Význam dlouhodobé EKG monitorace u pacientů s neobjasněnou synkopou první zkušenosti s implantabilní monitorovací jednotkou Reveal

Význam dlouhodobé EKG monitorace u pacientů s neobjasněnou synkopou první zkušenosti s implantabilní monitorovací jednotkou Reveal Renata Krausová v zastoupení kolektivu vyšetřujících z ČR Klinika kardiologie, IKEM Praha Konvenční testy mají své známé limitace v diagnóze synkopy. Implantabilní monitorovací jednotka (ILR) kontinuálně monitoruje EKG po dobu několika měsíců s možností telemetrické aktivace po proběhlé synkopě a registrací záznamu během symptomů. Cílem práce je zhodnotit význam ILR v diagnóze neobjasněné synkopy. ILR byl implantován 48 pacientům (29 žen), průměrného věku 51 ± 17 let (16 78 let) s rekurentní neobjasněnou synkopou. 21 pacientů (44 %) mělo organické srdeční onemocnění, žádný pacient neměl významnou dysfunkci levé komory. Z předimplantačních testů s negativním výsledkem byly provedeny: 24hodinová EKG monitorace (Holter) u 47 nemocných (98 %), head-up tilt test u 38 nemocných (79 %), elektrofyziologické vyšetření u 31 nemocných (65 %). Průměrná doba sledování po implantaci je 6,4 ± 4,2 měsíce, (rozmezí 1 14 měsíců). K synkopě a následné aktivaci přístroje došlo u 34 pacientů (71 %) za průměrnou dobu 3,1 ± 2,3 měsíce (rozmezí 1 10 měsíců). Klinicky významná arytmie byla detekována u 13 pacientů (38 %): bradykardie v pěti případech, tachykardie v osmi případech. Synkopa nearytmického původu (62 %) byla stanovena u 19 pacientů s dokumentovaným sinusovým rytmem a u dvou pacientů s nediagnostickou fibrilací síní. Komplikace nebyly zaznamenány u žádného nemocného. Užití ILR představuje efektivní a bezpečnou metodu v diagnóze synkop neobjasněných konvenčními testy, zejména u nemocných s málo frekventní symptomatologií. Klíčová slova: dlouhodobá EKG monitorace, neobjasněná synkopa, implantabilní monitor, arytmie. LONG-TERM ECG MONITORING IN PATIENTS WITH UNEXPLAINED SYNCOPE FIRST EXPERIENCES WITH IMPLANTABLE LOOP RECORDER Conventional tests have known limitations in the diagnosis of syncope. Implantable loop recorder (ILR) is capable to monitor continously ECG over a period of several months with an option to record signals during a period of symptoms after post hoc telemetric activation. The aim of the study was to evaluate the significance of ILR in patients (pts) with recurrent syncope of unknown origin. ILR was implanted in 48 pts (29 female), mean age 51 ± 17 years, (range 16 78 years) with unexplained syncope. A total of 21 pts (44 %) had structural heart disease; none of them had significant left ventricular dysfunction. Of this study population 47 pts (98 %) had previous negative 24-hour ECG monitoring (Holter), 38 pts (79 %) had undergone previous negative head-up tilt test and 31 pts (65 %) electrophysiological study with negative result. The mean follow-up was 6,4 ± 4,2 months, (range 1 14 months). Syncope occurred in 34 pts (71 %) during mean time 3,1 ± 2,3 months, (range 1 10 months) after implantation. Significant arrhythmia was detected in 13 pts (38 %): bradycardia in 5 pts, tachycardia in 8 pts. In 21 pts the recording did not explain syncope: 19 pts were in sinus rhythm, 2 pts had atrial fibrillation and syncope was classified as nonarrhythmic (62 %). No complications were associated with the procedure. ILR is a useful diagnostic tool in syncopal patients with infrequent symptoms and negative results of previous conventional tests. Key words: long-term ECG monitoring, unexplained syncope, implantable loop recorder, arrhythmia. Úvod Synkopa je náhlá, krátkodobá ztráta vědomí a posturálního tonu se spontánním zotavením, způsobená přechodnou globální mozkovou hypoperfuzí. Odhadem postihuje 3 % mužů a 3,5 % žen; je příčinou 1 3 % akutních vyšetření a 6 % hospitalizací (1, 2, 3). Synkopa jako symptom je projevem řady chorobných stavů od benigních až po potenciálně životu nebezpečné. Proto má její diferenciální diagnóza zásadní význam pro prognózu nemocných. Zhruba u 60 % pacientů se pomocí podrobné anamnézy v kombinaci s fyzikálním vyšetřením a dvanáctisvodovým elektrokardiogramem (EKG) podaří příčinu synkopy objasnit, zbývajících 40% zůstává nejasných i po podrobném klinickém vyšetření (2, 4). Vzhledem k charakteru synkopálních stavů, jež jsou většinou sporadické, málo frekventní a nepředvídatelné, je obtížné získat korelaci symptomů se srdečním rytmem. Standardní ambulantní 24hodinová EKG monitorace (Holter) je efektivní zejména u pacientů se současnými palpitacemi, její význam u pacientů se synkopou je podstatně nižší (3, 5, 6, 7, 8). Prodloužení doby monitorace nevede k podstatnému zvýšení výtěžnosti této metody. U pacientů s málo frekventní symptomatologií máme možnost použít malé externí nahrávače, tzv. event recorders, což jsou přístroje, které umožní získat až několikaminutový záznam před aktivací. Diagnostická výtěžnost však není o mnoho vyšší než u standardních monitorovacích technik (9, 10). 12 PŮVODNÍ PRÁCE

U pacientů bez srdečního postižení je vysoká pravděpodobnost synkopy neurokardiogenního původu. V těchto případech představuje jednoduché neinvazivní vyšetření tzv. head up tilt test, který dovoluje reprodukovat v mnoha případech synkopu. Problémem je velký rozptyl senzitivity a specificity referovaný v jednotlivých studiích (11). Elektrofyziologické vyšetření má rovněž omezený přínos pro stanovení příčiny synkopy (12). Je indikováno u nemocných s dokumentovaným strukturálním srdečním onemocněním a má větší výtěžnost při diagnóze synkop na podkladě tachyarytmií (13). Přítomnost strukturálního srdečního onemocnění se sníženou ejekční frakcí je významným prediktorem mortality a inducibility arytmií během elektrofyziologického vyšetření u pacientů se synkopou (9). U pacientů bez organického srdečního postižení bývá elektrofyziologické vyšetření většinou negativní (14). Po provedení těchto konvenčních testů zůstává zhruba 10 26 % synkop nediagnostikovaných (15, 16, 17). V posledních letech byla do praxe zavedena implantabilní monitorovací jednotka (ILR), která dlouhodobě monitoruje elektrickou srdeční aktivitu a umožňuje zaznamenat EKG informace do paměti přístroje. EKG data mohou být zaznamenána během symptomatických epizod a umožní tak korelaci Tabulka 1. Charakteristika souboru nemocných s rekurentní neobjasněnou synkopou počet 48 pacientů věk průměrný věk 51 ± 17 let rozmezí 16 78 let pohlaví 29 žen 19 mužů doba trvání symptomatologie 1 týden 25 let průměrná délka trvání symptomatologie 21 měsíců* *kromě minimální a maximální hodnoty Obrázek 1. Procentuální zastoupení jednotlivých vyšetření v souboru 48 pacientů rytmu se symptomy (17, 18, 19, 20, 21, 22). Implantabilní monitor je užitečný zejména u pacientů s málo frekventními symptomy, kdy dosud používané standardní krátkodobé monitorace selhávají. Uvádíme naše první zkušenosti s tímto novým způsobem monitorace, tak jak byla použita v implantačních centrech v České republice. Metody Soubor pacientů Do souboru byli zařazeni pacienti, kteří byli pro rekurentní synkopální stavy s podezřením na arytmický původ doporučeni k vyšetření na kardiologická pracoviště v rámci jednotlivých implantačních středisek v České republice. Data z období X. 1999 X. 2001 byla zpracována retrospektivně. Soubor tvoří 48 nemocných (29 žen a 19 mužů), průměrného věku 51 ± 17 let (rozmezí 16 78 let). U 21 z nich (44 %) bylo prokázáno strukturální srdeční onemocnění, většinou ischemická choroba srdeční. Pacienti prodělali minimálně dvě epizody synkopy, délka trvání symptomatologie činila průměrně 21 měsíců (rozmezí 1 týden 25 let). Charakteristika souboru pacientů je uvedena v tabulce 1. Předimplantační vyšetření Všichni pacienti měli provedeno vyšetření zahrnující podrobnou anamnézu, zhodnocení fyzikálního nálezu, standardní 12svodové EKG, rutinní laboratorní vyšetření a echokardiografické vyšetření. Žádný pacient neměl významnou dysfunkci levé komory srdeční. Celkem 47 pacientů (98 %) mělo provedenou 24hodinovou ambulantní EKG monitoraci (Holter), která nevedla k objasnění synkopy. Devět pacientů (19 %) podstoupilo prodlouženou monitoraci pomocí externího nahrávače s negativním nálezem. Někteří pacienti měli ambulantní monitoraci i telemetrii během hospitalizace s negativním výsledkem provedenou opakovaně. Z provokačních testů s negativním výsledkem mělo 38 pacientů (79 %) provedený head up tilt test a 3l (65 %) elektrofyziologické vyšetření. Zastoupení jednotlivých vyšetření bylo dáno rozhodnutím a možnostmi indikujících kardiologů v implantačních centrech v České republice a je uvedeno na obrázku l. Vyšetření odborným neurologem k vyloučení neurologické příčiny synkopy bylo provedeno u 42 nemocných (88 %), přičemž u 30 (63 %) bylo doplněno elektroencefalogramem (EEG) a ve 20 případech (42 %) byla provedena computerová tomografie mozku (CT) s negativním nálezem. Tato vyšetření většinou předcházela kardiologickým testům. EFV elektrofyziologické vyšetření ELR externí nahrávač (external loop recorder) Přístroj Implantabilní monitorovací jednotka (Reveal ILR, resp. Reveal Plus, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) je malý implantabilní přístroj (obrázek 2), který se všívá do podkoží na hrudníku a je možno ho ponechat naimplantovaný až po dobu 14 měsíců. Kontinuálně monitoruje elektrickou srdeční aktivitu pomocí dvou elektrod umístěných na povrchu přístroje a umožňuje zaznamenat jednosvodový EKG do paměti. Reveal Plus je možno aktivovat dvěma způsoby. Manuální aktivací pomocí ručně přikládaného aktivátoru, který pacient nebo přítomná osoba přiloží nad přístroj bezprostředně po pří- 13

hodě. Po přiložení aktivátoru (obrázek 3) je možno získat až 40 minut retrográdního EKG záznamu. Automatická aktivace umožní uložit do paměti přístroje arytmie (asystolii, bradykardii, tachykardii) podle předchozí programace limitů. Starší typ monitoru Reveal má pouze schopnost manuální aktivace. Tabulka 2. Výsledky ve sledovaném souboru po implantaci ILR doba sledování po implantaci ILR doba sledování 1 měsíc 6,4 ± 4,2 měsíce rozmezí 1 14 měsíců 6 pacientů aktivace ILR po synkopě 34 ze souboru 48 pacientů (71 %) první aktivace po implantaci ILR průměrně za 3,1 měsíce ± 2,3 měsíce rozmezí 1 10 měsíců Technika implantace se podstatněji neliší od implantace kardiostimulátoru, je prováděna v lokální anestezii s profylaktickým podáváním antibiotika. Z hlediska získání EKG signálů je nejoptimálnější umístění přístroje do levé parasternální oblasti mezi prvním a čtvrtým žebrem. Analýza a dokumentace EKG je jednoduchá pomocí standardního programovacího zařízení používaného ke kontrole kardiostimulátorů. Obrázek 3. Přiložení aktivátoru nad ILR umožní zachycení EKG při potížích Tabulka 3. Výsledky zastoupení arytmických a nearytmických epizod v souboru nemocných v závislosti na přítomnosti strukturálního srdečního onemocnění strukturální srdeční onemocnění bez strukturálního srdečního onemocnění arytmické epizody nearytmické epizody 5 10 8 11 Obrázek 2. Implantabilní monitor (Reveal, ILR) je přístroj minimálních rozměrů 61 19 8 mm se dvěma snímacími elektrodami 37 mm na povrchu přístroje. ILR má hmotnost 17 g a objem 8 ml, je tedy menší než standardní kardiostimulátor. Aktivátor zprostředkuje uložení EKG dat do paměti ILR a) Obrázek 4. Srdeční rytmus během spontánních epizod b) sinus sinusový rytmus; brady bradykardie; tachy tachykardie; nedg FS nediagnostická fibrilace síní 14

Programace přístroje a instruktáž nemocného, případně rodinného příslušníka o podrobnostech aktivace při každé epizodě synkopy je provedena před propuštěním. Po každé nahrané příhodě je provedena ambulantní kontrola včetně interrogace přístroje a výpisu EKG z jednotlivých epizod. Explantaci indikujeme při stanovení diagnózy nebo po ukončení životnosti přístroje. Statistická analýza K analýze výsledků bylo použity metody popisné statistiky. Veličiny jsou vyjádřeny buď jako průměr ± směrodatná odchylka nebo pomocí procent. Výsledky Průměrná doba sledování po implantaci ILR byla 6,4 ± 4,2 měsíce (rozmezí 1 14 měsíců). Během sledování došlo k recidivě synkopy a aktivaci ILR u 34 pacientů (71 % souboru). První aktivace proběhla v průměru za 3,1 ± 2,3 měsíce (rozmezí 1 10 měsíců) po implantaci. Zbývajících 14 pacientů přístroj neaktivovalo pro absenci synkopy, přičemž šest z nich mělo dobu sledování kratší než jeden měsíc. Data týkající se sledování pacientů po implantaci ILR jsou uvedena v tabulce 2. U pacientů, kteří aktivovali ILR během recidivy synkopy, byly arytmie detekovány v 15 případech; 5 byla zachycena bradykardie, 8 tachykardie (v šesti případech supraventrikulární, ve dvou případech komorová tachykardie), u dvou nemocných byla zachycena fibrilace síní s vyrovnanou odpovědí komor. Sinusový rytmus byl zaznamenán v l9 případech. Epizody byly hodnoceny z manuální aktivace korespondující s obtížemi nemocného, ve dvou případech byly zaznamenány pomocí autoaktivace. Výsledky nahraných epizod srdečního rytmu jsou uvedeny na obrázku 4. Na základě dokumentovaných arytmií byla synkopa klasifikována jako arytmická ve l3 případech (38 %) a následně byla indikována adekvátní léčba, tj. implantace kardiostimulátoru u pěti nemocných s bradykardií a provedení radiofrekvenční ablace v osmi případech dokumentovaných tachykardií. Diagnóza nearytmické synkopy byla stanovena v 21 případech (62 %) a to u 19 nemocných se zaznamenaným sinusovým rytmem a dvou případů nediagnostické fibrilace síní. Tito nemocní byli většinou doporučeni k opakování neurologického vyšetření. V zastoupení arytmických a nearytmických příčin synkopy se nelišili pacienti bez strukturálního srdečního onemocnění a s jeho přítomností, výsledky jsou uvedeny v tabulce 3. 6 %), nemocní či jejich rodinní příslušníci jsou opakovanými synkopami frustrováni obavami ze závažného onemocnění, zejména arytmické příčiny synkopy. Další možností je v současnosti použití ILR. Implantace ILR je indikována u pacientů se synkopou neobjasněnou konvenčními vyšetřovacími metodami, zejména u pacientů s málo frekventními symptomy. EKG data tak mohou být zaznamenána během symptomatických epizod a umožní korelaci rytmu se symptomy. První zkušenosti v nerandomizovaných studiích ukazují přínos ILR k objasnění příčiny synkopy u 60 80 % případů v závislosti na délce sledování po implantaci přístroje (16, 18). Pilotní kanadská studie publikovaná Krahnem (17) a spol. v 1998 zahrnovala 24 pacientů s neobjasněnou synkopou a implantace ILR vedla ke stanovení příčiny synkopy u 21 nemocných (88 % případů). V roce 1998 a 1999 byly uveřejněny výsledky první multicentrické studie (19) zahrnující 85 pacientů s neobjasněnou synkopou, kterým byl implantován ILR. U 50 případů s recidivou synkopy bylo dokumentováno 21 arytmických epizod (3 tachykardie, 18 bradykardie), u 29 pacientů nebyla navzdory potížím zachycena žádná arytmie. V posledních letech byly Obrázek 5. Příklad EKG záznamu arytmické epizody (tachykardie následně řešená radiofrekvenční ablací) Obrázek 6. Příklad EKG záznamu arytmické epizody (asystolie následně řešená implantací kardiostimulátoru) Diskuze Vzhledem k tomu, že některé příčiny synkop mohou být potenciálně životu nebezpečné a je třeba posoudit jejich prognostickou závažnost, je důležité věnovat diferenciální diagnóze synkopy patřičnou pozornost. Hlavním úkolem kardiologů je pátrat především po kardiální synkopě, a to vzhledem k vysoké mortalitě neléčených pacientů (lroční mortalita kardiální synkopy je 18 33 %) (8). Po provedení kompletního kardiologického vyšetření včetně elektrofyziologického vyšetření a head-up tilt testu zůstává až 30 % synkop neobjasněných (16). Přestože tito pacienti mají poměrně dobrou prognózu (jednoroční mortalitu do 15

publikovány výsledky randomizovaných studií srovnávající přínos ILR s konvenčními testy v diagnostice neobjasněné synkopy, jež upřednostňují význam ILR (21). V našem souboru 48 nemocných při recidivě synkopy aktivovalo ILR 34 nemocných a byla dokumentována 5 bradykardie, 8 tachykardie, 2 nediagnostická fibrilace síní a l9 sinusový rytmus. Ke stanovení příčiny synkopy a zajištění adekvátní léčby přispěla implantace ILR u 71 % pacientů souboru, což je v souladu s literárními údaji (22). U zbývající části souboru nedošlo dosud během sledování k recidivě synkopy. Může jít o spontánní ústup potíží nebo o nedostatečně dlouhou dobu sledování. V prvém případě se jedná o přirozený průběh synkopy a je pravděpodobný i placebo efekt či vymizení obtíží po dosažení účelové implantace (23, 24, ILR, což jsme pozorovali u jednotlivců našeho souboru 25). Podobně jako v literatuře (19, 23) převažuje v našem souboru podíl nearytmických synkop nad arytmickými, neboť jde o selektivní skupinu pacientů z pohledu kardiologa a nepředstavuje primární populaci pacientů se synkopou. K rozlišení epizod síňokomorové blokády, asystolie či tachyarytmií je důležitá dostatečná amplituda P vlny, QRS komplexu a T vlny jednosvodového EKG záznamu, jež ILR poskytuje. Amplitudu QRS komplexu mohou ovlivnit posturální změny a tím schopnost senzingu rekorderu a vést k chybě při nahrání bradykardických epizod. Optimální signály lze získat při uložení přístroje vertikálně v levé parasternální krajině mezi prvým a čtvrtým žebrem (26, 27). V našem souboru se nevyskytly žádné komplikace související s implantací přístroje, rovněž nebyly problémy s aktivací Revealu. Autoaktivace byla ve třech případech falešně pozitivní. U jednoho pacienta bylo nutno provést repozici přístroje pro ztrátu senzingu. Jsou referovány případy zachycení ST změn jako projevů myokardiální ischemie (28). Primárně nepovažujeme implantaci ILR k průkazu myokardiální ischemie za indikovanou. Literatura uvádí kazuistiky pacientů, kdy byla pomocí ILR bez předchozího elektrofyziologického vyšetření diagnostikována závažnější arytmie (supraventrikulární i komorové tachykardie), jež byly po řadu let příčinou synkopálních stavů (29). S ohledem na výtěžnost konvenčních testů pro objasnění synkopy by pacienti bez organického srdečního postižení měli být indikovaní k implantaci ILR po provedení head-up Literatura 1. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, et al. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: 15 23. 2. Kapoor WN, Karpf M, Weind S, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: 197 204. 3. Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice. Ann Intern Med 1999; 130: 848 856. 4. Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990; 69: 160 175. 5. Gibson TC, Heitzman MR. Diagnostic efficacy of 24-hour electrocardiographic monitoring for syncope. Am J Cardiol 1984; 53: 1013 1017. 6. Clark PI, Glasser SO, Spoto E. Arrhythmias detected by ambulatory monitoring: Lack of correlation with symptoms of dizziness and syncope. Chest 1980; 77: 722 725. 7. DiMarco JP, Philbrick JT. Use of ambulatory electrocardiografic (Holter) monitoring. Ann J Med 1990; 113: 53 68. 8. Bass EB, Curtiss EI, Arena VC, et al. The duration of holter monitoring in patients with syncope. Arch Intern Med 1990; 150: 1073 1078. 9. Linzer M, Pritchett EL, Pontinen M, et al. Incremental diagnostic yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am J Cardiol 1990; 66: 214 219. tilt testu s negativním výsledkem, zatímco při organickém postižení srdce je nezbytné provedení elektrofyziologického vyšetření. ILR nepřispívá k objasnění epizod ztráty vědomí na podkladě poklesu krevního tlaku při ortostatické hypotenzi nebo vasodepresorickém typu vasovagální synkopy. V budoucnu lze počítat s vývojem přístrojů, které budou mít schopnost detekovat i jiné parametry než je srdeční frekvence (30). Srovnání finančních nákladů vynaložených na opakované provádění konvenčních testů a implantaci ILR jsme neprováděli, neboť naše data by vzhledem ke stávajícím podmínkám nebyla s literárními údaji srovnatelná (31, 32). Z hlediska dlouhodobé prognózy ukazují data z poslední doby, že riziko rekurentní synkopy a primární arytmické smrti u pacientů s negativním nálezem z implantabilní monitorace je nízké. Z 26 pacientů během dlouhodobého sledování (follow up 27 ± 16 měsíců) 25 (96 %) nemělo recidivu synkopy (33). Závěr použití implantabilní monitorovací jednotky je efektivní a bezpečnou metodou vedoucí k objasnění synkop v případech, kdy konvenční testy jsou negativní při recidivě synkopy a aktivaci ILR nám dokumentovaný EKG záznam pomůže rozlišit mezi arytmickou a nearytmickou synkopou dokumentovaný rytmus během obtíží nemocného je přínosný zejména z prognostického a posudkového hlediska indikace a implantace ILR by měla být vyhrazena specializovaným kardiologickým pracovištím. Data do souboru nemocných laskavě poskytli následující spolupracovníci, kterým tímto děkuji: Dědek Vratislav (Interní oddělení Nemocnice Ústí nad Orlicí), Ernst Ota (Kardiologické oddělení Nemocnice České Budějovice), Havlíček Aleš (Kardiologické oddělení Nemocnice Pardubice), Heinc Petr (I. interní klinika FN Olomouc), Hodač Martin (I. interní klinika FN Hradec Králové), Kluh Tomáš (Koronární jednotka Nemocnice Kladno), Minařík Tomáš (Interní klinika FN Ostrava- -Poruba), Nebáznivý Jan (Interní klinika Masarykova nemocnnice Ústí nad Labem), Táborský Miloš (Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce), Vlašínová Jitka (Interní kardiologická klinika FN Brno-Bohunice). 10. Fogel RI, Evans JJ, Prystowsky EN. Utility and cost of event recorders in the diagnosis of palpitations, presyncope and syncope. Am J Cardiol 1997; 79: 207 208. 11. Kapoor WN, Smith NA, Miller NL. Upright tilt testing in evaluating syncope: a comprehensive literature review. Am J Med 1994; 97: 78 88. 12. Klein GJ, Gersh BJ, Yee R. Electrophysiologic testing: the final court of appeal for diagnosis of syncope? Circulation 1995; 92: 332 133. 13. Brignole M, Alboni P, Benditt D et al. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256 1306. 14. Simantirakis EN, Chrysostomakis SI, Manios EG et al. Insertable loop recorder in unmasking the cause of syncope. PACE 2000; 23(Pt.I): 1573 1575. 15. Sra JS, Anderson AJ, Sheikh SH, et al. Unexplained syncope evaluated by electrophysiologic studies and head-up tilt testing. Ann Intern Med 1991; 114: 1013 1019. 16. Krahn AD, Klein GJ, Norris C at al. The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiological testing. Circulation 1995; 92: 1819 1824. 17. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. The etiology of syncope in patients with negative noninvasive and invasive testing: final results from a pilot study with implantable loop recorder. Am J Cardiol 1998; 82: 117 119. 16

18. Krahn AD, Klein G, Norris C, et al. The etiology of syncope in patients with negative noninvasive testing: final results from a pilot study with an insertable lopp recorder. PACE 1997; 20: 1077. 19. Krahn AD, Klen GJ, Yee R Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation: 1999; 99(3): 406 410. 20. Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Recording that elusive rhythm. Can Med Assoc J 1999; 161: 1424 1425. 21. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized assesment of syncope trial: Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001; 104: 46 51. 22. Seidl K, Breunung S, Rameken M, et al. Initial experience with an implantable loop recorder in patients with unexplained syncope. Zeitschrift für Kardiologie 2000; 89: 43 50. 23. Ashby DT, Cehic DA, Disney P et al. A retrospective case study to assess the value of the implantabile loop recorder for the investigation of undiagnosed syncope. PACE 2002; 25: 1200 1205. 24. Nierop PR, Van Mechelen R, Van Elsäcker A at al. Heart rhythm during syncope and presyncope: Results of implantable loop recorders. PACE 2000; 23: 1532 1538. 25. Krausová R. Dlouhodobá EKG monitorace pomocí implantabilních systémů. V. České sympozium o arytmiích a kardiostimulaci, Olomouc 7. 9. října 1998 (abstrakt). 26. Zellerhoff Ch, Himmrich E, Nebeling D, et al. How can we identify the best implantation site for an ECG event recorder? PACE 2000; 23(Pt.I): 1545 1549. 27. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Maturation of the sensed electrogram amplitude over time in a new subcutaneous implantable loop recorder. PACE 1997; 20: 686 1690. 28. Vlay SC, Lawson WE et al. Demonstration of myocardial ischemia by an internal loop recorder. PACE 2000; 23(Pt.I): 1576 1578. 29. Muller U, Jochheim R, Knaup W, et al. Implantable event recorder: a new aid for the diagnosis of arrhythmogenic syncope. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1998; 123(46): 1378 1382. 30. Vardas PE. From the Einthoven galvanometer to the implantable loop recorder: Revelations in store. PACE 2000; 23: 1453 1455. 31. Klein G, Yee R, Gonsales J, et al. Cost effective analysis of diagnostic strategies in syncope of unknown etiology. Circulation 1998; 94: Suppl I: 3655. 32. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Manda V. The high cost of syncope: cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of reccurent syncope. Am Heart J 1999; 5: 137(5): 870 877. 33. Assar MD, Krahn AD, Klein GJ, et al. Risk of reccurent syncope after negative implantable loop recorder monitoring: Long-term follow-up of 26 patients. PACE 2002; 25(Pt.II): 571 (abstrakt). MUDr. Renata Krausová Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 e-mail: rekr@medicon.cz 17