Poranění páteře a míchy Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV Spinální poranění úrazy páteře bez poranění míchy páteře s poraněním míchy míchy bez poranění páteře často součástí polytraumatu spojeny s poraněními hlavy (v 70 %) s poraněními hrudníku (v 60 %) natržení svalů a vazů výhřezy plotének zlomeniny obratlů tělo výběžky sériové zlomeniny Poranění páteře synonyma: Whiplash injury akcelerační trauma flekčně-extenční poranění Cp distorzní poranění Cp Whiplash injury bolesti C páteře blokády CB a CC syndromy závratě neurasthenie může být i s poraněním míchy komoce míšní akutní sensomotorické příznaky, odezní v průběhu hodin kontuze míšní ploténka, subluxace, fragment kosti (CT, MRI!) komprese míšní epidurální hematom myelomalacie hematomyelie 09/06/99 1
ročně vzniká v ČR více než 300 úrazů míchy (3,35/100 000 obyvatel) nejčastěji v důsledku dopravních nehod a pádů nadměrným tlakem a velkým zrychlením dojde k přímé kompresi páteře nebo k její výrazné flexi, extenzi a rotaci poškození míchy - přímo tlakem úlomků obratlů, vyhřezlou meziobratlovou ploténkou, natažena nebo stlačena při luxaci obratle nebo při výrazném zúžení páteřního kanálu drobné petechie, porucha mikrocirkulace, hypoxie nebo anoxie při lokálních vazospasmech a trombózách cév ztráta autoregulačních mechanismů vazogenní edém z centrální míšní šedi, šíří se do periferních oblastí bílé hmoty poškozeny axony (přetětí, demyelinizace), zánik nervových buněk po úklidové fázi - hojení gliovou jizvou syringomyelické cysty po delší době od úrazu Klinický obraz míšní poranění Akutní stav míšní šok C mícha a Th mícha kvadruparéza smíšená (dle etáže) nebo spastická paraparéza poruchy čití všech kvalit (hranice čití) sfinkterové poruchy Konus, epikonus, kauda chabá paraparéza hranice čití, sedlovité čití poruchy sfinkterů svalová atonie areflexie Míšní šok autonomní dysfunkce hypotenze, bradykardie ztráta volní hybnosti anestezie pro všechny kvality čití poruchy sfinkterů - atonie detruzoru močového měchýře s retencí a paradoxní ischurií Diagnostické metody u akutního míšního poranění Morfologické metody (rtg, CT, MRI) MRI doporučeno jednoznačně pro prognózu stavu (Fehlings et al. J Neurotrauma. 2011, 28:1329-33) Neurologický status Neurofyziologické metody (SEP, MEP, EMG, H-reflex) Funkční testy Furlan JC, Noonan V, Singh A, Fehlings MG. Assessment of impairment in patients with acute traumatic spinal cord injury: A systematic review of the literature. J Neurotrauma. 2011 Aug;28(8):1445-77 Objektivní posouzení poruchy motorických a sesitivních funkcí u akutního míšního poranění? ASIA standardy (American Spinal Cord Injury Association) Jaký test je validizovaný a má výpovědní hodnotu o bolesti u akutního míšního poranění? VAS 09/06/99 2
The American Spinal Injury Association (ASIA) Mezinárodní klasifikace poranění míchy (první v r. 1982), nazvaná the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) dokuentuje motorické a sensitiní pouchu po poranění míchy Nyní se nazývá AIS ASIA Impairment Scale (AIS) Základem je neurologické vyšetření, vyšetření taktilního a bolestivého čití v každém dermatomu a svalová síla klíčových svalů na každé straně těla, včetně flexe kyčlí (L2), zvednutí ramen (C4), flexe předloktí (C5), extenze zápěstí (C6), extenze předloktí (C7). ASIA Impairment Scale A, B, C, D, E A- kompletní B,C,D - nekompletní E - normální Discomplete lesion klinicky kompletní léze, ale neurofyziologicky průkaz reziduálního supraspinálního vlivu na míšní funkce Sherwood AM; Dimitrijevic MR; McKay WB (1992). "Evidence of subclinical brain influence in clinically complete spinal cord injury: discomplete SCI".Journal of Neurological Sciences 110: 90-98 ASIA Impairment Scale A, B, C, D, E A- kompletní B,C,D - nekompletní E normální Discomplete lesion klinicky kompletní léze, ale neurofyziologicky průkaz reziduálního supraspinálního vlivu na míšní funkce Funkční testy u akutního poranění míchy 10 metrový test chůze 6 minutový test chůze Time Up and Go Test (TUG test) WISCI II Walking Index for SCI Spinal Cord Independence Measure (péče o sebe, dýchání a sfinkterové funkce, hybnost) Neurofyziologické testy H-reflex F vlna Kožní perioda útlumu (CSP) Somatosensorické evokované potenciály (SEP) Motorické evokované potenciály (MEP) 09/06/99 3
Léčba míšního poranění UPV u vysokých lézí míšních, analgosedace Methylprednisolon jen do 8 hodin od traumatu a dle 24 hodinového schématu (vstupní bolus 30mg/kg/15min, pak 5,4mg/kg/24h) kontroverzní studie NASCIS II (1990) (National Acute Spinal Cord Injury Study) pozitivní neuroprotektivní efekt není dokázán komplikace z vysokých dávek steroidů Léčba akutního míšního poranění Indikace použití methylprednisolonu v ČR: u pacienta s izolovaným poraněním míchy způsobeným nepronikajícím úrazem míchy (zejména krční) do 8 hodin od úrazu ve věku od 18 do 65 let bez rizikových faktorů v osobní anamnéze v oběhově stabilizovaném stavu bez projevů šoku s klinicky inkompletní míšní lézí Léčba míšního poranění akutně operace (stabilizace, dekomprese) spinální jednotky rehabilitace od počátku úrazu pasivní polohování na lůžku strečink Spasticita (až ve 40%, více u nekompletních lézí) Posttraumatická syringomyelie Bolest Neuropatická (periferní, centrální) Nociceptivní (viscerální, muskuloskeletální) Úžinové syndromy (karpální tunel) Porucha termoregulace, autonomní dysregulace Ortostatická hypotenze Hluboká žilní trombóza Autonomní dysreflexie Obezita ICHS Vředová choroba Neurogenní střevo Uroinfekce Urolithiaza Renální insuficience Paraartikulární osifikace Zlomeniny Dekubity 09/06/99 4
Léčba spasticity Baclofenová pumpa Neurochirurgie Ortopedie Botulotoxin Perorální léky Fyzikální léčba první implantace v r. 1984 Penn and Kroin, Lancet 1984;1:1078 dlouhodobý výborný efekt Coffey et al., J Neurosurg 1992;78:226 Závěry Včasné a přesné klinické zhodnocení míšních lézí (úroveň a rozsah léze) ASIA Impairment Scale MRI akutně! Methylprednisolon individuálně. Operace! Neurofyziologické zhodnocení SEPs, MEPs, EMG, míšní inhibiční reflexy Discomplete lesion Rehabilitace a sledování reziduálního deficitu 09/06/99 5