Systém hlášení nežádoucích událostí ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) 2. pilotní sběr Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Institute of Biostatistics and Analyses of the Masaryk University
ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období ČÁST 1 METODIKA SBĚRU DAT
Způsob sběru dat Údaje o počtu hlášení* nežádoucích událostí byly sledovány v agregované podobě (obdobně jako výkazy statistického zjišťování). Pilotní sběr dat za období proběhl vyplněním formulářů v souboru MS Excel (.xlsx) a zasláním vyplněného formuláře e-mailem. Pády: Dekubity: eočekávané zhoršení klinického stavu: Medikace / i.v. roztoky: Chování osob: Jiné U: CELKEM: sledováno 0 nebo 2 až 9 údajů volitelně sledováno 0 nebo 4 až 10 údajů volitelně sledováno 0 nebo 2 až 14 údajů volitelně sledováno 0 nebo 2 údaje volitelně sledováno 0 nebo 2 až 12 údajů volitelně sledováno 0 nebo 2 až 4 údaje volitelně sledováno 2 až 53 údajů volitelně * emusí se jednat se o reálné počty U, k nimž u jednotlivých PZS došlo, ale které byly jednak zaznamenány na lokální úrovni a zároveň předány v agregovaných počtech na centrální úroveň.
Formulář sběru dat SHU Domácí zdravotní péče
ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období ČÁST 2 VÝSLEDKY SLEDOVÁÍ EŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ
Počty sledovaných pacientů DEOMIÁTORY Poskytovatel ADP Celkem DP01 XXX 420 XXX 280 XXX 736 XXX 30 DP05 XXX 503 XXX 179 XXX 57 XXX 296 XXX 90 DP10 XXX 246 DP11 XXX 69 XXX 454 DP13 XXX 350 Celkem 3 710 V tabulce jsou uvedeny celkové počty pacientů sledovaných v období u jednotlivých poskytovatelů domácí zdravotní péče. a tyto celkové počty pacientů jsou následně přepočítávány nežádoucí události pro možnost relativního srovnání. Vlastní deanonymizované údaje konkrétních poskytovatelů domácí péče (DP) byly předány oprávněným osobám jednotlivých ADP.
Sledování údajů o nežádoucích událostech Celkem = 13 ADP Počet sledujících ADP (úplnost sledování v %) DP01 DP05 DP10 DP11 DP13 Pády 12 (92,3 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne - dle rizika pádu 11 (84,6 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ano ne Dekubity 12 (92,3 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ano ano ano - dle místa péče 11 (84,6 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ne ano ano - dle rizika dekubitu 11 (84,6 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ne ano ano eočekávané zhoršení klinického stavu 12 (92,3 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ano ano ano - U detailně (volání RZP/IZS, odmítnutí péče) 11 (84,6 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ne ano ano Medikace / i.v. roztoky 8 (61,5 %) ne ano ano ano ne ano ano ne ano ne ano ano ne Chování osob 12 (92,3 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ano ano ano - U detailně 11 (84,6 %) ano ano ano ano ano ano ano ano ano ne ne ano ano Jiné U 10 (76,9 %) ano ano ano ano ne ano ano ano ano ne ano ano ne Sledování údajů u 13 zapojených pracovišť domácí péče je poměrně úplné. Žádný typ U však není sledován všemi ADP, kompletní sledování všech parametrů realizovalo a data odevzdalo 7 z 13 zapojených ADP.
1,5 0,8 1,6 4,7 32,0 12,1 27,1 19,1 12,7 42,4 17,6 153,3 3 9 4 2 111 42 94 66 44 147 59 515 Výskyt/hlášení nežádoucích událostí v přímé péči 0 200 300 400 500 600 Pády Dekubity eočekávané zhoršení klinického stavu Chování osob Medikace / i.v. roztoky Jiné U Absolutní počet U Celkem PZS 574 12 ze 13 PZS 191 12 ze 13 PZS 160 12 ze 13 PZS 153 12 ze 13 PZS 12 8 ze 13 PZS 6 10 ze 13 PZS v přímé péči Pády Dekubity eočekávané zhoršení klinického stavu Chování osob Medikace / i.v. roztoky Jiné U Počet U na 0 pacientů 0 20 40 60 80 120 140 160 180 Celkem PZS 170,8 12 ze 13 PZS 55,1 12 ze 13 PZS 46,2 12 ze 13 PZS 44,2 12 ze 13 PZS 6,3 8 ze 13 PZS 2,3 10 ze 13 PZS Grafy ukazují celkový absolutní počet hlášených U a přepočet hlášených U na 0 pacientů. ejčastější zaznamenanou a nahlášenou U byl pád, dále dekubitus a neočekávané zhoršení klinického stavu. Zjištěné výsledky jsou obdobné jako u PZS lůžkové péče (nejčetnější U dekubitus a pád).
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Pády ADP DP05 průměr DP01 DP10 DP11 DP13* ADP DP05 celkem DP01 DP10 DP11 DP13* Absolutní počet U 0 50 150 200 250 300 350 400 450 v přímé péči Počet U na 0 pacientů 0 200 300 400 500 600 700 800 900 v přímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených U (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet U nebo celková četnost na 0 pacientů). * ADP tuto U nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Dekubity ADP DP05 DP01 průměr DP13 DP11 DP10* ADP DP05 DP01 celkem DP13 DP11 DP10* Absolutní počet U 0 10 20 30 40 50 60 70 v přímé péči Počet U na 0 pacientů 0 200 300 400 500 600 v přímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených U (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet U nebo celková četnost na 0 pacientů). * ADP tuto U nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS eočekávané zhoršení klinického stavu ADP DP05 průměr DP01 DP11 DP13 DP10* ADP DP05 celkem DP01 DP11 DP13 DP10* Absolutní počet U 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 v přímé péči Počet U na 0 pacientů 0 200 300 400 500 600 700 v přímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených U (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet U nebo celková četnost na 0 pacientů). * ADP tuto U nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Medikace / i.v. roztoky ADP průměr DP11 DP01* DP05* * DP10* DP13* ADP celkem DP11 DP01* DP05* * DP10* DP13* Absolutní počet U 0 1 2 3 4 5 6 v přímé péči Počet U na 0 pacientů 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 v přímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených U (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet U nebo celková četnost na 0 pacientů). * ADP tuto U nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Chování osob ADP DP05 DP01 průměr DP13 DP11 DP10* ADP DP05 celkem DP01 DP13 DP11 DP10* Absolutní počet U 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 v přímé péči Počet U na 0 pacientů 0 200 300 400 500 600 700 v přímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených U (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet U nebo celková četnost na 0 pacientů). * ADP tuto U nesleduje
Výskyt/hlášení nežádoucích událostí podle PZS Jiné U ADP průměr DP01 DP11 DP05* DP10* DP13* ADP celkem DP01 DP11 DP05* DP10* DP13* Absolutní počet U 0 0,5 1 1,5 2 2,5 v přímé péči Počet U na 0 pacientů 0 2 4 6 8 10 12 v přímé péči Grafy ukazují hodnoty hlášených U (dle vzniku v přímé či nepřímé péči) pro jednotlivé ADP ve srovnání s celkovými středními hodnotami (průměrný počet U nebo celková četnost na 0 pacientů). * ADP tuto U nesleduje
ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období ČÁST 3 DETAILÍ SLEDOVÁÍ U PÁD
Detailní sledování U pád riziko pádu 11 ze 13 PZS = 574 Průměrný počet na jednu ADP Podíl Počet na 0 pacientů 24,6 % 40,6 % Pády celkem ( = 574 pádů u 3 291 pacientů) 52,2,0 % 174,4 34,8 % Pády u pacientů bez rizika pádu Pády u pacientů v riziku pádu Pády u pacientů s neznámým rizikem pádu Pády u pacientů bez rizika pádu nebo riziko neznámo ( = 374 pádů u 1 529 pacientů) Pády u pacientů v riziku pádu ( = 200 pádů u 1 762 pacientů) 34,0 65,2 % 244,6?! 18,2 34,8 % 113,5 Detailní sledování U pád ukazuje nižší počty pádů u pacientů v riziku pádu, než pádů u pacientů bez rizika pádu, nebo s neznámým rizikem pádu. Četnost U pád u pacientů v riziku je oproti očekávání také nižší, tyto výsledky budou vyžadovat další analýzu ve spolupráci se zástupci zapojených pracovišť možný vliv metodiky identifikace rizika pádu (40,6 % pádů je u pacientů s neznámým rizikem pádu), case mixu pacientů apod.
Četnost pádů na 0 pacientů Detailní sledování U pád riziko pádu podle PZS 11 ze 13 PZS Počet sledovaných pacientů Podíl pacientů v riziku pádu Podíl hlášených pacientů s U pád na 0 pacientů Celkem 3 291 53,5 % 174,4 DP01 420 82,9 % 47,6 280 89,3 % 125,0 736 24,0 % 32,6 * 30,0 % 666,7 DP05* 503 16,5 % 823,1 179 83,8 % 111,7 57 89,5 % 87,7 296 48,6 % 0,0 90 11,1 % 55,6 DP10 246,0 % 16,3 454 60,1 % 59,5 * extrémní hodnoty nezahrnuté do hodnocení trendu (viz obrázek vpravo) 200 180 160 140 120 80 60 40 20 0 celková střední hodnota ve skupině pozice konkrétních PZS celkový trend* *do hodnocení trendu nejsou zahrnuty extrémní hodnoty (viz tabulka vlevo) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Podíl pacientů v riziku pádu (%) Detailní sledování U pád podle rizika pádu ukazuje náznak trendu přímé úměrnosti mezi rostoucím podílem pacientů v riziku pádu a četností pádů u pacientů. Podíl pacientů v riziku pádu se u jednotlivých ADP výrazně liší, toto zjištění bude potřeba diskutovat se zástupci zapojených pracovišť možný vliv metodiky identifikace rizika pádu, case mixu pacientů apod.
Detailní sledování U pád riziko pádu podle PZS 11 ze 13 PZS DP01 DP05 DP10 *Celkem Počet pacientů s U pád 0 200 300 400 500 20 35 18 6 20 51 20 5 5 4 27 18 13 21 135 Pády u pacientů: v riziku pádu bez rizika pádu riziko neznámé 228 DP01 Podíl pacientů s U pád (%) 0% 20% 40% 60% 80% % 75 25?! DP05 = 20 12 33 55 = 414?! DP10 *Celkem 0 35 25 41 = 20 = 35 = 24 = 20 = 5 = 0 = 5 = 4 = 27 * = 52 Pacienti ve sledování (DEOMIÁTORY): v riziku pádu bez rizika pádu nebo riziko neznámé DP01 DP05 DP10 *Celkem Počet pacientů ve sledování 0 200 400 600 800 348 250 30 177 30 83 420 150 29 51 6 144 152 10 80 246 273 160 139 181 72 559 DP01 DP05 DP10 *Celkem Podíl pacientů ve sledování (%) 0% 20% 40% 60% 80% % 11 17 24 49 60 54 83 89 84 89 89 83 76 51 40 46 17 11 16 11 = 420 = 280 = 736 0 = 30 = 503 = 179 = 57 = 296 = 90 0 = 246 = 454 * = 299 V absolutních počtech i v zastoupení skupin pacientů podle rizika pádu jsou mezi jednotlivými PZS výrazné rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. Toto zjištění bude třeba diskutovat se zástupci zapojených pracovišť možný vliv metodiky identifikace rizika pádu, case mixu pacientů apod. * průměr na ADP
DP01 DP05 DP10 Celkem Detailní sledování U pád riziko pádu podle PZS 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 10,7 16,3 16,3 32,6 47,6 57,5 55,6 62,5 59,5 101,7 87,7 98,0 125,0 140,0 111,7 133,3 98,9 113,5 174,4 244,6 Počet U na 0 pacientů 614,5 666,7 666,7 11 ze 13 PZS Pády u pacientů: celkem v riziku pádu bez rizika pádu nebo riziko neznámé 823,1 864,3 0 200 300 400 500 600 700 800 900 0 V absolutních počtech, v zastoupení skupin pacientů podle rizika pádu i v četnosti U pád jsou mezi jednotlivými PZS/ADP výrazné rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. Celkové výsledky druhého pilotního sběru dat jsou u U pád ovlivněny především údaji odevzdanými jednou ADP a to díky relativně vysokým počtům sledovaných pacientů, vysoké četnosti U pád u těchto pacientů a vysokým podílem pacientů s neznámým rizikem pádu.?! Počet pacientů = 420 = 280 = 736 = 30 = 503 = 179 = 57 = 296 = 90 = 454 = 350 = 3 395
ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období ČÁST 4 DETAILÍ SLEDOVÁÍ U DEKUBITUS
Detailní sledování U dekubitus metodika U dekubitus v přímé péči ADP: Pacient je evidován v péči ADP a dekubitus je identifikován a zaznamenán v průběhu návštěvy u pacienta pracovníkem agentury. U dekubitus ADP: Pacient je evidován v péči ADP, dekubitus je identifikován a ohlášen jinou osobou než pracovníkem ADP (např.: příbuzný, pacient, jiný zdravotnický pracovník, v době mezi návštěvami ADP). Dekubity, které vznikly v domácím prostředí, za hospitalizace na akutních lůžkách nebo za hospitalizace na lůžkách následné péče, jsou všechny dekubity vzniklé v době, kdy pacient ještě nebyl evidován v péči ADP a proto jsou uváděny pouze jako dekubity vzniklé. Součet počtu dekubitů vzniklých mimo péči ADP, lze také nazývat přinesené/převzaté.
Detailní sledování U dekubitus místo vzniku 11 ze 13 PZS v domácím prostředí Celkem 3 395 pacientů ve sledování Pacienti s dekubity podle místa vzniku dekubitů ( = 191) Podíl (%) 0 5 10 15 20 25 30 26,7 Pacienti s dekubity celkem ( = 191) Podle místa vzniku dekubitu: - v přímé péči ADP ( = 44) Průměrný počet na jednu ADP Podíl Počet na 0 pacientů 17,4,0 % 56,3 4,0 23,0 % 13,0 za hospitalizace - akutní lůžka 25,1 - ADP ( = 12) 1,3 6,3 % 3,5 v přímé péči ADP za hospitalizace - lůžka následné péče ADP 6,3 18,8 23,0 - v péči ADP celkem ( = 56) - za hospitalizace - akutní lůžka ( = 48) - za hospitalizace - lůžka následné péče ( = 36) - v domácím prostředí ( = 51) 5,1 29,3 % 16,5 4,4 25,1 % 14,1 3,3 18,8 % 10,6 4,6 26,7 % 15,0 Detailní sledování U dekubitus podle místa vzniku dekubitu/ů ukazuje relativně nízký podíl pacientů, u nichž vznikl / byl identifikován dekubitus při přímé péči ADP (23,0 %; = 44; 13,0 na 0 pacientů). Vyšší podíl U dekubitus je hlášen jako vzniklých v domácím prostředí před zahájením péče ADP (15,0 na 0 pacientů) a za hospitalizace v akutní péči (14,1 na 0 pacientů).
Detailní sledování U dekubitus místo vzniku 11 ze 13 PZS Místo vzniku dekubitu/ů: v přímé péči ADP ADP za hospitalizace - akutní lůžka za hospitalizace - lůžka následné péče v domácím prostředí DP01 1 2 14 Počet pacientů s U dekubitus Podíl pacientů s U dekubitus (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 12 DP01 0% 20% 40% 60% 80% % 3 7 48 41 Počet pacientů s U dekubitus = 29 2 1 5 25 13 63 = 8 11 6 4 7 5 5 32 21 37 = 19 10 3 1 3 59 18 6 18 = 17 DP05 25 3 25 4 3 DP05 42 5 42 7 5 = 60 1 2 7 2 1 8 15 54 15 8 = 13 = 0 3 1 5 33 11 56 = 9 11 50 50 = 2 3 4 6 9 14 18 27 41 = 22 DP13 3 4 5 DP13 25 33 42 = 12 *Celkem 4 1 4 3 5 *Celkem 23 6 25 19 27 * = 17 V absolutních počtech i v zastoupení skupin pacientů podle místa vzniku (zjištění) dekubitu/ů jsou mezi jednotlivými PZS výrazné rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. * průměr na ADP
DP01 DP05 DP10 Celkem Detailní sledování U dekubitus místo vzniku Místo vzniku dekubitu/ů: 2 5 7 4 18 1 8 5 10 6 8 6 6 11 11 6 3 4 10 17 11 11 7 9 13 20 9 11 14 13 14 11 15 33 29 v přímé péči ADP 33 39 50 50 ADP 0 50 150 200 250 300 350 za hospitalizace - akutní lůžka Počet U na 0 pacientů 11 ze 13 PZS za hospitalizace - lůžka následné péče v domácím prostředí V absolutních počtech i v zastoupení skupin pacientů podle místa vzniku (zjištění) dekubitu/ů jsou mezi jednotlivými PZS výrazné rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. * průměr na ADP?! 333 Počet pacientů = 420 = 280 = 736 = 30 = 503 = 179 = 57 = 296 = 90 = 454 = 350 = 3 395
Detailní sledování U dekubitus vícečetné dekubity 12 ze 13 PZS Pacienti podle počtu dekubitů: s více dekubity s jedním dekubitem Počet pacientů s U dekubitus 0 50 150 200 Podíl pacientů s U dekubitus (%) 0% 20% 40% 60% 80% % Celkem 58 133 Celkem 30 70 = 191 V přímé péči 35 9 V přímé péči 80 20 = 44 V nepřímé péči 23 124 V nepřímé péči 16 84 = 147 Většina pacientů s dekubity má pouze jeden dekubitus (70 %), u pacientů s dekubity v přímé péči je však větší podíl pacientů s více dekubity (80 %) oproti pacientům (jen 16 %).
Detailní sledování U dekubitus vícečetné dekubity 12 ze 13 PZS Pacienti podle počtu dekubitů: s více dekubity s jedním dekubitem Počet pacientů s U dekubitus Podíl pacientů s U dekubitus (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 0% 20% 40% 60% 80% % DP01 1 6 6 23 22 DP01 21 21 79 79 = 29 = 1 = 28 8 8 = 8 = 0 = 8 3 1 2 16 16 16 11 84 89 = 19 = 1 = 18 11 7 4 3 3 6 57 65 70 43 35 30 = 17 = 10 = 7 DP05 1 23 22 34 3 37 DP05 3 38 88 97 62 12 = 60 = 25 = 35 1 1 1 12 11 8 8 92 92 = 13 = 1 = 12 = 0 = 0 = 0 DP11 DP13 *Celkem 4 4 11 11 6 2 1 4 3 3 9 5 3 1 2 5 5 9 10 11 15 16 C = Celkem P = V přímé péči = V nepřímé péči DP11 DP13 *Celkem 27 21 25 30 16 44 44 50 50 67 80 73 79 75 70 84 56 56 50 50 33 20 = 9 = 0 = 9 = 2 = 0 = 2 = 0 = 0 = 0 = 22 = 3 = 19 = 12 = 3 = 9 * = 16 * = 4 * = 12 V absolutních počtech i v zastoupení pacientů podle počtu dekubitů jsou mezi jednotlivými PZS výrazné rozdíly, které následně mohou ovlivnit celkový výsledek. * průměr na ADP
Četnost dekubitů na 0 pacientů Detailní sledování U dekubitus riziko vzniku dekubitu/ů 11 ze 13 PZS Počet sledovaných pacientů Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu/ů Počet hlášených pacientů s U dekubitus na 0 pacientů Celkem 3 395 21,9 % 56,3 DP01 420 47,1 % 69,0 280 41,1 % 28,6 736 9,5 % 25,8 * 30,0 % 566,7 DP05* 503 15,7 % 119,3 179 57,0 % 72,6 57 0,0 % 0,0 296 11,8 % 30,4 90 11,1 % 22,2 454 17,8 % 48,5 DP13 350 7,1 % 34,3 * extrémní hodnoty nezahrnuté do hodnocení trendu (viz obrázek vpravo) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 celková střední hodnota ve skupině pozice konkrétních PZS celkový trend* *do hodnocení trendu nejsou zahrnuty extrémní hodnoty (viz tabulka vlevo) 0 10 20 30 40 50 60 Podíl pacientů v riziku vzniku dekubitu (%) Detailní sledování U dekubitus podle rizika vzniku dekubitu/ů ukazuje trend přímé úměrnosti mezi rostoucím podílem pacientů v riziku vzniku dekubitu/ů a četností vzniku dekubitů u pacientů. Podíl pacientů v riziku dekubitů se u jednotlivých ADP výrazně liší, toto zjištění bude potřeba diskutovat se zástupci zapojených pracovišť možný vliv metodiky identifikace rizika, case mixu pacientů apod.
ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období ČÁST 5 DETAILÍ SLEDOVÁÍ U EOČEKÁVAÉ ZHORŠEÍ KLIICKÉHO STAVU
0,3 0,9 1,2 0,9 2,4 0,3 3,5 0,3 2,9 4,4 17,4 12,7 27,7 19,4 0,1 0,3 0,4 0,3 0,7 0,1 1,1 0,1 0,9 1,4 5,4 3,9 8,5 6,0 eočekávané zhoršení klinického stavu - důvod 11 ze 13 PZS v přímé péči CELKEM utnost volání RZP z jiného důvodu utnost volání RZP z důvodu hypoglykemie utnost volání IZS z důvodu nemožnosti dostat se ke klientovi Odmítnutí péče rodinou utnost volání RZP z důvodu resuscitace Odmítnutí indikace péče praktickým lékařem Průměrný počet U 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Celkem Podíl 14,5,0 % 9,3 63,8 % 2,3 15,6 % 1,2 8,1 % 0,8 5,6 % 0,6 4,4 % 0,4 2,5 % v přímé péči 0 10 20 30 40 50 CELKEM utnost volání RZP z jiného důvodu utnost volání RZP z důvodu hypoglykemie utnost volání IZS z důvodu nemožnosti dostat se ke klientovi Odmítnutí péče rodinou utnost volání RZP z důvodu resuscitace Odmítnutí indikace péče praktickým lékařem Počet U na 0 pacientů Celkem Podíl 47,1,0 % 30,0 63,8 % 7,4 15,6 % 3,8 8,1 % 2,7 5,6 % 2,1 4,4 % 1,2 2,5 % Detailní sledování U neočekávané zhoršení klinického stavu ukazuje, že nejčastějším dokumentovaným a nahlášeným důvodem zhoršení klinického stavu je jiný důvod s nutností volání RZP (64 %), druhým nejčastějším důvodem je hypoglykemie s nutností volání RZP (16 %).
ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období ČÁST 6 DETAILÍ SLEDOVÁÍ U CHOVÁÍ OSOB
4,7 1,5 0,0 0,3 10,3 0,3 17,4 10,3 32,4 12,4 1,5 0,5 0,0 0,1 3,2 0,1 5,4 3,2 10,0 3,8 Chování osob typ 11 ze 13 PZS Průměrný počet U v přímé péči 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Celkem Podíl CELKEM 13,8,0 % edodržení léčebného režimu pacientem 8,5 61,8 % Agresivní chování a jednání pacienta 3,3 23,7 % Krádež / poškození majetku / materiální újma 0,1 0,7 % Jiné 1,9 13,8 % Počet U na 0 pacientů v přímé péči 0 10 20 30 40 50 Celkem Podíl CELKEM 44,8,0 % edodržení léčebného režimu pacientem 27,7 61,8 % Agresivní chování a jednání pacienta 10,6 23,7 % Krádež / poškození majetku / materiální újma 0,3 0,7 % Jiné 6,2 13,8 % Detailní sledování U chování osob ukazuje, že nejčastějším dokumentovaným a nahlášeným typem chování je nedodržení léčebného režimu pacientem (62 %), druhým nejčastějším je agresivní chování a jednání pacienta (24 %).
Chování osob - jiné V přímé péči ( = 16) ADP Počet U Popis Počet U po revizi DP01 10 *Agresivní chování příbuzných, odmítání sestry /agresivita byla u 4 případů, 2 případy sex. obtěžování, 4 případy odmítání sestry/ 10* DP05 2 Arogance, nezájem, překládání viny na zdravotnický personál. 2 1 *Hrubé chování ke klientovi od rodinných příslušníků v průběhu rehabilitačního cvičení 1* 1 *Odmítnutí péče rodinou - nevpuštění sestry za pacientem 1* 1 pokus o sebevraždu 1 1 sexuální obtěžování 1 V nepřímé péči ( = 5) ADP Počet U Popis 3 2 1) a CHIR. Lékařem indikována chirurgická revize rány PDK, pro špatný stav rány. Pacient odmítá z důvodu: potřebuje opravit traktor a sázet brambory. patří do skupiny edodržení léčebného režimu pacientem 2) *Dcera neinformuje opakovaně o nepřítomnosti matky - zbytečné výjezdy. 3) *Dcera nezajistila přes třítýdenní upozorňování stomické pomůcky - došly. 1) *Konflikt s příbuznými tel. (nepravdivá výpověď pacienta- zmatenost) 2) *Podezření na tyrani (zvýšena četnost poranění) Počet U po revizi 2* 2* Detailní sledování U chování osob ukazuje, že u některých typů jiného chování uvedených popisem bude vhodné zavést sledování v samostatné kategorii. Jedná se zejména o *chování příbuzných, blízkých, pečujících apod. (agresivita, nespolupráce, odmítnutí).
1,2 0,3 3,5 1,2 10,3 0,3 17,4 10,6 32,4 12,4 0,4 0,1 1,1 0,4 3,2 0,1 5,4 3,3 10,0 3,8 Chování osob typ (po revizi) v přímé péči Průměrný počet U 11 ze 13 PZS 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Celkem Podíl CELKEM 13,8,0 % edodržení léčebného režimu pacientem 8,6 62,5 % Agresivní chování a jednání pacienta Chování příbuzných, blízkých, pečujících apod. (agresivita, nespolupráce, odmítnutí) 3,3 23,7 % 1,5 10,5 % Krádež / poškození majetku / materiální újma 0,1 0,7 % Jiné Počet U na 0 pacientů 0,4 2,6 % v přímé péči 0 10 20 30 40 50 Celkem Podíl CELKEM 44,8,0 % edodržení léčebného režimu pacientem 28,0 62,5 % Agresivní chování a jednání pacienta 10,6 23,7 % Chování příbuzných, blízkých, pečujících apod. (agresivita, nespolupráce, odmítnutí) 4,7 10,5 % Krádež / poškození majetku / materiální újma 0,3 0,7 % Jiné 1,2 2,6 % Detailní sledování U chování osob ukazuje, že nejčastějším dokumentovaným a nahlášeným typem chování je nedodržení léčebného režimu pacientem (63 %), druhým nejčastějším je agresivní chování a jednání pacienta (24 %). Analýza poměrně vysokého počtu U Chování osob jiné vedla k vytvoření nové samostatné podskupiny Chování příbuzných, blízkých, pečujících apod. (agresivita, nespolupráce, odmítnutí), která představuje celkově téměř 11 % U chování osob. Oproti tomu Krádež / poškození majetku / materiální újma tvoří pouze 1 % U chování osob.
ežádoucí události u Agentur domácí zdravotní péče (ADP) Analýza pilotního sběru agregovaných údajů za období ČÁST 7 DETAILÍ SLEDOVÁÍ U JIÉ
Jiné U V přímé péči ( = 4) ADP Počet U Popis 2 1) Pacient s kognitivním deficitem (nediagnostikováno) žijící s nevychovaným vlčákem - kterého nezvládá. Rodina upozorněna, že v nepřítomnosti primární sestry si musí ošetřit pacienta sami, nebo zajistit psa (mají kotec) - problém trvá; 2) Pacientka s diagnostikovaným kognitivním deficitem ponechávána s nevychovaným a k cizím lidem se výhružně stavějícím středně velkým psem - kterého nezvládá. Rodina upozorněna, že v nepřítomnosti primární sestry si musí ošetřit pacientku sami, nebo zajistit psa (v bytě) 2 1) autonehoda, sražení motocyklisty 2) Pád stromu před vozidlo. V nepřímé péči ( = 2) ADP Počet U Popis 1 1x Katetrova infekce 1 Stržená kůže na bérci Detailní sledování U jiné nenaznačuje potřebu zavedení sledování dalšího samostatného typu U.
Závěr z analýzy dat Ve 2. pilotním sběru dat v SHU bylo ADP sledováno 2 až 53 údajů volitelně všechny zapojené ADP odevzdaly výkaz formou MS Excel (.xlsx) Celkový počet pacientů sledovaných 13 poskytovateli ADP zapojených v pilotní studii byl 3 710 za období. Sledování údajů u 13 zapojených pracovišť domácí zdravotní péče je poměrně úplné. Žádný typ U však není sledován všemi ADP, kompletní sledování všech parametrů realizovalo a data odevzdalo 7 z 13 zapojených ADP. ejčastěji zaznamenané a nahlášené U: Pád Dekubitus eočekávané zhoršení klinického stavu Výsledky nejčetnějších U jsou obdobné jako u PZS lůžkové péče, ale většina zaznamenaných U je hlášená jako vzniklá mimo přímou péči ADP. Z analýzy dat lze vyvozovat přínos rozlišení U vzniklých v přímé a nepřímé péči ADP kvalitnější metodika, upřesnění, opatření. Významné informace byly získány také s ohledem na U v kategorii Jiné Detailní sledování U Chování osob ukazuje, že u některých typů jiného chování uvedených popisem bude vhodné zavést sledování v samostatné kategorii. Jedná se zejména o chování příbuzných, blízkých, pečujících apod. (agresivita, nespolupráce, odmítnutí). Z analýzy dat vyplývá, že významné rozdíly v počtu předaných/hlášených U jsou ovlivněny celkovým počtem ošetřovaných pacientů v jednotlivých ADP zapojených v SHU, což také může souviset s case mixem pacientů.