PM, ICD, MCS 3. LF UK, duben 2016 Hynek Říha Klinika anesteziologie a resuscitace Kardiocentrum IKEM, Praha KARIM 1. LF UK, Praha
Největší riziko stran srdečního rytmu?
Kardiostimulace CIED = cardiovascular implantable electronic device Implantabilní PM, BiV-PM, ICD, BiV-ICD Parsons PE, Wiener-Kronish JP. Critical Care Secrets. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby, 2013.
Interference s elektromagnetickým polem Kontrola PM/ICD před i po operací Preferenčně bipolární elektrokoagulační systém (elektrokauter) V případě použití monopolárního elektrokauteru umístění návratné (rozptylovací) kožní elektrody co nejblíže ke kauteru, ale co nejdále od PM/ICD Před výkonem deaktivace: Rate responsiveness u PM Antitachykardických funkcí u ICD
Přiložení magnetu k PM a ICD Parsons PE, Wiener-Kronish JP. Critical Care Secrets. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby, 2013.
Doporučení odborných společností
Elektroda/y Intravenózně Transezofageálně Transkutánně Externí/dočasná kardiostimulace
Transkutánní stimulace Elektroda/y Intravenózně Transezofageálně Transkutánně
Pacient se necítí dobře
Otázka 76letý pacient po extenzivním hrudním výkonu s jednou prolongovanu epizodou hypotenze na operačním sále. Přijat na ICU, intubován/ventilován, hemodynamicky stabilní. Po 40 min se objevila náhlá hypotenze.
Elektrická kardioverze (EKV) // defibrilace
Elektrická kardioverze (EKV) // defibrilace EKV Výboj nižší energie synchronizován s QRS komplexem (výboj při/těsně po R kmitu) Synchronizace zajistí to, že se vyhneme výboji během repolarizace (T vlna), kdy existuje riziko vyvolání VF Defibrilace (nesynchronizovaná EKV) Výboj vysoké energie okamžitě po stisknutí tlačítka Tam, kde chybí koordinovaná srdeční elektrická aktivita (VF/bezpulzová VT) Monofázický výboj (max. 360 J) Bifázický výboj (max. 200 J) Přímý x nepřímý výboj (otevřený hrudník x transtorakálně)
Mechanické srdeční podpory (MSP)
Základní dělení MSP Mechanická zařízení k podpoře srdeční funkce (ejekce krve) při selhání konzervativní (farmakologické + BiV stimulace) terapie Mechanical circulatory support (MCS) devices: Pasivní Intra-aortální balonková kontrapulzace (IABK) Ostatní pasivní podpůrná zařízení Aktivní V-A ECMO Ventricular assist devices (VAD) Total artificial heart (TAH) CorCap SynCardia TAH
Indikace indikace k zavedení MCS: bridge-to-recovery (pacienti po kardiochirurgické operaci, AIM, ) bridge-to-heart Tx (terminální fáze CHF, zařazení na WL) destination therapy (terminální fáze CHF, KI pro Tx srdce) bridge-to-bridge (krátkodobá podpora => dlouhodobá podpora) bridge-to-tx candidacy (těžká plicní HTN WL pro Tx srdce) bridge-to-decision podpora oběhu během PCI, ablací pro arytmie, četnost využití
60. léta 20. století Historie intraaortální balonková kontrapulzace (IABK) 1969 total artificial heart Texas Heart Institute (Houston, TX, USA) polovina 80. let 20. století Thoratec PVAD parakorporální systém kompletně zajišťující přečerpávání krve (srdeční výdej) 90. léta 20. století velké zvýšení četnosti implantací mechanických srdečních podpor od roku 2000 miniaturizace; moderní zdroje energie
TAH Brno 4 (1988) Pouze animální experimenty prof. Vašků
Intraaortální balonková kontrapulzace (IABP) Balon umístěný na katetru zaveden via a. femoralis do descendentní aorty Během diastoly je nafouknut (helium) a v systole vyprázdněn Zvyšuje perfuzi koronárních tepen (zvýšení diastolického tlaku) Snižuje afterload (dotížení) pro levé komory
Intraaortální balonková kontrapulzace (IABP) Balon umístěný na katetru zaveden via a. femoralis do descendentní aorty Během diastoly je nafouknut (helium) a v systole vyprázdněn Systolický TK Diastolická augmentace TK Dikrotický zářez Diastolický TK Asistovaný end-diastolický tlak v aortě MVO 2
Intraaortální balonková kontrapulzace (IABP)
Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) ECMO = krevní pumpa + oxygenátor k výměně krevních plynů Nepulzatilní krevní průtok Veno-arteriální konfigurace => podpora oběhu Veno-venózní konfigurace => při problémech s výměnou krevních plynů Zavedení kanyl: centrální vs. periferní Možnost rychlého zavedení cestou femorálních cév (bez otevření hrudníku) Možná doba podpory dána především oxygenátorem Nutnost plné antikoagulace Horší možnost rehabilitace Problémy při odpojování (plicní zkrat)
VA/VV ECMO
VA ECMO: kanyly via femorální cévy
CardioHelp (firma Maquet) VA/VV ECMO
Thoratec VAD Thoratec PVAD = parakorporální, pneumatický, pulzatilní VAD Tepový objem 65 ml; výdej až 7 l/min Dlouhodobé světové zkušenosti; flexibilita (LVAD, RVAD, BiVAD) Krátkodobá, střednědobá i dlouhodobá podpora Hospitalizace
CentriMag VAS Extrakorporální systém zaváděný chirurgicky (on-pump i off-pump) Nepulzatilní krevní průtok (až 9,9 l/min při 5500 ot./min) LVAD, RVAD, BiVAD; max. 28 dnů
HeartMate XVE
HeartMate II LVAD Implantabilní systém zaváděný chirurgicky Podpora levé komory (LVAD) Nepulzatilní krevní průtok Antikoagulace (cílové INR ~ 2,0) Ambulantní sledování pacientů Doba podpory roky
HeartMate II LVAD: RTG S+P
HeartMate II LVAD: křivky
HeartMate III LVAD
HeartMate III LVAD: RTG S+P
Jarvik 2000 Implantabilní systém zaváděný chirurgicky Podpora levé komory (LVAD) Nepulzatilní krevní průtok Ambulantní sledování pacientů Doba podpory roky
Katetrizačně zaváděné VAD
Ventricular assist devices (VAD) Klasifikace VAD: Lokalizace krevní pumpy extrakorporální x implantabilní Podporovaná komora LVAD x RVAD x BiVAD Podpora plná x částečná (weaning) Generovaný průtok krve pulzatilní x nepulzatilní Zavedení chirurgické x perkutánní (katetrizační) Chirurgický přístup sternotomie x thorakotomie Trvání podpory (čas. hledisko) krátkodobé ( 30 dnů) x dlouhodobé (> 30 dnů) Thoratec BiVAD CentriMag LVAS