FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 3/2016

Transkript

1 FONS INFORMAČNÍ BULLETIN 3/2016

2 PRESEPSIN nový marker sepse rychlá diagnostika a prognóza sepse, umožňuje posuzování míry závažnosti septického stavu, stanovení do 15 minut RYCHLE SPOLEHLIVĚ ÚSPORNĚ Analyzátor PATHFAST NOVÁ GENERACE NT-proBNP Myoglobin Troponin I CK-MB D-Dimer hscrp Presepsin Víte, že registrací do našeho Zákaznického portálu získáte on-line přístup k veškeré dokumentaci (vč. PBTK protokolů) námi dodávaných přístrojů i reagencií? Chcete se zaregistrovat? olga.stodolova@medesa.cz portal.medesa.cz

3

4 U r i S e d m i n i UriSed mini je profesionální poloautomatický analyzátor močového sedimentu, který zvyšuje přesnost, reprodukovatelnost, správnost a produktivitu v laboratořích tím, že poskytuje celé zorné pole mikroskopických obrazů močového sedimentu a automaticky detekuje a počítá částice močového sedimentu v obrazech. Využívá tradiční manuální mikroskopii a zároveň eliminuje časově nejnáročnější kroky a činnosti operátora v laboratoři oři při manuální mikroskopii. Kromě toho může také sloužit jako záložní přístroj pro automatické analyzátory sedimentu. A n a l y z á t o r m o č o v é h o s e d i m e n t u MANUÁLNÍ KROK Kyveta se posune do další pozice v mikroskopu Prázdná kyveta se umístí do pipetovací pozice Skenování čárových kódů Nasátí vzorku moči ruční pipetou Spuštění automatického měření stisknutím tlačítka START NE Promíchání vzorku Napipetování vzorku do kyvety Odstředění Zaostření Nasnímání HPF obrazů pomocí zabudované kamery Poslední snímek? ANO Použitá kyveta se odstraní do odpadu Zaznamenané obrazy se vyhodnotí Výsledky se zobrazí a přenesou do LISu AUTOMATICKÝ KROK K a t e go r i e d e t e k o va n ý c h č á s t i c : RBC (červené krvinky) WBC (bílé krvinky) WBCc (shluky bílých krvinek) HYA (hyalinní válce) PAT (patologické válce) EPI (buňky dlaždicového epitelu) NEC (jiné epitelové buňky) BAC (bakterie) YEA (kvasinky) CRY (krystaly): CaOxm (oxalát monohydrát), CaOxd (oxalát dihydrát), URI (kyselina močová), TRI (fosforečnan), MUC (hlen) SPRM (spermie) další kategorie pro ruční subklasifikace jsou také k dispozici V ý h r a d n í d i s t r i b u t o r BioVendor Laboratorní medicína a.s. Karásek 1767/1, Brno Tel.: , fax: info@biovendor.cz, N a v š t i v t e w w w. b i o v e n d o r. c z, k d e n a j d e t e v í c e i n f o r m a c í o p r o d u k t e c h B i o V e n d o r.

5 Bulletin pro odborníky z oblastí: klinické biochemie, laboratorní diagnostiky, výpočetní techniky, laboratorní a zdravotnické techniky Ročník 26 číslo 3/2016 Obsah Úvodem Úvodník...2 Ze života oboru Prof. Palička jubileum...3 Čestná členství Cena ČSKB Za nejlepší publikaci z oboru klinická biochemie a laboratorní medicína za rok Cena ČSKB Za výuku a vzdělávání v oboru klinická biochemie a laboratorní medicína za rok Mezikrajské dny klinické biochemie jihočeského, královehradeckého a pardubického kraje...5 Zpráva o konání konference Interlab 2016 v Ústí nad Labem...6 Žermanice krátké shrnutí...7 Sympozium klinické biochemie FONS IT technologie Informace z výboru, stanoviska společnosti Plán odborných akcí ČSKB na rok WWW. CSKB.CZ...36 Sponzoři Čskb...37 Noví členové ČSKB...37 Blahopřejeme...37 Zprávy z jednání výboru ČSKB...38 FONS v roce Autoři 44 obsah Indikátory kvality ve FONS Openlims...10 Laboratorní technologie Zkušenosti se zaváděním síťového systému glukometrů v režimu POCT ve FN Motol, část druhá IKK a EHK - II. část...14 Kvalita v laboratorní medicíně kardiální troponiny (hs ctni/t)...15 Imunochemická měření 25-OH vitaminu D. Dominují analytické nebo klinické problémy?...19 Klinické aspekty Vliv standardní zátěže tukem na koncentrace triacylglycerolů a HDL cholesterolu...22 Kazuistika Oportunní infekce...25 Firemní sdělení Annex článku Preciznost a bias metod měření dle EP15-A Vydavatel: STAPRO, s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice Odpovědný redaktor: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. OKBD, Pardubická krajská nemocnice a. s. tel.: , tel./fax: jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz Číslo redakčně připravili: PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D., Jan Adamec Počet výtisků: ks Sazba: STAPRO s. r. o. Tisk: Pardubická tiskárna Silueta, spol. s r. o. Registrace: MK ČR E ISSN Obsah tohoto čísla naleznete také na Korespondenci, objednávky inzerce a požadavky na distribuci zasílejte na adresu odpovědného redaktora

6 úvodem Vážené kolegyně, vážení kolegové, více než polovina prázdnin je za námi, nedá se však říci, že se jedná o okurkovou sezónu intenzivně se pracuje na řadě důležitých dokumentů. Aktualizované doporučení na vyšetření mozkomíšního moku, vypracované skupinou odborníků z ČSKB, bylo odesláno České neurologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství k doplnění a vyjádření; počítáme s tím, že se bude jednat o společné doporučení všech uvedených společností. Prof. Soška připravil společné stanovisko České aterosklerotické společnosti a ČSKB k nově zveřejněnému konsenzu EAS a EFLM o vyšetřování krevních lipidů z non-fasting vzorku krve a k interpretaci jejich hodnot; představuje doporučení pro praktické provádění odběru krve na stanovení lipidů a interpretace výsledků. Po schválení výbory obou společností bude zveřejněno na webových stránkách ČSKB a v našem časopisu. Česká společnost klinické biochemie vypracovala návrh, upravující maximální frekvenci výkonů odbornosti 801; cílem je taková frekvence, jaká odpovídá racionální indikaci vyšetření, tak jak je třeba pro diagnostiku i kontrolu léčby nemocných. Návrh byl přijat komisí k seznamu výkonů MZ ČR a od dalšího vydání Seznamu zdravotních výkonů bude závazný pro všechny pojišťovny v ČR. Pokračovalo jednání s další odbornou společností o povolení sdílení některých výkonů s Českou společností klinické farmakologie (farmakokinetické zhodnocení hladiny léku); její stanovisko jsme dosud neobdrželi. Navázali jsme znovu kontakty se Slovenskou společností klinické biochemie (SSKB); zúčastnil jsem se jejího kongresu v Košicích ve dnech 29. až 31. května 2016 a pozval jsem předsedu SSKB prof. Rácze na náš příští sjezd, který se bude konat v září 2017 v Českých Budějovicích. Věřím, že vzájemná spolupráce obohatí obě sesterské společnosti. Dne 30. června proběhlo společné jednání výboru ČSKB a rady imunoanalytické sekce České společnosti nukleární medicíny o převzetí odborné garance nad výkony odbornosti 815 (laboratoř nukleární medicíny). Byl dohodnut postup, aby tento proces proběhl bez rušivých vlivů; teď je řada na vedení imunoanalytické sekce, aby se obrátila dopisem na Ministerstvo zdravotnictví ČR a ČSKB s uvedenou žádostí. Jak už jsem uvedl, bude zachována činnost všech dosavadních pracovišť odbornosti 815 a uznávána dosažená atestace z nukleární medicíny při práci na úseku imunoanalytických metod; nově budou již pracovníci zařazováni jen do vzdělávacího programu v klinické biochemii. Katedra klinické biochemie IPVZ ve spolupráci s ČSKB připravila aktualizaci vzdělávacího programu z klinické biochemie pro analytiky; na části týkající se společného kmene spolupracovaly i Společnost lékařské genetiky a genomiky a Česká společnost alergologie a klinické imunologie. Po definitivním schválení výše jmenovanými společnostmi bude návrh odeslán na Ministerstvo zdravotnictví ČR. Oproti stávajícímu vzdělávacímu programu absolvují analytici výrazně větší část přípravy k atestaci na mateřském pracovišti. Znovu vyzývám pracoviště klinické biochemie, aby se akreditovala pro praktickou část vzdělávacího programu pro analytiky, stále jich není dost. Řada věcí, o kterých se v úvodníku zmiňuji, byla probrána a vysvětlena na plenární schůzi členů ČSKB, v pondělí 12. září v rámci Sympozia FONS 2016 v Pardubicích. Všichni členové ČSKB zde měli možnost vyjádřit své názory a přispět tak ke správnému fungování naší společnosti i oboru klinické biochemie Jaroslav Racek

7 Prof. Palička jubileum Dne 5. července 2016 oslavil prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr.h.c., významné životní jubileum 70. narozeniny. Bez velkých oslav a oficiálních projevů, které by si čestný předseda České společnosti klinické biochemie, člen Executive Board IFCC ( ) a vicepresident IFCC ( ) zcela jistě zasloužil. Dlouhou řadu aktivit prof. Paličky do jeho šedesátin si členové ČSKB mohou pročíst v seznamu čestných členů ČSKB na webových stránkách společnosti. Co říci k jeho sedmdesátinám? Není vedlejší, že seznam úspěchů a zásluh se za těch deset let rozrostl? Vladimír byl u rozhodujících momentů změn ve zdravotnictví, ovlivňoval rozvoj oboru klinické biochemie, řídil úspěšně mnoho kolektivů a odborných zasedání, přednášel na domácích i zahraničních fórech, vyučoval, publikoval, staral se o výchovu mladých vědců a lékařů v klinické biochemii. Přitom zůstal lékařem klinickým biochemikem, s přesahem do vnitřního lékařství, endokrinologie a osteologie. Přejeme Vladimírovi do dalších let mnoho úspěchů a pevného zdraví. Přejeme mu také, aby se i nadále dobře vyrovnával s novými výzvami, které před ním stojí. Jsme rádi, že se můžeme počítat mezi jeho přátele a že mu i jménem ostatních můžeme popřát další šťastné roky. Antonín Jabor a Janka Franeková, srpen 2016 ze života oboru

8 Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP uděluje Čestné členství MUDr. Václavu Holečkovi, CSc. Prof. MUDr. Tomáši Zimovi, DrSc., MBA Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP uděluje Cenu ČSKB Za nejlepší publikaci z oboru klinická biochemie a laboratorní medicína za rok 2015 ze života oboru Franeková, J., Bláha, M., Bělohoubek, J., Kotrbatá, M., Sečník, P. Jr., Kubíček, Z., Kettner, J., Jabor, A.: A clinical and laboratory approach used to elucidate discordant results of high-sensitivity troponin T and troponin I. Clin Chim Acta, 446, 2015, s Cenu ČSKB Za výuku a vzdělávání v oboru klinická biochemie a laboratorní medicína za rok 2015 Kohutiar, M., Chmátalová, Z., Illner, J., Popelková, T.: Praktická cvičení z lékařské chemie a biochemie, Praha, 2. LF UK a FN Motol, 2015, 250 stran, ISBN

9 Mezikrajské dny klinické biochemie jihočeského, královéhradeckého a pardubického kraje Ve dnech 2. až se konaly 34. Mezikrajské dny klinické biochemie jihočeského, královéhradeckého a pardubického kraje v nově zrekonstruovaném Congress hotelu Clarion České Budějovice. Pracovní dny byly rozděleny do čtyř odborných bloků. První blok, Laboratorní medicína v první linii, byl věnován tematicky změnám profilu pacientů v průběhu 16 let v akutní nemocniční péči v jihočeském regionu; vývoji léčebných postupů v prvním kontaktu a jejich vlivu na laboratorní diagnostiku. Autoři zakomponovali do svých sdělení též pohled na nárůst požadavků na kvalitu zdravotní péče a laboratorní diagnostiku a jejich dopad do každodenní činnosti zdravotnických zařízení. Blok byl obohacen pohledem na celiakii - současné diagnostické možnosti tohoto onemocnění. Ve druhém bloku Komunikace klinik laboratoř - klinik pan profesor Vladimír Palička velmi atraktivně prezentoval úvodní přednášku k vyžádanému tématu Komunikační pasti mezi klinikou a laboratoří. V souladu s úvodní přednáškou byla prezentována další témata Laboratorní markery zánětu kdy nám stačí C-reaktivní protein a kdy ne?, Aktuální stav monoklonálních gamapatií a Glycerol vzácná interference, na kterou je třeba pamatovat. Úvodní bloky byly provázeny živou diskusí. Druhý den setkání byl zaměřen na Regionální sdělení a Varia. Při zahájení přednesla prim. Ambrožová problematiku metod měření preciznosti a biasu podle Clinical and Laboratory Standards Institute (EP15 A3), k této přednášce byla vedena poněkud vzrušenější diskuse, která svým charakterem by jistě, společně s velmi odborně přednesenou přednáškou, více patřila do bloku Komunikační pasti. Základní výstup z této diskuse vnímám jako potřebu si vždy ujasnit správný a aktuální výklad pojmů a poté podle kvalifikace a rozumu volit vhodné postupy. Zajisté to není naposledy, co se na našich setkáních budeme věnovat těmto kvalitativním ukazatelům a hledat rovnováhu mezi puristickým přístupem a praktickým přínosem. V závěru druhého dne zazněly přednášky zaměřené na novinky z portfolia diagnostických firem, postihující preanalytickou fázi, organizaci práce v laboratoři a speciální analytické metody. Bylo potěšující, že převážná většina účastníků setrvala až do zakončení setkání, byť je mnohé čekala velmi dlouhá cesta domů v páteční špičce. Semináře se zúčastnilo 129 registrovaných účastníků. Dovolte mi tímto poděkovat všem účastníkům, především aktivním, kteří připravili velmi zajímavé přednášky. Děkuji rovněž všem zúčastněným firmám, které přispěly svými silami a prostředky ke zdárnému průběhu naší akce. Odborný program s názvy přednášek a jejich autory naleznete na www stránkách naší odborné společnosti. Věříme, že se budeme moci těšit na další pokračování tradice. Za organizátory MUDr. Miroslav Verner Nemocnice České Budějovice a.s. ze života oboru

10 ze života oboru Zpráva o konání konference Interlab 2016 v Ústí nad Labem Oddělení klinické biochemie Krajské zdravotní, a.s. Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o.z. uspořádalo ve středu již 12. ročník regionální mezioborové konference pro pracovníky klinických laboratoří INTERLAB 2016, která má už v ústecké Masarykově nemocnici tradici. Akce se konala pod záštitou generálního ředitele Krajské zdravotní, a.s. Ing. Petra Fialy ve Vzdělávacím institutu Krajské zdravotní, a.s. Konferenci zahájila Ing. Pavla Eliášová, vedoucí laboratoře a odborný garant této akce, úvodním slovem a popřála všem zúčastněným příjemný a obohacující den. První část středečního dopoledne byla věnována problematice virové hepatitidy typu E, jejíž význam v současné době stoupá, její diagnostice a léčbě (Virová hepatitida E, Mgr. Buřičová Lenka, Klinický pohled na diagnostiku Hepatitidy E, MUDr. Nerglová Lenka). Dále pokračovala témata obsahující zkušenosti se stanovením léků na oddělení klinické biochemie Masarykovy nemocnice, jejich využití a interpretace v klinické praxi (Stanovení léků na OKB MN, MUDr. Partlová Dagmar, Stanovení citlivosti na ATB kvantitativně metodou v přístroji VITEK 2 Compact, Prim. MUDr. Dvořáková Lenka, Význam a interpretace lékových hladin v klinické praxi, PharmDr. Hromádková Lucie, Ph.D.). Během hodinové přestávky na oběd se všichni zúčastnění měli možnost občerstvit, vynikající občerstvení bylo dodáno firmou Jonáš sídlící v Děčíně, ale i neformálně pohovořit na různá témata ze svého oboru. Odpolední blok přednášek byl věnovaný problematice jednotlivých kroků zpracování vzorku v laboratoři, jak z pohledu laboratoře, tak z pohledu klinického. (Emergency vs. laboratoř, Prim. MUDr. Bednářová Jana, Když se řekne preanalytika, Ing. Pavla Eliášová, Celkový proces vyšetřování, preanalytická fáze, MUDr. Jan Špička, MBA, přednosta Ústavu laboratorní diagnostiky, FN Královské Vinohrady, Vliv odběru krve na hematologické laboratorní vyšetření, Ing. Bradáčová Pavla). Načerpat nové poznatky přijelo více než 130 účastníků nejenom v rámci Krajské zdravotní a.s., ale i z Litoměřic, Žatce, Vysokého Mýta, Liberce, SZÚ Ústí nad Labem, Diagnostika s.r.o. Ústí nad Labem. Zároveň nechyběla přítomnost zástupců sponzorských firem (ROCHE, Radiometr, Medisco, Medesa, Medista), kteří nabízeli během přestávek mezi bloky přednášek nové informace o produktech. Velmi nás těšil velký zájem účastníků a fakt, že všichni byli potěšeni kvalitou příspěvků. Věříme, že se všem akce líbila, dík patří i sponzorům. Těšíme se na další ročník. Za organizátory a účastníky setkání Ing. Pavla Eliášová a kolektiv OKB MNUL

11 Žermanice až krátké shrnutí D. Gotzmannová Letošního setkání se zúčastnilo 165 laboratorních pracovníků a představovali průřez odbornostmi laboratorního komplementu ústavní i mimoústavní péče. Počasí opět vyšlo a přesto, že sluníčko svítilo, byly obě přednáškové místnosti zaplněny do posledního místa. Odpolední program nás seznámil se stanovením beta blokátorů v klinické a forenzní praxi, seznámili jsme se s využitím troponinu T high sensitiv od firmy Roche. Zajímavá byla přednáška Dr. Kocny o automatizaci nových markerů ve stolici a mírně depresivně zapůsobila přednáška Smrt v přímém přenosu skutečný záznam obrazu i zvuku na mobilním telefonu jednoho ze tří aktérů dýchánku, který skončil smrtí mladého člověka. Poslechli jsme si využití monoklonálních protilátek v laboratorní diagnostice a klinice, Stanovení aktivního vitaminu B12, Tosoh G11- nový standard ve stanovení glykovaného hemoglobinu, Kvantitativní vyšetření močového sedimentu dle Hamburgera na analyzátoru iricell Velmi zajímavá byla přednáška Strategie TDM aminoglykosidových ATB a vankomycinu v prostředí svozové laboratoře. Tady byla skloubena teorie a praxe s úspěšným dopadem pro pacienta. Potrubní poštou a jejím zavedením do provozu FN Ostrava jsme ukončili odbornou část programu prvního dne. Nedílnou součástí bylo i společenské posezení, které následovalo a doba ukončení svědčila o dobré pohodě na akci. Druhý den jsme se opět poučili o novinkách v mikrobiologii pod názvem Bakterie jsou stále chytřejší a my stále rychlejší, řešili jsme s Bio- Radem kontrolu kvality. Laboratorní diagnostiku alergie a histaminové intolerance, Imunologické aspekty diabetu, Autoprotilátky u IDDM a ZnT8/ Zinc Transporter nám byl vysvětlen v podání imunologů. FN Ostrava - hematologie předvedla první zkušenosti s novou hematologickou linkou Sysmex XN-9000 DI-60 a optimalizaci nákladů ve víceoborové laboratoři FN. Na setkání také nechybělo sdělení o financování zdravotní péče v laboratorním komplementu a novinky ze spolupráce s pojišťovnou a ČIA. Děkuji všem spolupořadatelům za zajištění a možnost uskutečnit setkání v pěkné přírodě Žermanické přehrady. ze života oboru

12 ze života oboru Sympozium klinické biochemie FONS 2016 Pardubice září 2016 J. Adamec Ve dnech září 2016 se konalo v prostorách Univerzity Pardubice Sympozium klinické biochemie FONS Pořadatelem sympozia byla firma Stapro s. r. o. ve spolupráci s Českou společností klinické biochemie, která byla garantem odborného programu akce. Hlavním partnerem Sympozia FONS v roce 2016 byla firma ABBOTT Laboratories. Partnery sympozia byly firmy Beckman Coulter ČR s. r. o., BIO-RAD spol. s r. o., DiaSorin Czech s. r. o., Medista spol. s r. o., Roche s. r. o., Sysmex CZ s. r. o. a Tecom Analytical Systems CS spol. s r. o. Slavnostní zahájení Sympozia FONS proběhlo v neděli 11. září Jeho součástí bylo i předání čestných členství České společnosti klinické biochemie. Čestnými členy ČSKB v roce 2016 se stali MUDr. Václav Holeček, CSc. a prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. MBA. Dále byly také předány ceny vítězům soutěže Bulletinu FONS o nejlepší bakalářskou a magisterskou práci v oblasti klinické biochemie za rok 2014/2015. Ceny obdržely Bc. Martina Červenková a Mgr. Aneta Kovářová, obě z Fakulty chemicko-technologické, Univerzity Pardubice. Oficiální program prvního dne sympozia byl zakončen úvodní přednáškou prof. MUDr. Vladimíra Paličky, CSc., Dr. h. c. nazvanou Harmonie a disharmonie v klinické biochemii (Englišova přednáška 2016). Oba další dny byl odborný program zahájen plenárními přednáškami. V pondělí 11. září plenární přednáškou Choosing wisely prof. MUDr. Antonína Jabora, CSc. a následující den pak plenární přenáškou Význam laboratorních ukazatelů v péči o dialyzované pacienty prof. MUDr. Sylvie Dusilové Sulkové, Dr.Sc. Odborný program sympozia byl rozdělen do devíti tematických bloků: 1. Racionální diagnostika kardiovaskulárních chorob prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc. 2. Analýza xenobiotik v klinických laboratořích doc. PharmDr. Martin Beránek, Ph.D. 3. Informatika ve prospěch pacienta Ing. Zdeněk Jirsa 4. Formy vzdělávání v klinické biochemii MUDr. Daniel Rajdl, Ph.D. 5. Racionální diagnostika abdominálních onemocnění MUDr. Pavel Malina, Ph.D.

13 6. Standardizace vyšetření RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. 7. Racionální diagnostika chorob ledvin prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc 8. SEKK: Vybrané informace z cyklů EHK Ing. Marek Budina 9. Kazuistiky a nálezy při vyšetření močového sedimentu RNDr. Miroslava Beňovská, Ph.D. V rámci uvedených tematických bloků účastníci vyslechli celkem 34 přednášek. Součástí odborného programu byla také sekce věnovaná posterům. Prezentace všech přednášek a abstrakty posterů naleznete na stránkách Sympoziu FONS doprovázela tradiční výstava výrobců a dodavatelů pro laboratorní diagnostiku, kde vystavovalo 20 předních firem působících na tuzemském trhu. Celkem se sympozia zúčastnilo 263 účastníků a 65 zástupců vystavujících firem. Nedílnou součástí sympozia byl také společenský program. V neděli 11. září se po slavnostním zahájení sešli přítomní účastníci spolu se zástupci vystavujících firem na neformální welcome party s hudebním doprovodem moderního smyčcového kvarteru Corvus Quarter. Slavnostní společenský večer se pak konal v příjemné atmosféře historických sálů pardubickém zámku v pondělí 12. září Příští Sympozium klinické biochemie FONS se bude konat v Pardubicích v roce ze života oboru

14 IT technologie Indikátory kvality ve FONS Openlims P. Platoš O indikátorech kvality laboratorních vyšetření jste v tomto periodiku pravidelně informováni především B. Friedeckým. Nejen z pohledu tvůrců LIS jsou nejzajímavější ty indikátory kvality, které se dají objektivně kvantifikovat a výsledky těchto výpočtů poté využít např. pro hodnocení práce laboratoře, při auditech, prezentacích činnosti apod. Je mou příjemnou povinností Vás informovat o tom, jak je tato problematika řešena v aktuálně uvolněné verzi FONS Openlims INDIKÁTORY KVALITY PRO PREANALYTICKOU FÁZI 1.1 Stabilita vzorku Z pohledu LIS se stabilitou vzorku rozumí doba, která udává stabilitu analytu v plné krvi (resp. v transportním odběrovém médiu pro potřeby kultivačních vyšetření a průkazů). Funkcionalita ctí požadavek škálovatelnosti zátěže. V prostředí vysoké propustnosti sítě, či tam, kde je managementem laboratoře jasně stanoveno, že překročení stability vzorku indukuje zamítnutí zpracování tohoto vzorku resp. neprovedení požadované metody, může být funkcionalita konfigurována pro běh on-line. V tomto případě probíhá porovnávání číselníkové hodnoty doby stability (ts) pro danou metodu s dobou, jež uplyne od okamžiku odběru primárního vzorku do doby příjmu (tp) primárního vzorku v laboratoři (oba tyto časy jsou evidovány v momentě zápisu žádanky do LIS). Pokud je tp>ts, program na tuto skutečnost okamžitě upozorní a je možné požadavek na provedení dané metody ihned stornovat. Upozornění je realizováno kontrolním dotazem spolu se zvýrazněním inkriminované metody v žádance rudou barvou. Viz obrázek 1 pro biochemickou a mikrobiologickou problematiku. Naopak tam, kde je předpoklad, že by toto on-line hlídání doby stability mohlo zatěžovat chod aplikace nebo laboratoř nemá nastavena striktní pravidla pro nezpracování takových vzorků, bude laboratoř informována o překračování doby stability až expost prostřednictvím sestav. Samozřejmě je možno tyto přístupy libovolně kombinovat. V menu Statistika přibyla volba Statistika překročení doby stability vzorku, jež otevírá okno pro výběr provozních bloků, jichž se má napočet týkat, rozsah dat odběrů + volbu sestavy, jež výsledek zobrazí. Obdobně do tiskové sestavy směruje vyselektovaná data i naplánovaná úloha tj. dávkový proces spouštěný v určeném čase. Do třetice je možno o výčet metod s překročenou dobou stability obohatit i sestavu výsledkového listu. 2 INDIKÁTORY KVALITY PRO POSTANALYTICKOU FÁZI 2.1 TAT Dobu odezvy pojímáme ve FONS Openlims jako dobu, jež uplyne od okamžiku příjmu materiálu do zpracování po moment uvolnění výsledku v tiskové či elektronické podobě. 10 Obrázek 1

15 Stejně jako je možno definovat pro každou metodu čas stability, tak je možno od verze 5.33 uvádět dobu uvolnění výsledku pro všechny režimy urgentnosti vzorku tj. pro rutinu, statim i vitální indikaci. Kromě těchto parametrů, přiřazených každé metodě, je nastaven globálně pro laboratoř nový parametr. Ten určuje časový interval, v němž je uživatel upozorňován na možné překročení TAT. I v rámci řešení problematiky TAT je respektován požadavek škálovatelnosti zátěže. Vyšší zátěž systému znamená opět on-line zobrazení limitních časů pro TAT jednotlivých metod. Volbu pro tuto funkcionalitu uživatelé najdou v menu Provoz jako položku nazvanou Indikátory kvality. Funkce pracuje jen nad množinou rozpracovaných metod a nabízí uživateli pohled na výčet metod, jejichž čas TAT byl překročen (zobrazeny sytě červenou barvou včetně času v minutách plus procentuální vyjádření, o kolik byl limit TAT překročen). Naopak sytě béžovou barvou jsou podbarveny řádky metod, u nichž k překročení TAT ještě nedošlo (čas přes limit TAT a procento času přes limit proto mají záporné znaménko). Viz obrázek 2. Obrázek 2 IT technologie Další volby související s problematikou TAT uživatelé naleznou v menu Statistika. Volba Statistika TAT indikátory kvality otevírá formulář pro výběr provozních bloků, jichž se má napočet týkat, rozsah dat odběrů + volbu sestavy, jež výsledek zobrazí. Tuto statistiku i s následným tiskem sestavy je možno samozřejmě realizovat i mechanismem naplánované úlohy. 3 STATISTIKY TAT (RS) 3.1 TAT (RS) Kromě funkcionality popsané v oddíle 2, přináší verze FONS Openlims 5.33 i náhradu stávajícího analytického nástroje excelovského makrosešitu pro analýzu všech časů TAT tj. času příjmu materiálu, zadání výsledku, času laborantské kontroly, časů kontrol lékařem KV1 a KV2, jakožto i časy uvolnění výsledků tiskem, elektronickým exportem, eventuálně i časy hlášení exponovaných nálezů telefonicky. Metody do této analýzy byly selektovány nástrojem Podmínkového exportu PED, výstupem byl strukturovaný textový soubor a analytickým nástrojem právě zmíněná excelovská tabulka. Řešení je to levné a poměrně flexibilní, nicméně v případě makrosešitu jsme se setkali s možnou nekompatibilitou u verzí windows 8 a vyšších. PED export znamená zvýšenou zátěž pro produkční databázi. Zmíněné stinné stránky levného řešení byly motivem k vývoji funkcionality Statistiky TAT (RS), kde analytickým nástrojem je robustní řešení Microsoft Report Server. Toto řešení nezatěžuje produkční databázi, umožňuje filtrovatelnost dat jako kritéria PED a je již integrální součástí aplikace. Nastavení výběrových kritérií statistiky se děje aktivací průvodce, který uživateli nabídne celkem devět formulářů ovlivňujících výběr metod i formu zobrazení výsledků statistiky. Jejich popis by byl nad informativní rámec tohoto textu, proto je zde vyobrazen pouze poslední formulář ovlivňující výsledné zobrazení viz obrázek 3. 11

16 Obrázek 3 IT technologie 3.2 Zobrazení reportu při volbě Přehled metod během dne V tomto případě uživatel vidí graf časového rozložení operací se vzorky (a jejich výsledky) v rámci dne (Obrázek 4). 3.3 Zobrazení reportu při volbě Přehled počtu metod od příjmu (odběru) Tato volba dává uživateli odpověď na to, jak rychle jsou výsledky metod uvolňovány (ale i potvrzovány). Všechny časy jsou počítány jako diference od času příjmu vzorku v laboratoři vyjma právě diference času příjmu, jež je vztažena k času odběru (Obrázek 5). Tým řešitelů vývoje FONS Openlims je přesvědčen, že výše popsaná vylepšení budou stávajícími uživateli kladně přijata, každodenně využívána a budou i motivem zevrubnějšího zájmu o FONS Openlims u těch, kteří dosud neměli možnost s touto moderní aplikací pracovat. 12 Obrázek 4

17 Obrázek 5 IT technologie 13

18 laboratorní technologie Zkušenosti se zaváděním síťového systému glukometrů v režimu POCT ve FN Motol, část druhá IKK a EHK - II. část J. Illner, J. Klimeš, M. Polák, K. Dunovská, J. Čepová Všechny glukometry jsou pravidelně kontrolovány dostupnými roztoky interní a externí kontroly. Roztoky pro měření vnitřní kontroly kvality poskytuje dodavatelská firma Tecom Analytical Systems CS. Roztoky lze použít do data expirace nebo do spotřebování kontrolního materiálu. Kontrolní měření provádí zdravotnický personál na každém oddělení 1x týdně na třech koncentračních hladinách (rozmezí 2,6-19,4 mmol/l). Četnost a úspěšnost měření kontrolních roztoků byla zpočátku kontrolována pomocí softwarové aplikace GlukoMedor, jehož licenci poskytl FN Motol taktéž dodavatel. Oddělení, které neprovedlo kontrolní měření v pravidelném intervalu, bylo POCT koordinátory telefonicky upozorněno a bylo vyžadováno změření kontrolních roztoků v co nejbližším požadovaném termínu. Interní kontrola kvality byla pravidelně prováděna na 60 % oddělení, po opakovaných telefonických upozorněních kontrolu kvalitu změřilo téměř 100 % uživatelů. Po roce od zavedení síťového systému glukometrů přistoupili POCT koordinátoři k razantnějšímu kroku, a to k zablokování přístroje v případě, že nedojde ke změření kontrolních roztoků v pravidelném týdenním intervalu. V tomto případě glukometr nedovolí měření vzorků pacientů do doby, než dojde k úspěšnému změření kontrol kvality. Jedině tímto způsobem je zaručeno, že je na všech glukometrech pravidelně měřena vnitřní kontrola kvality. K měření externí kontroly je používán materiál od společnosti SEKK. Všechny glukometry se účastní EHK 2x ročně. Plán s podrobným harmonogramem je distribuován na jednotlivé kliniky vrchními sestrami. Každý uživatel má povinnost donést v daný termín a hodinu glukometr na pracoviště ÚLCHKB k měření EHK. Nedodržení této povinnosti by mělo za následek odebrání glukometru z daného oddělení. Úspěšnost EHK v cyklu SEKK GLC 1/16 byla 100 % a získané certifikáty byly distribuovány opět vrchními sestrami na jednotlivé kliniky. S každým velkým projektem a se vším co je nové přichází i řada počátečních chyb a problémů. Jinak tomu nebylo ani v našem případě. Některé problémy jako nefunkční dotykový displej, nefunkční čtečka čárových kódů, ruční a/nebo chybné zadávání rodných čísel byly řešeny operativně a v průběhu realizace projektu. Největšími problémy bylo měření kontrolních roztoků v režimu pacient nikoli QC, chybné zadávání osobních a rodných čísel nebo šarží proužků. Z těchto důvodů byla opakovaně zorganizována společná schůzka POCT koordinátorů a staničních sester, kde byly všechny problémy a chyby detailně prodiskutovány a názorně demonstrovány. Znovu byl zopakován rozdíl v měření pacientských vzorků a roztoků kontroly kvality. Staniční sestry byly dále upozorněny, aby obsluha glukometru dbala na zvýšenou pozornost při zadávání vstupních dat do glukometru; aby byl čárový kód s rodným číslem pacienta skenován pouze do pole Patient ID, nikoli do pole Operator ID nebo Strip Lot. Výsledek glykemie se přiřadí danému pacientovi pouze v případě správně vyplněného rodného čísla. V opačném případě zůstane pouze v paměti glukometru. Po této schůzce se zvýšila úspěšnost správného zadávání z 65 % na 95 %. Na této schůzce jsme také získali i zpětnou vazbu na používání glukometrů, která byla v drtivé většině kladná. Negativní ohlasy se týkaly výpadků v přenosu výsledků, delší doby dodávání proužků z nemocničních skladů a uživatelského rozhraní v anglickém jazyce. Některé výtky ze stran oddělení se nám již podařilo odstranit, na zbylých intenzivně pracujeme. Tento projekt přinesl FN Motol kvalitnější léčbu pacientů díky rychlým a správným výsledkům přímo u lůžka (výsledek za 6 vteřin oproti 2 hodinám čekání na výsledek z laboratoře), zajišťuje jednoznačnou identifikaci pacientů i obsluhujícího personálu, snižuje počet chyb při přepisování dat do papírové dokumentace, poskytuje archivaci dat v paměti přístroje, v softwarové aplikaci GlukoMedor, tak i v LIS a UNIS, což umožňuje jednoduchou správu a kontrolu z laboratoře a splňuje veškeré legislativní požadavky na in vitro diagnostiku. Výsledkem projektu je plně funkční síťový systém glukometrů, který je pro FN Motol obrovským přínosem a my jej hodnotíme velmi kladně. 14

19 kardiální troponiny (hs ctni/t) Vysoce senzitivní kardiální troponiny (hs ctni/t), diagnóza a management akutního koronárního syndromu. Některé potřebné informace o současném stavu. B. Friedecký, J. Kratochvíla 99 percentily hs kardiálních troponinů, vliv pohlaví a věku, diskrepance mezi metodami různých výrobců. Tři dominantní systémy měření hs ctni (Abbott Architect, Beckman Coulter) a hs ctnt (Cobas Roche) byly použity k verifikaci hodnot 99 percentilů, k vyhodnocení vlivu věku a pohlaví na jejich hodnoty (1). Výsledky hodnot 99 percentilů více, než 2000 jedinců byly rozděleny do čtyř skupin: (1) mužů do 50 let, (2) mužů nad 50 let, (3) žen do 50 let a (4) žen nad 50 let. Dosažené hodnoty jsou uvedeny v tabulce 1. Hodnoty 99 percentilů, zjištěné v uvedené studii jsou u hs ctni vcelku podobné hodnotám, uváděným v dokumentaci výrobců. U dat hs ctnt dosud nebývají v dokumentaci hodnoty, specifikované podle pohlaví a věku uváděny. Enormní jsou rozdíly diferencí vlivu pohlaví a věku zejména u mužů a navíc jejich závislost na použité metodě. Tyto rozdíly mohou výrazně ovlivnit efektivitu a kvalitu diagnostiky akutních srdečních chorob. V souboru probandů se vyskytovalo 20 jedinců s výsledky nad hodnotu 99 percentilu (± 90 CI). U všech byly k dispozici výsledky všech tří testovaných metod. Pouze u 20 % (čtyře z nich) byly výsledky nad hodnoty 99 percentilů, indikující výskyt akutního koronárního syndromu nalezeny u všech tří metod. Autoři této studie vyslovují velmi zajímavou a logickou domněnku, že při standardizované velikosti preciznosti měření v oblasti cut off (CV %< 10,0) a při definovaném požadavku, aby minimálně 60 % výsledků referenční populace bylo s touto precizností kvantifikovatelných, je nutné předpokládat, že pozorované diference nelze vysvětlit jen faktory preciznosti, ale faktory systematických diferencí mezi metodami, neboli nedostatečnou standardizací měřících postupů. Rule-out a rule-in přístup Vysoká citlivost metod hs ctni/t umožňuje vytvoření novějšího diagnostického, podstatně sofistikovanějšího algoritmu, než je pouhé hodnocení podle 99 percentilu, trpící výše uvedenými (tabulka 1) problémy. Principem je vytvoření klasifikačního systému, schopného vyloučit u pacienta akutní koronární syndrom (rule-out) nebo potvrdit naopak jeho přítomnost (rule-in) a zařadit ostatní pacienty do mezilehlé, observační zóny. Podmínkou tohoto postupu je hodnocení změn dvou následných hodnot troponinů v určeném časovém intervalu. Guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2011 (2) a shodně i doporučení České společnosti klinické biochemie a České kardiologické společnosti z roku 2015 (3) doporučují časový interval mezi prvním a následným odběrem 3 hodiny a málo specifikují delta hodnoty po 3 hodinách. U ESC 2011 je při nepřítomnosti akutního poškození udána nulová hodnota delty mezi časy 0 a 3 hodiny, při jeho přítomnosti je delta mezi nultou a třetí hodinou udávána vyšší, než 99 percentil. Recentně se někteří autoři zabývají možnostmi hs-ctn I/T metod vytvořit dvouhodinové a dokonce jednohodinové algoritmy přístupů rule out a rule in a navrhují příslušné diagnostické mechanismy, které by vedly k významným profitům při léčbě, terapii a prognóze pacientů. Zejména jsou propracované postupy pro hs ctnt Roche a hs ctni Abbott Architect. Důkladně je pojednáno o aktuální situaci jedno a dvouhodinových algoritmů použití hs ctnt/i v práci Jabora a Franekové (4). Přístup rule- out a rule- in byl velmi rychle akceptován Evropskou kardiologickou společností již v textu Guidelines ESC 2015 (5). kvalita v laboratorní medicíně Tabulka 1. Hodnoty 99 percentilů (µg/l) u souborů 2005 osob u systémů hs ctni Abbott Architect, hs ctni Beckman Coulter a hs ctnt Cobas Roche v závislosti na pohlaví a věku. Systém Muži 50 let Muži >50 let Ženy 50 let Ženy >50 let Muži 50 / <50 Ženy 50 / <50 Architect 25,7 64,5 21,5 51,4 2,35 0 Beckman Coulter 28,0 41,9 27,5 29,7 1,5 1,08 Cobas Roche 15,8 19,3 9,6 10,0 1,22 1,04 15

20 Tabulka 2. Kritéria jednohodinového algoritmu rule out a rule in podle Guidelines ESC 2015 Kritéria rule-out (vyloučení akutních koronárních syndromů) ng/l O hodina (A) 1 hodina (B) Delta hodnota 0-1 hodina (C) hs ctnt hs ctni Architect Kritéria rule-in (potvrzení akutních koronárních syndromů) ng/l 0 hodina(d) Delta hodnota 0-1 hodina (E) hs ctnt 52 5 hs ctni Architect 52 6 Pro rule-out platí kritérium A společně buď s B nebo C. Pro rule-in platí kriteria D a E. Hodnoty, nepatřící do skupin rule-out a rule-in tvoří observační oblast. kvalita v laboratorní medicíně 16 V tabulce 2, převzaté z tohoto guidelines je objasněna podstata jednohodinového algoritmu při použití metod hs ctnt Roche a hs ctni Architect. Řadu dalších dat, včetně dosažení výrazného zlepšení prediktivních hodnot (zejména NPV) tímto postupem a zásady managementu pacientů uvádějí ve zmíněné práci Jabor a Franeková. Hs kardiální troponiny a nutnost týmové práce? Dramatický nárůst citlivosti měření ctn, způsobený zavedením metod hs ctn do rutinních laboratoří, přinesl z pohledu jedněch možnosti významného pokroku v diagnostice a managementu akutních srdečních chorob, ale u jiných zase interpretační pochybnosti a jistý zmatek v klinickém hodnocení výsledků (s řadou jejich projevů jsme se všichni více, či méně setkali a setkáváme). Elektronické periodikum ejifcc právě v této době uveřejnilo článek, reagující na uvedenou možnost kontroverze kolem hs ctn metod (6). Článek popisuje velmi sofistikovaně, jak dosáhnout užitku ze zvýšené analytické a klinické citlivosti metod hs. Podle autorů je zapotřebí vytvořit multidisciplinární tým, zabývající se tvorbou vnitřní pracovní dokumentace, kvalitou a organizací práce a také edukací pracovníků. (Je to nazváno pre-implementační fází). Další multisdisciplinární činnost, zde nazvaná implementační fáze se pak systematicky zabývá sledováním soudobého vývoje poznání, kontrolou kvality, průběžnou edukací, způsoby podpory laboratoře klinickému rozhodování. Do post-implementační fáze pak patří průběžná verifikace a sledování úrovně klinické péče. Autoři doporučují, které konkrétní problémy se mají řešit multidisciplinárně: - volba hodnot 99 percentilů - volba delta hodnot pro rule-out a rule-in algoritmy - zásady managementu péče o diagnostikované a léčené pacienty - kontrola kvality - forma komentáře laboratorních výsledků pro kliniky - způsob edukace kliniků Na tomto místě si odpustíme diskusi, do jaké míry se tyto zásady uplatňují v každodenní praxi (její výsledky jsou předvídatelně různé na různých pracovištích a často s vysokým podílem málo pozitivních skutečností) a raději věnujeme trochu pozornosti informacím ze současně vyhodnoceného dotazníku, poskytnuvšího některá zajímavá data o způsobech, jakými se v rutinních laboratořích skutečně pracuje, respektive pracovalo v roce 2013 (7). Guidelines, doporučení, praxe Tyto informace dovolují usoudit, do jaké míry se shoduje nebo liší rutinní činnost laboratoří od odborných, mezinárodních doporučení a stanovisek. Byly získané v roce 2013 formou webového dotazníku v 442 evropských a 91 amerických laboratořích ve studii Carmague III. 99,5 % pracovišť Evropy a 98,7 % pracovišť USA respektuje použití kardiálních troponinů jako principiálních markerů diagnostiky akutních srdečních onemocnění. Navzdory všeobecnému uznávání kardiálních troponinů jako principiálních markerů srdečního poškození, ještě stále 23 % laboratoří nabízelo po dobu 24 hodin vyšetření CK MB mass a 5 % laboratoří myoglobin. České laboratoře nabízejí podle dat kontrolních cyklů SEKK v 23 % případů CK MB mass a bez zjevných příčin neuvěřitelných 61 % z nich i myoglobin. V tomto ohledu si jich mohou výrobci vážit jako prominentních zákazníků. Zmíněný dotazník ukazuje, že 70 % laboratoří provádělo v roce 2013 vyšetření ctn v malých sériích s dalším náběrem vzorku po 3 nebo 6 hodinách po

21 Tabulka 3. Dostupné hodnoty kontrolních limitů a/nebo celkových chyb měření ctni/t Rilibäk Německo 20 % (vypočteno) 33% (skutečně používáno) RPCA Austrálie 20 % (používáno) SEKK 27 % (používáno) 20% (naplánováno jako cíl) Westgard biologické variace 28 % ctni 49% ctnt prvním náběru. Jedno a dvouhodinové algoritmy následných odběrů vzorků se v roce 2013 objevily jen u dvou účastníků. Delta hodnoty aplikovalo jen 36 % evropských a 19 % amerických laboratoří. 62 % evropských laboratoří a jen 40 % laboratoří amerických se řídí při aplikaci rozhodovacích diagnostických limitů přesně texty mezinárodních doporučení. Lokálních hodnot rozhodovacích limitů naopak používalo 21 % evropských laboratoří na rozdíl od celých 45 % amerických pracovišť. Není jasno, podle jakých kritérií jsou tyto lokální přístupy realizovány-podle ROC analýz, jak plyne z dat studie, to rozhodně není. Je možné uzavřít, že mezi představami expertů a autorů mezinárodních doporučení a mezi skutečným charakterem činnosti laboratoří jsou zatím podstatné rozdíly. Co říkají výsledky EHK SEKK o situaci u hs ctnt/i? Vcelku podle očekávání chybí některým českým klinickým laboratořím dostatek informací o soudobém stavu metod hs ctn. V programu KM/16 použilo metody hs ctnt 92 % účastníků (všichni mimo POCT metod), což je ve shodě se skutečností, že vysoce senzitivní metody (hs) kardiálních troponinů byly uvedeny na trh v ČR s velkým časovým náskokem. Přesto v programu KM 1/16 stále ještě 5 % uživatelů metody hs ctnt si tuto skutečnost neuvědomovalo nebo ji ignorovalo. Metody hs ctni se v českých klinických laboratořích objevují postupně, za nejasných podmínek spíš jako důsledek tržní firemní politiky, než pod tlakem klinické potřeby. Často jsou na trhu přítomny paralelně s konvenčními metodami stejných výrobců. Tato skutečnost některým uživatelům programů SEKK uniká a neumějí občas konvenční a hs metodu téhož výrobce rozlišit nebo spíš si s tím nedají práci (viz závěrečná zpráva o cyklu KM 2/15). Je tedy skutečností, že někteří účastníci EHK nesledují řádně ani dokumentaci výrobců, jakožto výchozí a nejdůležitější zdroj informací, k čemuž je zavazuje nejen odborná profesionalita, ale i akreditace podle norem kvality (zejména podle ISO 15189). Z dat prací (1, 4, 5) plyne, že momentálním těžištěm metod hs ctni jsou systémy Abbott Architect, Beckman Coulter a Siemens Advia). Je vhodné si uvědomit, že kity uvedených výrobců mohou v současnosti stále být přítomny na trhu paralelně jako hs nebo konvenční metody. Je možné předpokládat postupné sjednocování těchto kitů na bázi hs metod. Je tedy potřebné v laboratořích situaci sledovat, vyhodnocovat a s nezbytnou dávkou optimismu konzultovat s výrobci. Bylo by také velmi vhodné současné doporučení ČSKB o kardiálních markerech doplnit se zřetelem k metodám hs ctni/t. O kritériích analytické kvality měření hs ctnt Jen málo dat o kritériích analytické kvality měření kardiálních troponinů je dostupných a patrně nejsou vůbec k nalezení kritéria, která by se vztahovala přímo k metodám hs ctni/t. Běžně zveřejněná data jsou vzácná a pokusili jsme se je shrnout v tabulce 3. Dva důsledky, zejména při úvaze nad postupy ruleout a -in vyplývají pro analytickou kontrolu kvality hs ctn. První je naléhavá potřeba kontrolních materiálů s hodnotami někde v oblasti observačního pásma, druhou podmínkou je volit velikost kontrolních limitů tak, aby umožnily spolehlivé rozlišení mezi velmi nízkými delta hodnotami v jednohodinovém algoritmu. Podle velmi hrubého odhadu by měl být sdostačující kontrolní limit 20 %. Velký analytický a klinický pokrok by však znamenala standardizace měření kardiálních troponinů. Literatura 1. Ungerer JPJ, Tate JR, Pretorius CJ. Discordance with 3 cardiac troponin I and T assays:implication for the 99 percentil cutoff. Clin Chem 2016 doi: /clinchem ) 2. Hamm CV, Bassoud JP, Argawall J a spol. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J /23: Friedecký B, Jabor A, Kratochvíla J a spol. Doporučení ČSKB: Používání kardiálních troponinů při podezření na akutní koronární syndrom. Klin Biochem Metab 2015, 23:71-77 kvalita v laboratorní medicíně 17

22 4. Jabor A, Franeková J. Jednohodinový a dvouhodinový algoritmus pro rule-out a rule-in diagnostiku akutního infarktu myokardu. Labor Aktuell 2016, Riffi M, PatronoC, Collet JP a spol ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016, 37: Korley FK, Jaffe AS. High sensitivity cardiac troponin assays-how to implement them successfully. ejifcc 2016, 127: Collinson P. Hammerer-Lerch A, Suvissaari J, Apple FS, Christenson RA a spol. How well do laboratories adhere to recommended clinical guidelines for myocardial infarction. Clin Chem 2016: doi: /clinchem kvalita v laboratorní medicíně 18

23 Imunochemická měření 25-OH vitaminu D. Dominují analytické nebo klinické problémy? J. Vávrová, B. Friedecký Odborná literatura už několik let produkuje bezpočet publikací zabývajících se různými problémy klinického použití, metabolismu a analytiky vitaminu D. Zcela recentně upozorňujeme na velkou přehledovou práci (1). Velmi cenné je na této práci respektování kontextu nových a zpřesňovaných poznatků klinických, metabolických a analytických. Takový přístup je jedině schopný objasnit poznávání studovaných problémů, ale navzdory jeho evidentní platnosti se s ním setkáváme v pracích mnoha autorů jen zřídka. Vazebné proteiny, volné formy 25-OH D, 3-epi 25-OH D3, vitamin D2/vitamin D % cirkulujícího vitaminu D je transportováno v séru prostřednictvím vitamin D vazebného proteinu (VDBP). VDBP má afinitu k 25-OH vitaminu D, 24,25 (OH) 2 vitaminu D3, zatímco afinita 1,25 (OH) 2 vitaminu D je 10 až 100krát nižší. Potřebné uvolňování vitaminu D z vazby je prováděno u různých imunochemických metod různým způsobem s různými výsledky, takže se může podílet na diferencích výsledků mezi metodami. Volný vitamin D (free vitamin D), definovaný jako složka bez vazby na VDBP a albumin (cca 1 % z celkového cirkulujícího množství) a biologicky přístupný (biological available vitamin D-BAVD), definovaný jako součet volného a na albumin vázaného vitaminu D, jsou někdy považovány za další budoucí biomarkery. Mezi další často zmiňované metabolity vitaminu D patří C3-epimery vitaminu D, molekuly identické struktury, odlišující se pouze stereochemickou konfigurací hydroxylové skupiny na třetím uhlíkovém atomu. Vazby C3-epimerů na VDBP a na receptor vitaminu D jsou stejné jako u 25-OH vitaminu D, proto C3-epimery a 25-OH vitamin D vzájemně významně neinterferují při imunoanalytických nekompetitivních stanoveních. Zvýšená koncentrace 3-epi může působit vyšší výsledek 25-OH vitaminu D u kompetitivních metod (Roche), u ostatních imunochemických metod je vliv 3-epi malý. Původní představa, že zvýšená koncentrace 3-epi je typická zejména pro děti, se zcela nepotvrdila, přestože zvýšené hodnoty 3-epi jsou skutečně pro vzorky dětí typické. Metody LC-MS/MS s limitem detekce kolem 2 nmol/l, ukázaly, že hladiny C3- epimerů o hodnotách nad mez stanovitelnosti lze nalézt až u 99 % dospělé populace, a to v překvapivě širokém rozmezí 2,5-59 nmol/l. Nicméně, jak bylo shora uvedeno, vliv na výsledky stanovení je málo významný (u nekompetitivních metod nevýznamný). Program DEQAS dokonce ukazuje, že většina rutinně používaných LC-MS/MS metod není schopna C3-epimery vůbec separovat. Při stanoveních imunochemickými metodami působí mnohem větší problémy než přítomnost C3- epimerů poměr vitaminů D2 a D3. Neekvivalence D2 a D3 je pozorována např. u metod Abbott, Roche, Vidas. Zvýšený obsah vitaminu D2 ve vzorku může výrazně změnit bias rutinních metod, což potvrzují kontrolní cykly mezinárodního systému DEQAS (příklad v tabulce č.1 to potvrzuje pro Roche, Abbott a isys, zatímco výsledky DiaSorin a Siemens nejsou poměrem D2/D3 ovlivněny). Tabulka 1: Viv poměru D2/D3 na bias 25-OH vitaminu D u několika metod. Data z DEQAS programu. Bias % 3% D2 27% D2 Roche 14-4 Abbott 0,5-19 Siemens 8 3 DiaSorin IDS isys ,25 dihydroxyvitamin D3 Metabolit 24,25 (OH) 2 vitamin D je klíčovým produktem katabolismu vitaminu D, kdy hydroxylace v poloze 24 je katalyzovaná enzymem CYP24A1. Přítomnost 24,25 (OH) 2 vitaminu D působí při použití spikování kontrolních vzorků pozitivní chyby v obrovském rozmezí % v závislosti na metodě. Tato interference, signifikantně ovlivňující měření celkového 25-OH vitaminu D imunochemickými metodami, se neprojevuje při měření metodami separačními. Je třeba poznamenat že výrazné interference, způsobující nesrovnatelnost hodnot celkového 25-OH vitaminu D v systémech EHK, souvisí významně s velikostí přídavku 24,25 (OH) 2 vitaminu D do kontrolních vzorků. Systém DEQAS používal v něk- kvalita v laboratorní medicíně 19

24 kvalita v laboratorní medicíně terých cyklech přídavků cca 70 nmol/l, skutečná koncentrace u pacientů je však mnohem nižší (4-15 nmol/l) a také koncentrace 24,25 (OH) 2 D uváděné již v certifikátu SRM 972a se pohybují v pouhých 3,4-6,4 nmol/l). Z toho plyne, že při studování vlivu 24,25-(OH) 2 D bylo v programu DEQAS použito nereálně vysokého přídavku metabolitu. Samotné stanovení 24,25 (OH) 2 vitaminu D nedosahovalo do nedávna podle údaje z programu DEQAS (duben 2015, říjen 2015) dostatečné úrovně preciznosti (v dubnu 2015 CV% = 25 55; v říjnu 2015 CV% = 27 33). Shrnutí interference metabolitů při stanovení 25-OH vitaminu D je k nalezení v práci Cartera a spol. (3). Recentně byla vyvinuta a publikována referenční metoda pro stanovení 24,25(OH) 2 vitaminu D (2) s použitím principu LC-MS/MS s vysokými analytickými parametry (CV%= cca 1, recovery 99%). Její význam spočívá nejen ve zpřesnění míry interference při měření vitaminu D, ale také při výpočtu nově uvažovaného markeru VMR = 25-hydroxyvitamin D/24,25-dihydroxyvitamin D (4). Standardizace, VDSP, bias, dokumentace výrobců Probíhá na mezinárodní úrovni prostřednictvím známého programu VDSP s použitím referenčního systému obsahujícího dvě referenční metody LC-MS/MS ekvivalentní kvality (metody NIST a Ghent) a čtyřsložkový certifikovaný referenční materiál SRM NIST 972a. Podmínkou pro získání jednoročního certifikátu návaznosti v programu VDSP je dosažení bias b% 5,0 (od referenčních metod NIST nebo Ghent) a hodnota preciznosti CV% 10,0. Data získaná analýzou výsledků kontrolních programů DEQAS a NHANES ukazují, že vliv programu VDSP na zlepšení analytické kvality stanovení 25-OH vitaminu D není zatím zásadní (5) a také další data ze studie srovnání čtyř imunochemických metod (Roche, Fujirebo, DiaSorin, isys) poskytují stejný závěr (6). Autoři již zmiňované přehledné studie (1) věnovali velmi důležitou pozornost stavu pracovní dokumentace devíti imunochemických metod různých výrobců. Recovery (míra návaznosti) měření nebylo uvedeno v dokumentaci osmi z nich a dva výrobci dokonce nezmínili ani, zdali a jak jsou kalibrace jejich metod návazné na referenci. Dost zarážející skutečnosti s ohledem na to, že pro řadu klinických laboratoří je pracovní dokumentace metod rozhodujícím faktorem pro provádění měření. Navíc tak závažný nedostatek v úrovni poskytovaných informací budí rozpaky při uvažování zákazníka o ceně certifikačního dokumentu, pokud je tento vůbec k dispozici. Zkrátka vzniká otázka, zda je preferován dokument před realitou. Kvalita stanovení vitaminu D v závislosti na diagnostice a etnicitě pacientů Cavalier a spol. (6) testovali novou immunoanalytickou metodu Fujirebo Lumipulse G. Při analytické validaci použili kromě referenční LC- MS/MS metody také tří jiných, obecně používaných imunochemických metod Roche, DiaSorin, isys a ověřili základní indikátory analytické kvality. Mnohem zajímavější je, že stejné sestavy metod použili k separátnímu hodnocení několika skupin pacientů s definovaným statutem zdraví, nemoci, etnicity a terapie. Pomocí podrobného statistického hodnocení, jehož základem byla referenční metoda, vyhodnotili kvalitu výsledků v těchto skupinách a označili ji semikvantitativně jako dobrou, akceptovatelnou a nedostatečnou. Výsledky jsme shrnuli do tabulky 2. Získaná data jsou překvapivá. Dobrou kvalitu vykázaly, a to jen z 50 %, pouze tři skupiny z pěti. U některých skupin pacientů s různým typem Tabulka 2. Semikvantitativní hodnocení kvality 25-hydroxyvitaminu D u čtyř imunochemických metod a šesti skupin pacientů 20 Pacienti kvalita dobrá přijatelná nedostatečná Zdraví Osteoporóza Třetí trimestr Zdraví Afričané Hemodialyzovaní JIP 1 1 2

25 nemoci zjistili autoři u imunochemických metod až na malé, z tabulky zřejmé výjimky, neuspokojivou kvalitu měření. Již v předchozích několika pracích se docházelo k podobným závěrům o významných rozdílech ve výsledcích, dosažených různými imunochemickými metodami u různých typů probandů. V roce 2012 to byli například nizozemští autoři při sledování souborů zdravých, těhotných a pacientů na JIP (7). Práce Cavaliera a spol. ukazuje zásadní problém laboratorní medicíny. Nerovnováhu mezi analytikou a klinikou a její setrvalý stav motivovaný asi nejen nedokonale používanou metodikou vědecké práce, ale i individuálními zvyky a zájmy. Problémy imunochemických stanovení vitaminu D spočívají v existenci řady interferujících vlivů a také v tom, že velikost a významnost těchto vlivů je různá u různých metod. Literatura 1. Hermann H. Farrell CJL, Pusceddu I et al.: Assessment of vitamin D status a changing landscape (Clin Chem Lab Med 2016; DOI /cclm ). 2. Tai S. S., Nelson M. A.: Candidate Reference Measurement Procedure for the Determination of (24R),25-Dihydroxyvitamin D3 in Human Serum Using Isotope-Dilution Liquid Chromatography Tandem Mass Spektrometry Anal. Chem., 2015, 87 (15), pp Carter G. D., Jones J. C., Shannon J. et al.: 25- hydroxyvitamin D assays: potential interference from other circulating vitamin D metabolites. J Steroid Biochem Mol Biol.2015.doi: / jsbmb Wagner D., Hanwell H. E., Schnabl K. et al.: The ratio of serum 24,25-dihydroxyvitamin D to 25-hydroxyvitamin D is predictive of 25-hydroxyvitamin D response to vitamin D supplementation. J Steroid Biochem Mol Biol 2011,126: Friedecký B., Vávrová J.: Aktualizace poznatků o stavu měření 25-hydroxyvitaminu D v séru/ plasmě. Minirewiew Klin Biochem Metab 2016,24: Cavalier E., Lukas P., Bekaert A. C. et al.: Analytical and clinical conclusion of the new Fujirebo Lumipulse G non-competitive assay for 25-OH-vitamin D and three immunoassays for 25(OH)D in healthy subjects, osteoporotic patients, third trimester pregnant women, helthy african subjects, hemodialyzes and intensive care patients. Clin Chem Lab Med 2016, 54: Heijboer A. C., Blankenstein M.A., Kema I. P. et al.: Accuracy of 6 routine 25-hydroxyvitamin D assays: influence of vitamin D binding protein concentration. Clin Chem 2012, 58: kvalita v laboratorní medicíně 21

26 klinické aspekty 22 Vliv standardní zátěže tukem na koncentrace triacylglycerolů a HDL cholesterolu J. Franeková, A. Jabor, V. Soška V letošním roce vzbudilo pozornost zajímavé sdělení Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (Nordestgaard, 2016). Dále budeme tento materiál označovat jako společné stanovisko (consensus statement). Mezi klíčovými doporučeními společného stanoviska (key recommendations) se uvádí, že lačnění se rutinně nevyžaduje pro hodnocení lipidového profilu v krevní plazmě, v případě, že je koncentrace triacylglycerolů v plazmě postprandiálně nad 5,0 mmol/l, mělo by se zvážit opakování lipidového profilu nalačno, abnormální výsledky by měly být v laboratorním nálezu výrazně označeny s ohledem na vhodné rozhodovací limity, při zjištění život ohrožujících nebo extrémně vysokých koncentrací by měl být pacient odeslán do lipidové ambulance nebo ke specialistovi v lipidové problematice. Toto společné stanovisko dále uvádí maximální průměrné změny krevních lipidů 1 až 6 hodin po běžném jídle v dánské populaci. Jde o citaci výsledků Copenhagen General Population Study na jedinců, rekrutovaných v letech 2003 až 2004 (tabulka 1). Společné stanovisko vychází z epidemiologických prací, které jednoznačně prokazují souvislost mezi hodnotami lipidů postprandiálně a kardiovaskulárním rizikem. Často se ale uvádějí pouze průměrné hodnoty nebo mediány. Práce Langstedové, ze které společné stanovisko vychází, uvádí velmi malé rozptyly hodnot označené jako SE (Langsted, 2008). Ověřili jsme u prof. Nordestgaarda, že nejde o směrodatnou odchylku (SD), ale o SEM (standard error of the mean, tedy interval, kde se vyskytuje průměr). Studie tedy pouze naznačuje, že přibližně (je udán průměr, nikoli medián) polovina pacientů má vzestup nad Tabulka 1: Výsledky Copenhagen General Population Study (převzato z Nordestgaard, 2016) Parametr Změna (mmol/l) Triacylglyceroly + 0,3 Celkový cholesterol - 0,2 LDL cholesterol - 0,2 Remnantní cholesterol +0,2 Non-HDL cholesterol - 0,2 Lipoprotein(a) beze změny Apolipoprotein B beze změny HDL cholesterol beze změny (*) Apolipoprotein A1 beze změny (*) Ve studii Langstedové, ze které doporučení především vychází, se uvádí pokles o HDL cholesterolu 0,1 mmol/l (Langsted, 2008) 0,2 mmol/l triacylglycerolů, ale není jednoznačně uvedeno, kolik procent pacientů má postprandiálně hodnoty vyšší než 4,5 mmol/l, kde je znemožněno použití Friedewaldovy rovnice. Naproti tomu v práci Morové a kolektivu (Mora, 2008) jsou uvedena interkvartilová rozpětí hodnot pacientů v různém čase od posledního jídla. Nejvyšší vzestup triacylglycerolů byl zaznamenán 4 5 hodin po jídle, kdy mělo kolem 25 % pacientů triacylglyceroly vyšší než 2,3 mmol/l. Dalším problémem těchto epidemiologických prací může být fakt, že nejsou sledováni titíž pacienti v čase, ale skupiny různých pacientů v definovaném odstupu od posledního jídla. Vlastní experiment V roce 2002 jsme v lipidové ambulanci Nemocnice s poliklinikou v Žilině vyšetřili 77 pacientů zátěžovým testem se standardizovanou snídaní (35 gramů tuku). V souboru 77 pacientů bylo 14 (18 %) s diabetem 2. typu a 53 (69 %) pacientů s hypertenzí. 31 (40 %) pacientů byli muži. Odběr krve byl proveden před zátěží a 4 hodiny po standardní snídani (50 g taveného sýru, 210 g smetana 12%, 1 rohlík bílý). Standardní snídaně obsahovala celkem 14,7 g bílkovin, 35,5 g sacharidů a 35,2 g tuků (tabulka 2). Rozdíly v koncentracích triacylglycerolů a HDL cholesterolu před zátěží a po zátěži byly hodnoceny párovým Wilcoxonovým testem. Tabulka 3 ukazuje změny koncentrace HDL cholesterolu a triacylglycerolů po zátěži standardní tukovou snídaní. V celém souboru pacientů bez hypolipidemické terapie došlo po zátěži tuky ke zvýšení triacylglycerolů průměrně o 2,4 mmol/l (p<0,0001, 75x zvýšení,

27 Nyní k dispozici: Souprava N Latex BTP siemens.cz/diagnostika Jeden marker, dvojí klinické využití Beta Trace Protein: Rychlá detekce likvorei a jednoduché zjištění reziduální renální funkce. Na systémech BN II a BN ProSpec.

28 T Ř Í D Ě N Í C E N T R I F U G A C E O D V Í Č K O V Á N Í A L I K V O T A C E OPTIMÁLNÍ WORKFLOW BEZ NÁMAHY

29 A N A L Ý Z A R E R U N A R C H I V A C E PowerExpress ve vaší laboratoři = celkové automatizační řešení. Maximalizuje užitnost, minimalizuje chybovost a umožňuje optimalizaci pracovních postupů bez námahy. V kombinaci s našimi analyzátory a klinickým IT, ale nejen s nimi, připojíme téměř vše...

30

31 Tabulka 2: Složení diety u standardního zátěžového testu Bílkoviny Sacharidy Tuky Tavený sýr (1*50 g) 4,8 2,5 8,5 Smetana 12% (210 g) 5,9 8,8 24,2 Rohlík bílý (1 kus, 42 g) 4,1 24,1 1,5 Celkem 14,7 35,5 35,2 Tabulka 3: Výsledky zátěžového testu Průměr Medián Interkvartilové rozpětí HDL cholesterol nalačno (mmol/l) 1,20 1,11 0,99 to 1,42 HDL cholesterol po zátěži (mmol/l) 1,13 1,07 0,91 to 1,35 Triacylglyceroly nalačno (mmol/l) 2,62 2,35 1,87 to 3,26 Triacylglyceroly po zátěži (mmol/l) 5,04 4,88 3,50 to 5,91 1x pokles) a nepatrnému poklesu HDL cholesterolu o 0,07 mmol/l (p<0,0001, 11x zvýšení, 60x pokles). U 75 % pacientů byl vzestup triacylglycerolů nad 1,17 mmol/l, u 25 % pacientů vzestup přesáhl 3,3 mmol/l. Pro hodnocení možnosti použití Friedewaldovy rovnice pro výpočet LDL cholesterolu jsme ověřili počty pacientů s triacylglyceroly přesahujícími koncentraci 4,5 mmol/l. Nalačno byly hodnoty triacylglycerolů nad 4,5 mmol/l u 5 ze 77 probandů (6,5 %), po zátěži tukem byly hodnoty nad tuto mez u 43 za 77 jedinců (56 %). V našem experimentu tedy příjem tuku v množství 35 g signifikantně zvýšil hodnoty triacylglycerolů (průměrně o 2 mmol/l) u pacientů bez terapie hypolipidemiky. Vliv diety před odběrem na vyšetření krevních lipidů je poměrně významný. Bez standardního lačnění je vcelku pravděpodobné, že jak hodnocení lipidového profilu v čase, tak porovnání před terapií a po terapii budou zatíženy příliš velkou variabilitou. Experimentálních prací, které hodnotí krevní lipidy po standardizované zátěži tuky, je poměrně málo. Jedna z prací prokázala vliv postprandiálního stavu na koncentrace krevních lipidů u diabetiků a nediabetiků bez léčby hypolipidemiky (Park, 2016). Triacylglyceroly se v této práci po zátěži (944 kcal, 58 % tuku) zvýšily u diabetiků i nediabetiků na dvou až trojnásobek výchozí hodnoty. Postprandiální stav navíc povede ke zvýšení již i tak poměrně vysoké intraindividuální biologické variability triacylglycerolů (20,9 %). Navíc je potřebné si uvědomit, že výpočet LDL cholesterolu podle Friedewaldovy rovnice není validován pro postprandiální situace a je limitován koncentrací triacylglycerolů do 4,5 mmol/l. klinické aspekty Tabulka 4: Cut-points pro zvýraznění na laboratorních nálezech podle společného stanoviska Parametr Postprandiální cut-point Cut-point nalačno Triacylglyceroly 2 a více mmol/l 1,7 a více mmol/l Celkový cholesterol 5 a více mmol/l 5 a více mmol/l LDL cholesterol 3 a více mmol/l 3 a více mmol/l Remnantní cholesterol 0,9 a více mmol/l 0,8 a více mmol/l Non-HDL cholesterol 3,9 a více mmol/l 3,8 a více mmol/l Lipoprotein(a) nebylo dohodnuto nebylo dohodnuto Apolipoprotein B 1,0 a více g/l 1,0 a více g/l HDL cholesterol 1,0 a méně mmol/l 1,0 a méně mmol/l Apolipoprotein A1 1,25 a méně g/l 1,25 a méně g/l 23

32 Tabulka 5: Sumarizace klinických scénářů a požadavků na lačnění (volně přeloženo z práce Driver, 2016) Klinický scénář Nezbytnost lačnění odhad iniciálního rizika u neléčeného pacienta v primární prevenci lze akceptovat i postprandiální stav screening a sledování pacientů s rodinnou anamnézou geneticky podmíněné hyperlipidemie nebo předčasných lačnění nutné (*) aterosklerotických kardiovaskulárních chorob vyjasnění diagnózy metabolického syndromu lze akceptovat i postprandiální stav odhad reziduálního rizika u léčeného pacienta lačnění má přednost hodnocení pacientů s pankreatitidou nebo rizikem jejího vzniku lačnění má přednost (**) diagnostika hypertriacylglycerolémie lačnění má přednost (*) Pro přesnou diagnostiku je vhodné stanovení apolipoproteinu B. (**)V urgentních situacích s podezřením na pankreatitidu lze hodnotit postprandiální lipidy klinické aspekty Podněty k zamyšlení Společné stanovisko dále uvádí abnormální koncentrace krevních lipidů, které se mají zvýrazňovat v laboratorních nálezech. Tyto koncentrace, označované jako cut-points, jsou uvedeny v tabulce 2. Je otázkou, jak se laboratoře vypořádají s dvojími hodnotícími kritérii pro některé parametry na výsledkovém listu, v jakých situacích se bude preferovat odběr nalačno a v jakých postprandiálně. Ve shodě s názorem autorského kolektivu Drivera a spolupracovníků považujeme především za nutné primárně rozhodnout o otázce, na kterou vyšetřením krevních lipidů hledáme odpověď (Driver, 2016). V poslední tabulce 5 uvádíme situace s rozdílným přístupem k vyšetření krevních lipidů. Závěr Cílem tohoto krátkého sdělení bylo upozornit na společné stanovisko dvou autoritativních institucí (European Atherosclerosis Society a European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine). V žádném případě není cílem této práce zpochybňovat fakt, že vyšetření v postprandiálním stavu lépe koreluje s rizikem kardiovaskulárních onemocnění, ani to, že odběr bez dlouhého lačnění přináší větší komfort pro pacienta. Pokusili jsme se spíše přinést podněty k zamyšlení, zda je možné nově navrhovaný postup bez dalších vyjasnění uvést do klinické praxe. Považujeme proto za velmi užitečné, že Česká společnost klinické biochemie a Česká společnost pro aterosklerózu připravují společný komentář k citovanému materiálu, který se uvedenou problematikou bude zabývat podrobně. Literatura 1. Driver SL, Martin SS, Gluckman TJ, et al.: Fasting or Nonfasting Lipid Measurements: It Depends on the Question. J Am Coll Cardiol Mar 15;67(10): Langsted A, Freiberg JJ, Nordestgaard BG. Fasting and nonfasting lipid levels: influence of normal food intake on lipids, lipoproteins, apolipoproteins, and cardiovascular risk prediction. Circulation Nov 11;118(20): Mora S, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. Fasting compared with nonfasting lipids and apolipoproteins for predicting incident cardiovascular events. Circulation Sep 2;118(10): Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016; 37: Park CY, Park JY, Choi J et al. Increased postprandial apolipoprotein B-48 level after a test meal in diabetic patients: A multicenter, cross-sectional study. Metabolism Jun;65(6):

33 Kazuistika Oportunní infekce J. Novák 59letý pacient přijat na interní oddělení v červenci 2016 k vyšetření dolního dyspeptického syndromu. Potíže se objevily od června 2016, byly charakteru křečovitých bolestí břicha následované vodnatou stolicí zelené barvy s příměsí hlenu, frekvence stolic cca 10krát za den s určitou vazbou po jídle. Ve stolici krev nepřítomna. Postupně se rozvinulo poměrně intenzivní nechutenství, schopen popíjet pouze nutridrinky, během měsíce došlo k váhovému úbytku cca 10 kilogramů. Ve večerních hodinách intermitentní subfebrilie s maximem do 37,5 Celsia. Fyzikální vyšetření bez pozoruhodností, oběhově stabilní. V osobní anamnéze přítomna hypertenzní nemoc, alergické asthma bronchiale, stav po trombóze transverzálního sinu vlevo, stav po spontánním pneumothoraxu vpravo, stav po aseptické meningitidě a stav po traumatické ruptuře sleziny s nutností splenektomie. Exkuřák. V chronické medikaci - inhalační terapie (salmeterol/ fluticason 50/500, salbutamol jako SOS terapie), nebivolol, kumarinový preparát. Z alergické anamnézy anafylaktická reakce po penicilinu; roztoči, jarní pyly stromů. V lednu tohoto roku ambulantně absolvoval kolonoskopické vyšetření s nálezem benigního polypu v oblasti sigmoidea. Ultrasonografické vyšetření břicha a rentgen hrudníku onkonegativní. Na jaře 2016 užíval antibiotickou terapii při akutní bronchitidě. Ve vstupní laboratoři zvýšené ukazatele zánětu FW 79/110, CRP 40 mg/l, beta2mikroglobulin 5051 ug/l, trombocyty ^9/l, v krevním obraze mikrocytární hypochromní anémie, dle metabolismu železa (Fe-1,3 umol/l, FeVK-38,9 umol/l, transferin 1,4 g/l a ferritin-770 µg/l) se jednalo o anémii chronických chorob. Provedeno kolonoskopické vyšetření s nálezem nespecifické hemorhagicko-hnisavé kolitidy celého tlustého střeva (difuzně erythematózní ohraničené kruhovité oblasti s ojedinělou drobnou vředovou lézí krytou fibrinem), odebrána etážová biopsie. Vzhledem k anamnestickému údaji užívání ATB terapie odebrána stolice na vyšetření zejména antigenu a toxinu Clostridium difficile, dále na viry (adenoviry, rotaviry, noroviry, caliciviry, enteroviry a astroviry) a zhotoven klasický výtěr z rekta na kultivační vyšetření. Z mikrobiologického oddělení hlášena pozitivita Clostridium difficile (jak kultivačně, tak potvrzení antigenu a produkce toxinu B), zahájena perorální léčba vankomycinem a parenterálně metronidazolem. Pro úporné nechutenství doplněno gastroskopické vyšetření s nálezem kandidózy jícnu od Kiliánova ústí až ke kardii, jež kultivačně potvrzena, dále přítomna tumorózní tkáň s relativní stenózou bulbu duodena, vycházející od D1 přes pylorus k antru v oblasti zadní stěny, odebrány vzorky k histologickému vyšetření. Zahájena antimykotická léčba itrakonazolem. Vyšetřeny onkomarkery CEA, C19-9 a C72-4 s negativitou. Histologické vyšetření ze vzorků sliznic tlustého střeva s překvapivým nálezem v lamina propria patrná kulatobuněčná zánětlivá infiltrace, fokálně s kryptitidou a atypickými stromálními a endoteliálními elementy místy s intranukleárními inkluzemi, imunohistochemické vyšetření s protilátkou CMV bylo pozitivní. Jednalo se o CMV kolitidu. Identické histologické vyšetření ze sliznic žaludku v lamina propria též atypické elementy s intranukleární inkluzí, které měly histologický charakter owls-eye při infekci CMV, přítomnost CM viru prokazána i imunohistochemicky. Dále přítomna středně těžká kolonizace Helicobacterem pylori, jednalo se o Helicobacter pozitivní chronickou aktivní gastritidu a histologické známky CMV infekce. Vzhledem k histologickému nálezu a symptomům pacienta po konzultaci s ATB střediskem zahájena léčba gancyklovirem 375 mg á 12 hodin parenterálně. Serologické vyšetření CMV pouze s přítomností anamnestických protilátek (IgG). Vzhledem k přítomnosti oportunní infekce doplněna serologie na HIV, jež pozitivní (resp. reaktivní), odesláno do Referenčního centra pro AIDS v Praze s potvrzením pozitivity HIV-1, počet kopií viru /ml. Druhá polovina pobytu na interním oddělení komplikována hematemezí, provedeno urgentní gastroskopické vyšetření s nálezem difuzního slizničního krvácení při základním onemocnění, pacient přeložen na monitorované JIP lůžko, kontinuálně podáván inhibitor protonové pumpy, upravena iatrogenní koagulopatie při antikoagulační terapii (mražená plazma, vitamin K), vzhledem k poklesu hladiny hemoglobinu podány erymasy. Kontrolní gastroskopické vyšetření již bez známek krvácení. Během pobytu na JIP oddělení tlakově stabilní, EKG monitorace bez záchytu maligních arytmií či poruch A-V vedení, kontrolní hladiny hemoglobinu uspokojivé. Doplněno vyšetření buněčné imunity k určení počtu CD3/CD4+ T lymfocytů s předpokládanou nízkou hodnotou, jež potvrzeno, v relativních hodnotách 5,0 %, v absolutním počtu 0,12. klinické aspekty 25

34 klinické aspekty Z výše uvedeného jsme u pacienta diagnostikovali syndrom získané imunodeficience na podkladě HIV infekce, dle klinických symptomů klinická kategorie C (CMV kolitida a gastritida, Clostridiová kolitida, kandidóza jícnu a orofaciální oblasti). Pacient prezentován na spádovém krajském infekčním oddělení s následným překladem na jejich oddělení. Ohledně antikoagulační terapie - v roce 2013 prokázána MR venografií trombóza transverzálního splavu vlevo, v časovém odstupu po zahájení antikoagulační terapie došlo při kontrolní MR venografii ke kompletní rekanalizaci, tehdy trombofilní screening negativní (avšak ne zcela kompletní, chybělo dovyšetření lupus antikoagulans a APCL panelu), tehdy se jednalo o 1. verifikovanou trombózu, avšak dle anamnézy šlo uvažovat o trombóze žilních splavů již v roce 2011 (obdobné subjektivní potíže), která však tehdy nebyla zobrazovacími metodami verifikována, vzhledem k tomuto pacient bude profitovat z life-long antikoagulační terapie. Při pobytu na krajském infekčním oddělení provedeno CT mozku, které neprokázalo mozkovou toxoplazmózu, v séru přítomny pouze anamnestické protilátky (IgG). Oční vyšetření bez průkazu CMV nebo HIV retinitidy, přítomna retinální hemorhagie charakteru mikroangiopatie, v časové kontrole bez progrese. Pokračováno v antivirostatické (gancyklovir), antimykotické (itrakonazol) a antibiotické (cotrimoxazol) terapii. Pacient subjektivně zlepšen, průjmy ustoupily, zmírnění nechutenství, zvýšení per os příjmu. Při kontrole v infekční ambulanci nově rezistence v oblasti řezáku vlevo nahoře, velmi suspektní Kaposiho sarkom, zvolena strategie observace, při lokální progresi bude zvážena radioterapie. Pro časté změny ko-medikace s rizikem lékových interakcí pacient nepřeveden na kumarinový preparát, ponechán na LMWH terapii ve zvýšené preventivní dávce. Vzhledem ke kontrolovaným oportunním infekcím, negativní alele HLA B5701 a předpokládané divoké variantě viru zahájena antiretrovirová terapie preparátem Truimeq (trojkombinační preparát abacavir, dolutegravir a lamivudin). Do plánu eradikační terapie Helicobacter pylori a zejména doočkování proti pneumokokům/hemofilům a meningokokům vzhledem k stavu po splenektomii, toho času zajištěn kotrimoxazolem. 26

35 Annex článku Preciznost a bias metod měření dle EP15-A3 Ambrožová J., Kratochvíla J. Autoři sdělení Preciznost a bias metod měření dle EP15-A3, jehož cílem od počátku bylo a je jediné - dát případným českým zájemcům představu, jak se v krocích provádí a jak se v české praxi osvědčila verifikace metod podle aktualizovaného mezinárodního doporučení CLSI EP15-A3, se tímto čtenářům omlouvají, že níže je uvedeno pouze Supplementum zmíněné české publikace, a že vydání annexu zřejmě časově předejde tisk vlastního článku. Článek Preciznost a bias metod měření dle EP15- A3 sepsaný v lednu 2016 bude letos publikován samostatně ve čtvrtém čísle časopisu Klinická biochemie a metabolismus (ISSN: ). Níže předkládáme jeho Supplementum. Všechna zde prezentovaná data byla naměřena na analyzátoru Abbott ARCHITECT c8000. Tabulka č. 1 uvádí záznam souboru naměřených dat v experimentu prováděném v designu 5x5 dle doporučení CLSI EP15-A3 na příkladu stanovení hmotnostní koncentrace albuminu. Tabulka je doprovázena grafickým zpracováním a popisem provedeným doplňkem Analyse-it (verze 4. 51) MS Excel, obrázek č. 2. Kroky výpočtů preciznosti Odhady preciznosti měření opakovatelnosti (R) a celkové (inter-laboratorní) preciznosti WL pro každý vzorek provádí ANOVA tak, že celkovou variabilitu souborů dat rozdělí na dvě základní frakce: sériovou (MS1) a mezisériovou (MS2), kde skupinový faktor představují série. Tabulka 2 uvádí obecný ANOVA formát výstupů analýzy. Tab. 2 Generalized one-way ANOVA, Summary table format Variation Source SS DF MS Betveen-run SS1 DF1 MS1 Within-run SS2 DF2 MS2 Total SStotal DFtotal Legend: DF degres of freedom; MS mean squares, SS sum of squares Tabulka č. 3 zobrazuje na vybraném příkladu výpočet preciznosti nástrojem ANOVA programu Excel: Následné mezivýpočty potřebné k verifikaci podmnožin preciznosti lze manuálně v pěti krocích provést dle [1] následovně: V W = MS2 (1) kde V W odpovídá variabilitě za podmínek opakovatelnosti (R) Je-li MS1 MS2, což se v designu 5x5 stává poměrně zřídka, rovná se VB = 0, jinak: V B = (MS1 MS2)/n 0 (2) firemní sdělení Tab. 1 Own albumin example: Own raw data listing Albumin (g/l), level 1 ERM-DA470k/IFCC No TV 37,2 g/l (Uncertainty U 1,2 g/l) Run 1 Run 2 Run 3 Run 4 5. Run Grand Mean Replicate 1 36,88 37,21 37,17 38,22 37,51 Replicate 2 37,06 37,38 37,17 37,77 37,40 Replicate 3 36,98 37,00 37,19 37,88 37,46 Replicate 4 36,98 36,87 37,18 37,43 37,20 Replicate 5 36,55 36,40 36,95 37,32 37,33 Mean 36,890 36,972 37,132 37,724 37,380 37,220 SD 0,389 Status Grubbs test: 37,22 +/- G *0,389 38,439 OK G= 3,135 36,000 OK 27

36 firemní sdělení Figure 2 Albumin example: Data description by MSA Analyse-it Tab. 3 Albumin example: One-way ANOVA 28 Anova: one factor Factor Data set Number Suma Mean Variation Run ,45 36,89 0,0402 Run ,86 36,972 0,14037 Run ,66 37,132 0,01042 Run ,62 37,724 0,13053 Run ,9 37,38 0,01465 ANOVA Source of Variation SS DF MS F P F crit Betveen-run MS1 2, , , , , Within-run MS2 1, ,067234

37 kde V B znamená čistou mezisériovou variabilitu korigovanou o příspěvek sériové variability a n 0 představuje průměrný počet výsledků v sérii. Suma obou částí variabilit (V W a V B ) odpovídá vnitřní laboratorní preciznosti WL. Následným odmocněním odhadů variabilit za daných podmínek získáme příslušné odhady podmnožin precizností R, B, a WL vyjádřené v hodnotách SD: (3) (4) (5) Odpovídající výpočty relativních hodnot jsou: CVR (%) = SR. 100/ x a CVWL(%)= SWL. 100/ x, kde x je velký průměr, tj. průměr všech výsledků všech měření daného vzorku. Hodnocení výsledků preciznosti, testy porovnání s požadavky výrobců a UVL Výpočty UVL se provádějí dle [1] tak, že se nejprve po řadě určí stupně volnosti, df, přičemž df R je označení stupňů volnosti pro opakovatelnost (R) a df WL stupňů volnosti pro vnitřní laboratorní preciznost (WL): df R = N k, kde N je celkový počet výsledků a k je počet sérií, čili df R v designu 5x5 se rovná 20 df WL se odvodí z hodnoty ρ ( rho ), což je podíl výrobcem požadované WL (σ W )) a R (σ R ) odpovídajících hodnotě x průměru v testu naměřených koncentrací daného vzorku následovně: ρ = σ WL / σ R = CV WL /CV R (%) (6) Hodnota ρ je základem zjištění faktoru F (funkce stupňů volnosti dfr, dfwl a počtu měřených vzorků), jehož je zapotřebí k výpočtu horních verifikačních limitů (UVL) z příslušné tabulky dle [1] tak, že UVL jsou násobkem faktoru F a požadavků výrobce: Tab. 4 Albumin example: Calculated output for UVLs calculation PI LL 1 % CV PI HL 2 % CV Mean value g/l Repeatability (R) σr g/l 0,1 0,5 0,2 0,6 dfr F (1 sample 20 dfr) 1,25 1,25 UVLR g/l 0,125 0,625 0,25 0,75 Within laboratory precision (WL) σwl g/l 0,4 0,6 0,6 1,5 ρ 1,2 2,5 dfwl 15 5,5 F (1 sample; DF 5,5) 1,29 1,47 UVLR g/l 0,516 0,774 0,882 2,205 firemní sdělení Tab. 5 Albumin example: SD or %CV betveen-run (R), within-run (B) and within-laboratory (WL) variance components calculation; UVLs based on PI precision claims PI- HL 2 Precision: SD %CV %CVR UVLR Status SR = MS2 0,259 0,697 R >0,6% <0,75% OK SB = (MS1-MS2)/n0 0,318 0,854 B %CVWL UVLWL SWL = (MS2+(MS1-MS2)/5) 0,410 1,102 WL <1,5% <2,205% OK 29

38 firemní sdělení UVL = F. σ nebo UVL (%) = F. CV (7) Laboratorní odhady preciznosti R (S R ) a WL (S WL ) uživatele se pak znovu porovnávají s příslušnými hodnotami UVL. Tabulka č. 4 uvádí na daném konkrétním příkladu zvlášť přehled mezivýsledků potřebných k výpočtům UVL a tabulka č. 5 shrnuje všechny kroky výpočtů podmnožin preciznosti R, B a WL a umožňuje jejich srovnání s příslušnými požadavky výrobce a odpovídajícími UVL vypočtenými právě na základě provozních charakteristik uvedených výrobcem v PI. Závěr platný k příkladu verifikace měření hmotnostní koncentrace albuminu: Při verifikaci metody byly poskytnuty objektivní důkazy, že dané položky splňují specifikované požadavky (VIM 2.44) Přiměřenost požadavků zamýšlenému účelu vychází z plné validace metody výrobcem dle 2.45 VIM pro provozní charakteristiky: opakovatelnost a celková mezilehlá preciznost. Obrázek č. 5 představuje sumarizacíi všech kroků výpočtu tak, jak jej poskytuje software Analyse-it. Kroky výpočtu odhadů bias a jejich hodnocení Nechť pak x je průměr všech výsledků experimentu měření vzorku, který (v designu 5x5 odpovídá průměru z 25 měření tzv. studie výtěžnosti (recovery) a DF odpovídající počet kombinovaných stupňů volnosti, běžně označovaný a počítaný jako: (čili obvyklá hodnota při 5 sériích měření činí 4). Pouze, a to velmi zřídka, se DF přesně počítá pomocí tzv. Satterthwaitské aproximace uvedené v [1] v následující podobě (vysvětlení zkratek ve vzorci použitých viz text výše a níže) Odhady bias uživatele se dějí ve čtyřech krocích, v nichž se dle [1] počítá: 1. se x jako standardní chyba velkého (celkového) průměru x 2. bias (b) jako rozdíl mezi pravdivou hodnotou TV a velkým průměrem x, 3. se c jako kombinovaná standardní chyba odhadu bias 30 Figure 5 Albumin example: Precision output by MSA Analyse-it

39 4. verifikační interval (VI), který s 95% pravděpodobností zahrnuje pravdivý rozdíl b. Tento výpočet se děje násobením kombinované standardní chyby se c faktorem pokrytí k VI = k. se c (9) kde faktor k má obvykle hodnotu 2 nebo 3 odpovídající 95% nebo 99% hladině pravděpodobnosti. Verifikační interval pro danou TV se pak dle [1] počítá: VI = TV ± (m. se c ) = TV ± (τ 0,975,df c. se c ) (10) kde m je multiplikátor Studentova t kvantilu pro danou pravděpodobnost korespondující se zvolenou hladinou spolehlivosti a zjištěnou hodnotou kombinovaných stupňů volnosti df c Tabulka č. 6 je sumarizací všech kroků jedné varianty výpočtu odhadu bias. Tab. 6 Albumin example: Bias estimation, Calculation steps by Excel Závěr platný k odhadu bias měření Pozorovaný průměr 37,22 g/l leží v příkladu albuminu uvnitř verifikačního intervalu VI (od 35,99 do 38,41 g/l). Výpočet odhad bias: -TV (37,22 g/l - 37,2 g/l) a činí 0,02 g/l ( 0,1% TV, tj. získaná hodnota odhadu bias je nižší než přípustná hodnota bias ± 2,1%). Odpovídající grafika a souhrn všech výpočtů z téhož odhadu bias poskytovaný software MSA Analyse-it jsou uvedeny na obrázku č. 6, který se týká téhož příkladu stanovení albuminu. Poděkování závěrem za poskytnutí prostoru k publikaci Supplementa článku Preciznost a bias metod měření dle EP15-A3 adresují autoři firmě Abbott Laboratories s.r.o. Případné konkrétní dotazy k vlastnímu postupu je možné konzultovat na adrese: ambrozova@nempt.cz firemní sdělení 31

40 firemní sdělení Figure 6 Albumin example: Trueness by MSA Analyse-it 32

41 firemní sdělení 33

42 Plán odborných akcí ČSKB na rok 2016 informace z výboru, stanoviska společnosti Září Říjen Listopad Termín, místo Název akce Kontaktní osoba Hradec Králové Praha, hotel DUO, Teplická Lékařský dům, Praha FN Ostrava web Písek web web XV. Pracovní konference na téma monoklonálních gamapatií 16. mezinárodní konference výživy a diagnostiky (INDC2016) Hledání vztahů mezi výživou a lidským zdravím z pohledu odborníků různého zaměření Pracovní den biochemických laborantů Nádorová onemocnění prsu a prostaty POCT a rychlé testy webinář Železo - metabolismus, regulace, úloha ve zdraví a nemoci Přednášející: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. Setkání biochemiků v Písku - VII. ročník Aktuální témata klinické biochemie z pohledu lékařů-klinických biochemiků. Webinář Principy kontroly v laboratoři Přednášející: Ing. Miroslav Zábranský, Ph.D. Webinář Role a stanovení FGF 23 a 1,25 OH2 vitaminu D v klinické praxi Přednášející: MUDr. Richard Pikner, Ph.D. Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. FN ÚKBD Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax ukbd@fnhk.cz ukbd.fnhk.cz Doc. Ing. Aleš Horna, CSc., Mgr. Tereza Kozlová Radanal, s. r. o. Sakařova 1400, Pardubice Tel.: kozlova@radanal.cz Petr Coufal OKB FN U sv. Anny, Pekařská 53, Brno Tel.: , Fax petr.coufal@fnusa.cz doc. MUDr. P. Schneiderka FN Ostrava Poruba ekonom@sekk.cz; schneiderka@sekk.cz Jitka Horáková, Projektové a grantové centrum, UK, LF v Plzni, Husova 3, Plzeň Tel.: jitka.horakova@lfp.cuni.cz MUDr. Pavel Malina, Ph.D. Nemocnice, K. Čapka 589, Písek Tel.: malina@nemopisek.cz Jitka Horáková, Projektové a grantové centrum, UK, LF v Plzni, Husova 3, Plzeň Tel.: jitka.horakova@lfp.cuni.cz Jitka Horáková, Projektové a grantové centrum, UK, LF v Plzni, Husova 3, Plzeň Tel.: jitka.horakova@lfp.cuni.cz 34

43 Listopad Prosinec Termín, místo Název akce Kontaktní osoba web web Liblice Karlova Studánka web Hradec Králové web Webinář Kazuistiky I Přednášející: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. Webinář Alternativní diagnostické metody Přednášející: prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. Adventní biochemické setkání Liblice 2016 Komplexní diagnostika - spolupráce laboratoře a klinika 35. Regionální pracovní dny klinické biochemie varia Webinář Základní vyšetření moče při diagnostice uroinfekce a poškození ledvin: laboratorní aspekty a klinické aplikace Přednášející: MUDr. Daniel Rajdl, Ph.D. Regionální seminář v oboru klinická biochemie varia Webinář Kazuistiky z klinické biochemie Přednášející: MUDr. Daniel Rajdl, Ph.D. Jitka Horáková, Projektové a grantové centrum, UK, LF v Plzni, Husova 3, Plzeň Tel.: jitka.horakova@lfp.cuni.cz Jitka Horáková, Projektové a grantové centrum, UK, LF v Plzni, Husova 3, Plzeň Tel.: jitka.horakova@lfp.cuni.cz prim. MUDr. Michal Frajer, Ing. Petra Zemanová Klinická laboratoř sekretariát, Oblastní nemocnice Kladno, a.s. Tel.: , frajer@klinickalaborator.cz; zemanova@klinickalaborator.cz ing. Luděk Šprongl CL Nemocnice Šumperk, Nerudova 640/41, Šumperk Tel.: ludek.sprongl@nemocnicesumperk.cz Jitka Horáková, Projektové a grantové centrum, UK, LF v Plzni, Husova 3, Plzeň Tel.: jitka.horakova@lfp.cuni.cz Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. FN ÚKBD Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Tel.: , Fax ukbd@fnhk.cz ukbd.fnhk.cz Jitka Horáková, Projektové a grantové centrum, UK, LF v Plzni, Husova 3, Plzeň Tel.: jitka.horakova@lfp.cuni.cz informace z výboru, stanoviska společnosti 35

44 informace z výboru, stanoviska společnosti webová stránka ČSKB ČSKB Historie ČSKB Výbor Členská základna Zápisy Systém ocenění Koncepce oboru Regionální odborníci a konzultanti Volby Média o KB Odborné akce Historie odborných akcí Akce ČSKB Granty ČSKB Archiv akcí ČSKB Mezinárodní akce Archiv mezinárodních akcí Ostatní odborné akce Vzdělávání Atestace Kurzy Proběhlé kurzy LabTestsOnline Edukační zdroje Časopisy Časopisy v historii ČSKB KBM FONS Doporučení Archiv doporučení Kalkulátory Stanoviska Právní výklady Odborná stanoviska Spolupráce Odborné společnosti Profesní organizace Mezinárodní instituce Partneři Sponzoři Sekce laborantů 50 let ČSKB a laboranti Profese zdravotní laborant Výbor sekce Biolaby Spolupráce Specializační vzdělávání Plán akcí sekce biochemických laborantů Zápisy z výboru sekce Kvalita Kvalita a 50 let ČSKB Akreditace laboratoří Legislativa a ekonomika MZ ČR Registrační listy Pojišťovny Odkazy Nemocnice Odborné společnosti Zahraniční časopisy Statistika, kvalita 36

45 Sponzoři Čskb Velmi si vážíme spolupráce s našimi sponzory s exkluzivním členstvím v naší Společnosti. Partneři ČSKB pro časopis KBM Generální sponzor ČSKB Beckman Coulter Česká republika s.r.o. Hlavní sponzoři ČSKB BioVendor Laboratorní medicína a.s. Erba Lachema s.r.o. SIEMENS, s.r.o., divize H dx Sponzoři ČSKB Dialab spol. s r.o. LACOMED, s.r.o. Tecom Analytical Systems CS, spol. s r.o. Partner ČSKB pro bulletin FONS Stapro s. r. o. Blahopřejeme V této rubrice uvádíme kolegyně a kolegy oslavující 50, 60, či 70 let a dále 75 a každých dalších pět let věku. Jubilanti 4. čtvrtletí 2016 (řazeno v časovém sledu říjen - prosinec) Iveta Sáňková MUDr. Petr Fiala RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Doc. RNDr. Petr Štern, CSc. MUDr. Lenka Pospíšilová RNDr. Přemysl Konečný RNDr. Blanka Ondráčková Mgr. Stanislava Maléřová Jarmila Pešková Květuše Vaňatová RNDr. Renata Rotreklová MUDr. Karel Kalla Ing. Michal Farkaš Doc. Ing. Alexander Čegan, CSc. Ing. Marek Budina Václava Drahoňovská Klinická biochemie a metabolismus vychází v roce 2016 za laskavé podpory těchto společností: Abbott Laboratories, s.r.o. Beckman Coulter Česká republika, s.r.o. BioVendor - Laboratorní medicína a.s. LabMark a.s. Radiometer s.r.o. Roche s.r.o. SEKK, spol. s r.o. SIEMENS, s.r.o., divize H dx SYSMEX CZ s.r.o. Partner ČSKB pro EQA SEKK, s. r. o. CZEDMA - Česká asociace výrobců a dodavatelů diagnostik in vitro Noví členové ČSKB Nově přijatí členové ČSKB v období listopad leden 2016: Ing. Šárka Dvořáková Mgr. Zuzana Chmátalová Mgr. Marie Plačková Ing. Tereza Fenclová Ing. Iva Hiklová Mgr. Veronika Jůzová RNDr. Martin Kačáni Bc. Iva Kochová Mgr. Libor Kubošek MUDr. Eugen Liška Mgr. Kateřina Pilátová Ing. Tereza Popelková Bc. Michaela Pospíšilová MUDr., RNDr. Michal Řiháček RNDr. Ivona Vašková MUDr. Jan Vojtíšek Jihlava Praha Praha Libušín Modřice Praha Praha Trnava Benešov Praha Brno Praha Hrušovany u Brna Brno Zlín České Budějovice informace z výboru, stanoviska společnosti 37

46 informace z výboru, stanoviska společnosti 38 Zprávy Zpráva č. 17/2016 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze, dne Přítomni: RNDr. H. Benáková, M. Beranová, Mgr. M. Bunešová, RNDr. D. Gotzmannová, prof. MUDr. R. Průša, CSc., prof. MUDr. J. Racek, DrSc., Ing. D. Springer, Ph.D., prof. MUDr. T. Zima, DrSc. Omluveni: doc. MUDr. M. Dastych, CSc., MUDr. P. Kubáč, RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. V. Palička, CSc., MUDr. M. Verner Host: MUDr. Mrázová Kontrola zápisu Zápis č. 16/2016 byl schválen bez připomínek. Doporučení společnosti MUDr. Mrázová informovala výbor o připravované aktualizaci Doporučení k vyšetřování mozkomíšního moku. Prof. Racek rozešle aktualizované doporučení zástupcům jednotlivých sekcí. V řešení je také způsob získání certifikátu k provádění cytologického vyšetřování likvoru. Prof. Racek požádá doc. Dundra k vyjádření, zda je možné pořádat kurzy společně pro lékaře i nelékaře. V European Heart Journal vyšlo společné doporučení Evropské společnosti pro aterosklerózu a EFLM Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Prof. Soška připraví návrh společného komentáře České společnosti pro aterosklerózu a České společnosti klinické biochemie k tomuto dokumentu. EFLM, IFCC, EC4, UEMS prof. Průša, prof. Racek, prof. Zima Ve dnech od do proběhnou volby v elektronické podobě na post prezidenta IFCC. Jsou nominování tři kandidáti jedním z nich je prof. Zima. Na webu je dostupný webinář prof. Kováče týkající se racionálního užití laboratorních testů. prof. Průša odeslal nominaci ing. Springer do pracovní skupiny EFLM Guidelines čeká se na vyjádření. Lab Tests on Line prof. Racek Probíhá aktualizace hesel v sekci Screening, bude následovat aktualizace článků vložených na web v roce Web společnosti prof. Racek MUDr. Kocna navrhuje doplnit edukační zdroje do anglické verze webu. Výbor požádá dr. Kocnu a dr. Rajdla o výběr vhodných zdrojů. Organizace odborných akcí Biolab , Šumava, Srní Mgr. Bunešová Sjezd biochemických laborantů proběhl úspěšně. Prof. Racek a Mgr. Bunešová pošlou poděkování organizátorům sjezdu - řediteli a kolektivu pracovníků Centrálních laboratoří pod vedením prim. Šimečkové, Nemocnice ve Strakonicích. FONS , Pardubice Příprava programu, plenární schůze, udělení čestných členství, ceny za nejlepší publikace a edukaci. Imunoanalytické dny Plzeň, Prof. Racek informoval o proběhlé konferenci. CELME 2017 Návrh na konání CELME 2017 v říjnu 2017 v Praze. Atheroskleróza 2016 Symposium se bude konat v září 2016 v Praze. Zpráva pokladníka - dr. Kubáč MUDr. Kubáč předložil zprávu pokladníka o bilanci ČSKB za rok 2015 a zprávu o čerpání podpory z fondu IFCC za rok Příloha č. 1 a příloha č. 2. Zpráva vědeckého sekretáře doc. Dastych, prof. Racek Výbor souhlasí s přijetím nových členů Ing. Š. Dvořáková - Jihlava, Mgr. Z. Chmátalová 2. LF UK Praha, Mgr. M. Plačková Praha Aeskulab. Výbor souhlasí s odpuštěním členských příspěvků z důvodu MD: Mgr. J. Flášarová ( ). Přihlášky uchazečů o ceny ČSKB Za nejlepší publikaci v r a Za výuku a vzdělávání v oboru klinická biochemie a laboratorní medicína za rok 2015 je třeba zaslat doc. Dastychovi do Byly určeny komise pro vyhodnocení prací; ceny budou předány na Sympoziu FONS v září t.r. Sazebník výkonů, zdravotní pojišťovny dr. Gotzmannová, prof. Racek Společné stanovisko Společností českých patologů, České společnosti klinické biochemie a Společnosti lékařské genetiky a genomiky

47 k otázce provádění tzv. tekutých biopsií (liquid biopsy) u nemocných s nádorovými onemocněními bylo schváleno výbory všech tří výše uvedených odborných společností ČLS JEP. Zástupci společností se dohodli, že dodatek bude aktualizován na konci roku Cytologie likvoru prof. Racek pošle Společnosti českých patologů žádost o sdílení výkonů 87447, a Prof. Racek zaslal Společnosti klinické farmakologie žádost o sdílení výkonů a 99113; současně požádal o zaslání podrobností k požadovanému kurzu a zkoušce z farmakokinetického zhodnocení hladiny léku (absolvování bude požadováno pro povolení sdílení). Frekvence výkonů odbornosti 801 navrhované frekvence byly odsouhlaseny, před odesláním na MZ ČR pracovní skupině k Seznamu výkonů zjistí dr. Gotzmannová, zda nebudou požadovat přepracovat registrační listy všech výkonů, kterých se změněná frekvence týká. Návrh na nový výkon (pro PSA a PHI) - návrh vypracovává Společnost nukleární medicíny ve spolupráci s ČSKB. Po doplnění položek dle číselníku bude předložen na pracovní skupinu k Seznamu výkonů. Aktualizace registračních listů (RIA neradioaktivní imunoanalýza) registrační list podle připomínek dr. Gotzmannové připravují navrhovatelé. Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Informace získané od Mgr. Alice Strnadové, MBA, (ředitelka odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání hlavní sestra ČR) - změny v návrhu novelizace zák.č. 96/2004 které MZ navrhuje provést v rámci profese zdravotní laborant návrhem zákona, kterým se mění zákon č. 96/2004 Sb. Příloha č. 3 Změny: Ruší se původní ustanovení odst. 2, kterým se odstraňuje nerovné postavení zdravotních laborantů se středoškolským vzděláním, kteří na rozdíl od zdravotních laborantů s jiným stupněm vzdělání (např. z VOŠ, z bakalářského stupně), mohou dle stávajícího zákona pracovat samostatně až po prokázání 3 let výkonu povolání. Zdravotní laborant se středoškolským vzděláním dle dřívějších právních předpisů bude ode dne nabytí návrhu tohoto zákona vykonávat své povolání samostatně, pokud prokáže získání odborné způsobilosti. Původní znění odstavce se nahrazuje novým zněním odstavce 2, který stanovuje nový způsob získání způsobilosti k výkonu povolání zdravotního laboranta. Odborně způsobilé k výkonu povolání zdravotního laboranta budou též osoby s odbornou způsobilostí odborného pracovníka v laboratorních metodách a přípravě léčivých přípravků. KVVPOZ - RNDr. Gotzmannová Dr. Gotzmannová se zúčastnila jednání ČIA a odborných posuzovatelů klinické biochemie. Na základě harmonizační schůzky budou aktualizována a doplněna doporučení, která jsou podkladem pro odborné posuzovatele. Připomínky odborných posuzovatelů budou probrány výborem ČSKB. Projednání bude na základě zápisu, který bude zaslán ČIA. Různé Výbor souhlasí s navrženými externími posuzovateli ČIA Mgr. L. Stanovská z Krnova a Ing. V. Bartoš z Ostravy. Zemřel dr. A. Pohlídal z Ostravy. Dr. Kala připravil reprezentační publikace o ČLS historie ČSKB. Reedice publikace Doporučené postupy pro praktické lékaře prof. Racek pošle členům výboru obsah a seznam autorů. Zpráva ze zasedání vědecké rady SEKK ze dne Na příští jednání výboru bude pozván Ing. Budina. Akreditace pracovišť pro vzdělávání analytiků prof. Racek napíše prof. Jirsovi. Reakreditace vzdělávacího programu pro analytiky. Dr. Šálek je zván na Krajský úřad ve Zlíně ohledně žádosti praktického lékaře o rozšíření odbornosti o odbornost 801; připraveny argumenty, proč jednoznačně žádost odmítnout. Příští jednání se koná dne v hod., v seminární místnosti ÚLBLD, VFN Praha, U Nemocnice 2, Praha 2. Zapsala: M. Beranová Za správnost: členové výboru Zpráva č. 18/2016 ze schůze výboru ČSKB konané v Praze, dne Přítomni: RNDr. H. Benáková, Mgr. M. Bunešová, RNDr. D. Gotzmannová, MUDr. P. Kubáč, prof. MUDr. J. Racek, DrSc., Ing. D. Springer, Ph.D., MUDr. M. Verner, prof. MUDr. T. Zima, DrSc. informace z výboru, stanoviska společnosti 39

48 informace z výboru, stanoviska společnosti 40 Omluveni: M. Beranová, doc. MUDr. M. Dastych, CSc., RNDr. G. Louženský, prof. MUDr. V. Palička, CSc., prof. MUDr. R. Průša, CSc. Hosté: RNDr. J. Loucký, doc. K. Šafarčík, prof. O. Topolčan Kontrola zápisu Zápis č. 17/2016 byl schválen bez připomínek. Doporučení společnosti Prof. Racek rozeslal aktualizované Doporučení k vyšetřování mozkomíšního moku zástupcům jednotlivých sekcí. V řešení je také způsob získání certifikátu k provádění cytologického vyšetřování likvoru. Prof. Racek požádal doc. Dundra o vyjádření, zda je možné pořádat kurzy společně pro lékaře i nelékaře. Doporučení bude odesláno zúčastněným společnostem. Doporučení k vyšetření lipidů bez lačnění (společné doporučení EAS a EFLM). Návrh společného stanoviska České společnosti pro aterosklerózu a ČSKB vypracuje prof. Soška do konce prázdnin. Odbornost 815 a její přičlenění k odbornosti 801 dr. Loucký, doc. Šafarčík, prof. Topolčan Jednání s členy výboru Sekce imunoanalytických metod SNM. Rada imunoanalytických metod domluví navrhované změny s výborem Společnosti nukleární medicíny a v případě souhlasu zašle dopis o požadovaných změnách na MZ a kopii ČSKB. Dohodnuté změny budou zaslány i ČIA a NA- SKL, aby s nimi seznámili své auditory. Dále je potřeba doladit vykazování výkonů napsat na pojišťovny, na ČLS JEP a na MZ ČR. EFLM, IFCC, EC4, UEMS prof. Průša, prof. Racek, prof. Zima Výbor schválil účast prof. Racka na jednání registrační komise EC4 dne 21. září ve Varšavě. Zasedání pracovní skupiny pro preanalytiku v Bělehradě Ing. Šprongl podal zprávu z jednání. Lab Tests on Line prof. Racek Jsou aktualizovány všechny články o screeningu. Další články budou dopracovány přes prázdniny. CZEDMA zaplatí HON Code pro Lab Test on Line. Od příštího roku bude český správce webu. Vyšetření pro vydavatelství Economia popularizace laboratorních vyšetření. Byla schválena odměna pro prof. Racka za práci na Lab Test on Line ve výši Kč. Web společnosti prof. Racek Výbor požádá dr. Kocnu a dr. Rajdla o doplnění edukačních aktivit. Dr. Gotzmannová zajistí vyvěšení sdílených kódů. Akreditace a certifikace Rada pro akreditaci Ing. Springer Výbor navrhuje jednotné proškolování odborných posuzovatelů odborníky z ČIA. Zápis z 57. jednání Rady pro akreditaci klinických laboratoří ČLS JEP. Příloha č. 1 Organizace odborných akcí Biolab , Šumava, Srní Mgr. Bunešová Akce skončila se ziskem ve výši ,- Kč po odečtení všech výloh. ½ zisku zůstane v pořádající nemocnici Strakonice, druhá ½ bude převedena na účet ČSKB. FONS 2016 Pardubice, Při zahájení sympózia se předají čestná členství prof. Zimovi a dr. Holečkovi a dále se předají ceny za nejlepší bakalářské a disertační práce. Odsouhlasení finanční odměny Kč. Ceny za nejlepší práci z oboru klinická biochemie se budou předávat v rámci plenární schůze. Příspěvky na plenární schůzi prof. Racek, doc. Dastych, zpráva pokladníka a Mgr. Bunešová podá zprávu ze sekce laborantů. Sjezd ČSKB 2017 České Budějovice Pozvánky pro zástupce EFLM a pro předsedu Slovenské společnosti klinické biochemie. Hořejšího přednášku bude mít prof. Palička a čtvrtá přednáška bude vyžádána od odborníka doporučeného firmou. MUDr. Verner rozešle návrhy odborných bloků. CELME 2017 Návrh na konání CELME 2017 v říjnu 2017 v Praze. Časopis KBM, FONS Cena za nejlepší dizertační a bakalářskou práci (2. ročník) výzva byla rozeslána na všechny vysoké školy. Zpráva pokladníka - dr. Kubáč MUDr. Kubáč seznámil výbor s aktuálním stavem hospodaření společnosti Zpráva vědeckého sekretáře doc. Dastych, prof. Racek Výbor souhlasí s přijetím nových členů: Mgr. Veronika Jůzová, ÚVN Praha; Bc. Michaela Pospíšilová, FN Brno; Bc. Iva Kochová, nem. Třebíč; MUDr. RNDr. Michal Říháček, MOÚ

49 Brno; MUDr. Jan Vojtíšek, Č. Budějovice; Ing. Tereza Fenclová, Kladno; Mgr. Libor Kubošek, Benešov; Mgr. Kateřina Pilátová, MOÚ Brno; Mgr. Martin Kačáni, ÚVN Praha; Ing. Tereza Popelková, FN Motol. Cena za nejlepší odbornou práci byl schválen návrh odborných posuzovatelů. Výbor schválil udělení Ocenění pro nejlepší edukační pomůcku. Cena se uděluje členům i nečlenům ČSKB, tuzemským i zahraničním odborníkům. Sazebník výkonů, zdravotní pojišťovny dr. Gotzmannová, prof. Racek Cytologie likvoru prof. Racek zaslal Společnosti českých patologů žádost o sdílení výkonů 87447, a Výbor patologů souhlasí se sdílením výkonů. Pokud jde o náplň kurzů pro lékaře, probíhá jednání s Českou lékařskou komorou. Prof. Racek osloví prof. Jirsu, zda by IPVZ nemohl organizovat tyto kurzy pro nelékaře. Prof. Racek zaslal Společnosti klinické farmakologie žádost o sdílení výkonů a 99113; současně požádal o zaslání podrobností k požadovanému kurzu a zkoušce z farmakokinetického zhodnocení hladiny léku (absolvování bude požadováno pro povolení sdílení). Zatím nepřišla odpověď. Frekvence výkonů odbornosti 801 navrhované frekvence byly odsouhlaseny, před odesláním na MZ ČR pracovní skupině k Seznamu výkonů zjistí dr. Gotzmannová, zda nebudou požadovat přepracovat registrační listy všech výkonů, kterých se změněná frekvence týká. Návrh na nový výkon (propsa a PHI) - návrh vypracovává Společnost nukleární medicíny ve spolupráci s ČSKB. Po doplnění položek dle číselníku bude předložen na pracovní skupinu k Seznamu výkonů. Aktualizace registračních listů (RIA neradioaktivní imunoanalýza) registrační list podle připomínek dr. Gotzmannové připravují navrhovatelé. Nebylo doporučeno otvírání registračních listů. Sekce biochemických laborantů Mgr. Bunešová Ve dnech se Mgr. Bunešová účastnila jednání na NCONZO, které se týkalo výhradně zdravotních laborantů, klinických laboratoří a s tím spojené legislativy. Jedna z přednášejících - Mgr. L. Hladíková (ředitelka oboru vzdělávání MZČR) předložila aktuální stav novelizace vyhlášky č. 96/2004 Sb., který mimo jiné ruší kreditní systém a registraci vázanou na tento kreditní systém. Stále se jedná o mezikrok, kdy novelizace není v platnosti. Účastníci jednání ihned reagovali na informace předložené L. Hladíkovou a odeslali k rukám ministra zdravotnictví MZČR připomínky k danému návrhu. V současné době se připomínkuje návrh novelizace - 55/2011 Sb. ze dne 1. března 2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. KVVPOZ - RNDr. Gotzmannová se konala harmonizační schůzka odborných posuzovatelů ČIA pro oblast laboratoří klinické biochemie. Zápis z jednání Příloha č. 2 Problematika detašovaných pracovišť závěr a doporučení pro odborné posuzovatele a laboratoře. Příloha č. 3 Různé Frekvence vykazovaných výkonů proběhlo jednání, při kterém došlo jen k minimální úpravě navrhovaných frekvencí. Reedice publikace Doporučené postupy pro praktické lékaře doc. Seifert navrhuje sepsání menší monografie. Prof. Racek napíše dopisy předsedům odborných společností. Praktičtí lékaři a laboratorní vyšetření Krajský úřad Zlínského kraje zamítl požadavek praktického lékaře na rozšíření poskytovaných služeb o některé výkony odbornosti 801. Akreditace pracovišť pro vzdělávání analytiky stále není akreditován dostatečný počet pracovišť. Garanti cyklů SEKK byli schváleni noví supervizoři pro některé cykly Příloha č. 4; místo dr. Friedeckého byl jako supervizor pro kontrolní cyklus Vyšetření acidobazické rovnováhy navržen dr. Kubáč. Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru klinická biochemie úprava délky povinné praxe, aby většina praxe mohla být provedena na mateřském pracovišti. Navrhuje se úprava délky teoretických kurzů. Příští jednání se koná dne v 9,30 hod. v seminární místnosti ÚLBLD, VFN Praha, U Nemocnice 2, Praha 2. Zapsala: M. Beranová Za správnost: členové výboru informace z výboru, stanoviska společnosti 41

50 FONS v roce 2016 Uzávěrky a vydání bulletinu FONS v roce 2016: Číslo Uzávěrka Vyjde březen červen září prosinec 2016 informace z výboru, stanoviska společnosti 42

51 Poznámky: informace z výboru, stanoviska společnosti 43

52 Koordinátoři rubrik firemní autoři sdělení 44 Ze života oboru prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr. h. c. prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. IT technologie Ing. Ivan Červinka Laboratorní technologie Doc. Ing. Karel Kotaška, Ph.D. Kvalita v laboratorní medicíně RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. Klinické aspekty MUDr. P. Malina, Ph.D. Varia PharmDr. Jiří Skalický, Ph.D. Zdravotní laboranti Mgr. Martina Bunešová, MBA Informace z výboru, stanoviska společnosti Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. Autoři prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. ÚKBH, LF UK a FN Plzeň Alej Svobody 80, Plzeň prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, Praha 4 MUDr. Miroslav Verner CL, Nemocnice České Budějovice a.s. B. Němcové 585/54, České Budějovice Ing. Pavla Eliášová OKB, Masarykova nem. v Ústí nad Labem Sociální péče 3316 /12A, Ústí nad Labem RNDr. Dagmar Gotzmannová SPADIA LAB, a.s. Dr. Martínka 1491/7, Ostrava-Hrabůvka Jan Adamec STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, Pardubice RNDr. Petr Platoš STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51, Pardubice palicka@lfhk.cuni.cz antonin.jabor@ikem.cz cervinka@stapro.cz karel.kotaska@fnmotol.cz friedecky@sekk.cz malina@nemopisek.cz jiri.skalicky@nemocnice-pardubice.cz martina.bunesova@fnmotol.cz vavrovaj@lfhk.cuni.cz Mgr. Jan Illner ÚLCh a KB 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, Praha 5 RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D. SEKK, Pardubice ÚKBD FN Hradec Králové Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D. ÚKBD FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Janka Franeková, Ph.D. Pracoviště laboratorních metod, IKEM Vídeňská 1958/9, Praha 4 MUDr. Jiří Novák Centrální laboratoře Nem. Strakonice, a.s. Radomyšlská 336, Strakonice MUDr. Jaroslava Ambrožová OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s. Nebahovská 1015, Prachatice

53 B R A H M S PCT 1 2. B R A H M B R A H M S PCT testy Další informace: thermoscientifi c.com/procalcitonin Automatizované citlivé analýzy B R A H M S PCT sensitive KRYPTOR ADVIA Centaur B R A H M S PCT ELECSYS B R A H M S PCT LIAISON B R A H M S PCT II GEN Lumipulse G B R A H M S PCT VIDAS B R A H M S PCT Manuální analýza B R A H M S PCT LIA Testy POC B R A H M S PCT-Q Samsung IB B R A H M S PCT 1. Soni N.J. et al., J Hosp Med 2013;8 (9): Meisner, M., Procalcitonin Biochemistry and Clinical Diagnosis, UNI-MED (Bremen) 2010; ISBN Thermo Fisher Scientifi c Inc. Copyrights in and to the image Group of doctors are owned by a third party and licensed for limited use only to Thermo Fisher Scientifi c by Getty Images, Inc. All rights reserved. B R A H M S PCT and all other trademarks are the property of Thermo Fisher Scientifi c and its subsidiaries unless otherwise specifi ed. ADVIA Centaur is a registered and protected trademark belonging to Siemens Healthcare Diagnostics. ADVIA Centaur B R A H M S PCT is a product of Siemens Healthcare Diagnostics licensed from Thermo Fisher Scientifi c. Elecsys is a registered and protected trademark belonging to Roche or one of its subsidiaries. Elecsys B R A H M S PCT is a product of Roche licensed from Thermo Fisher Scientifi c. LIAISON is a registered and protected trademark belonging to DiaSorin S.p.A. LIAISON B R A H M S PCT II GEN is a product of DiaSorin S.p.A licensed from Thermo Fisher Scientifi c. Lumipulse is a registered trademark of Fujirebio Inc. in Japan and in other countries. Lumipulse G B R A H M S PCT is a product of Fujirebio Inc. licensed from Thermo Fisher Scientifi c. Samsung IB B R A H M S PCT is a product of Samsung C&T Corporation licensed from Thermo Fisher Scientifi c. VIDAS is a registered trademark of biomérieux S.A. or one of its subsidiaries. VIDAS B R A H M S PCT is a product of biomérieux licensed from Thermo Fisher Scientifi c. KRYPTOR is a registered trademark of CIS bio international, licensed for use by B R A H M S, a part of Thermo Fisher Scientifi c.

54

55 acidobazické analyzátory pro POCT s automatickou kontrolou kvality real-time 1,2 ph po 2 pco 2 Na + K + Ca ++ Gluc Lact Hct 3 min 3 min 3 min 17 min 3 min 3 min 11 min 6 min 3 min ica m p p pao 2 p t t

56