Ortopedické komplikace v souvislosti s tunelizovaným žilním katétrem mezioborový rozbor kazuistiky T. Lena 1, V. Maňásek 2 1. Ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice Jihlava 2. Komplexní onkologické centrum Nový Jičín
Pac. s polytraumatem 8/2001 autonehoda (čelní střet s Avií) hemoragický šok, hemoperitoneum, ruptura sleziny, avulze moč.měchýře, lacerace jater a peritonea, ruptura radixu mesenteria, mnohočetné luxace a fraktury několik desítek břišních operací, ortopedické repozice, osteosyntézy stabilizace stavu 15 měsíců od nehody, výsledkem syndrom krátkého střeva reziduálních 160cm
Řešení luxační fraktury levé kyčle 2003 - implantace TP levého kyčelního kloubu s rekonstrukcí acetabula 2004 - chronická sterkorální píštěl v levém hypogastriu, alimentace p.o.
Další vývoj stavu 2010 - flegmóna břišní stěny v okolí fistuly, řešeno konzervativně 2012 (10 let po nehodě) hospitalizace pro průjmy, dehydrataci, minerálový rozvrat, hmotnostní úbytek dočasná periferní parenterální výživa, sipping, bílkovinné přídavky 2014 a 2016 rehospitalizace- subileozní stav, další váhový úbytek, dočasná PV via CVK per VJI l.sin. 8/2016 - těžká proteinoenergetická malnutrice překlad do FTN, zaveden Broviacův katétr, zahájena domácí parenterální výživa
Příjem pro sepsi v 10/2016 CRP 300, inic.bez evidentního inf. fokusu + HKT: Staph. aureus-> oxa+gen rozvoj bolestí v oblasti L kyčelního kloubu, kde TP - možný fokus? Broviac katétr možný fokus? Lokálně bez inflamace, TT i TE echokardiografie - bez průkazu vegetací punkce L kyčelního kloubu, kultiv. Staph. aureus- operační revize verifik. infekt v okolí TP, z ortopedického hlediska málo pravděpodobný mitigovaný infekt (klinika, LAB, RTG) vysloveno podezření na katétrovou sepsi a hematogenní důvod infekce TP, chybí ale septické ataky, zimnice, je nízký PCT
Extrahovat TP? 14 dní ATB 2 kombinace, CRP kolísá 280-170-308 10.11.2016 další operační revize pro zhoršený klinický nález na stehně a v oblasti kyčle peroperačně absces v měkkých tkáních úvaha o explantaci necementovaního dříku, jamky zacementované v augmentační dlaze a všech šroubů - výkon vysoce rizikový se zhoršením kvality života konzervativní postup, V.A.C terapie
Revize kyčelního kloubu 4. revize 21.11.2016,nekróza měkkých tkání.
Ponechat Broviacův katétr? nelze vyloučit hematogenní disseminaci při infekci žilního vstupu pozitivní HKT St.aureus pozitivní kultivace St.aureus v ráně nutricionistou nedoporučeno katétr extrahovat, pac. na něm závislý z důvodu aplikace PV opakované apelace na extrakci Broviac katetru nevyslyšeny, až po 10 dnech. Jedním z argumentů i cena katetru několik tisíc Kč, cave cena explantované endoprotézy 40 000 Kč.
Nález při extrakci Broviac katétru 11.11.2016 po opakovaných rozvahách a intervencích kolektivní mezioborová shoda na extrakci B-katetru, v den výkonu se poprvé objevuje v okolí katétru zarudnutí při odstranění hnis v okolí vstupu a infraklavikulárně incize abscesu. kultivačně Bacteroides ovatus a E. coli, Broviac kultivačně negat. (cave 12 dní ATB terapie vč. ATB zámku) zavedena netunelizovaná CVK cestou v. subclavia Změna ATB Oxa-Rifam-Ciplo opakovaně kontaminace rány stolicí ze stomie po odstranění Broviacu pokles CRP (50 20).
ATB terapie celkem ATB 4 týdny ( 3 kombinace Oxa-Rifam-Ciplo,) dále jen OXA dle citlivosti StA a EC. Oxa (přes 50 dní). Hojení reziduální kavity, ze stěrů masivně Enterococcus faecalis citlivost Ampicilin 1/2016 - sepse, + HKT- Candida parapsilosis, zdrojem CVK, terapie kandidové kanylové sepse flukonazolem dle citl. Afinita Candida i Enterococa k implantátům a tvorbě biofilmu nízká nadále konzervativní postup.
Kultivace z rány při převazech kontrolní stěry opakovaně Klebsiella pneumoniae necitlivá na Ampicilin susp. Kolonizace indik. odběr vzorků,nikoli stěrů z defektu nález kultivačně negativní (ortopedická interpretace výsledků z několika vzorků tkání za pozitivitu infektu se považují minimálně 2 pozitivní vzorky se stejným patogenem).
Pacient čí opravdu je? Ortopedický? Infekční? Nutriční? Interní? V nemocnici Jihlava není septické oddělení pro ortopedické pacienty, pac. léčeni na oddělení chirurgickém nebo infekčním kontakt 4 velkých pracovišť se zkušeností s parenterální výživou, hodiny telefonátů, konzultací. proaktivní přístup doc. Kohouta (inzertující pracoviště), avšak ve FTN není ortopedické pracoviště, což přináší další konzultace po domluvě a multioborové schůzce v nemocnici Jihlava přebírá pacienta Interní oddělení, kde leží pacient do této doby.
28.11.2016
5.12.2016
13.12.2016
23.12.2016
23.12.2016
29.12.2016
29.12.2016
02.01.2017
02.01.2017
31.01.2017
31.01.2017
31.01.2017
Aktuální situace sekundární hojení defektu pacient bez trvalého žilního vstupu, odkázán na parenterální výživu. po 6 týdnech léčby flukonazolem kontrolní ECHO v plánu zavedení PICC, nastavení domácí parenterální výživy
Dosavadní náklady na léčbu pacienta od 30.10.2016 580 000 Kč průměrné náklady na pacienta s periprotetickou infekcí a nutností explantace jsou v ČR 1 080 800 Kč
Závěrem Mezioborový respekt Komunikace Tolerance Vědomí možných rizik
Děkuji za pozornost