Specifika práce s psychotickým pacientem Mgr. Jiřina Sobotková, PN Dobřany
Kdo je psychotický pacient Jako psychózu označujeme stavy, při kterých dochází k poruše kontaktu s realitou. Jde o duševní onemocnění, které mění prožívání člověka ve vztahu k okolí a sobě samému, bývá narušeno vnímání, myšlení, prožívání a chování. Psychotické poruchy jsou velmi různorodé a mají rozdílnou míru závažnosti (organické, toxické, funkční). schizofrenie akutní a přechodné polymorfní psychotické poruchy poruchy s bludy schizoafektivní poruchy schizotypální porucha
Nelze aplikovat stejné postupy jako u PST neuróz či poruch osobnosti!
Možnosti terapie psychóz Vždy jasný tvar a hranice, ať už použijeme jakoukoli techniku nebo směr. Podpůrná psychoterapie jako nosný základ, na který nasedá psychoedukace, KBT terapie, kognitivní trénink, nácvik sociálních dovedností nebo epizodické aplikování technik z jiných směrů. individuální PST (vztah, časová dotace) x skupinová PST (učení se od druhých) prvokontakt (akutní fáze, fáze odeznívání příznaků) x chronická odd.
Cíle terapie psychóz Prevence sekundární morbidity -porozumět tomu, co se děje, zaměřit se na vnímání nemoci a adaptace. Snížit distres, který se váže k prožívání psychotických symptomů, oddělit zdravé od nemocného, podpořit a rozvinout vše zdravé, obnovit žebříček hodnot. Zvýšit pacientův náhled a jeho kontrolu nad nemocí, posilovat pocit vlastního zvládání. Prevence relapsu nemoci, vytvoření pocitu bezpečí a kontroly nad svým životem. Důraz na vnímání sebe sama, znovunalezení důvěry v sebe a svět kolem, vyhýbat se extrémně nadměrné nebo nedostatečné stimulaci.
Zásady terapie psychóz My jsme ti, kdo určují hranice, strukturu a rámec terapie. Jsme vždy zodpovědni za to, do jakého stavu pacienta dostáváme. Máme zodpovědnost za míru pacientovy úzkosti. Nebereme pacientovi jeho obranné mechanismy, ať jsou jakkoli neadaptabilní, jsou to ty jediné, které má, bez nich nastává rozpad k psychóze. Znovuobjevení myšlenkové inkoherence, blokování myšlenek je pro nás signálem STOP.
Nelze aplikovat stejné postupy jako u PST neuróz či poruch osobnosti!
Iniciativa vychází z nás. Vztah je pro pacienta zátěž, kterou zároveň potřebuje, přílišná blízkost i přílišné vzdálení vede k psychotickým řešením. Pokud vztah navážeme, nesmíme odejít předčasně. Ke zvýšení úzkosti popř. agresivity pacienta přispívá, když profesionál zvýšeně prožívá svoji úzkost ze ztráty struktury a obtížně udržuje hranice. Nutnost jasné, jednoznačné a autentické komunikace. Být připraven na testování stability vztahu. Zabránit přetěžování nebo podceňování, nevystavovat vypjaté emocionální atmosféře. V porovnání s ostatními terapeutickými vztahy je nosný vztah s sch. klientem vždy více lidský, opravdový. Ve chvíli, kdy se pacient rozhodne překročit hranice svého omezení, terapeut se stává reprezentantem reality (připustit pochybnosti a přece si být jistý realitou).
Nároky na terapeuta V průběhu terapie se můžeme cítit odmítáni, znevažováni, v určitých fázích můžeme pociťovat beznaděj, zmatení, bezčasovost, musíme prokázat schopnost snášet krize, jen tak můžeme pacientovi poskytnout naději. Pozor na identifikaci s grandiózními přenosy.
Edukace Předpokladem je, že pacient je seznámen s povahou svého onemocnění, což je úloha lékaře. Nemůžeme edukovat o něčem, o čem má pacient pocit, že se ho netýká. Proč edukovat? - zvýšení spolupráce v léčbě - v rámci edukace můžeme dobře ošetřit, jak pacient nemoc přijímá - prevence relapsu
Zásady edukace Nejen co, ale i kdy a jak to říkám (nelze edukovat v bouřlivé floridní fázi). Přizpůsobit slovník pacientovi, ale zároveň zvýšit jeho kompetenci objasněním důležitých pojmů. Tím, jak o nemoci hovoříme a jaká fakta zdůrazňujeme, přispíváme k tomu, jaký si pacient o nemoci a o sobě tvoří obraz (edukací dáváme slovu schizofrenie obsah). Nemluvíme obecně, ale užíváme konkrétní pacientovy příznaky. S příčinou vzniku nemoci seznamujeme proto, abychom snížili pocit viny za vznik nemoci. Edukaci je nutné opakovat. Vedlejší účinky medikace nezamlčujeme, stavíme je do protiváhy z profitu z léčby. S riziky dekompenzace seznamujeme pro podporu spolupráce v léčbě, nezastrašujeme. Při vyslovování prognózy jsme šetrní, nebereme naději na úzdravu (třetinová teorie). Propracování problematiky varovných příznaků prevence relapsu.
Obsah edukace 1. Co to je psychóza rámec, vymezení pojmů základní pojmy: pozitivní, negativní, afektivní a kognitivní příznaky (vnímání, myšlení, halucinace, bludy) Příznaky nemoci pracujeme s konkrétními pacientovými projevy
Ukázka edukace: příznaky psychózy Halucinace sluchové, čichové, chuťové, zrakové, hmatové, tělové Bludná přesvědčení že mě někdo pronásleduje, sleduje že ostatní o mně hovoří, více si mě všímají že mě někdo odposlouchává že mi někdo čte myšlenky že mě chce někdo dostat, potrestat že jsem někdo významný, mám mimořádné schopnosti že nejsem nikdo pohlcující víra v náboženství, filozofii, politickou orientaci případně doplňte jiné vlastní přesvědčení: Nadměrné vzrušení, podrážděnost a popudlivost Problémy s jídlem Poruchy spánku Uzavírání se do sebe Oslabení či ztráta vůle Nepřekonatelná únava Pocit myšlenkové či pocitové prázdnoty Poruchy pozornosti a soustředění Zhoršení paměti, roztržitost Napětí, neklid Pocit beznaděje Úzkost, pocit nejistoty nebo strach, že se něco stane Změny nálad
Obsah edukace 2. Kdy a jak onemocnění vzniká, rizika Příčiny vzniku - vulnerabilita, stres x vina Antipsychotika - účinek, forma, nežádoucí účinky
Ukázka edukace: porovnání sch x diabetes schizofrenie cukrovka Je přítomna chemická nerovnováha? ANO ANO Může jít často o neviditelné onemocnění? ANO ANO Jak napravit chemickou nerovnováhu? Antipsychotické léky, zvládání stresu Je léčba návyková? NE NE Jsou potřeba pravidelné kontroly? ANO ANO Léky, zvládání stresu, dieta Co se může stát, když vysadím léky? relaps relaps Je třeba dlouhodobé léčby? ANO ANO
Obsah edukace 3. Průběh onemocnění - fáze léčby, prognóza Prevence relapsu varovné příznaky vymezení pojmů remise, ataka, relaps Krizový plán
Ukázka edukace: Varovné příznaky bezdůvodný pocit nepohody, napětí či nervozity nadměrné vzrušení, podrážděnost a popudlivost nesoustředěnost, zhoršení paměti, roztržitost problémy s jídlem zhoršená spolupráce v léčbě nespavost, ale někdy také příliš mnoho spánku uzavírání se do sebe a sociální stažení, snížený zájem o kontakt s přáteli pocit vnitřního neklidu smutek, deprese a úzkost podivnosti v chování pocit, že druzí o vás hovoří, nebo si vás nadměrně všímají pocit, že druzí si z vás dělají legraci, zesměšňují vás slyšení hlasů, zrakové přeludy pocit, že v televizi, rozhlase, novinách jsou náznaky, které se vás týkají pocit neschopnosti a beznaděje nadměrná váhavost týkající se banalit neobvyklé zaujetí jen jednou nebo dvěma věcmi nadměrné zaujetí abstraktními náboženskými tématy nebo filozofii, posmrtným životem, ezoterikou atd.
Obsah edukace 4. Fakta a mýty o schizofrenii Životní styl drogy a alkohol, životospráva, deprese, riziko suicidálního jednání Vzdělávací programy, podpůrné organizace
Edukace rodinných příslušníků Seznamujeme s povahou onemocnění jejich rodinného příslušníka (!pocity viny, podporu rodiny opírat spíš o kognitivní než emocionální prvky). Seznamujeme rodinu s jejich možnostmi v rámci prevence relapsu. Získáváme spojence v léčbě (odpovědnost za pacienta ve floridní fázi). Informujeme o nutnosti následné ambulantní péče a užívání psychofarmak. Seznamujeme s pravidly chování k nemocnému (psychóza je nemoc, ne schválnost). Šetrně upozorňujeme na zvýšené riziko suicidálního jednání.
Zdroje a užitečné odkazy: Vzdělávací program pro pacienty se schizofrenií, Sanofi aventis Cesta, program pro lepší spolupráci při léčbě - soubor edukačních technik Doubek, Praško, Hons, Herman: Psychóza v životě - živote, Maxdorf, 2010 Mgr. Hana Navrátilová, PhDr. Karolína Malá: Edukace při onemocněních psychózou, Psychiatrie pro praxi, 2006, 3:137-139 Bankovská Motlová a kol.: Psychoedukace u schizofrenie, Psychiatrické centrum Praha, 2012 www.ppdz.cz (program pro dobré zdraví)
Děkuji za pozornost sobotkovaj@pld.cz