HYPOLIPIDEMIKA Magdalena Šustková
Hyperlipoproteinemie Zvýšené riziko onemocnění Typ průvodních onemocnění i výběr léčby (farmak i diety) závisí na tom, který z různých lipoproteinů se u pacienta vyskytuje ve zvýšené koncentraci koncentrace cholesterolu v krvi obvykle znamená vzestup VLDL riziko onemocnění koronárních cév je výrazem arteriosklerotického cévního onemocnění (chorobně zvýšený VLDL provázeno i rizikem pankreatitidy) riziko arteriosklerózy je zvýšeno i při snížené hladině HDL (hladinu HDL snižují rizikové faktory nadváha, kouření, hypertenze )
Hyperlipoproteinemie Primární formy (geneticky podmíněné, vzácné) Sekundární formy (častější; např.při různých onemocněních diabetes, hypotyreóza, při přejídání )
Hyperlipoproteinémie - typy Z lipidů je v plazmě hlavně cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy, volné MK Hyperlipoproteinémie tři základní typy (jinak I-V): Hypercholesterolémie Kombinované hyperlipidémie Hypertriglyceridémie Zvýšený cholesterol (CH) a CH+triglyceridy zvýšený rozvoj aterosklerózy, a tím zvýšené riziko ICHS; koncentrace celkového plazmatického CH = 5,0-6,0mmol/l hraniční, nad 6,0mmol/l vysoká Samotné zvýšení triglyceridů riziko pankreatitidy a steatózy jater a (při snížení HDL) má vztah k rozvoji ICHS
Lipoproteiny Transportní forma pro cholesterol a triglyceridy - elipsoidní částice jádro lipid nepolární, obal polární lipidy a protein (=apoprotein) - čím více proteinu oproti lipidům, tím větší hustota (densita) Základní krevní lipoproteiny: Chylomikrony nejmenší densita; převážně triglyceridy z diety, tvorba v tenkém střevě, lymfou do krve (CH se tak dostává z diety do jater) VLDL druhá nejnižší hustota; vznik v játrech, transportuje triglyceridy tvořené v játrech, také transportují CH (degradací vznik IDL a ten může být konvertován na LDL) LDL obsahují nejvíce CH, vychytáván z oběhu specifickým LDL-receptorem deficit tohoto receptoru = familiární hypercholesterolémie HDL prekursory tvořeny v játrech; úloha v metabolismu chilomikronů a VLDL, transportu CH zpět do jater = inverzní korelace mezi ICHS a HDL v plazmě (méně než 1mmol/l HDL=málo)
Dietní tuky Nasycené MK zvyšují plazmatický CH polynenasycené MK snižují plazmatický CH, podobně i mononenasycené MK (ty zvyšují HDL = kardioprotektivní účinek) Nejméně rizikové jsou rostlinné tuky (mají více mono- a polynenasycených MK); pak s velkým odstupem živočišné tuky; naposledy máslo (ale to má zase ochranné látky, vitamíny, minerály..) Úprava koncentrací plazmatických lipidů snížením vstupu lipoproteinů do plazmy nebo zvýšením rychlosti jejich úniku z plazmy Důležitost diety!! (alespoň 3 měsíce) minimum CH a tuků, alkohol, sacharidy, pohyb, životní styl; některé léky lipoproteinémii (neselektivní beta-blokátory bez ISA, velké D thiazidových diuretik, p.o.-kontraceptiva aj.), i nemoci - hypofunkce štítné žlázy aj.
Léčba hyperlipoproteinemie 1. Léčit základní onemocnění (pokud hyperlipoproteinémie je sekundární 2. Dieta + eventálně redukce hmotnosti nejdříve po měsíci (resp. 3 měsících) rozhodnout, zda nutná farmakoterapie; okamžitá farmakoterapie jen u těžkých geneticky podmíněných hyperlipoproteinémiích, u ICHS (u sekundární prevence) 3. Hypolipidemika + vždy dieta!! + pokud možno odstranit rizikové faktory (kouření, hypertenze )
Hypolipidemika A) snížení plazmatických koncentrací cholesterolu 1) snížení absorpce cholesterolu ze střeva (pryskyřice colestipol, cholestyramin) 2) snížení syntézy cholesterolu a VLDL (statiny lovastatin, pravastatin, fluvastatin - inhibice enzymu HMG-CoA-reduktázy; kys. nikotinová - niacin více snižuje VLDL tím sníží i LDL a cholesterol 3) zvýšení clearance cholesterolu např. probukol vytváří změněný LDL rychleji odtraňován tím klesá i LDL ale bohužel i HDL) B) snížení plazmatických koncentrací triglyceridů 1) fibráty inhibují produkci VLDL játry + zvyšují aktivitu lipoproteinové lipázy 2) snížení syntézy VLDL v játrech + snížení koncentrace triglyceridů niacinem (v ČR niacin a probukol nejsou registrovány)
A) Látky snižující plazmatický CH 1) látky snižující absorpci CH ze střeva Iontoměniče pryskyřice cholestyramin a colestipol výrazně vážou žlučové kyseliny (1g naváže 100mg ŽK); dlouhodobě fatalitu infarktu myokardu o 20%; p.o. se nevstřebávají výměna Clza ŽK ŽK se nevrací do jater a proto se zvýšeně tvoří z cholesterolu (katabolismus CH převládá nad syntézou); pryskyřice i koncentraci ŽK u pruritu a obstrukce žlučových cest; užití: bezpečné CH (až o 20-25%) (=možno užít i u dětí a v těhotenství); výhodné kombinace se statiny (resp. niacinem); pozor mají sklon VLDL-CH (NE u hyperliporpoteinémie IV a V); NÚ: minimum GIT - zácpa, steatorhea, absorpce vitamínů A,D,K; interakce!
A) Látky snižující plazmatický CH 2) látky inhibující syntézu CH Statiny (někdy vastatiny) lovastatin, pravastatin, fluvastatin, simvastatin, atorvastatin současně nejúčinnější hypocholesterolemika; inhibitory E v biosyntéze CH HMG-CoA reduktázy, zvyšují syntézu jaterních LDL-receptorů; statiny mají i různé nelipidové účinky antiagregační, antiproliferativní úč., úprava endotelu atd.; lovastatin a simvastatin=proléčiva; asi 30% statinů absorpce a koncentrování v játrech metabolizace a vyloučeny žlučí; užití: zvláště vhodné pro familiární hypercholesterolémii (IIa) snížení LDL-CH o 40%, v kombinaci s iontoměniči až 60%; NÚ: relativně málo, někdy jaterní poruchy, zřídka závažná myozitida až rabdomyolýza a selhání ledvin v některých kombinacích; katarakta; KI v těhotenství a při kojení
A) Látky snižující plazmatický CH 2) látky inhibující syntézu CH Kyselina nikotinová niacin - koncentraci CH i triglyceridů ve vyšších D než u suplementace vitamínu (v ČR neregistrován); snižuje syntézu triglyceridů - VLDL následkem toho se i LDL a CH (až za několik dní); užití: u chypercholesterolémie i triglyceridémie; CH se o 15-30%, triglyceridy o 60% + zvýšení kardioprotektivního HDL-CH; kombinace s iontoměniči; NÚ: kožní zarudnutí, priritus (za 1-2h) mohou vymizet, GIT obtíže - lze zmírnit současně jídlem či antacidy; hyperurikémie, snížená tolerance glukózy, hyperglykémie, glykosurie, žloutenka, abnormální jaterní testy; KI u jaterních poruch, peptického vředu, dny, opatrně u diabetes
A) Látky snižující plazmatický CH 3) látky zvyšující clearance CH Probukol i když lipofilní, špatně se resorbuje ze střeva - LDL-CH o 15-20% - výrazně menší účinek než u iontoměničů či statinů; vytváří strukturně pozměněný LDL rychleji vylučován + antioxidační úč. brání vzniku oxidovaných LDL a jejich ukládání ALE také kardioprotektivní HDL; ukládá se v tucích eliminace prodloužena až na několik týdnů; NÚ: GIT obtíže (průjem), CNS (bolest hlavy, závratě)(současně v ČR neregistrován)
B) Látky snižující plazmatické trilgyceridy Normální hladina triglyceridů do 2 mmol/l; mírně vyšší hladiny při současné normální či vyšší HDL-CH není riziko pro ICHS Závažná hypertriglyceridémie (nadprodukcí VLDL + malé odbourávání) Léčba: pokud nedostatečná dieta (polynenasycené MK) farmakoterapie protože riziko pankreatitidy; pokud HDL pod 1 mmol/l nutno léčit i středně zvýšené triglyceridy riziko ICHS
B) Látky snižující plazmatické trilgyceridy 1) niacin též účinné hypercholesterolemikum; velmi vhodný u hypertriglyceridémie způsobené nadprodukcí VLDL (viz dříve) 2) fibráty gemfibrozil, fenofibrát, bezafibrát, ciprofibrát, klofibrát nejčastěji užívaná hypolipidemika, vedou i ke celkového CH a LDL- CH, také HDL Klofibrát - nejstarší, v ČR už neregistrovaný; chronická toxicita! - cholelithiáza, dlouhodobě mortalita; současné fibráty již minimální rizika!; fenofibrát nejčastější i u ostatních fibrátů tiziko infarktu myokardu až o 35% + minimum akutních NÚ;
B) Látky snižující plazmatické trilgyceridy 2) fibráty pokračování Snižují koncentrace VLDL-triglyceridů o 35%, inhibují produkci VLDL játry + zvyšují jejich eliminaci, mírně HDL; dále koncentraci fibrinogenu a kys. močové; silně se vážou na plazmatické bílkoviny, kinetika různá; užití: vhodné u mnoha typů hyperlipoproteinémií i jako prevence pankreatitidy a hypertriglyceridémií; významně riziko infarktu myokardu u hypercholesterolémie; NÚ: GIT někdy riziko žlučových kamenů ( CH ve žluči), myalgie, únava aj., interakce s antikoagulancii!, KI v graviditě, při laktaci, poškození jater a ledvin
Kombinovaná terapie hyperliporpoteinémií Vhodné použít kombinace 2 i více látek zvýšení účinku, snížení nepříznivého vlivu monoterapie (např. fibráty snižují koncentrace triglyceridů zvýšené podáváním pryskyřic), méně NÚ po menších D Výsledkem snížení produkce LDL-CH při současném zvýšeném odbourávání LDL v játrech např. statiny (resp. niacin) + iontoměniče u familiární hypercholesterolémie; trojkombinace colestipol+statin+niacin U hypertriglyceridémie niacin + fibráty