Poruchy vodního a minerálového metabolismu. Jiří Vymětal

Transkript

1 Poruchy vodního a minerálového metabolismu Jiří Vymětal

2 Distribuce vody v organismu Celková tělesná hmotnost (100%) CTV (Celková tělesná voda) muži (60%) - ženy (55%) Pevné látky muži (40%) -- ženy (45%) ECT (extracelulární t.) 20% ICT (Intracelulární tekutina) muži 40%, ženy 35% IST (intersticiální) 15% Krev 8% Osmolalita (vypočtená) = 2x Na + + glykemie + urea ~ mmol/kg Trancelulární telkutina Tekutina v 3.prostoru Osmolalita (efektivní) = 2x Na + + glykemie Osmolární Gap = Osm (měřená) Osm (vypočtená) ~ 10mmol/kg

3

4 Bilance vody Přijem per os (pití, strava) 2100 ml metabolická voda 200 ml celkem 2300 ml Výdej moč 1400 ml plíce 350 ml kůže 350 ml pot 100 ml stolice 100 ml celkem 2300 ml

5 Anamnéza příjem tekutin, pocit žízně ( již při ztrátě 2% těl. hm.), sucho v ústech, obtížné polykání zvracení, průjmy (jak dlouho, počet stolic); změny diurezy ( snížená, zvýšená) teplota, pocení (větší ztráta tekutin sama o sobě vede k hyperpyrexii změny hmotnosti (často jediný příznak); náhlý pokles - dehydratace, vzestup retence tekutin užívání léků (diuretika, kortikoidy, antirevmatika, analgetika, * parenterální roztoky)

6 Objektivní nález/fyzikální vyš psychický stav (apatie, spavost, křeče, koma) turgor kůže, stav sliznic, (oschlý jazyk při ztrátě 5-6% t. hm.), povlaky, chrapot, foetor otoky (DKK, sakrální krajina, víčka), anasarka náplň krčních žil auskultace hrudníku, fluidothorax, ascites krevní tlak hypotenze/hypertenze

7 Laboratorní a pomocná vyšetření Na, K, Cl, ( Ca, P, Mg,), urea, kreatinin, Ery, Hb, Hk, albumin, celková bílkovina. Osmolalita (serum i moč) Centrální žilní tlak (pokles u hypovolemie, resp. vasodilatace; vzestup hypervolemie, pravostranná insuficience, EAP, vtoková stáza) RTG S+P bilance vody a minerálů (množství moče, spec. hmotnost, odpady), ztráty drény, píštělemi, zvracením, průjmy, perspirace ( ml, až 1000ml při febriliích)

8 Hypertonická dehydratace ECT + ICT = CTV snížený přísun čisté vody, často u starých lidí, neschopnost polykání, ztráty hypotonické tekutiny (horečnaté stavy, vodnaté průjmy), ztráty dýchacím ústrojím (pneumonie, tracheostomie), hypostenurie, polyurie Lab.: osmol. sera, Na+ > 145/mmol/l, Cl -, urea, Ery, Hb, CB; osmol. Moče Th. : tekutiny chudé na elektrolyty per os, parenterálně nízkoprocentní roztoky sacharidů bez elektrolytů deficit vody v (l) = 0.6 x hmotnost (kg) x ( 1 137/aktuální natremie) z toho: 1. den 1/2 (max. 2/3) deficitu, max. 45ml/kg/den (+ denní ztráty), korekce celého deficitu během 2-3 dnů. Rychlá úprava ohrožuje nemocné poškozením CNS.

9 Izotonická dehydratace ECT + ICT norm. = CTV izolovaná ztráta izotonické tekutiny z ECT ztráty tekutin z trávícího ústrojí, tj. zvracením, průjmy, píštělemi, při ileu, peritonitidě, krvácení, popáleniny, sekrece z ran, ztráty do výpotků, poruchy ledvin, diuretika Klin.: oběhové poruchy z hypovolemie, hypotenze, tachykardie, ortostat. kolapsy, rozvoj šoku; žízeň často není velká Lab.: osmol., Na, Cl, v normě, urea, Ery, Hb, CB, často K; Th. : dostatek tekutin a soli (> 10g NaCl/den) per os, parenterálně, balancované roztoky (Plasmalyte, Ringerfundin), korekce K dle aktuální potřeby, často i několik litrů/den (1,5 2,5 l/m2 těl. povrchu), plazma, krev, protišokové terapie

10 Hypotonická dehydratace ECT + ICT = CTV, norm., event. snížený objem ECT a současně zvětšený objem buněk (ICT) ztráty soli; chron. onem. ledvin., neslaná dieta v polyurické fázi renální insuficience, osmotická diureza, insuficience nadledvin (Addisonova choroba), poruchy CNS, krytí ztrát tekutin čistou vodou při sportovních výkonech, práci v horku, laváž žaludku, aplikace vysokých dávek diuretik, laxativ Klin.: pokles TK, ortostat. poruchy, studená kůže, rozvoj šoku, oligurie, časté křeče, cefalea, poruchy vědomí, v konečné fázi koma. Chybí pocit žízně. Lab.: osmol. sera, Na < 130mmol/l, urea, Ery, Hb, CB ; osmol. v moči, U Na 0-35mmol/l Th. : dostatek tekutin (často v menších porcích), zvýšený příjem soli ( NaCl 15-20g) per os, parenterálně izotonické roztoky NaCl deficit Na ( mmol) = 0,6 x hmotnost (kg) x (normální natremie zjištěná natremie) Cave!! snaha o rychlou úpravu natremie a rychlou hydrataci může být vážnou chybou zejména u starých lidí a kardiaků nebezpečí kardiovaskulárního selhán

11 Hypertonická hyperhydratace ECT + ICT = CTV, normální, ale i zvýšení ECT při současné dehydrataci buněk aplikace hypertonických roztoků, tumory nadledvin, akutní selhání ledvin, akutní GN, předávkování hydrogenkarbonáty, vysoké dávky steroidů, pití mořské vody Klin.: žízeň, febrilie, neklid až koma, zarudlá kůže, hyperreflexie, časté edémy, zvýšená náplň krčních žil, vzestup CVT, event. edém plic (rtg) Lab.: osmol. sera, Na > 147 mmol/l, Ery, Hb, CB v moči ztráty Na, diureza zpravidla nižší Th. : přehodnocení a náprava dosavadní terapie (infuze solných roztoků při snížené diureze) restrikce soli, z tekutin pití čisté vody, saluretika, redukovaně roztoky sacharidů bez elektrolytů v těžkých případech hemodialýza

12 Izotonická hyperhydratace ECT + ICT norm. = CTV izolovaný příjem / retence izotonické tekutiny edémy u srdečního selhání, jaterních chorob, nefrotický syndrom, edémy z malnutrice, patogeneze často multifaktoriální Klin.: edémy podkoží, ascites, fluidothorax, hydroperikard, edém plic; náhlý přírustek tělesné hm. Lab.: norm. osmol. sera, norm. Na, Ery, Hb, CB; Th. : Léčba základního onem. (srdečního, jaterního, ledvinného..) restrikce tekutin až na 1000ml/den, i soli diuretika ( saluretika, i šetřící K podle akt. stavu) úprava deficitu proteinů, dietní přídavky, event. parenterální výživa

13 Hypotonická hyperhydratace ECT + ICT = CTV zvětšení objemu ECT i volumu buněk! otrava vodou, rychlé zavodnění, nadbytečný přívod vody při oligoanurii, Addisonově chorobě, Simondsově kachexii, po operaci nebo zvýšené hladině vasopresinu (tumory, encefalitida, krvácení do CNS), podávání morfinu, barbiturátů, oxytocinu, někdy provází chron. onem. (tbc, tumory, hladovění) Klin.: často snížený TK, bradykardie, abdominální křeče, zvracení, anizokorie, koma Lab.: osmol. sera, Na < 130mmol/l, Ery, Hb, CB hojná hypotonická moč vzstřídána oligurií až anurií Th. : léčba základního onem., omezení příjmu vody, suchá strava zvýšený přísun soli ( NaCl 3-10g/den), parenterálně 3% NaCl až do 130mmol/l osmotická diuretika (manitol), hemodialýza úprava musí být postupná, ukvapená úprava ohrožuje více než vlastní hyponatremie

14 Natrium S-Na: mmol/l ECT: 2000 mmol U-Na (odpad): mmol/den Frakční exkrece Na: 0,004-0,012 (0,4-1,2%) FE Na = U-Na/S-Na/U-krea*S_krea/1000

15 Voda osmolalita moče = 2x ([Na + ] + [K + ] + [NH 4+ ]) +[urea] mmol/kg Clearence bezelektrolytové vody (EWC) EWC = V - V * [(U Na+ + U K+ )*2 + U Jiné ] / [(P Na+ + P K+ )*2 + P Jiné ] 0,006 až + 0,010 ml/s.

16 Stav ECT S Na + Zásoba Na Voda v ECT Fyziologický stav N N N Hypoosmolalita z nadbytku čisté vody N Hypoosmolalita ze ztráty iontů N Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické tekutiny Hyperosmolalita ze ztráty čisté vody N Hyperosmolalita za ztráty hypotonické tekutiny Hyperosmolalita z nadbytku iontů N Úbytek ECT bez změny osmolality Zvětšení ECT bez změny osmolality N N

17 Hyponatremie (hypoosmolalita plazmy) I z nadbytku čisté vody: Hyponatremie, ECT, SIADH, hypotyreóza, hypokortikalismus, léky, psychogenní polydisie Léčba: omezení příjmu tekutin, ev. diuretika (furosemid), bilance a ev. hrazení ztrát Na + Podání izoton. roztoků zvyšuje ECT přetížení oběhu, roztoky bez Na + prohloubí hyponatremii z nadbytku hypotonické tekutiny: Hyponatremie, ECT, srdeční selhání, selhání ledvin a nefrotický syndrom, chron. jaterní onem., edémové stavy s redistribucí ECT, hypoproteinemie, únik do 3.prostoru Léčba: omezení přijmu vody i Na +, diuretika (furosemid), HD/CRRT podávání FR vede k dalšímu zvyšování ECT i zásob Na + s progresí otoků a přetížením oběhu, nutná bilance!!

18 Hyponatremie (hypoosmolalita plazmy) II ze ztráty iontů: Hyponatremie, ECT,,, Renální a extrarenální ztráty Na + (zvracení, průjmy, píštěle, drény), CSWS Léčba: při dehydrataci substituce FR, ev. přídavky NaCl 10%, sledování bilance, při hyperhydrataci diuretika (furosemid) nepodávat neiontové roztoky!! Symptomatologie hyponatremie akutně od Na + < 130 mmol/l a osmol. < 271 mmol/kg dlouhodobě Na + < 120 mmol/l a osmol. < 250 mmol/kg zvýšení nitrolebního tlaku edém mozku herniace dezorientovanost, apatie/letargie, bolesti hlavy, senzorické poruchy, poruchy vědomí až koma

19 SIADH CSWS P_Na + sníženo sníženo PV zvýšen snížen Dehydratace není přítomna Hmotnost zvýšena nebo beze změny snížena PCWP zvýšený nebo normální snížený CVP zvýšený nebo normální snížený Hematokrit snížený nebo beze změny zvýšený P_osmolalita Snížena* snížena, normální, zvýšena P_Urea/P_Kreat. normální zvýšen Proteinémie normální zvýšena Bilance Na + různá negativní U_Na + vyšší vysoké du_na (mmol/d) < > 150 P_K + sníženo nebo beze změny zvýšeno nebo beze změny P_Urát snížen normální diuréza normální nebo snížená normální nebo zvýšená C_kreatininu zvýšená normální FE_H 2 O snížena nebo normální zvýšena FE_Na + snížena nebo normální Zvýšena C_ elektrolytová normální zvýšena EW C snížená normální renin normální normální nebo zvýšený ADH normální nebo zvýšený zvýšený ANP normální nebo zvýšený zvýšený Jabor a kol., Vnitřní prostředí, Grada 2007

20 Hypernatremie (hyperosmolalita plazmy) I ze ztráty čisté vody hypernatremie, ECT, diabetes insipidus (centrální, periferní) Léčba: podávání čisté vody, izotonické roztoky glukózy, resp. hypotonické krystaloidní, desmopresin nutný pozvolný pokles natremie a osmolality ze ztráty hypotonické tekutiny Hypernatremie, ECT, typické zn. dehydratace extrarenální ztráty (profúzní pocení, odsávání DC), osmotická diuréza, salt losing nefropatie, renální selhání Léčba: kombinace fyziologického roztoku a čisté vody podávání hypotonických roztoků vede k poklesu Na +, ale efekt na ECT málo výrazný

21 Hypernatremie (hyperosmolalita plazmy) I z nadbytku iontů hypernatremie, ECT, hyperaldosteronismus, Cushingův sy, iatrogenní!!, otrava solí, Léčba: podávání čisté vody, izotonické roztoky glukózy, resp. hypotonické krystaloidní, thiazidy krystaloidy vedou k dalšímu zvýšení ECT a Na + nutný pozvolný pokles natremie a osmolality

22 Hypernatremie symptomatologie hypernatremie akutně S- Na + > 150 mmol/l, osmol. > 310 mmol/kg chron. S-Na + > 160 mmol/l, osmol. > 250 mmol/kg S-Na + > 160mmol/l letalita 60% snížení nitrolebního tlaku, dehydratace mozkových bb. zmatenost, neklid, dráždivost, ale i letargie, svalové záškuby, křeče, poruchy vědomím koma demyelinizace, kapilární a venózní kongesce, SAH

23 Poruchy ECT s norm. osmolalitou Úbytek ECT bez změn osmolality normonatremie, ECT krvácení, ztráty rannými plochami, popáleniny, ztráty GIT (žluč, pankreatická tekutina) Léčba: energický přívod izotonických krystaloidů, léčba hypovolemického šoku (koloidy, HES) Zvětšení ECT beze změn osmolality normonatremie, ECT, iatrogenní Léčba: omezení příjmu vody a Na +, diuretika

24 Výpočty při korekci natremie/osmolality Hyponatremie Deficit Na + (mmol/l) = hmotnost (kg) x f x (Na + cílové - Na + zjištené ) Hypernatremie Deficit vody (l) = hmotnost (kg) x f x ( S-Na + /140 1 ) CAVE Rychlost!!! Akutně vzniklá 1-2 mmol/l/hod x max. 8 (10) mmol/den Chronická 1 mmol/l/hod max. 8 (10) mmol/den Asymptomatická 0,5 mmol/l/hod max. 8 mmol/den * Jabor a kol., Vnitřní prostředí, (Grada 2007)

25 Kalium zásoba K v organismu mmol ( 50-55mmol/kg); 98% ICT příjem mmol/den K v ECT o 0,6 mmol/l při poklesu ph o 0,1 (K uvolňováno z vazby na fosáty)

26 Hyperkalemie vzestup S_K > 5,5 mmol/l Příčiny zvýšený exogenní příjem (transfuze, draselné soli PNC) nebo endogenní uvolňování ( krvácení z GIT, Crush sy, rhabdomyolýza, popáleniny, cytotoxické léky) přesun K z ICT do ECT (hypoxie, acidoza, hyperglykemie, inf. manitolu a plazmaexpanderů, ACEI, digitalis, sukcinylcholin, arginin- a lysinchlorid) snížené renální vylučování (akutní renální selhání, hypovolemie, K šetřící diuretika, ACEI, cyklosporin, heparin, adrenalin) EKG změny 5,5-6,0 mmol/l - T vlny stanovitého tvaru, možná deprese ST 6,0-7,0 mmol/l - prodloužení P-R, zpomalené intravetrikulární vedení, rozšíření QRS 7,0-7,5 mmol/l - atriální i ventrikulární vedení dále zpomaleno, P oploštěné, > 8,0 mmol/l - P vlny mizí, široký QRS splývá s T, nebezpečí FK Pozn: u CHRI ani K 7-7,5mmo/l změny EKG, pokles Na, Ca, Mg i acidoza však zvyšují citlivost bb. Mozek si zachovává aktivity i při koncentracích vedoucích k asystolii

27 Hyperkalemie - léčba 1. antagonismus efektu na buněčné membrány: Ca-glukonát 10% 10-20ml iv, účinek během několika minut, trvá 30-60min, při úspěchu lze opakovat. Naopak, nedostaví-li se efekt do 5-10min, další dávka zbytečná. 2. ovlivnění toku K z ECT do ICT: Inzulin stimuluje vstup K do svalových a jaterních bb. nezávisle na transportu glc 10-20j spolu s infuzí Glc ( objem a koncentrace dle glykemie a hydratace) účinek za min, trvá 4-6 hod, K klesne o 0,5 1,2mmol za 1-2 h NaHCO3 efekt nastupuje za 30-60min, trvá více hodin. Alkalizací se snižuje Ca vazbou na albumin, u již primárně hypokalcemických hrozí riziko tetanie. Na+ usnadňuje vstup K do buněk, uplatňuje se i naředění ECT přesune vody z bb. 3. Eliminace K Diuretika (furosemid iv) při zachovalé diureze, rychlá odpověď Iontoměniče (sodium/calcium polysterene sulfonat), obvykle se podá 30g per os, lze opakovat za 6-8 ho, efekt nastupuje za 1-2 hod, za 4-6 hod K o 0,5-1mmol/l Hemodialýza vzestup S_K > 5,5 mmol/l

28 Hypokalemie Příčiny zvýšená ztráta K (zvracení, NG sonda, ileus, průjem, píštěle, stomie, polyurie, diuretika) přesun K z ECT do ICT (alkaloza, adrenalin, inzulin) nedostatečný příjem K ( parenterální výživa) Klin.: svalová slabost, atonie, ale i křeče, bolest, parestezie, rhabdomyolýza, obstipace, paralytický ileus, megakolon z dilatace střevních segmentů EKG: K < 3,0 mmol/l - ploché T, změny ST, objevuje se vlna U K 2,0-2,5 mmol/l - prodloužení PR, SVES, KES, SVT, AVB, KT, - zejména při kombinaci s digitalisovou toxicitou Th: perorálně (Kalium chloratum tbl. Kalnormin tbl.) parenterálně max mmol/h, max. konc. 40mmol/l, max mmol/den Kalium chloratum 7,45% 1ml = 1mmol vždy do infúze pouze JIP: aplikace koncentrovaného roztoku do CVK lineárním dávkovačem mmol/h K 20 mmol zvýší kalemii o 0,25 mmol/l 0,75mmol/kg K o 1-1,5 mmol při výchozí hladině 3-4mmol/l, ale mnohem méně při K < 2mmol/l

29 Hypokalcemie Příčiny hypoparathyreoza, nedostatek D vit., poruchy jeho metabolismu, malabsorbční sy, CHRI, podání citrátové krve. Klin.: manifestní či latentní tetanie, obstipace s náhlými průjmy, závratě, migreny, poruchy perif. prokrvení, SVT, prodloužené QT, kuplety, triplety Th.: per os: Calcium effervescence 2g /den, často s vit. D parent.: Ca gluconicum iv 2ml/min do nástupu účinku (cave digoxin!) při podávání citrátové krve 10ml na 2 krevní převody

30 Hyperkalcemie vzestup S_Ca > 2,75 mmol/l; při S_Ca > 3,75 akutní ohrožení života příčiny hyperparathyreoza (adenom), plazmocytom, osteolytické metastazy, ak. osteoporoza, intoxikace D-vit, Klin: zvracení, slabost, hyporeflexie, atonie, obstipace, nefrolitiaza, ulcerace GIT, pankreatitida, somnolence, sopor, koma EKG zkrácení QT interval Th.: dostatek tekutin navození diurezy nad 3000ml/den, forsírovaná diureza infuze Glc s inzulinem vhodné kortikoidy (zejm. u hematol. malignit), bisfosfonáty pamidronát 60mg iv (Aredia, Pamitor hemodialýza

31 Magnesium Deficit magnezia Th: substituce Mg per os Parenterálně 7,5 10 mmol/den max. 2,5-3,5mmol/l max. 1mmol/h Kontraindikace iv. aplikace výrazná hypotonie, poruchy AV převodu, deprese dýchání Nadbytek magnezia Th: úprava dehydratace, snížení proteinového katabolismu, hypertonické roztoky Glc s inzulinem, Ca glukonát iv., Prostigmin, hemodialýza, UPV

32 Složení infúzních roztoků (mmol/l, g/l, osmol/l) Na Cl K Ca Mg P HCO3 laktát Glc AMK osm Fyziologický roztok Ringer 1/ ,5 4 2,3 309 Darrow 1/ ,8 53 Plasmalyte ,5 295 Plasmalyte s glukózou 5% , NaHCO3 4,2% Na 2 HPO4 et NaH 2 PO4 8,7% Glucosa 5% 50g/l AMK 5% E , g/l 588