6. Poruchy vodního hospodářství 7. Změny osmolarity, etiologie a patogeneze edémů 8. Hyponatrémie, hypernatrémie

Transkript

1 6. Poruchy vodního hospodářství 7. Změny osmolarity, etiologie a patogeneze edémů 8. Hyponatrémie, hypernatrémie prof. MUDr. Zuzana Kubová

2 6. Poruchy vodního hospodářství 7. Změny osmolarity

3 Rozdělení tělních tekutin

4 Regulace objemu tekutin Hypovolémie aktivace RAAS renin-angiotensin-aldosteronový systém Oblongate medulla Vasomor c. Sympato-adrenal activation kidney hypoperfusion RAAS cascade Angiotensinogen Renin juxtaglom. apparatus Angiotensin I Baroreceptors Hypovolemia Hypotension Angiotensin II ACE (angiotensin converting enzyme)

5 Aktivita sympatiku reabsorpce Na a H 2 O výměnou za K a H Angiotenzin II působení na AT1 receptory Aldosteron vazokonstrikce arteriol vzestup TK Retence vody a Na Stoupá objem krve ADH vstřebání vody ve sběr. kanálku RAAS

6 Působení aldosteronu Sběrací kanálek - kortikální č. ENa + kanál amiloridový + K kanál hlavní b K + H 2 O 3 Na + MR Aldosteron aldosteron reabsorpce Na + vody (s Na) žádná změna natrémie ani osmolarity!! exkrece K + H protonová pumpa H + + Aldosteron MR = mineralokortikoidní receptor lumen ɑ-interkalární b. ENa + = epiteliální Na kanál, lze ho zablokovat amiloridem

7 Regulace objemu tekutin Natriuretické peptidy: - Atriální (ANP) uvolňovaný při dilataci srdečních síní hl. při srdečním selhání produkci reninu a aldosteronu a GF (vd vas afferens) výdej Na (+ vody) v ledvinách (hl. u srdečního selhávání) žádná změna osmolarity! - Mozkový (BNP) uvolňovaný kardiomyocyty při dilataci komor podobné účinky jako ANP - CNP vzniká v mozku, v ledvinách a v endotelu cév

8 Osmolarita osmolarita - mosmol/l roztoku x osmolalita - mosmol/kg rozpustidla normální osmolarita plazmy = mosm/l osmolarita plazmy - 90% Na, zbytek glukóza a urea Výpočet: 2Na ( mmol/l) + urea (2,5-7,1 mmol/l) + glukóza (3,9-6,7 mmol/l) = mosm/l Regulace osmolarity ADH hypothalamus - vyžaduje normální fci ledvin uvolnění při - osmolarity (detegováno osmoreceptory v hypothalamu) - TK (detegováno baroreceptory v ao a a. carotis) méně (až při velké hypovolémii)

9 ADH Účinky: reabsorpce vody ve sběracím kanálku změna osmolarity apical membrane basolateral membrane H 2 0 H 2 0 H 2 0 AQ2 AQ2 ATP AQ3 V2 camp ADH - oscilace PKA PKA protein kinase A

10 Faktory ovlivňující sekreci ADH

11 Dehydratace nutno rozlišovat, o jaký typ dehydratace se jedná Izoosmotická dehydratace Hyperosmolární dehydratace Hypoosmolární dehydratace

12 Izo-osmotická dehydratace Etiologie krvácení popáleniny ztráty tek. do 3. prostoru - edémy, ascites, ileus ztráty GIT - zvracení, průjmy, odsávání GIT šťáv ztráty ledvinami - hypoaldosteronismus - Adisonova ch. - diuretika (inhibitory karboanhydrázy, kličková, thiazidová a K šetřící)

13 Resorpce Na + vody v ledvinách Proximální kanálek Na + /H + výměna spjatá s resorpcí HCO 3+ (větší resorpce HCO 3+, větší resorpce Na + ) s Na i voda Sestupné r. H. kličky jen voda Vzestupné raménko H. kličky Na + /K + /2Cl - kotransport, bez vody dist. tubulus - Na + /Cl - kotransport, bez vody Korová č. sběr. k. aldosteron, s Na i voda Sběrací kanálek ADH jen voda Na (50-55%) HCO 3 H 2 O H 2 O Na (35-40%) K 2 Cl Na (5-8%) Cl H 2 O Na Aldosterone (2-3%) K, H H 2 O ADH

14 Diuretika 1 Inhibitory carboanhydrázy Acetazolamid 5 Na HCO 3 H 2 O H 2 O Osmotická diuretika Manitol x x 2 x Na K 2 Cl Kličková diuretika Furosemid x 3 Na K Thiazidy Hydrochlorthiazid 4 H 2 O Na H 2 O K šetřící diuretika x K, H Spironolakton x 5 Amilorid Triamteren ADH Osmotická diuretika Manitol

15 Hypokalémie u léčby diuretiky Všechna diuretika kromě K šetřících vyvolávají hypok Mechanismus: Zvýšený průtok distálním nefronem resorpci Na lumen je negativnější sekrece K nařeďuje mn. K v lumen sekrece K Hypovolémie vzniklá působením diuretika aktivuje RAAS aldosteron sekrece K Kličková diuretika navíc přímo brání resorpci K + snižují osmolaritu dřeně

16 K šetřící diuretika Spironolakton - kompetitivní anatgonista aldosteronu Amilorid a Triamteren - blokují amiloridový kanál Při předávkování může dojít k hyperkalémii a k acidóze Sběrací kanálek - kortikální č. Sběrací kanálek - kortikální č. ENa + kanál amiloridový 3 Na + ENa + channel amiloride 3 Na + 2 K + 2 K + Na MR Aldosterone Na MR Aldosteron Spironolakton Amilorid, Triamteren

17 Důsledky izoosmotické dehydratace (obecné důsledky jakékoliv dehydratace) projeví se při ztrátě od 2% ECT náplň krčních žil, turgor kůže, zanořené oči pálení očí ( produkce slz), suchá kůže produkce moči hematokrit, viskozita krve nebezpečí trombóz hypotenze (nejprve ortostatické a posturální), kolaps až hypovolemický cirkulační šok kompenzace aktivace sympatiku tachykardie, periferní vasokonstrikce (i v ledvinách) aktivace RAAS aldosteron Pozor! těžká dehydratace cirkulační šok aldosteron se neuplatní kvůli vystupňované a protrahované splanchnické vk

18 Hyperosmolární dehydratace - ztrácí se víc vody než solutů (ztráta hypo-osmolární tekutiny) nebo je příjem vody Etiologie profuzní pocení (pot je hypoosmolární tekutina) fyzický výkon, horečka snížený příjem vody (muž na poušti nebo při normálním či zvýšeném obsahu soli v potravě) vodnaté průjmy pití slané vody (trosečník) diabetes insipidus osm. diuréza u diabetes mellitus, osmotická diuretika (Manito

19 Hyperosmolární dehydratace Diabetes insipidus (DI) Centrální DI nádory granulomatózní choroby (TBC) záněty meningitis, encefalitis akutní snížení - alkohol Nefrogenní DI defekt genu pro V 2 receptor (X chromozom) nebo mutace genu pro akvaporin 2 znecitlivění V 2 receptoru tlakem (hydronefróza) hypokalémie kaliopenická nefróza rezistence na ADH

20 Osmotická diuretika Manitol, stejně působí glukóza při hyperglykémii drží vodu v tubulech snížená reabsorpce vody a částečně i solutů únik vody je ale větší než únik solutů, proto vzniká hyperosmolarita plazmy

21 Hyperosmolární dehydratace Důsledky V obecné důsledky dehydratace hypotenze aktivace sympatiku tachykardie, vasokonstrikce ve splanchniku RAAS hyperosmolarita centrální osmoreceptory žízeň, ADH přestup vody z ICT do ECT exikóza buněk manické chování, zvýšená teplota, kóma až smrt nebezpečí rychlého doplnění objemu čistou vodou po pocení! nebezpečí hypo-osmolarity a mozkového edému

22 Hypoosmolární dehydratace ztrácí se víc solutů než vody Etiologie Centrální sy ztráty soli (Cerebral salt wasting sy CSWS) - např. u subarachn. krvácení, meningitid - mechanismus není dosud plně objasněn - vzniká natriuréza, polyurie, hyponatrémie a deficit extracelulární tekutiny s hypovolémií (ztrácí se víc Na než vody!) Důsledky Hypoosmolarita plasmy voda z ECT do ICT intracelulární edém Hypovolémie - Hypotenze aktivace sympatiku aktivace RAAS doplní objem teprve pak se upl. ADH

23 Hyperhydratace při normální funkci ledvin nadměrné pití vody k hyperhydrataci nevede! Etiologie 1) isoosmotická hyperaldosteronismus hypervolémie + hypokalémie + metab. alkalóza Primární: o Hyperaldosteronismus - Connův sy o Juxtaglomerulární hyperplázie hypereninismus Sekundární: o Jaterní cirhóza a selhání (nedost. odbour. Aldosteronu) o Pravostranné srdeční selhání o Bartterův sy, Gitelmanův sy Pseudohyperaldosteronismus o Liddleův sy - hl. A je nízká!

24 Bartterův sy vrozený defekt Na + /K + /2Cl - symportu (podobný mechanizmus jako u kličkových diuretik) chron. diuréza sekundární hyperaldosteronismus se značnou hypok a metabolickou alkalózou Pseudo-Bartterův sy chr. abúzus diuretik (Furosemid) Ascendentní r. Henleovy kličky Ascendentní r. Henleovy kličky lumen medula lumen medula Na + K + kotransport 2 Cl - Na + K + kotransport 2 Cl - Na K Cl

25 Gitelmanův sy vrozené vada symportu Na, Cl v distálním tubulu mech podobný jako u thiazidových diuretik symptomy jako Bartterův sy - hypok a alkalóza Distální kanálek Na + Cl - kotransport Na + Cl - kotransport Na Cl

26 genetická mutace - mn ENa kanálů resorpce Na exkrece K + H jako hyperaldosteronismus, ale je hl. aldosteronu = pseudohyperaldosteronismus Sběrací kanálek - kortikální č. ENa + kanál amiloridový Liddleův sy 3 Na + ENa + kanál amiloridový Na 2 K + MR Aldosteron K Liddleův sy

27 1) isoosmotická pokr. Hyperhydratace glukokortikoidů (i mineralokortikoidní efekt!, ale slabší 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenáza (11BHD) efekt glukok. na mineralokort. receptory) Cushingův sy předávkování lékořicí (kyselina glycyrrhizinová inhibuje 11BHD) nadm. infůze isoosmotické tekutiny poruchy ledvin se snížením glomerulární filtrace (glomerulonefritidy, akutní ledvinné selhání + příjem vody a soli) Důsledky izoosmotické hyperhydratace (obecné důsledky hyperhydratace) hypervolémie TK hydrostatické otoky práce srdce, neb. náhlých mozkových příhod ANP, BNP hyperfiltrace v ledvinách

28 Hyperhydratace 2) hypoosmolární otrava vodou - nadměrný přísun čisté vody (hypotonické tek.) při snížené glomerulární filtraci (glomerulonefritis, renální selhání) - pití čisté vody po extrémním pocení SIADH - Syndrom of Inappropriate ADH (Schwartz-Bartterův sy) - sy nepřiměřeného (= nadměrného!!) vylučování ADH etiologie různá - CNS - např. meningitis, mozkové tu, abscesy, ischemie - maligní tu plic, GIT - plicní infekce hypervolémie zvýšení TK + hypoosmolární sy přesun vody z ECT do ICT intracelulární edém, ev. edém mozku, herniace, conus occipitalis, změny chování, nauzea, zvracení, ev. kóma, smrt

29 Hyperhydratace 3) hyperosmolární nadbytek hypertonické tekutiny - infúze hypertonické tekutiny - nadměrné pití mořské vody hyperosmolární sy hyperv, Hze, extracell. edémy žízeň, uvolnění ADH ev. exikóza buněk koma, smrt

30 Změny osmolarity

31 Hyperosmolarita A) Hypernatrémie 1) ztráty hypoosmolární tekutiny relativní hyperna pocení, muž ztracený na poušti osmotická diuréza centrální diabetes insipidus (nedostatek ADH) nefrogenní diab. insipidus (insensitivita receptorů na ADH) vodnaté průjmy 2) příjem hyperosmolární tekutiny absol. hyperna pití slané vody muž ztracený na moři hypertonická infúze B) Hromadění jiných osm. aktivních ll. hyperglykémie diabetes mellitus (hyperosmolární, ketoacidotické kóma) zvýšení močoviny anurická fáze selhání ledvin hyperosmolární sy exikóza buněk, žízeň, ADH

32 Hypoosmolarita Etiologie nadměrný přísun čisté vody (hypotonické tek.) při fci ledvin pití čisté vody po velkém pocení dysequilibrium sy (náhlá změna močoviny při dialýze) CSWS SIADH sy ( ADH) rozdíl mezi SIADH a CSWS - etiologie může být stejná (meningitis, subarach. krvácení) - CSWS hypovolémie x SIADH hypervolémie - CSWS bývá častější hypoosmolární sy přesun vody z ECT do ICT intracelulární edém, ev. edém mozku

33 8. Hyponatrémie, Hypernatrémie

34 Sodík = hlavní ECT kation (ECT mmol/l, ICT - 10 mmol/l) Na = zodpovědný za 90% osmolarity, váže vodu v ECT změny Na, kt. nejsou doprovázeny stejnou změnou vody = změny osmolarity změna natrémie přesun vody mezi ICT a ECT změny Na doprovázené stejnou změnou vody = změny objemu cirkulující tekutiny nevedou ke změnám natrémie!!

35 Regulace hladiny Na Na sám o sobě není ničím regulován! regulována je: osmolarita ECT, objem ECT a K 1) Regulace osmolarity ECT ADH 2) Regulace objemu: V perfúze ledvin RAAS - Aldosteron reabsorpce Na (+ H 2 O) + exkrece K + H V atriální natriuretický faktor (ANF) GF, aktivaci reninu + uvolnění aldosteronu 3) Regulace K aldosteron

36 Hyponatrémie = nízká koncentrace Na v plazmě - pod 135 mmol/l nejčastější iontová porucha Etiologie: doprovází především neurologická onemocnění (úrazy hlavy a náhlé mozkové příhody, hl. spojené se subarachnoideálním krvácením, meningitidy) CSWS a SIADH hypona může být depleční nebo diluční

37 Hyponatrémie Absolutní (depleční) hyponatrémie - CSWS Relativní (diluční) hyponatrémie - nadm. přívod hypoosmolární t. - SIADH - selhání ledvin (nízká glom. filtrace) při nedost. přívodu soli + nadměrném přívodu čisté vody - pití čisté vody u muže v poušti a po velkém fyzickém výkonu - nadměrné mn. estrogenů (menstruace, antikoncepce ADH) - psychogenní, iatrogenní (srovná se samo ADH) Důsledky: hypoosmolární sy

38 Důsledky hyponatrémie Kritická je náhlá hypona v prvních 3 hodinách (hrozí rozvoj hyponatremické encefalopatie), pak se uplatňují adaptační mechanismy, chronická tak může být asymptomatická voda se dostává hlavně do astrocytů, méně do neuronů Astrocyty - významná role pro HEB, pokud je jejich fce narušená, zvyšuje se permeabilita HEB

39 Hyponatremické encefalopatie otok mozku až conus occipitalis

40 Mozkové adaptační mechanizmy při hyponatrémii Adaptační mechanizmy: týkají se hlavně astrocytů exkrece osm. aktivních ll + vody nejprve Na exkrece pomocí Na/K pumpy pak exkrece Ca, K, Cl pozdní do 48 hod, ale dlouho přetrvává organické osmolyty některé AK (např. glutamát) a další látky (myoinositol) Aquaporin water channels Přetrvávající adapt. mech. mohou při rychlé korekci Na vést k přestřelení do exikózy buněk

41 Rizika terapie hyponatrémie Rizikem rychlé úpravy hyponatrémie je vznik syndromu pontinní a extrapontinní myelinolýzy = osmotický demyelinizační sy (ODS) - vzniká až za několik dní po nápravě Na demyelinizace nejčastěji v oblasti pontu náchylní jsou hl. pacienti s malnutricí, hypok a hypoxií

42 Klinické příznaky ODS ireverzibilní nebo jen částečně reverzibilní dysartrie, dysfágie, para až kvadruparézy desorientace, zmatenost, záchvaty až koma někdy i syndrom uzamčení

43 Hypernatrémie = vysoká koncentrace Na v plazmě - nad 145 mmol/l Etiologie Nadměrný přísun Na absolutní hypernatrémie - infúze NaCl - nadměrný přísun soli v potravě - topení se ve slané vodě Dehydratace (ztrácí se víc vody než Na) relativní hypernatrémie - pocení - diabetes insipidus - vodnaté průjmy - nedostatečný perorální přísun vody Důsledky - hyperosmolární sy

44 Symptomy hypernatrémie žízeň exikóza buněk CNS - agitace, neklid, manické chování - snížené reflexy - záchvaty, kóma zvýšená teplota

45 10. Etiologie a patogeneza edémů

46 Edémy intracelulární při hypoosmolaritě plazmy, ischémii bb extracelulární Hydrostatický tlak 36 torrů Tekutina je vypuzována ven Onkotický tlak 25 torrů Hydrostatický tlak 15 torrů Tekutina je nasávána dovnitř

47 Etiologie edémů 1) hydrostatické edémy Hypervolemie - hypertenze - selhání ledvin - hyperaldosteronismus - SIADH stáza krve na periférii - dlouhé stání, tromboflebitis, trombózy - pravostranné srdeční selhávání edém plic - levostranné srdeční selhání - mitrální stenóza

48 Diferenciální diagnostika edémů pravostranné srdeční selhání - symetrické otoky DK ve vertikální pozici těla (na zádech v poloze vleže) doprovázené GIT problémy (nauzea, nechuť k jídlu) renální edémy - kolem očí, hl. po ránu ( GF v noci), zároveň Hze)

49 Etiologie ie edémů 2) onkotického tlaku příjem bílkovin malnutrice (Kwashiokor), malabsorpce ztráty bílkovin popáleniny nefrotický sy exsudativní gastropatie a enteropatie jaterní poruchy nedostatečná tvorba bílkovin

50 Etiologie ie edémů 3) permeabilita kapilár - zánět lokální edém - alergická reakce, anafylaktický šok - acidóza - sepse, septický šok, ARDS (adult respiratory distress sy) 4) porucha odtoku lymfy nádory trauma, chirurgický zákrok filarióza

51 Filarióza

52 Ascites tekutina v břišní dutině Etiologie Jaterní cirhóza, tu jater Pravostranné srdeční selhávání Akutní pankreatitis, tu pankreatu Renální selhávání, nefrotický sy Patogeneza ascitu u cirhózy jater hydrostatický tlak v portálním systému onkotický tlak ( produkce proteinů v játrech, ascitická tekutina je bohatá na proteiny) sekundární hyperaldosteronismus - objem cirkulující tekutiny (přesun tekutiny do ascitu) aktivaci RAAS - aldosteron je sníženě odbouráván v cirhotických játrech