30. INDIKACE NUTRIČNÍ PODPORY ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH Indikace k nutriční podpoře onkologických pacientů vycházejí z platných standardů ESPEN (Evropské společnosti pro parenterální a enterální výživu), publikovaných pro enterální výživu (EV) v roce 2016 a pro parenterální výživu (PV) v roce 2009 v monotematických číslech časopisu Clinical Nutrition (Clin Nutr. 2016 a 2009): Nutriční podpora je integrální součástí komplexní onkologické léčby. Nutriční podpora je poskytována nemocným s významným rizikem vzniku nebo prohloubení podvýživy. Doporučeným způsobem hodnocení nutričního rizika je rutinní používání nástroje Nutriční rizikový screening (NRS), který je pro tento účel schválen ČOS. Pro orientační zhodnocení nutričního stavu v ambulantním provozu je k dispozici nutriční dotazník Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při ČOS (PSNPO). Cíle včasné a systematicky prováděné nutriční podpory: léčba malnutrice a snížení s ní spojené mortality, zvýšení protinádorového efektu onkologické léčby: nepřímo dodržením celé dávky protinádorové léčby bez odkladů, přímým vlivem (zvýšení citlivosti nádorové buňky na protinádorové léky), snížení nežádoucích účinků onkologické léčby, profylaxe malnutrice u nemocných s vysokým rizikem podvýživy, zlepšení kvality života nemocných. Diagnostika nutričního rizika Nutriční diagnostika podává velmi cennou informaci o prognóze onkologického pacienta. Kombinace aktuálního BMI a relativní ztráty hmotnosti i grading malnutrice (G0-G4) úzce koreluje s mediánem očekávaného přežití (viz obrázek 1). Obr. 1: Martin L et al.: Kritéria pro klasifikaci váhového úbytku v důsledku nádorového onemocnění GRADING ZTRÁTY HMOTNOSTI všechny nádory, n = 8160 Grade 1 4 postupně zhoršuje prognózu v onkologii Ztráta hmotnosti (%) 20,5 6 11 15 BMI (kg/m 2 ) 28 25 22 20 0 0 1 1 3 1 2 2 2 3 2 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 4 4 4 4 Systém třídění (stupně 0 až 4). Medián doby přežití podle stupňů: stupeň 0 20,9 měsíců stupeň 1 14,6 měsíců stupeň 2 10,8 měsíců stupeň 3 7,6 měsíců stupeň 4 4,3 měsíců MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 24. aktualizace, platná od 1. 3. 2018 191
Včasné rozpoznání nutričního rizika je v každodenní klinické praxi důležitější než diagnostika manifestní podvýživy. Jako indikátory se používají základní anamnestické a antropometrické údaje (viz tabulka 1): Tab. 1 Indikátor Kritérium patologie Poznámka Úbytek hmotnosti 5 % výchozí váhy za minulé 3 měsíce hodnotí předchozí trend Aktuální hmotnost BMI < 20 kg/m 2 BMI < 22 kg/m 2 od 65 let výše hodnotí aktuální stav Nízký příjem stravy < 2/3 běžné porce po minulé 2 týdny předvídá tím budoucí trend Důležitým doplňujícím indikátorem je označení situace, která zvyšuje negativní důsledky podvýživy např. vyšší věk a závažné komorbidity. V onkologii přibývá ještě samostatný indikátor nutričně riziková diagnóza a/nebo nutričně riziková léčba, které vycházejí ze zkušenosti s obdobnými stavy. Mezi typické nutričně rizikové diagnózy patří nádory hlavy a krku, horního GIT (jícen, žaludek, žlučové cesty, pankreas), pokročilý nádor kolorekta, nádory utlačující GIT (nádory mediastina/břicha včetně lymfomů), nádory plic s výjimkou lokalizovaných a nádory generalizované s celkovými příznaky (horečky, pocení, úbytek váhy). Za nutričně rizikovou léčbu se považuje chemoterapie vyvolávající mukositidu zažívacího traktu, středně a vysoce emetogenní chemoterapie, radioterapie oblasti dutiny ústní, krku, jícnu a epigastria, veškeré tzv. velké operace plánované v blízké době, multimodální protinádorová léčbu a konkomitantní chemo/radioterapie. Pro náročné podmínky práce onkologa v ČR byl vytvořen a validován jednoduchý Dotazník hodnocení nutričního rizika PSNPO, s jehož pomocí byl opakovaně měřen výskyt podvýživy v populaci onkologických pacientů ČR. Tento dotazník je doporučen ČOS a vyplněný v dokumentaci založený je jediným oficiálním dokumentem, kterým onkolog dokazuje zdravotní pojišťovně oprávněnost jím předepsaného ambulantního sippingu. Dotazník včetně vysvětlujících pokynů je volně ke stažení na http://www.linkos.cz/files/dotaznik_nutricniho_rizika.pdf. Stupňovitý systém nutriční podpory Jednotlivé formy nutriční podpory vytvářejí stupňovitý systém, podobný analgetickému žebříčku při léčbě bolesti. Tab. 2: Stupňovitý systém nutriční podpory Stupeň Intervence Zajištění 1 2 3 4 léčba symptomů omezujících příjem stravy (léčba bolesti, deprese, zácpy, anorexie) dietní rada (edukace pacienta, výživná strava) perorální nutriční suplementy (sipping) umělá klinická výživa (enterální výživa, parenterální výživa) lékař-onkolog nutriční terapeut (NT) částečně lékař-onkolog, tištěné materiály lékař-držitel licence F016 a onkolog (úhrada ZP) nebo NT (úhrada pacientem) lékař-držitel licence F016 (úhrada ZP) 192 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 24. aktualizace, platná od 1. 3. 2018
Onkolog (tj. klinický onkolog, radiační onkolog, dětský onkolog, hematoonkolog) má možnost předepsat na recept přípravky pro sipping s úhradou zdravotní pojišťovny, za přesně stanovených podmínek i pokud není držitelem nutriční licence F016: 1. Přípravky ATC skupiny V06XX (vč. proteinových, diabetických formulí, obohacených o vlákninu apod.). 2. Na dobu maximálně 4 týdnů. 3. V množství obsahujícím maximálně 600 kcal/den (podle balení - např. 1,5x400kcal, 2x300kcal). 4. Podmínkou je časová nebo místní nedostupnost nutriční ambulance a dokumentace nutričního rizika (2 4 body podle Dotazníku hodnocení nutričního rizika PSNPO), uložená v dokumentaci pacienta. Blíže podmínky úhrady viz u jednotlivých preparátů na www.sukl.cz. Dotazník hodnocení nutričního rizika PSNPO je ke stažení na stránkách ČOS, www.linkos.cz, v sekci Pro odborníky Důležité Nutriční péče Materiály pro praxi ke stažení. Mezi těmito jsou i edukační materiály pro pacienty, které je vhodné nemocným vydávat spolu s receptem. Nutriční intervence má být prováděna individuálně, paralelně s protinádorovou léčbou, systematicky a za monitorování nutričního stavu. Údaje o nutričním stavu a nutriční podpoře by měly být viditelnou součástí onkologické dokumentace. Ve složitějších vybraných případech může být přínosem vedení samostatného nutričního dekurzu, což může být optimálně zajištěno kontrolami v nutriční ambulanci, pokud je dostupná. Pozn. (CAVE!): intenzivní nutriční intervence při těžké malnutrici (dlouhé hladovění, kombinace s nízkým BMI apod.) může vést k vážným až život ohrožujícím změnám v metabolismu, zejména klinicky manifestní hypofosfatémii, hypokalémii (tzv. realimentační neboli refeeding syndrom) s rizikem např. poruch vědomí, srdečního selhání a smrti. Je nutná pečlivá monitorace vnitřního prostředí, pozvolné navyšování živin a energie a někdy masivní substituce zmíněných iontů. Praktické informace pro provádění nutriční podpory onkologických pacientů Odhad potřeby živin na žádoucí (ideální) hmotnost pacienta: potřeba energie 30 kcal/kg a den (25 35), potřeba bílkovin 1,5 2,0 g bílkovin (aminokyselin)/kg a den (maso obsahuje cca 20 % bílkovin), kvalitní tuky v podílu celkové energie i přes 50 % denní energetické potřeby (tuky > cukry) MCT, s výhodou omega-3 MK (EPA+DHA), cukry (složité > jednoduché s ohledem na zvýšené riziko poruch glykémie), mikronutrienty (vitamíny ve vodě a tuku rozpustné, minerály a stopové prvky) jsou v enterální formuli obsaženy v dostatečném množství, pro parenterální výživu je denní doporučené množství většinou obsaženo v 1 ampuli multivitaminových formulí, jinak lze obecně doporučit substituci při zjištěném nedostatku, na počátku nutriční intervence je ke zvážení zvláštní aplikace thiaminu (např. 200mg denně). Doporučení pro zahájení nutriční podpory Při rozvinuté nádorové kachexii je nutriční podpora málo účinná nebo neúčinná, u nemocných s rizikem podvýživy je proto nezbytné zahájit nutriční intervenci včas. Riziko podvýživy je obecně vysoké u nemocných s nádory GIT, pokročilými nádory, relabujícími nádory, někdy vzniká až v průběhu léčby a dalšího vývoje choroby. Lékař-onkolog by měl vést léčbu každého pacienta se znalostí jeho nutričního rizika. Vstupní nutriční riziko má být zhodnoceno a dokumentováno současně s vyšetřením rozsahu nádorového postižení, ještě před zahájením protinádorové léčby, nejlépe pomocí rutinního používání nutričního rizikového screeningu u všech hospitalizovaných a u všech rizikových ambulantních pacientů. Podpůrná léčba U pacienta s vysokým nutričním rizikem je třeba usilovat o maximálně účinnou podpůrnou léčbu ke zmírnění všech obtíží, které mohou interferovat s příjmem stravy (chronická nádorová bolest, nevolnost a zvracení při chemoterapii a radioterapii a při nádorovém onemocnění, nechutenství, xerostomie, zácpa, průjem, deprese). Takto vedená podpůrná léčba by měla být důraznější než u nemocných, u nichž je riziko podvýživy malé (diferencovaný přístup). MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 24. aktualizace, platná od 1. 3. 2018 193
Edukaci o výživě potřebuje nejméně polovina onkologických pacientů. Účinná edukace vyžaduje opakování a kontrolu efektu. Základní edukace s vydáním tištěných materiálů a odkazů je možná v onkologické ambulanci, podrobná je zajišťována nutričním terapeutem v nutriční ambulanci. Nutriční terapeut je zcela nezastupitelný při využití speciálních nástrojů, jako jsou zhodnocení záznamu stravy a sestavení individuálního jídelníčku. Indikace k nutriční podpoře přípravky umělé klinické výživy (sipping, sondová nebo parenterální výživa) je na počátku léčby, v průběhu léčby, v případech, kdy podpůrná léčba a edukace pacienta nepostačují k udržení nutričního stavu, jedná-li se o hrozící nebo rozvinutou malnutrici (tj. zejména úbytek hmotnosti, nízké BMI, nedostatečný příjem stravy i očekávaný, sarkopenie, event. současně malnutricí způsobený nízký výkonnostní stav, nebo i přítomnost laboratorních parametrů malnutrice). U nemocných s vysokým vstupním rizikem podvýživy (nádory hlavy a krku s plánovanou konkomitantní chemo/radioterapií, nádory horního GIT s plánovanou velkou operací) je ve většině případů indikováno profylaktické zajištění nutričního přístupu (PEG, jejunostomie) již při zahájení léčby, protože lze téměř jistě předpokládat, že příjem stravy bude nedostatečný. Podle dostupných informací potřebuje nutriční podporu při protinádorové léčbě přibližně polovina onkologických pacientů; 40 % všech onkologických nemocných potřebuje sipping, 10% výživu enterální sondovou nebo parenterální. Nutriční podpora ve fázi symptomatické a terminální péče Ukončení kauzální protinádorové léčby není důvod k ukončení nutriční podpory (ESPEN doporučení), je nutný individuální přístup, pacient souhlasí s nutriční podporou nebo si ji přeje. Cílem může být zmírnění úbytku tělesné hmotnosti a zmírnění ztráty výkonnosti. V terminální fázi onemocnění pacienti většinou potřebují pouze malé množství tekutin a jídla k uhašení pocitu žízně a hladu. Formy nutriční podpory onkologických nemocných Nutriční podpora v onkologii využívá všech přístupů, které jsou používány i v jiných oborech medicíny (sipping, nazogastrická sonda, nazojejunální sonda, perkutánní endoskopická gastrostomie-peg, operační gastrostomie, výživová jejunostomie, parenterální výživa periferní nebo centrální, kompletní nebo doplňková, farmakologická léčba). Enterální i parenterální výživa může být za určitých podmínek aplikována i v domácím prostředí pacienta s úhradou od pojišťovny, zajišťují centra, která mají smlouvu s plátci péče (viz www.skvimp.cz). Zvláště je třeba zdůraznit, že farmaceutická enterální výživa podávaná tenkou nazogastrickou sondou je jednoduchým a efektivním způsobem nutriční podpory, kterým lze krátkodobě překlenout nízký příjem stravy u mnoha nemocných. U nádorového onemocnění je velmi často přítomná sarkopenie, anorexie a/anebo kachexie. Vzhledem ke komplexním metabolickým změnám a proinflamatornímu stavu organismu je mnohdy nutné současně s nutriční podporou podávat další farmaka (anti-anorektika, protizánětlivé léky apod.) Minimální standard nutriční péče v onkologii nutriční rizikový screening při zjištění diagnózy, přinejmenším u vyjmenovaných rizikových nádorů (nádory GIT, nádor plic, hematoonkologické choroby, všechny pokročilé nádory), zjišťování a hodnocení úbytku hmotnosti u všech onkologických pacientů, přesné vážení nemocných a stanovení BMI při diagnóze a v průběhu léčby, monitorování hladiny albuminu při krevních odběrech (nutná korelace k hydrataci, přítomnosti zánětu, event. poruše syntetické jaterní funkce, ledvinných funkcí apod.) orientační zjišťování příjmu stravy (procentuální vyjádření v poměru k dřívějšímu plnému příjmu stravy v době stabilní hmotnosti, který přibližně odpovídal nutriční potřebě), 194 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 24. aktualizace, platná od 1. 3. 2018
dokumentace nutričních parametrů v rámci onkologické dokumentace (ve vybraných případech samostatný nutriční dekurz, v optimálním případě vedený v nutriční ambulanci), indikace nutriční podpory podle stupňovitého systému, při dostupnosti nutriční ambulance může být nutriční podpora včetně edukace nemocného prováděna odborným personálem této ambulance. 10 bodů pro praxi - jejichž reflexe na onkologických pracovištích může pozdvihnout nutriční péči na žádoucí úroveň. Rozvoj významné podvýživy je u onkologických nemocných častý a tento fakt dokazují i opakované plošné průzkumy nutričního rizika této populace v ČR. Podvýživa má jasný vztah k prognóze onkologického pacienta, přičemž tzv. grading malnutrice přímo koreluje s mediánem očekávaného přežití. Podvýživa, zvláště v oblasti beztukové tělesné hmoty, má dopad nejen na kvalitu života a performance status nemocných, ale zhoršuje i toleranci protinádorové léčby. Podvýživa je častým vedlejším následkem protinádorové léčby a i z pohledu iatrogenity si tak zaslouží aktivní intervenci. Série různých protinádorových intervencí vede k progresi malnutrice, která je v pokročilých stádiích řešitelná obtížněji, nákladněji a méně úspěšně než v počátečních. Proto je cílem včasný záchyt nemocných již v tzv. prekachexii a toto je důvodem k provádění vstupního nutričního skríningu. V týmu každého onkologického pracoviště je přítomen nutriční terapeut. V týmu každého onkologického pracoviště je přítomen onkolog s nadstavbovou nutriční licencí (tzv. licence F016), která jej opravňuje k předpisu umělé výživy i nad rámec dostupnosti každému onkologovi. Každé onkologické pracoviště úzce spolupracuje s nejbližší nutriční ambulancí a v zájmu dodržení časového harmonogramu léčby v něm mají jeho pacienti zajištěny přednostní termíny. Onkologické pracoviště má zajištěný tým k zřizování permanentních centrálních žilních vstupů a na úrovni sesterské dokonale zvládnutý sterilní management jejich používání, včetně specifik pro parenterální výživu. Lůžkové onkologické oddělení má k dispozici stabilní jednoduché portfolio umělé výživy, konkrétně: koncentrovaný (od 2 kcal/1 ml výše) maloobjemový proteinový sipping polymerní enterální výživu 1,5 kcal/1 ml s vlákninou (tzv. energy fibre) parenterální all-in-one vaky o objemu 1000 ml s pevným časovým řádem k aplikaci (např. od 20.00 do 06.00). Literatura: 1. ESPEN Cancer Guidelines 2016. Clin Nutr. 2016 Aug 6. pii: S0261-5614(16)30181-9. 2. Deutz NEP, Safar A, Schutzler S et al.: Muscle protein synthesis in cancer patiens can be stimulated with a speciály formulated medici food. Clinical Nutrition (2011) 30: 759-768. 3. Mariani L, Lo Vullo S, Bozzetti F: on behalf of the SCRINIO Working Group: Weight loss in cancer patients: a plea for a better awareness of the isme, Support Care Cancer (2012) 20:301 309. 4. Martin L, Senesse P et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):90-9. doi: 10.1200/JCO. 2014.56.1894. Epub 2014 Nov 24. 5. Faber J, Berkhout M, Fiedler U, Avlar M, Witteman BJ, Vos AP, Henke M, Garssen J, van Helvoort A, Otten MH, Arends: Rapid EPA and DHA incorporation and reduced PGE2 levels after one week intervention with a medical food in cancer patients receiving radiotherapy, a randomized trial. Clin Nutr. 2012, Jun;32(3):338-45. doi: 10.1016/j.clnu.2012.09.009. Epub 2012 Sep 28. 6. Vaughan VC, Martin P, Lewandowski PA. Cancer cachexia: impact, mechanism and emerging treatments, J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013 June;4(2): 95-109. 7. Bozzetti F. Nutritional support of the oncology patient. Oncology/hematology 2013;87: 172-200. 8. http://www.linkos.cz/files/dotaznik_nutricniho_rizika.pdf. MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 24. aktualizace, platná od 1. 3. 2018 195
Obr. 2: Doporučený systém řešení nutričních rizik dle dotazníku PSNPO DOPORUČENÝ POSTUP ŘEŠENÍ NUTRIČNÍCH RIZIK Nutriční riziko Řešení 1 bod Např. hubnutí nebo pokles příjmu Onkolog sledovat vývoj, letáky, léčba symptomů 2 body Např. hubnutí + nedostatečný příjem stravy Nutriční terapeut dietní rady, sipping 3 body Např. hubnutí + nedostatečný příjem + těžká operace + nízké BMI Nutricionista dietní rady, sipping, sondová enterální výživa, zahušťovadla SPECIÁLNÍ STAVY Anorexie megesterol acetát předpis vázán na odbornost onkolog Dysfagie NG a NJ sonda, PEG, jejunostomie, stent, sipping PEG před RT na jícen, hltan gastroenterolog, radiolog, chirurg Paliativní péče malý příjem + funkční GIT sipping, enterální výživa test na 1 měsíc pacient se nezhorší, pak pokračovat onkolog Nefunkční GIT, poruchy metabolismu Střevní obstrukce, slizniční toxicita parenterální výživa (v paliativní péči test na 1 měsíc) nutricionista 196 MODRÁ KNIHA ČESKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 24. aktualizace, platná od 1. 3. 2018