Dysnatrémie příčiny, patobiochemie, prognóza, úprava. A. Kazda ÚLBLD 1. LF UK a VFN, Praha

Podobné dokumenty
Poruchy vnitřního prostředí. v intenzivní medicíně

CTV je rozdělena v organismu do následujících prostorů:

Metabolizmus vody a elektrolytů. 2. Speciální patofyziologie poruchy intravaskulárního

Změny osmolality vnitřního prostředí vyšetřovací metody a interpretace

Diabetická ketoacidóza a edém mozku

Vnitřní rozdělení tělních tekutin

Hospodaření s vodou a minerály, ledviny, moč. Helena Brodská

Poruchy hydratace a efektivní osmolality

Acidobazická rovnováha 11

Akutní iontové dysbalance centrální etiologie. Antonín Jabor, Janka Franeková IKEM Praha a 3. LF UK Praha

Monitoring vnitřního prostředí pacienta

Chloridy v séru. Patofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraci. Příčiny hypochlorémie. Nedostatečný přívod Zcela neslaná dieta

Elektrolyty Na+ K+ Ca++ Mg++ Chloridy Fosfáty Sulfáty Organické kyseliny Proteiny Kationty: Kationty celkově: Anionty Bikarbonáty Anionty celkově: Pla

ABR a iontového hospodářství

Acidobazická rovnováha H+ a ph Vodíkový iont se skládá z protonu, kolem něhož neobíhá žádný elektron. Proto je vodíkový iont velmi malý a je

MUDr. Nadežda Petejová, Ph.D Interní klinika FN Ostrava a Katedra klinických oborů LF OU Přednosta: Doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc.

Infúze. Markéta Vojtová. VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

HYPOKALÉMIE, HYPERKALÉMIE A DALŠÍ METABOLICKÉ PŘÍČINY ZÁSTAVY OBĚHU. Jiří Chvojka JIP I.interní kliniky FN a LF UK v Plzni

Poruchy metabolizmu vody a elektrolytů


Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/

Hyponatrémie frekvence, příčiny, patobiochemie, klinika a terapie

1. PŘÍČINY AI 2. KLINICKÝ OBRAZ 3. DIAGNÓZA 4. LÉČBA

Poruchy metabolizmu vody a elektrolytů

ABR a iontového hospodářství

Akutní a chronické renální selhání

VO V DA D A VODN D Í BIL I AN A CE C

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Nefrotoxicita léčiv a možnosti jejího ovlivnění. Jan Vachek Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze Interní oddělení Klatovské nemocnice, a.s.

sp.zn. sukls62825/2018 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ardeaelytosol F 1/1 9 g/l infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

sp.zn. sukls62825/2018 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ardeaelytosol H 1/1 infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

RENÁLNÍ INSUFICIENCE TRANSPLANTACE LEDVIN. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec králové

Funkční anatomie ledvin Clearance

Akutní stavy Ztráty vody a iont byly hrazeny infúzemi glukózy nebo pitím vody. Vznikající hypoosmolalita ECT vedla k p esunu ásti vody z ECT do ICT.

1. Poruchy glomerulární filtrace

Biochemické vyšetření

blokátory, ACE-inhibitory,

2 Roztoky elektrolytů. Osmotický tlak

Pavel Suk ARK, FN u svatéanny v Brně

Vyšetřování a léčba poruch acidobazické rovnováhy

Poruchy vnitřního prostředí

Produkce kyselin v metabolismu Těkavé: 15,000 mmol/den kyseliny uhličité, vyloučena plícemi jako CO 2 Netěkavé kyseliny (1 mmol/kg/den) jsou vyloučeny

AKUTNÍM SELHÁNÍM LEDVIN

Poruchy vodního a minerálového metabolismu. Jiří Vymětal

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

DIABETICKÁ KETOACIDÓZA a HYPERGYLKEMICKÝ HYPEROSMOLÁRNÍ STAV u dětí

Příloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci

Plasma a většina extracelulární

Regulace glykémie. Jana Mačáková

(nebo 0,17 g calcii chloridum dihydricum) 25,00 g 33,33 g

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Perioperační péče o nemocné s diabetem

Vladimír Šrámek ARK, FNUSA v Brně Colors of Sepsis,

Obsah. Alterace mentálního stavu a vědomí Anémie...57 Ascites...63 Bolesti břicha... 68

AKUTNÍ GLOMERULONEFRITIDA. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Městnavé srdeční selhání Centrální žilní tlak

sp.zn. sukls62825/2018 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ardeaelytosol EL 1/3 infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE Ardeaosmosol Ma 10 Ardeaosmosol Ma 15 Ardeaosmosol Ma 20 Infúzní roztok (Mannitolum)

Cévní krvácení, hematom, anomálie, ischémie. Infekční absces mozku, meningitis, encefalitis

Chronické selhání ledvin. Kamil Ševela

Cerebral salt wasting syndrome (CSWS) - myslíme na riziko rozvoje kritické hyponatrémie v souvislosti s komocí mozku?

PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1

Diferenciální diagnostika selhání ledvin u mnohočetného myelomu. Zdeněk Adam Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Ascites Paracentéza. Tomáš Fejfar. Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

KRVÁCENÍ DO CNS U HEMOFILIKŮ

Poruchy hospodaření s vodou a minerály.

Osmolarita versus tonicita:

Hypoglykemické koma DEFINICE PŘÍČINY PŘÍZNAKY

TVORBA TEPLA. -vedlejší produkt metabolismu. hormony štítné žlázy, růstový hormon, progesteron - tvorbu tepla. vnitřní orgány svaly ostatní 22% 26%

Vliv infuzních roztoků na acidobazickou rovnováhu. Antonín Jabor IKEM Praha

6. Poruchy vodního hospodářství 7. Změny osmolarity, etiologie a patogeneze edémů 8. Hyponatrémie, hypernatrémie

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls142216/2011 a příloha ke sp.zn. sukls142336/2011 a sukls142334/2011

VNL. Onemocnění bílé krevní řady

Ztráty minerálů a možnosti ovlivnění eliminačních cest. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Prevence iatrogenních hypo/hypernatremií pomocí sodného protokolu v neurointenzivní péči

Diuretika 2014 Jindřich Špinar

Vybrané kapitoly z klinické biochemie. Petr Schneiderka a kolektiv. Autorský kolektiv: doc.mudr.petr Schneiderka, CSc.

sp.zn. sukls62825/2018 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Infuzní terapie II.- doplňky.

Cca případu ročně. Zvolit si způsob. Detailně plánovat. Moc se tím nechlubit. Držet se plánu. Soukromí. Štěstí

Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám

Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

EPOSS výsledky interim analýzy. Jan Maláska za kolektiv investigátorů projektu EPOSS

Základní poruchy vodního a elektrolytového hospodářství v dětském věku. MUDr.David Lorenčík JIRP KDDL VFN a 1.LF UK

Vliv prostředí na výkonnost II

INTENZIVNÍ PÉČE V GE ÚVOD DO PROBLEMATIKY

Bezpečnostně právní akademie Brno. Vzdělávací oblast: První pomoc 1 Název školy: Bezpečnostně právní akademie Brno. s.r.o.

povodí a její úskalí Jiří Neumann Neurologické oddělení a Iktové centrum KZ, a.s. Nemocnice Chomutov, o.z. Neurosonologický seminář, 1.2.

Léčba arteriální hypertenze v intenzivní péči Kdy a Jak?

Kraniocerebrální poranění. Z. Rozkydal

PYELONEFRITIDA A INTERSTICIÁLNÍ NEFRITIDY

Souhrn údajů o přípravku. 100 ml roztoku obsahuje: glucosum monohydricum 5,5 g ekv.glucosum anhydricum 5,0 g voda na injekci q.s. ad 100 ml ph 3,5 6,5

Úvodní tekutinová resuscitace

5. PORUŠENÁ TOLERANCE S - definována výsledkem orálního glu. testu jde o hodnotu ve 120. minutě 7,7-11,1 mmol/l. Společně s obezitou.

PŘÍBALOVÁ INFORMACE - INFORMACE PRO UŽIVATELE. CHLORID SODNÝ 0,9% BAXTER Léčivá látka: chlorid sodný

Tělesná voda kompartmenty, ICT, ECT, iontová rovnováha Na +, Cl -, K +, dehydratace

Příloha III. Úpravy příslušných částí Souhrnu údajů o přípravku a Příbalové informace

Transkript:

Dysnatrémie příčiny, patobiochemie, prognóza, úprava A. Kazda ÚLBLD 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod Nátrium je základní elektrolyt v organismu. Natrémie (S-Na + ) je udržována díky bilanci příjmu a výdeje Na + a vody mezi 135-145 mmol/l. Koncentrace v extracelulární tekutině (ECT) je 10x vyšší než v intracelulární tekutině (ICT). Na + se podílí na regulaci dvou základních oblastí vnitřního prostředí. 1. Spolu s odpovídajícími anionty tvoří 85 % osmotické aktivity ECT. Neproniká volně do buňky, je proto osmoticky efektivní. Jeho zvýšení nebo snížení mění osmolalitu ECT. Následky: - při hyponatrémii přesun vody z ECT do ICT, - při hypernatrémii přesun vody z ICT do ECT. 2. Spolu s odpovídajícími anionty se podílí na acidobazické rovnováze. Následky: - snížení S-Na + acidifikuje (klesá prostor pro HCO 3- ), - zvýšení S-Na + alkalizuje.

Dysnatrémie frekvence, vztah k prognóze Studie 1 Rakousko 151 486 nemocných, 77 JIP interních, chirurgických a smíšených Dysnatrémie při příjmu Mírná Střední Těžká Hyponatrémie mmol/l 130-134 125-129 < 125 Frekvence 13,8 % 2,7 % 1,2 % Mortalita na JIP 14,3 % 23,1 % 24,0 % Hypernatrémie mmol/l 146-150 151-154 > 155 Frekvence 5,1 % 1,2 % 0,6 % Mortalita na JIP 21,1 % 36,2 % 46,1 % Mortalita nemocných s normonatrémií 9,7 %. Funk GCH et al. Int Care Med 2010, 36, 304-311

IVT IST ICT VODA UREA GLUKOSA SODNÝ KATION BÍLKOVINY

IVT IST ICT VODA UREA GLUKOSA SODNÝ KATION BÍLKOVINY

Hyponatrémie dělení dle tíže a trvání Definice podle poklesu: mírná 130-135 mmol/l střední 125-129 mmol/l těžká <125 mmol/l Definice podle trvání: akutní trvá <48 hod. chronická trvá >48 hod. Definice podle příznaků: středně těžké: nevolnost (ne zvracení), zmatenost, bolest hlavy, těžké: zvracení, kardiorespirační potíže, somnolence, křeče, koma (Glasgow Coma Scale 8) Spasovski G. et al. Clinical Practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Int Care Med 2014, 40, 320-331. Produkt následujících společností: 1. European Soc Intens Care Med, 2. European Soc Endocrinol, 3. European Renal Best Practice

Příznaky hyponatremické encefalopatie Typické příznaky jsou neurologické při zvýšení nitrolebního tlaku a edému mozku. Subjektivní: poruchy chování, jako dezorientace, letargie, apatie, ale i agitovanost, bolesti hlavy, anorexie až nauzea. Objektivní: senzorické poruchy, snížené reflexy, křeče, pseudobulbální parézy a hlubší poruchy vědomí vedoucí s progresí stavu do kómatu. Je nebezpečí herniace mozkového kmene. Je uváděno i Cheyne-Stokesovo dýchání a hypotermie. Kengne FG et al. Kidney Internat Report 2018, 3, 24-35 Babaliche P et al. Indian J Crit Care Med 2017, 21, 819-824

Příčiny hyponatrémie (1) Hypotonická hyponatrémie má 3 formy: 1. Hypovolemická: deficit vody i Na +, deficit Na + je větší. Příčiny renální: diuretika (thiazidy, indapamid, amylorid), osmotická diuréza (glykosurie, manitol), insuficience nadledvin, syndrom cerebrální ztráty soli (CSWS), sůl ztrácející nefropatie. Příčiny mimorenální: ztráty potu hrazené vodou, zvracení, průjem, únik tekutin do 3. prostoru. 2. Euvolemická: deficit Na + bez deficitu vody. Příčiny: hypothyreoidismus, SIADH, akutní psychózy. Z léků: látky ovlivňující produkci ADH (antidepresiva, antipsychotika, cytostatika, opiáty) nebo zesilující renální efekt ADH (antiepileptika-karmabazepin, oxkarbamazepin, cytostatika, NSAID). 3. Hypervolemická: může být zvýšen obsah Na +, objem ECT zvýšen více. Příčiny: selhání srdeční, jaterní, nefrotický sd. Jabor A., Franeková J. Labor Aktuell, 2014, 3, 13-15 Hall A. et al. Neurosurg. 2018, 109, 381-392 Willhams DM. et al. Postgrad Med. 2016, 92,407-41 Buffington MA. et al. J C Sterns RH et al. Curr Opin Nephrol Hypert. 2016, 125,114-119 Khan M.I. Et al. J Intens. Care Med. 2018,33,147-158

Poruchy regulace efektivní osmolality u postižení CNS Kazda A et al. Kritické stavy. Galén 2012 SIADH CSWS S-Na + <135 mmol/l <135 mmol/l S-Osm <280 mosm/kg <280 mosm/kg U-Na + >25 mmol/l >25 mmol/l U-Osm/S-Osm >1 >1 C-kreat zvýšená normální FE-H 2 O normální, snížená zvýšená FE-Na + normální, snížená zvýšená Diuréza normální, snížená normální, zvýšená CEI normální zvýšená EWC snížená normální du-na + <100-150 mmol/l >150 mmol/l Renin, aldosteron normální normální, zvýšený ADH normální, zvýšený (v10-15 % neprůkazný) zvýšený (sekundárně) ANP a/nebo BNP normální, zvýšený (sekundárně) zvýšený Urikémie snížená normální

Příčiny hyponatrémie (2) Hyponatrémie nehypotonická. Může být provázena nejen normo- ale i hyperosmolalitou. Vzniká z přítomnosti osmoticky efektivních aktivních částic, které přetahují vodu z ICT do ECT, a tím ředí S-Na +. Příčiny: hyperglykémie, infuze manitolu, i.v. podání hyperosmolálních radiokontrastních látek. Zvýšení glykémie o 5,5 mmol/l vede k přesunu vody z ICT do ECT a naředění S-Na + o 1,5 mmol/l. Jabor A, Franeková J. Labor Aktuell, 2014, 3, 13-15 Heinrich S et al. Med Clin Intensivemed Notfmed 2012, 108, 53-58

Laboratorní hodnoty, při nichž je porucha symptomatická: při akutním vzniku : S-Na + < 130 mmol/l a S-Osm < 271 mmol/kg při vícedenním vývoji : S-Na + < 120 mmol/l a S-Osm < 250 mmol/kg

Hyponatremická encefalopatie kompenzace hyponatrémie 1. Změny v oblasti iontů: Do 24 hod. dojde ke snížení obsahu především K +, ale i Na + v mozkových buňkách, tím v nich klesne efektivní osmolalita a atraktivita pro vazbu vody. 2. Změny v obsahu organických sloučenin: Do 48 hod. klesne v mozkových buňkách i podíl osmoticky aktivních organických sloučenin: polyolů (myoinositol) neutrálních aminokyselin, jejich derivátů a aminů (glutamová, asparágová, N-acetylasparágová, taurin) cholinových sloučenin (glycerolfosfocholin) fosforylovaných molekul (fosfokreatin) Kengne FG et al. Kidney Internat Report 2018, 3, 24-35

Osmotický demyelinizační syndrom Hrozí při prudké korekci hyponatrémie Příznaky: za 1 6 dnů po rychlé korekci: parézy, křeče, ochrnutí Rizikové faktory - parametry, které nutno kromě S-Na + a S-osmolality sledovat: Deplece K: Důvod: K + má významný podíl na intracelulární efektivní osmolalitě. Deplece P: dostupnost fosfátů limituje funkce Na + - K + ATPázy, významné při adaptaci na změny osmolality. Deplece Mg: Mg ++ jsou potřebné pro funkci Na + - K + ATPázové pumpy. Kraft MD et al. Amer J Health Syst Pharm 2005, 62, 1663-1682 Shah MK. et al. Am J Kidney Dis 2017, 71, 436-440

Terapie hyponatrémie Jde-li o akutní poruchu, tj. do 1 2 dnů po začátku, zvyšovat S-Na + maximálně o 1-2 mmol/l/h. Trvá-li stav déle, je rychlost úpravy S-Na + 0,5 mmol/l/h. Rychlost korekce S-Na + mmol/čas: Maximálně o 10 mmol/l za prvních 24 h. Maximálně o dalších 8 mmol/l za každých dalších 24 h. Kromě dávky korekční vždy uvážit i dávku substituční. Heinrich S. Med Clin Intensiv Med Notfmed 2012, 108, 53-58 Spasovski G et al. Intesive Care Med 2014, 40, 320-331

IVT IST ICT VODA UREA GLUKOSA SODNÝ KATION BÍLKOVINY

Příčiny hypernatrémie Hypernatrémie je vždy provázena zvýšením osmolality. Ve vztahu k zavodnění jsou 3 možnosti. 1. Hypovolemická: je deplece vody a Na +, deplece vody je výraznější. Příčiny: renální ztráty osmotická a kličková diuretika, poobstrukční diuréza, polyurická fáze akutní tubulární nekrózy, pokročilá onemocnění ledvin; gastrointestinální ztráty zvracení, průjem, ntero- kutální píštěle; jiné pocení, popáleninové trauma, otevřené rány. 2. Euvolemická: nejčastější forma v klinické praxi. Ztráta čisté vody bez odpovídající ztráty Na +. Příčiny: diabetes insipidus (DI) centrální (deficit ADH) nebo nefrogenní (ledviny nereagují na ADH), hypodypsie, mimorenální ztráty insensibilní perspirací 3. Hypervolemická: nadbytek vody a relativně ještě větší nadbytek Na +. Příčiny: infuze hypertonických solí Na +, nadměrný příjem NaCl p.o. Sakr Y et al. Annual Update in Int Care Emerg Med, Springer,2014, 595-612 Horáček J. Poruchy osmolality v: Bureš J. et al. Vnitřní lékařství, Galén 2014,944-5

Vznik hypernatrémie během léčení na JIP Nemocný nemůže regulovat příjem vody pro stav vědomí, sedaci, UPV, má omezený příjem tekutin z různých důvodů(riziko aspirace). Vysoké renální ztráty (manitol, glykosurie, kličková diuretika, porucha koncentrační schopnosti, agresivní dialýza s vysokou koncentrací Na +. Gastrointenstinální příčiny (pooperační stavy, ileus, krvácení). Ztráty kůží a plícemi (horečky, popáleniny, hyperventilace). Infuze solných roztoků. Lindner G et al. J Crit Care, 2013; 28, 216.e11-216.e20 Sedlacek M. Seminars in Dialysis, 2006; 19 (6):496-501

Příznaky hypernatremické encefalopatie Typické příznaky jsou neurologické. Souvisejí s dehydratací mozku. Subjektivní: dráždivost, neklid až zmatenost, nebo naopak letargie; rizikoví jsou zejména staří lidé, kteří mívají snížený pocit žízně. Objektivní: svalové záškuby, hyperreflexie a spasticita; vzestup S-Osm > 350 mmol/kg vede ke křečím a k poruchám vědomí až kómatu. Dehydratace mozku může vést k demyelinizaci a intracerebrálnímu krvácení. Sedlacek M. Seminars in Dialysis 2006, 19,6, 496-501 Kraft MD. Et al. Am J Health Syst Pharm 2005, 62, 1663-1682

Laboratorní hodnoty, při nichž je porucha symptomatická Při akutním vzniku: S-Na + > 150 mmol/l, resp. S-Osm > 310 mmol/kg Při vícedenním vývoji: S-Na + > 160 mmol/l, resp. S-Osm > 330 mmol/kg

Hypernatrémie - vliv na metabolismus Vliv hypernatrémie na metabolismus a orgánové funkce: - stupňuje se periferní rezistence na inzulin, sklon k hyperglykémii - klesá jaterní glukoneogeneze a clearance laktátu - zhoršují se podmínky pro přerušení UPV - zhoršení kardiálních funkcí, pokles kontraktility levé komory - u diabetiků zvyšuje riziko žilní trombózy - v experimentu u zvířat indukuje zvýšení cytokinů Lindner G et al. J Crit Care 2013, 28, 216.e11-216.e20 Vedantam A. et al. Neurosurg Focus 2017,43,5, doi: 10,3171/2017.7. Focus 17418

Léky působící hypernatrémii Lék Hlavní mechanismy Litium 1. Nefrogenní diabetes insipidus 2. Centrální diabetes insipidus Hypervitaminóza A a D Cisplatina Demeclocyklin Amfetericin B Phenytoin Etanol Kličková diuretika Manitol Inhibitory receptoru ADH (vaptany) Laktulóza/sorbitol Hypertonické NaHCO 3 nebo NaCl roztoky Aminoglykosidy Kortikosteroidy Hyperkalcémie - příčina nefrogenního diabetu insipidu Hypokalémie - příčina nefrogenního diabetu insipidu Nefrogenní diabetes insipidus Nefrogenní diabetes insipidus Centrální diabetes insipidus Centrální diabetes insipidus Ztráta vody Osmotická diuréza Vodní diuréza Hypotonické gastrointestinální ztráty Zvýšený příjem Na + Hypokalémie - příčina nefrogenního diabetu insipidu Zvýšení urey Liamis G. et al. Postgrad Med 2016, 3,299-306

Terapie hypernatrémie Respektovat etiologii, tíži, rychlost vývoje a trvání hypernatrémie. Při léčbě těžké hyperglykémie monitorovat S-Na +. Prevence negativní vodní bilance. Symptomatická akutní hypernatrémie (trvání <48 h): lze korigovat zpočátku rychlostí poklesu o 1-2 mmol/l/h, ale nepřekročit 10 mmol/l/den (cit.1), dle některých autorů 8 mmol/l (cit. 2-3). Původních max. 12 mmol/l uváděno jen výjimečně (cit. 4). Chronická hypernatrémie (trvání >48 h): korekce pomalejší, pokles S-Na + o 0,5 mmol/l/h, denní maximum o 10 mmol/l. 1. Muchsin SA et al. Best-Practice Research Clin Endo Crin Metab 2016,30,189-203 2. Špaténková V et al. Česk Slov Neurol N 2015,78/111,1,34-37 3. Liamis G et al. Post Grad Med 2016,128,3,299-306 4. Ates I et al. Inter Emerg Med 2016,11,451-459