NEDÁVNÉ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI SPOJENÉ S TECHNICKÝMI A MEDICINÁLNÍMI PLYNY Tréninková prezentace TP č.45/15/cz Odborný překlad proveden pracovní skupinou PS-1 ČATP EUROPEAN INDUSTRIAL GASES ASSOCIATION (EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ) AVENUE DES ARTS 3-5 1210 BRUSSELS Tel : +32 2 217 70 98 E-mail : info@eiga.eu http://www.eiga.eu ČESKÁ ASOCIACE TECHNICKÝCH PLYNŮ U Technoplynu 1324, 198 00 Praha 9 Tel: +420 272 100 143 158 E-mail : catp@catp.cz Internet http://www.catp.cz/ z/
KLÍČOVÁ SLOVA NEDÁVNÉ MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI SPOJENÉ S TECHNICKÝMI A MEDICINÁLNÍMI PLYNY PLNĚNÍ OXIDU DUSNATÉHO PLNĚNÍ VODÍKU DOMÁCÁ PÉČE VELKOOBJEMOVÁ PŘEPRAVA PRODUKTU ROZVOZ LAHVÍ PLNĚNÍ LAHVÍ KYSLÍKEM Odmítnutí odpovědnosti Veškeré technické publikace EIGA, nebo vydané jménem EIGA, včetně praktických manuálů, bezpečnostních postupů a jakýchkoliv dalších technických informací, obsažených v těchto publikacích, byly převzaty ze zdrojů, o které považujeme za spolehlivé a které se zakládají na odborných informacíckušenostech, aktuálně dostupných u členů asociace EIGA a dalších, k datu jejich vydání. I když asociace EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací asociace EIGA nebo odkaz na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto asociace EIGA a členové asociace EIFA neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA.Asociace EIGA nemá žádnou kontrolu nad čímkoli, pokud se jedná o provádění nebo neprovádění výkonu, chybnou interpretaci informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoli informací a doporučení obsažených v publikacích a\sociace EIGA., ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA) a asociace EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoli odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně revidovány a uživatelé jsou upozorňováni, aby si opatřili poslední vydání. EIGA 2015 EIGA uděluje povolení k reprodukci této publikace za předpokladu, že Asociace bude uvedena jako zdroj EUROPEAN INDUSTRIAL GASES ASSOCIATION Avenue des Arts 3-5 B 1210 Brussels Tel +32 2 217 70 98 Fax +32 2 219 85 14
E-mail: info@eiga.eu Internet: http://www.eiga.eu Soubor školení TP č. 45/15/CZ NEDÁVNÉ UDÁLOSTI V ODVĚTVÍCH PRŮMYSLOVÉHO A MEDICINÁLNÍHO PLYNU EVROPSKÁ ASOCIACE PRŮMYSLOVÝCH PLYNŮ AISBL AVENUE DES ARTS 3-5 B 1210 BRUSSELS
SAC 142 Telefon: +32 2 217 70 98 Fax: +32 2 219 85 14 E-mail: info@eiga.eu ODMÍTNUTÍ ODPOVĚDNOSTI Všechny technické publikace EIGA nebo pod jménem EIGA včetně Sbírek praktických postupů, Bezpečnostních postupů a všechny další technické informace v těchto publikacích obsažené, byly získány ze zdrojů, které považujeme za spolehlivé a které se zakládají na odborných informacích a zkušenostech aktuálně dostupných u členů asociace EIGA a dalších k datu jejich vydání. I když asociace EIGA doporučuje svým členům používat své publikace nebo se na ně odkazovat, je používání publikací asociace EIGA nebo odkaz na tyto publikace členy asociace nebo třetími stranami čistě dobrovolné a nezávazné. Proto asociace EIGA a členové asociace EIGA neposkytují žádnou záruku za výsledky a nepřebírají žádný závazek či odpovědnost v souvislosti s referencemi a s použitím informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA. Asociace EIGA nemá žádnou kontrolu nad čímkoliv, pokud se jedná o provádění nebo neprovádění výkonu, chybnou interpretací informací, správné nebo nesprávné používání jakýchkoliv informací a doporučení obsažených v publikacích asociace EIGA ze strany osob nebo organizačních jednotek (včetně členů asociace EIGA) a asociace EIGA výslovně neuzná v této souvislosti jakoukoliv odpovědnost. Publikace asociace EIGA jsou pravidelně přezkoumávány a uživatelé jsou upozorňování, aby si opatřili poslední vydání. 12
Nedávné události v odvětví průmyslového plynu Úvod Na každé schůzce Rady pro bezpečnostní informace EIGA (Safety Advisory Council SAC) si členové vyměňují informace v oblasti technických plynů týkající se událostí (nehody způsobující zranění, škody na majetku nebo životním prostředí a skoronehody (= nehody, kterým se podařilo zabránit nebo k nim nedošlo jen náhodou)). SAC o těchto událostech diskutuje a analyzuje je. Utajení Nehody/události oznámené nebo diskutované v SAC zůstávají tajné. Nicméně toto neplatí pro přehledy událostí (shrnutí a fotografie), které byly vždy určeny k tomu, aby byly všem členům EIGA dostupné. SAC nyní rozhodla, že tyto rekapitulace a fotografie bude sdílet spolu s Národními asociacemi a členskými společnostmi EIGA prostřednictvím formy tohoto Souboru školení. Nezapomeňte, že tyto přehledy nejsou určeny k jiné distribuci než pro členy Národních asociací a členských společností EIGA. Cíl této zprávy Cílem této zprávy je informovat členy EIGA o nedávných událostech v odvětví průmyslového plynu a vyvolat diskuse a nové nápady pro zlepšení bezpečnosti tohoto průmyslu. Další informace Pokud se zajímáte o nějakou specifickou událost, kontaktujte člena EIGA nebo SAC zastupujícího vaši asociaci nebo společnost. Požadavky na další informace od členů EIGA (např. celé zprávy nebo další podrobné údaje) se musí předat členovi nebo ohlašující osobě členské společnosti EIGA, která incident nahlásila. Ohlašující společnost rozhoduje, zda může uvolnit více informací. NEROZŠIŘUJTE TUTO ZPRÁVU MIMO SVOU ORGANIZACI! 3
Plnění NO (oxidu dusnatého) prosakování produktu skoronehoda Popis události Během plnění směsi oxidu dusnatého (NO) v dusíku přešel detektor NO do režimu alarmu. Operátor si nevšiml problému, protože světlo výstražného rotačního majáku uvnitř místnosti bylo vadné. Vedoucí pracovník, který uviděl světlo druhého výstražného rotačního majáku umístěného vně prostoru, operátora upozornil na vzniklý problém. Na spojovacím dílu k ventilu láhve došlo k prosakování kvůli prasklému O-kroužku. 142.02.01 34
Plnění NO (oxidu dusnatého) prosakování produktu skoronehoda Vybavení ARI 142.02.02 5
Popis události Parní reformování (SMR) vodíku závada na hadici prosakování produktu a škody na zařízení Na parním reformátoru za běžného provozu praskla hadice plnicího plynu při teplotě 400 C a tlaku 40 bar s uvolněním do ovzduší a bez následků pro zaměstnance. Nebyl spuštěn plán pro případ nouze, ale zaměstnancům bylo doporučeno, aby nevstupovali do postižené oblasti. Zařízení se automaticky zastavilo (bezpečnostní režim) a uzavřel se ventil, kterým se dodával plyn. Zařízení bylo zbaveno tlaku a zneutralizováno. Operátor začal vyšetřovat problém pomocí nezávislého dýchacího přístroje, protože se spustily detektory signalizující přítomnost oxidu uhelnatého (CO). Poté provedl výměnu prasklé hadice. 126.02.01 126.03.01 141.11.01 128.03.01 132.02.01 128.02.04 142.02.01 142.02.02 74 56 68 10
Parní reformování (SMR) vodíku závada na hadici prosakování produktu a škody na zařízení 142.02.02 7
Popis události Domácí péče požár regulátoru úraz s následnou pracovní neschopností Při výměně láhve a při instalaci regulátoru u pacienta doma došlo k výbuchu a požáru regulátoru tlaku. Řidič utrpěl popáleniny na hrudi a na prsou. Měl na sobě oblečení z bavlněného/syntetického vlákna namísto ochranného oblečení omezujícího hoření. 142.02.03 8 11 12 18
Domácí péče požár regulátoru úraz s následnou pracovní neschopností 142.02.03 9
Odstraňování perlitu z chladicího boxu uvolnění produktu žádné zranění Popis události Během procesu odstraňování perlitu kvůli plánované údržbě chladicího boxu náhlé zvýšení tlaku vytlačilo cca 250 m 3 perlitu z regenerátoru skrz montážní otvory pro údržbu. Nikdo nebyl zraněn. Za příčinu události bylo označeno náhlé odpařování kapaliny a současné vytvoření dutin ve vrstvě perlitu. 131.02.04 142.05.01 14 23 10
Odstraňování perlitu z chladicího boxu uvolnění produktu žádné zranění 142.05.01 11
Popis události Velkoobjemová přeprava produktu srážka smrt Přepravní vozidlo dodavatele převážející objemový produkt narazilo do nákladního vozidla na konci dopravní kolony na dálnici. Řidič dodavatele zemřel na místě. 132.05.02 142.05.02 18 15 12
Velkoobjemová přeprava produktu srážka smrt 132.05.02 142.05.02 18 13
Popis události Rozvoz lahví práce s jeřábem úraz s následnou pracovní neschopností Řidič dodavatele chtěl zvedat prázdné lahve v paletách. Za tímto účelem použil mobilní jeřáb. Jednou rukou stabilizoval paletu, volnou rukou dálkovým ovladačem ovládal jeřáb. Při náhlém pohybu háku jeřábu došlo ke skřípnutí dvou prstů ruky řidiče mezi hákem a rámem palety. Byla nutná amputace ukazováčku řidiče. 142.05.03 135.03.02 13 14
Rozvoz lahví práce s jeřábem úraz s následnou pracovní neschopností 142.05.03 15
Velkoobjemová dodávka produktu uklouznutí úraz s následnou pracovní neschopností Popis události Řidič nákladního vozidla uklouzl na zmrzlé zemi, když připojoval dvě hadice. Řidič utrpěl zlomeninu holenní kosti a kotníku. 137.13.02 142.07.01 16
Velkoobjemová dodávka produktu uklouznutí úraz s následnou pracovní neschopností 142.07.01 17
Plnění lahví kyslíkem bleskový požár škody na zařízení Popis události Probíhalo plnění 12 lahví, ale nevyhověla kontrola kvality. Operátor se rozhodl odvzdušnit těchto 12 lahví z tlaku 200 bar. Otevřel odvzdušňovací ventil v potrubí a poté začal otvírat ventil na každé láhvi jeden za druhým. Když otevřel 7 lahví, došlo k bleskovému požáru v plnicí hadici u předchozí otevřené láhve, a tím došlo k poškození hadice. 135.13.04 142.07.02 18
Plnění lahví kyslíkem bleskový požár škody na zařízení 142.07.02 19
Plnění lahví kyslíkem bleskový požár škody na zařízení 142.07.02 20
Příprava směsi plynu nekompatibilita materiálu skoronehoda Popis události První operátor měl připravit 3 láhve pro plnění dvěma různými typy směsí chlorovodíku (HCI) a dusíku: první a druhou láhev pro nízkou koncentraci HCI (ppm) a třetí láhev pro vysokou koncentraci HCI (1 %). Připravil si 3 láhve z lehké slitiny namísto toho, aby si připravil 2 láhve z lehké slitiny a 1 láhev z oceli. Podle předepsaného pracovního postupu měl druhý operátor zkontrolovat typ lahví, ale kontrolu neprovedl. Pracovník, který začal plnit láhe v HCI, ještě před plněním dusíkem zjistil chybu, kterou udělal druhý kolega. Poté vyprázdnil chybně vybranou láhev na vyprazdňovacím zařízení. 142.11.01 25 21
Plnění lahví požár čerpadla škody na zařízení Popis události Při plnění dvou svazků lahví kyslíkem při plnicím tlaku 307 bar došlo k požáru v čerpadle kapalného kyslíku LOX. Požár byl značně velký (plamen 6 metrů vysoký). Nikdo nebyl zraněn. Vyhoření trvalo cca 90 sekund. Požár se uhasil sám. Poté uniklo dalších 6 tun kapalného kyslíku (LOX) skrz prasklé sací vedení. Vyhořel studený konec čerpadla, jiné části čerpadla byly také poškozeny: motor, klikový pohon, rotační jednotka a řemeny. Protože pružná sací hadice také shořela, unikající kapalný kyslík (LOX) ze sací strany podpořil požár a zvětšil škody na blízkém zařízení: elektrický kabel a sousedící elektrický panel. Nejpravděpodobnějším scénářem ke spuštění vyhoření čerpadla byla závada vodícího kroužku nebo prvního pístního kroužku následujícího za vodicím zařízením. Kroužek selhal, protože čerpadlo bylo vystaveno nadměrně těžkým pracovním podmínkám ve spojení s: - neoptimální instalací nádrže čerpadla. Čerpadlo bylo přinejmenším částečně v provozu pod minimální hodnotou kavitační deprese (NPSH). - neřešením prevence vytváření vlhkosti a/nebo ledu na pístu. - nesprávným provozem a údržbou čerpadla. 141.05.01 142.13.01 25 27 22
Plnění lahví požár čerpadla škody na zařízení 142.13.01 23
Plnění lahví požár čerpadla škody na zařízení Guide piston ring Kroužek pístu vodicího zařízení Piston rings Pístní kroužky Cold End Studený konec Return line Zpětné vedení HP LOX discharge Vysokotlaký výstup LOX Suction (LOX) from tank Sání (LOX) z nádrže Piston rod Pístnice Cylinder Válec Packing unit housing Těsnící pouzdro jednotky Heater Ohřívač Liner Pouzdro Missing filter Chybějící filtr 142.13.01 24
Plnění lahví požár čerpadla škody na zařízení 142.13.01 25
Modifikace požárního systému CO 2 uvolnění produktu smrt Popis události Zákazník prováděl úpravy ( pozměňování ) hasicího systému CO 2 a potrubí s uzavíracími ventily DN 40 na přívodním vedení. Vedoucí pracovník údržby (z neznámých důvodů) otevřel jeden z ventilů. Zasáhl ho CO 2. Stalo se to v neděli a nikdo tam nebyl aby mu nepomohl. Nádrž se vyprázdnila. Vedoucí pracovník údržby zemřel později v nemocnici. 142.13.02 26
Modifikace požárního systému CO 2 uvolnění produktu smrt 142.13.02 27
Přeprava suchého ledu nevhodné vozidlo skoronehoda Popis události Zákazník se chystal naložit 1200 kg suchého ledu do dodávkového vozu, který nebyl určený pro přepravu plynů. - Kabina řidiče nebyla hermeticky oddělena od nákladového prostoru. - Řidič si nebyl vědom nebezpečí CO 2. Řidič byl řádně proškolen. Náklad byl rozdělen do dvou vozidel. Pro zajištění bezpečného ovzduší v kabině byla provedena prozatímní technická bezpečnostní opatření. 142.13.03 28
Přeprava suchého ledu nevhodné vozidlo skoronehoda 142.13.03 29
Popis události Aplikace u zákazníka závada na armatuře únik produktu a škody na zařízení Na stanovišti zákazníka, který používal svazky lahví s dusíkem pro laserové řezací stroje, došlo v průběhu noci (když na stanovišti nikdo nepracoval) k prasknutí mosazné matice na hadici propojující svazek lahví s potrubním systémem (na straně svazku lahví). Navzdory prasknutí zůstala matice připojená k závitu ventilu, takže nedošlo k žádným následkům kromě ztráty produktu. 142.14.01 30
Aplikace u zákazníka závada na armatuře únik produktu a škody na zařízení 141.05.05 142.14.01 34 31
Klíčová poučení z událostí Správná ergonomie při manipulaci s láhvemi. Podrobné pracovní postupy pro výběr lahví podle druhu plynu. Používání dálkově ovládaných uzavíracích ventilů na sání kryogenního čerpadla. Školení zákazníka a informovanost o produktu. Informovanost o uklouznutí, zakopnutí a pádech a příslušná školení. Pracovní postupy a rizika odvětrávání kyslíku. Management řidičů včetně managementu opatření proti únavě řidičů. Údržba a četnost údržby kritických položek. Rizika neadekvátní specifikace zařízení nebo částí zařízení. Správné pracovní postupy a jejich dodržování během údržby (LOTO). 25 32
Hlavní dokumenty týkající se ohlašovaných nehod (událostí): Doc. 30 Likvidace plynů Doc. 39 Bezpečná příprava směsí plynů Doc. 42 Flexibilní připojení u vysokotlakých plynových systémů Doc. 89 Systémy medicinálního kyslíku pro home care Doc. 104 Bezpečnostní principy pro regulátory tlaku pro láhve medicinálního kyslíku Doc. 150 Zásady správné praxe pro suchý led Doc. 159 Pístová kryogenní čerpadla a instalace čerpadel Doc. 188 Bezpečná přeprava toxických zkapalněných plynů Info 16 Požáry u regulátorů lahví v provozu s průmyslovým kyslíkem Info 15 Bezpečné postupy u vysokotlakých kyslíkových systémů Info 25 Doprava lahví jeřábem Info HF 9 Úkol Únava vyplývající z provádění práce práce na směny a práce přesčas Info TS 2 Prevence převrácení vozidla a prevence jiných vážných dopravních nehod NL 87 Typické události při plnění kyslíkem Události související s kyslíkem na plnicích stanicích lahví TP 9 Uklouznutí, zakopnutí a pády (části 1 5) 33
Pracujte bezpečně! EIGA Evropská asociace průmyslových plynů AISBL Avenue des Arts 3-5 I B 1210 Brussels Telefon: +32 2 217 7098 I Fax: +32 2 219 8514 E-mail: info@eiga.eu I http:www.eiga.eu