Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Doc. PhDr. Vladimír Kebza, CSc. Státní zdravotní ústav
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Vymezení pojmu: Původ odvozen od lat. determinare = určit, vymezit. Determinanta = určující, usměrňující činitel. Jde o psychologické, sociální a ekonomické proměnné, ovlivňující vztah mezi zdravím a nemocí Možnosti klasifikace: - protektivní - rizikové (reverzibilita)
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Další možnosti klasifikace: - vnitřní determinanty - zvl. osobnostní charakteristiky, kognitivní, emocionální a konativní proměnné, - vnější determinanty - sociální, environmentální, ekonomické, politické a kulturní proměnné (Nutbeam, 1998).
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Zdraví a nemoc vývoj názorů na jejich pojetí (biomedicínský vs. bio-psycho-sociální, resp. bio-psychosociální, spirituální a kulturní model; Holistický přístup, zdůrazňující pojetí člověka a jeho zdraví jako celku, Dynamický přístup, pojímající zdraví jako proměnlivý jev, který se naplňuje v celoživotní perspektivě člověka, Sociální přístup, zařazující člověka do struktury sociálních vztahů a hodnotící zdraví v souvislosti s nimi, Interaktivní přístup, zachycující člověka v jeho širším prostředí.
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Příklady některých významných psychosociálních a ekonomických determinant zdraví: a) vnitřních: Osobní pohoda (well-being) ve vztahu ke zdraví - Zdroje osobní pohody - Podněty pozitivní psychologie - Dimenze osobní pohody
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Koncepce typu chování a typu osobnosti ve vztahu ke zdraví - Chování typu A/B (X), - Chování typu C, - Osobnost typu D.
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Vulnerabilita (zranitelnost): - Primární a sekundární vulnerabilita (Brandstädter, von Eye, 1982) - Obecná biologická, obecná psychologická a specifická psychologická vulnerabilita (Barlow, 2000, 2004); Resilience (psychická odolnost): - Autentická resilience vs. pseudoresilience, - Nespecifické a specifické koncepce resilience (F. Heider, J. Rotter, A. Bandura; S. Kobasa, A. Antonovsky, D. J. W. Strőmpfer, M. Csikszentmihalyi atd.)
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Zátěž a stres - Rozlišení zátěže a stresu - Stresor stresová reakce důsledky - Hyperstres vs. hypostres, eustres vs. distres, akutní vs. chronický stres - Hlavní koncepce stresu (W. B. Cannon, H. B. Selye, R. S. Lazarus, R. A. Karasek, C. D. Spielberger, E. R. Greeglass, S. E. Hobfoll) - Zvládání stresu (coping)
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví b) vnějších Socioekonomický status (SES) a zdraví - Pojetí SES, jeho druhy a vztah ke zdraví - Sociální gradient - Odlišnosti a nerovnosti ve zdraví - Nezaměstnanost, sociální úpadek a zdraví Sociální opora (social support) - Pojetí sociální opory a vymezení jejích základních druhů, vztah ke zdraví - (podrobněji viz Kebza, 2005).
Odlišnosti a nerovnosti ve zdraví Každý člen lidské společnosti má podle dokumentů WHO (1999, 2001), ale i podle příslušných ustanovení naprosté většiny ústav rozvinutých zemí stejné právo žít zdravý a dlouhý život. Všichni lidé ovšem nedisponují k realizaci těchto ušlechtilých záměrů stejnými předpoklady, neboť mezi lidmi existuje obecně i speciálně ve vztahu ke zdraví mnoho rozdílů a odlišností.
Odlišnosti a nerovnosti ve zdraví Mnohé z těchto odlišností jsou jen málo (či nejsou vůbec) ovlivnitelné (věk, pohlaví, etnická příslušnost). Některé z nich není možno charakterizovat jako nerovnosti (inequalities) v pravém slova smyslu, neboť vyplývají z individuální specifičnosti každého jedince a neobsahují prvek nespravedlnosti ve vztahu ke zdravotnímu stavu nebo systému zdravotní péče (i když např. mužské pohlaví je ve vztahu k riziku kardiovaskulárních chorob považováno za rizikový faktor).
Odlišnosti a nerovnosti ve zdraví Tyto rozdíly a odlišnosti, třebaže mohou též vyvolat subjektivní prožitek nespravedlnosti, jsou způsobeny faktory obecné nahodilosti a vysokou interindividuální variabilitou lidského druhu. Skutečné nerovnosti ve zdraví (tj. nerovnosti v současném zdravotním stavu, v péči o zdraví a v hlavních dimenzích životního stylu, jež zdraví ovlivňují), jsou převážně důsledkem rozdílů v životních podmínkách (sociálních, ekonomických, behaviorálních, psychologických), které si jedinec sám nevybral a vůči nimž disponuje jen malou, nebo žádnou možností je aktuálně ovlivnit.
Nerovnosti ve zdraví Takto charakterizované nerovnosti ve zdraví jsou nespravedlností, již je v duchu citovaných zásad WHO nutno odstraňovat nebo alespoň podstatně snižovat. WHO i EU rozvíjí strategie, směřující k výzkumu podstaty nerovností ve zdraví a jejich eliminaci a EK vypisuje v posledních letech řadu projektů směřujících k naplňování tohoto úsilí.
Nerovnosti ve zdraví V oblastí zdraví a péče o ně jde především: o detekci a identifikaci ovlivnitelných faktorů, o intervenci v zájmu odstranění či zmírnění nežádoucích rozdílů, především těch, jež obsahují prvek sociální, ekonomické, behaviorální a psychologické nespravedlnosti.
Nerovnosti ve zdraví V tomto smyslu jsou nerovnosti ve zdraví středem pozornosti zdravotní politiky WHO i EU. Jeden z ústředních programových dokumentů WHO, dokument "Zdraví 21", jenž je i strategií WHO v Evropě, uvádí jako první dva cíle z celkových 21 cílů "Solidaritu pro zdraví v evropském regionu" a "Spravedlnost ve zdraví", vedoucí ke zmenšování nerovností ve zdraví v evropských zemích.
Nerovnosti ve zdraví Výzkum nerovností ve zdraví Dosud realizovaná šetření v oblasti nerovností ve zdraví ukazují, že skutečně existují rozsáhlé a závažné nerovnosti ve zdraví, morbiditě, mortalitě, jakož i v kvalitativních ukazatelích zdraví. Tyto nerovnosti se přitom netýkají, jak by se mohlo na první pohled zdát, pouze rozvojových zemí: vyskytují se prokazatelně v každé evropské zemi, ale i na celém světě včetně nejvyspělejších států.
Historie výzkumu nerovností ve zdraví J. P. Frank se zabýval rozdíly v mortalitě chudých a bohatých a v roce 1790 publikoval práci The people s misery as mother of disease". L. R. Villerme zjistil v první pol. 19. stol., že míra mortality a morbidity v Paříži je funkcí životních podmínek pracující třídy. Sir E. Chadwick (1800-1890) potvrdil podobný vztah mezi třídou a mortalitou v Londýně a v roce 1842 publikoval práci Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain. J. Snow popsal souvislost mezi veřejným vodovodem a výskytem cholery v některých oblastech Londýna a společně s W. Farrem se zasloužili o rozvoj výzkumu souvislostí mortality s faktory prostředí.
Historie výzkumu nerovností ve zdraví R. Virchow (1821-1902), potvrdil souvislost třídních nerovností s vysokou kojeneckou úmrtností. A. Grotjahn (1869-1931) se věnoval výzkumu sociálních příčin onemocnění a uvedl do literatury koncept sociální patologie". Ve 20. stol. se psychologický a sociologický výzkum třídních rozdílů ve zdraví začal v rozmezí let 1950-1960 rozvíjet také v USA. A. Antonovsky publikoval v roce 1967 práci Social class, life expectancy and overall mortality.
Historie výzkumu nerovností ve zdraví Za průkopnickou z hlediska zdůraznění významu této problematiky se v britské literatuře považuje práce F. Drevera a M. Whiteheadové (Eds.) Health Inequalities z roku 1977. Zásadní význam mělo též uveřejnění černé zprávy kolektivu vedeného sirem Douglasem Blackem (Townsend, Davidson, Whitehead (Eds.)), 1992.
Historie výzkumu nerovností ve zdraví Dalšími významnými podněty ve výzkumu nerovností ve zdraví se staly studie R. G. Wilkinsona (1992, 1997, 2001), K. Judge (1995), D. Leona a G. Walta (2001), J. P. Mackenbacha (2002), R. G. Wilkinsona a M. Marmota (2003) a dalších k otázkám sociálních determinant a sociálního gradientu.
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR V roce 1999 se ČR prostřednictvím týmu SZÚ připojila k řešení projektu EU Tackling inequalities in health (1999 všechny státy EU, Island a Norsko, od r. 2000 též ČR, Estonsko, Maďarsko, Rumunsko a Slovinsko). Řešení projektu zahrnovalo jednak empirickou část výzkum nerovností ve zdraví, jednak shromáždění a analýzu osvědčených národních intervenčních postupů ( best practices ) v oblasti nerovností ve zdraví.
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR V rámci řešení tohoto projektu jsme uskutečnili též empirickou studii, provedenou u souboru 1508 českých občanů (48% mužů a 52% žen ve věku od 15 do 65 let), konzumentů zdravotní péče a 1109 českých lékařů, poskytovatelů zdravotní péče. Obě skupiny jsou reprezentativní pro občany a lékaře ČR z hlediska pohlaví, věku a regionu, kde působí.
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Výsledky tohoto šetření prokázaly, že pouze 28% občanů a 31% lékařů bylo přesvědčeno, že v ČR existují nerovnosti ve zdravotním stavu. Nebyly zjištěny významné rozdíly mezi stanovisky mužů a žen. Pokud jde o nerovnosti v poskytování zdravotní péče, 49,5% občanů a 47,3% lékařů bylo přesvědčeno o jejich existenci (Kebza et al., 2002).
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Pokud jde o příčiny nerovností v poskytované zdravotní péči, v souboru občanů je za hlavní příčinu považována korupce, resp. úplatkářství (35,5%), dále krácení finančních zdrojů ve veřejném zdravotnictví (25,6%), horší přístup zdravotnických pracovníků k seniorským kategoriím pacientů, zvl. v nemocnicích (13%), horší dostupnost zdravotní péče (7,4%) a nižší odborná úroveň zdravotnických pracovníků (7,4%), jež je vyšší ve větších městech a nižší v malých městech a obcích (7,4%)
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR V souboru lékařů bylo za hlavní příčinu nerovností ve zdraví považováno krácení finančních zdrojů ve veřejném zdravotnictví (35,2%), neodpovídající přístrojové vybavení ve zdravotnických zařízeních (21,4%), dále korupce (20,1%), problémy při dalším vzdělávání zdravotnických pracovníků (5,9%), špatný systém zdravotního pojištění (5%), nebo nízká úroveň informovanosti ze strany občanů (1,8%).
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Tyto výsledky jsme popsali v závěrečné zprávě o řešení tohoto projektu v ČR (Kebza et al., 2002). V další studii, realizované u reprezentativního souboru české populace (2638 respondentů, 1214 žen a 1424 mužů ve věku od 18 do 75 let) ve 26 okresech ČR jsme potvrdili, že subjektivně hodnocený zdravotní stav se statisticky neliší podle pohlaví,ale vysoce významně se liší podle úrovně vzdělání - s vyšším vzděláním roste pozitivní hodnocení zdravotního stavu, jakož i podle úrovně příjmu - příznivé hodnocení zdraví roste s příjmem (Šolcová, Kebza, 2002).
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Tyto výsledky jsme publikovali jednak v odborných časopisech, jednak na odborných konferencích v zahraničí (EHPS, ISEqH, IUHPE). Dále jsme se podíleli na řešení projektů EU "Health and Social Inclusion" (2004-2005), "Closing the Gap: Strategies for Action to Tackle Health Inequalities" (2004-2007) a v rámci 7. rámcového programu projektu GRADIENT (2009-2011). V naší další studii, provedené opakovaně v letech 2002 a 2005, tj. před vstupem ČR do EU a po něm, jsme prokázali v české společnosti vztah mezi příjmy, úrovní nezaměstnanosti, pracovní neschopnosti, mortalitou a morbiditou (Kebza, Šolcová, Kodl, 2008).
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Chudší okresy ČR vykazují v naší studii ve srovnání s evropskými zeměmi (18 evropských zemí s dostupnými srovnatelnými daty a EU) statisticky významně vyšší úroveň nezaměstnanosti a pracovní neschopnosti, standardizovaná úroveň mortality má v českých okresech statisticky významný vztah s nezaměstnaností ( s vyšší nezaměstnaností je spojena vyšší mortalita). Dále byla zjištěna též pozitivní korelace mezi mírou pracovní neschopnosti a mírou nezaměstnanosti české populace (Kebza, Šolcová, Kodl, 2008).
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Odkazy na domácí literaturu - Kebza, V.: Psychosociální determinanty zdraví. Praha, Academia 2005. 296 str., ISBN 80-200-1307-5. - Kebza, V., Šolcová, I.: Well-being jako psychologický a zároveň mezioborově založený pojem. Čs. psychologie 47, 2003, 4, 333-345. ISSN 0009-062X.
Psychologické, sociální a ekonomické determinanty zdraví Šolcová, I., Kebza, V.: Prediktory osobní pohody u reprezentativního souboru české populace. Čs. psychologie 49, 2005, 1, 1-6. ISSN 0009-062X. Blatný, M., Dosedlová, J., Kebza, V., Šolcová, I. (Eds.): Psychosociální souvislosti osobní pohody. Brno, Masarykova Univerzita & Nakladatelství MSD 2005. 109 str., ISBN 80-86633-35-7.
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Kebza, V., Šolcová, I., Ošancová, K., Kodl, M., Sadílek, P., Janoušek, J.: Tackling Inequalities in Health. National Final Report - Czech Republic. Praha, Státní zdravotní ústav 2002. Kebza, V., Šolcová, I.: Socioeconomic inequalities in selfreported health: The Czech study. 2nd International Conference on Equity in Health, Toronto, Canada, June 14-16, 2002, Conference Agenda p. 14. Šolcová, I., Kebza, V.: Sociálně založené nerovnosti ve zdraví: současný vývoj ve světě a stav u nás. Čs. psychologie 46, 2002, 3, 219-224. ISSN 0009-062X.
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Kebza, V., Šolcová, I.: Self-reported health, socio-economic status, and inequalities in health. 18th Annual Conference of the European Health Psychology Society, Helsinki, Finland, June 21-24, 2004, abstract published in Psychology & Health 19, 2004, Suppl. June 2004, p. 94. ISSN 0887-0446. Kebza, V., Šolcová, I., Kodl, M., Kernová, V.: Globalization and socioeconomic inequalities in self-reported health in the Czech Republic. 7th IUHPE European Conference on Health Promotion and Health Education, Budapešť, Hungary, October 18-21, 2006, Book of Abstracts p. 46. ISBN 963 86672 7 3.
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Kebza, V., Šolcová, I., Kodl, M., Kernová, V.: Socioeconomic inequalities in health in the Czech Republic in comparison with selected European countries. The 19th IUHPE World Conference on Health Promotion & Health Education, Vancouver, June 10 15, 2007. Dostupné na: http://iuhpeconference.org/en/conference/abstracts.p hp. Kebza, V.: Nerovnosti ve zdraví. Hygiena 52, 2007, 1, 18-19. ISSN 1802-6281.
Nerovnosti ve zdraví situace v ČR Kebza, V., Šolcová, I., Kodl, M.: Socioeconomic inequalities in health in the Czech Republic and Central Europe. In: Kebza, V. (Ed.): Psychosocial aspects of transformation of the Czech society within the context of European integration. Praha, Univerzita Karlova ve vydavatelství Matfyzpress 2008, 75-91. ISBN 978-80-7378-064-7.
Děkuji Vám za pozornost kebza@szu.cz www.szu.cz