Dlouhodobé mechanické podpory oběhu

Transkript

1 Dlouhodobé mechanické podpory oběhu Petr Pavlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno

2 Chronické srdeční selhání CHSS označována jako epidemie 21. století Dlouhodobé LVAD v ČR užívány jako standardní terapie CHSS Jessup M., Brozena S. N Engl J Med Chronic-Heart-Failure 1. Muntwyler J, Abetel G, Gruner C, et al. One-year mortality among unselected outpatients with heart failure. Eur Heart J. 2002; 23: Ahmed A., Aronow W., Fleg J. Higher New York Heart Association classes and increased mortality and hospitalization in patients with heart failure and preserved left ventricular functio American Heart Journal 2006, Volume 151, Issue 2, Pages Dale G. Renlund, M.D. N Engl J Med 2004; 351: Goncalves Eva, Preimplant care for patient optimization, 2012 Brano Radovancevic ESCVS Jakub ZBIHLEJ Omnimedics CZ SUMMK 21/09/2016 Praha 2

3 Number of transplants Adult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplants by Year and Location Other North America Europe JHLT Oct; 36(10):

4 Median donor age (years) Adult and Pediatric Heart Transplants Median Donor Age by Location 50 Europe North America Other JHLT Oct; 36(10):

5 Rozdělení MSP Délka aplikace Místo aplikace Lokalizace Typ proudu Krátkodobá (dny, týdny) Dlouhodobá (týdny, měsíce) Trvalá (roky) Levostranná Pravostranná Biventrikulární Parakorporální (mimo tělo) Implantabilní Pulzní pneumatické elektromechanické Nepulzní axiální centrifugální Nepulzatilní pumpy s kontinuálním tokem 95% všech pacientů

6 Mechanické srdeční podpory Indikační kritéria Bridge to Tx (BTT) Bridge to candidacy (BTC) Bridge to recovery (BTR) Destination therapy (DT) Specifikace pt Střední věk, relativně bez přidružených onem. Střední věk, přidružené onemocnění Mladší, rychle selhaný, bez přidružených onem. Starší, přidružené onem. s limitacemi (> 50% )

7 LVAD pt stav k

8

9 Indikace LVAD - BTT Pacienti zařazení na listinu čekatelů k transplantaci srdce. Těžce symptomatické srdeční selhání (NYHA III, IV) navzdory optimální farmakoterapii, zejména u pacientů, u nichž lze vzhledem k jejich tělesným rozměrům nebo krevní skupině očekávat velmi dlouhou čekací dobu. Pacienti se srdečním indexem 2 l/min/m 2, tlakem v zaklínění v plicnici 20 mmhg, nebo závislí na inotropní podpoře. Těžká dysfunkce levé komory a refrakterní arytmie. Pokročilé srdeční selhání komplikované kardiální kachexií. Pokročilé srdeční selhání komplikované sekundárním selháním ledvin nebo jater následkem hypoperfúze či kongesce. Těžká dysfunkce levé komory komplikovaná vysokou plicní vaskulární rezistencí, která buď nedostatečně reaguje na konvenční léčbu, nebo tato léčba nemůže být použita vzhledem k nízkému srdečnímu výdeji a systémové hypotenzi. Refrakterní angina pectoris neřešitelná farmakologicky ani revaskularizací u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory.

10 Kontraindikace Sepse Závažné neurologické postižení Maligní nádor s metastázami Těžká hypertrofická kardiomyopatie Ireverzibilní hepatální nebo renální selhání Těžká chronická obstrukční choroba bronchopulmonální nebo respirační selhání Problémy s kompliance, včetně socioekonomického zázemí a rodiny Jiné život ohrožující komorbidity

11 Rizikové faktory pro selhání PK (zvážení biventrikulární podpory) Hemodynamické závažná postkapilární plícní hypertense - TPG > 15 mmhg, Echokardiografické významná dilatace a dysfunkce PK Klinické - MOF - oligoanurie/nutností eliminační metody, UPV > 5 dní Laboratorní - elevace Bi, AST, kreatininu, anémie (Htc < 0,30) Předpokládaná potřeba většího množství transfuzí (reoperace, hepatopatie, koagulopatie) Refrakterní komorové tachyarytmie

12 Predikce selhání PK interdependence PK/LK Echokardiografické významná dilatace a dysfunkce PK (TAPSE, TASV, PAPi, RVFAC, RIMP..)

13 Komerčně dostupná LVAD Nejčastěji používaná ČR/World-wide Abbott/St. Jude Medical (Thoratec) HeartMate II LVAS pt CE 2005 FDA BTT 2008 FDA DT 2010 Medtronic/HeartWare HVAD pt CE 2009 FDA BTT 2012 Abbott/St. Jude Medical (Thoratec) HeartMate 3 LVAS 1000 pt CE 11/

14

15

16 LVAD - Umístění Refaat M1, Chemaly E, Lebeche D, Gwathmey JK, Hajjar RJ.Ventricular arrhythmias after left ventricular assist device implantation; Pacing Clin Electrophysiol Oct;31(10):

17 Oboustranné srdeční selhání BiVAD Only CE & FDA approved TAH 17

18 SynCardia Total Artificial Heart Biventrikulární selhání Kardiomyopatie zjm hypertrofická střádavé choroby Persistentní komorová tachykardie Defekt komorového septa Refrakterní kardiogenní šok Rejekce štěpu 18

19 Fyziologické parametry LVAD pt Nepulsatilní průtok Obtížně hmatný puls Obtížná monitorace TK Obtížná monitorace SpO 2 Průtok až 10 l/min. Krevní tlak 70 až 80 Torr MAP preload / afterload dependence Nepulsatilní průtok - LVAD Antikoagulace: HeartMate2/3 > Warfarin INR 1,8-2,2 HVAD > Warfarinu INR 2,5-3,5 + Anopyrin 200mg (+Plavix nebo Dipyridamole) 19

20 Sledování pacienta Funkce LVAD informace v řídící jednotce ECHO poloha nasávací kanyly LVAD - interventrikulární septum - PK dilatace, TriR, odhad PH - otevírání Ao chlopně - přítomnost trombů Laboratorní KO, koagulace včetně D-dimerů, N- látky, transaminázy, bili, LDH (hemolýza), markery zánětu Převaz vstupu kabelu, lokální známky infekce

21 LVAD Provoz systému A Provoz na baterie B Provoz na zdroj z el. sítě 21

22 Rematch - První LVAD studie Eric A. Rose at al, Rematch study, NEJM 2001;345(20):

23 Uriel et al. JACC 6, 6: , 2015 LVAD přežívání

24 Komplikace Krvácení - v časné fázi chirurgické krvácení, tamponáda, antikoagulační terapie (Heparín) - v pozdní fázi vliv antikoagulační terapie + přidružená onemocnění (infekce, lékové interakce), rozvoj získané von Willebrandovy nemoci (avwd), vznik angiodysplazií v zažívacím traktu a ORL oblasti Trombembolické příhody s orgánovým postižením, zjm. CNS Pravostranné srdeční selhání - ECHO diagnostika, - farmakologická terapie (inotropika, NO, sildenafil ) - mechanická podpora pravého srdce (Levitronix, ECMO, RVAD) Infekce operační rána, výstup kabelu k řídící jednotce, bronchopneumonie, močové infekce Hemolýza/trombóza pumpy vedení antikoagulační/antiagregační terapie, monitoring (LDH, KO, Tr, D-dimery) Technické problémy malpozice inflow kanyly, zalomení nebo rozpojení outflow graftu, poškození kabelu řídící jednotky, selhání pumpy 24

25

26

27

28

29

30

31

32 Komplikace:

33

34

35 Perspektivy: Plně implantabilní systémy včetně baterií - snížení výskytu infekčních komplikací Určitý stupeň pulzatility - snížení výskytu krvácivých komplikací Technická vylepšení na úrovni konstrukce pumpy, materiálu - nižší nároky na antikoagulační/antiagregační terapii, méně trombembolických komplikací Dlouhodobé implantace DT při snížení počtu komplikací

36 Realize excellent 30-day and 6-month survival Reference: 1. Netuka I, et al. HeartMate 3 fully magnetically levitated LVAD for the treatment of advanced heart failure: results from the CE Mark trial. Presented at: 19th Annual Meeting of the Heart Failure Society of America; September 26-29, 2015; Washington, DC.

37 Reach significant improvements in NYHA class 1 NYHA: New York Heart Association Reference: 1. Netuka I, et al. HeartMate 3 fully magnetically levitated LVAD for the treatment of advanced heart failure: results from the CE Mark trial. Presented at: 19th Annual Meeting of the Heart Failure Society of America; September 26-29, 2015; Washington, DC.

38 Gain significant improvement in 6-minute walk distance 1 Reference: 1. Data on file. Thoratec Corporation, 2015.

39 Závěr MSP prodělaly významný pokrok MSP jako BTT se stala dostupnou metodou léčby MSP modifikuje přístup k TS TS u pacientů na MSP - větší riziko Dosažení stejných výsledků dostatečné zkušenosti

40 Děkuji za pozornost.