadia G3a rovněž opatrná interpretace

48 Hemodialýza a laboratorní nálezy Není ovlivněno selháním ledvin ani HD procedurou jaterní testy, Je ovlivněno selháním ledvin i HD procedurou ABR; PTH; kalémie; Změny dány mj. volbou komponent dialyzačního roztoku Interpretace troponinu: Vždy suspektní (avšak nikoliv jistá) ischemie Interpretace natriuretických peptidů: nejen hydratace, ale i retence při selhání ledvin Nejen aktuálně naměřená hodnota, ale její dynamika/fluktuace v čase

49 Hemodialýza a laboratorní nálezy Laboratorní hodnoty často ovlivněny eliminační procedurou Zkreslení eliminační procedurou Hematokrit, CB a mnohé další (hemokoncentrace) Leukocyty leukopenie 10 minut po napojení (pokles až o 70%!) diferenciál pokles zejména granulocyty! úprava až několik hodin po HD Koagulace I při bezheparinové HD CRP - někdy mírně vzestup při HD! Odběry KO, koagulace a event.další-až s odstupem 6-12h.

50 Poděkování: V. Palička, R.Šafránek, J.Vávrová, L.Pavlíková, P. Moučka, E.Vykoukalová, M.Kalousová, a další Práce na podkladech pro přednášku byla podpořena projekty MH CZ - DRO (UHHK, ) a PRVOUK - P37/11

51