Podpůrná péče v hematoonkologii
Cíle Dobře vedená podpůrná léčba: zlepšuje kvalitu života zlepšuje toleranci protinádorové léčby umožňuje zlepšení výsledků protinádorové léčby vede ke zlepšení celkového přežívání pacientů
Guidelines Není problém utratit za péči podpůrnou více než za péči kauzální, navíc s naprosto minimálním prospěchem pro pacienta. Nezoufejte, že na některé problémy neexistuje účinná léčba. Můžete čerpat uspokojení z toho, že nebudete pacienta zbytečně obtěžovat léčbou neúčinnou. Vždycky pamatujte na to, že léčit máte pacienta, nikoli jeho laboratorní hodnoty a už vůbec ne svou vlastní nejistotu.
Infekce Zvláštnosti infekcí u onkologických pacientů Poškození sliznic při chemo/radioterapii Neutropenie Riziko reaktivace virových infekcí Sekundární infekce Nozokomiální infekce
Infekce Hlavní zásady léčby infekcí onkologických pacientů Rozdělení pacientů do rizikových skupin Snaha o získání diagnostického materiálu (hemokultury, BAL) Zahájení empirické léčby širokospektrými antibiotiky, nejlépe v kombinaci Výměna antibiotik při neúčinnosti nebo podle citlivosti vykultivovaného agens Zvážit empirická antimykotika u pacientů s febrilní neutropenií > 7 dní
Infekce Identifikace nízkého rizika u febrilní neutropenie Charakteristika skore Míra nemoci Žádné symptomy 5 Mírné symptomy 5 Střední symptomy 3 Není hypotenze 5 Není CHOPN 4 Solidní tumor 4 Není dehydratace 3 při vzniku FN není hospitalizován 3 Věk pod 60 let 2 Skore > 21 znamená nízké riziko
Infekce IDSA guidelines 2002
Infekce Zajištění barierových opatření Mytí rukou + rukavice Rouška Ideálně jednolůžkový pokoj Ideálně pro pacienta samostatný teploměr, tonometr, fonendoskop ve snaze zabránit sekundární infekci nosokomiálním patogenem
Infekce Péče o vstupy, zvláště CŽK Kontroly místa vpichu, lokální péče Snaha o identifikaci katetrových infekcí, včasná výměna CŽK Neindikované invazívní vstupy jsou kontraindikované
Substituce krevními přípravky Erytrocytové koncentráty substituce při: - Hb<80g/l - Hb<100g/l u pacientů s přidruženým srdečním či plicním onemocněním. Existují studie dokazující nesmyslnost substituce na fyziologickou hodnotu pacienti na ARO substituovaní na hodnotu Hb 100 g/l měli horší přežití než pacienti substituovaní na hodnotu 70 g/l (NEJM, )
Substituce krevními přípravky Trombokoncentráty: u pacientů s trombocyty <10 tisíc při absenci krvácení <20 tisíc v sepsi či s mírnými projevy krvácení <50 tisíc před středně závažným chirurgickým zákrokem <80-100 tisíc před zásadním chirurgickým zákrokem
Substituce krevními přípravky Čerstvě zmražená plazma Indikována u krvácivých stavu spojených s poruchou koagulace: - DIC - deficit koagulačních faktorů např. u jaterního selhání - u masivního krvácení. - TTP/HUS
Substituce krevními přípravky Krevní deriváty: - Albumin: korekce hypalbuminemie, PF - Imunoglobuliny: humor. imunodeficity, ITP/AIHA - Koncentráty koag. Faktorů: (f VIII, IX)- hemofilie (II,IX,X) Prothromplex - Antitrombin: deficit, DIC - Fibrinogen: substituce při poklesu pod 0,5-1,0 g/l
Růstové faktory Použití erytropoetinů u onkologických pacientů Většina pacientů, která zareaguje na erytropoetin není dependentní na transfusích V běžných chemoterapeutických režimech je nutno léčit 4-5 pacientů erytropoetinem, abychom u jediného z nich zabránili transfusím Tříměsíční kůra erytropoetinu stojí kolem 100 000 Kč V kanadské studii Ortegy et al (Cancer, 83:2588, 1998) by pacienti byli ochotní zaplatit v průměru jen jednu šestinu skutečné ceny erytropoetinu, kdyby si ho měli hradit sami
Primární prevence: Růstové faktory Použití granulocytárních růstových faktorů G-CSF (=granulocyte colony stimulating factor): V chmotherapeutických režimech, které mají alespoň 40% incidenci febrilní neutropenie U pacientů s vysokým rizikem časné smrti (věk >60 let, performance status >1, lymfocyty <700) U pacientů, kde hrozí nedodržení dávkové intenzity z důvodu protrahované neutropenie Sekundární prevence: u pacientů, kteří již febrilní neutropenii prodělali
Růstové faktory Použití granulocytárních růstových faktorů G-CSF (=granulocyte colony stimulating factor): Praktické poznámky Neupogen (filgrastim), 480ug, 300ug, - dávka 5 mcg/kg denně - po CHT podává se do regenerace granulocytů (5-7 dní) Neulasta (pegfilgrastim) 6mg - po CHT podává se jednorázově, den po ukončení CHT
Podpůrná léčba - nausea Zvracení rozeznáváme: časné (do 24 hodin) opožděné (po 24 hodinách) anticipační (dané strachem z chemoterapie, před jejím zahájením Častější emeze: věk (mladší zvrací více) ženské pohlaví abstinence Emetogenní chemoterapie: Platina (>99% emeze bez premedikace) Cyklofosfamid, antracykliny (30-90% emeze) Etoposid (10-30% emeze) Vincristin, Bleomycin (<10%) Emetogenní radioterapie: Celotělové ozáření Plášťové pole Ozáření horní břišní etáže či obrácené Y
Antiemetická léčba Cílem antiemetické léčby je kompletní úleva od nausey a zvracení což se podaří u většiny pacientů do 24 hodin a cca u poloviny pacientů do 5-7 dní (Journal of Clinical Oncology, 17:2971-94, 1999) Zvracení rozeznáváme: časné (do 24 hodin) opožděné (po 24 hodinách) anticipační (dané strachem z chemoterapie, před jejím zahájením
Antiemetická léčba rizikové faktory Častější emeze: věk (mladší zvrací více) ženské pohlaví abstinence Emetogenní chemoterapie: Platina (>99% emeze bez premedikace) Cyklofosfamid, antracykliny (30-90% emeze) Etoposid (10-30% emeze) Vincristin, Bleomycin (<10%) Emetogenní radioterapie: Celotělové ozáření Plášťové pole Ozáření horní břišní etáže či obrácené Y
Antiemetická léčba - prevence a léčba Dle účinnosti: 1. Antagonisté serotoninu setrony (granisetron, ondansetron) 2. Kortikoidy (dexametason 8-20 mg) 3. Metoclopramid (Cerucal, Degan), dopaminoví antagonisté 4. Thiethylperazin (Torecan) 5. Adjuvans Chlorpromazin (plegomazin), Diazepam V kombinovaných režimech se vždy řídíme podle nejemetogennější složky
Velmi intenzivní profylaxe: Antiemetická léčba Setron + Dex + metoclopramid + Plegomazin/Diazepam Intenzivní profylaxe: Setron + Dex/metoclopramid Standartní profylaxe: Setron nebo metoclopramid+torecan/dex Lehká profylaxe: Metoclopramid/Torecan
Bolest Pravidla léčby bolesti: 1. Postupovat po stupních - analgetický žebřík 2. Pravidelné dávkování nečekat na bolest 3. Volit vhodný způsob podání (preferenčně p.o., drm, i.v., epi) 4. Pravidelně hodnotit analgetický efekt 5. Používat adjuvans: anxiolytika, hypnotika, antidepresiva, neuroleptika, myorelaxancia, kortikoidy Stupně bolesti: 1. Mírná bolest: neopiátové analgetikum 2. Střední bolest: slabý opiát (kodein) + neopiátové analgetikum 3. Silná bolest: silný opiát (morfin) + neopiátové analgetikum + adjuvans 4. Při nezvladatelné bolesti epidurální analgezie
Mukositida = poškození sliznic GIT Dutina ústní: bolest Jícen: pálení žáhy, potíže při polykání Žaludek: bolest, nausea, zvracení Tenké a tlusté střevo: průjmy
Extrémní projev mukositidy dolního GIT - toxické megacolon
Nutrice Nádorová kachektizace/anorexie = ztráta více jak 10% hm./6m +/- malnutrice v důsledků léčby/komplikací Co máme k dispozici: 1. Léky zlepšující chuť k jídlu - Kortikoidy (Prednison 3x5mg) - Megesteron acetát (Megace 400-800 mg) 2. Výživové doplňky - nejlépe enterálně (Protifar, Nutridrink, Fortimel), NJS - v indikovaných případech PEV
Podpůrná léčba Bisfosfonáty Snižují frekvenci patologických fraktur u pacientů s myelomem a metastázami solidních tumorů do kostí (ca mammy) Prodlužují dobu k první patologické fraktuře Mohou bránit kortikoidy indukované osteoporóze Cave u pacientů s kreatininem >265 mmol/l Neprodlužují život