Kardioanestezie Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha
2016 7. vyd. 2009 ISBN 978-80-247-1920-7, únor 2009
www.csen.com/cardiac.pdf http://www.thecardiacicu.com/
Historie kardioanestezie 1946 - první článek o anestezii pro operace srdce Harmel MH, Lamont A: Anesthesia in the surgical treatment of congenital pulmonic stenosis. Anesthesiology 1946; 7: 477 1956 - první monografie o kardioanestezii Keown KK 1956 1969 - začátek moderní éry kardioanestezie Lowenstein E. et al.: Cardiovascular responses to large doses of intravenous morphine in man. N Engl J Med 1969; 281: 1389 1970 - plicnicový katetr Swan HJ, Ganz W. et al.: Catheterization of the heart in man with use of a flow directed baloon-tipped catheter. N Engl J Med. 1970; 283: 447
Národní kardiovaskulární program Česká kardiologická společnost 12 kardiocenter v České republice minimálně 500 operací srdce/rok/centrum optimálně 800-1000 operací srdce/rok/centrum 8000 operací srdce v ČR = 800/1 milión obyv. http://www.kardio-cz.cz
Kardiocentra v České republice Praha IKEM VFN FNKV FNM DKC NNH Hradec Králové Ostrava Třinec Plzeň Olomouc České Budějovice Brno
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Annual mortality (%) Mortalita po operacích srdce v ČR 10 8 6 4 2 0 Total CABG Valve Kombin http://www.medicon.cz, wwww.ksrzis.cz, www.uzis.cz
Pacienti se mění!
Pacienti se mění! Pacient dr. Ludwiga Rehna mladý, jinak zdravý muž
Pacienti se mění! Typický pacient r. 2002-10 60 let-70 let obézní (BMI 27,7) postižení 3 tepen EF 54,8 % hypertenze DM CHOPN
Pacienti se mění! Typický pacient v budoucnosti starší ICHS v konečném stadiu často srdeční selhání často reoperace mnohá přidružená onemocnění téměř 50 % lidí > 65 let má 3 chronické nemoci
Průměrný věk pacientů operovaných pro získaná onemocnění srdce v ČR v letech 1995 2011 66 64 62 60 58 56 54 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 http://www.medicon.cz, wwww.ksrzis.cz, www.uzis.cz
Křehkost (frailty) snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži Diagnóza: úbytek hmotnosti (4.5 kg v posledním r.) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost ( síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/hod) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud 3 prvky Prefrail, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156
Křehkost Výskyt: 7 % populace 65 let v USA 1 30 % populace v USA 80 let 1 19 % dospělých v komunitě 65 let studie LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) 2 1. Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156 2. Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):403-411
Křehkost stoupá s věkem 30 % 25 20 15 10 5 0 65-9 70-74 75-9 80-84 85 Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752 62
Křehkost výrazně posunuje riziko! Guidelines ACC/AHA pro léčbu chlopenních vad 2014 Circulation. 2014;129(23):2440-92, J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):2438-88
Rozdělení výkonů operace pro ICHS - 63% s využitím MO - CABG bez MO - MIDCAB(G), OPCAB(G) operace pro poruchy chlopní - 23% operace pro VSV - 8% ostatní - 5% trauma, myxom, dysrytmie, operace hrudní aorty aj. LTMR, Battistova operace transplantace srdce - 1% podle Dominik J.: Kardiochirurgie, 1. vydání, Grada - Avicenum, 1998
Rozdělení operací podle použití MO s MO klasické CABG = Coronary Artery Bypass Graft, chlopňové, ost. minimálně invazivní VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) Port-Access bez MO na bijícím srdci MIDCAB(G) = Minimally Invasive Direct CAB(G) OPCAB(G) = Off-Pump CAB(G) náhrady chlopní (aortální, mitrální)
Výkony stále složitější! podíl AKB a ostatních operací (chlopně + kombinované výkony + ostatní) v ČR (údaje NKChR) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 uzis.cz, www.ksrzis.cz
Výkony stále složitější! aortální stenóza mitrální insuficience (ischemická)
Výkony stále složitější IMAGINE studie CABG po PCI (Ischaemia Management with Accupril post-bypass Graft via Inhibition of the converting Enzyme) 2489 p. s EF 40 %, 430 (17,3 %) anamn. PCI sloučený ukazatel 11,6 % x 17,0 %, HR 1,53 (KV smrt, ZO po KPR, IM, revaskularizace, NAP, AP, MCP, SS) agresivnější onemocnění? negativní vliv PCI? Při neúspěchu PCI lze bezpečně operovat. Eur Heart J. 2008 Mar;29(5):673-679
Poškození myokardu ( harm ) předoperačně intraoperačně před zahájením MO během MO po ukončení MO pooperačně hypoxie nepřiměřená koronární perfúze = ischemie poměr dodávky a potřeby O 2 reperfúze (O 2 rad, Ca) mechanicky = distenze či kolaps srdce
Poškození myokardu - důsledky syndrom nízkého srdečního výdeje dysrytmie ischemická kontraktura myokardu = stone heart
Strategie ochrany myokardu nekardioplegické techniky systémová hypotermie a fibrilace komor systémová hypotermie a ischemická zástava kontinuální koronární perfúze kardioplegické techniky krystaloidní kardioplegie intracelulární roztoky (např. Bretschneider, Roe) extracelulární roztoky (např. St. Thomas ) krevní kardioplegie
Principy kardioplegie okamžitá zástava srdce hypotermie přívod substrátů udržení intracelulárního ph prevence reperfúzního poškození minimalizace edému buněk podle Rosenkranz ER, Buckberg GD 1983, 1987
Způsoby podávání kardioplegie XC Retrográdně: a) do koronárního sinu Anterográdně: b) do vzestupné aorty c) selektivně do koronárních tepen d) do našitých žilních štěpů
Cíle: klidné a bezkrevné operační pole ventilace pco 2 oxygenace po 2 cirkulace flow, tlak regulace teploty celkové srdce ochrana myokardu Mimotělní oběh
Problémy spojené s MO ovlivnění hemokoagulace (heparin, protamin, diluce) hemodiluce (náplň MTO, doplňování během MO) změny teploty poruchy vnitřního prostředí (objem, Na, K, Ca, COP, glykemie) ztráta pulsatilního proudění krve aktivace systémové zánětlivé reakce možnost embolie
Poruchy koagulace chirurgické krvácení heparin a protamin aktivace trombocytů během MO diluce trombocytů a koagulačních faktorů hypotermie anemie
Trombelastografie 1948 - Hartert TEG měří kinetiku, sílu a stabilitu koagula nejcitlivější metoda detekce hypokoagulace a fibrinolýzy užití: kardiochirurgie, transplantace jater aj.
Trombelastografie R - reakční čas - 6-8 min - začátek tvorby fibrinu K - koagulační čas - 10-12 min - tvorba fibrinové síťky - rychlost tvorby koagula - 29-43 o - interakce tr. a f. MA - max. amplituda - 48-60 mm - síla koagula - tr. a f. A60 - lýza - 15% - stabilita koagula
TEG křivky Normální koagulace Fibrinolýza
Koronární revaskularizace
Průběh výkonu indikace, předoperační příprava zahájení monitorace a úvod do anestezie příprava na MO MO odpojení od MO závěr, hemostáza, sutura rány
Předoperační příprava standardní předoperační vyšetření anesteziologická vizita premedikace prepremedikace ranní premedikace nitráty, beta-blokátory blokátory Ca kanálů, ACE-I premedikace před výkonem
ACE-I a anestezie přínos prevence hypertenze prevence vasokonstrikce v ledvinách a splanchniku nebezpečí hypotenze obstrukce dýchacích cest při angioedému (terapie Firazyr [icatibant] 30 mg/3 ml amp. s.c.)
ACE-I a anestezie praktická doporučení perioperační podávání dočasně přerušit, zejména je-li: těžká hypertenze riziko hypovolemie diastolická dysfunkce levé komory riziko: negativní vliv na regionální oběh pokračovat při udržení euvolemie
ACE-I a anestezie praktická doporučení při poklesu TK doplnit kolující objem sympatomimetika i.v. (účinná u 75 % pt.) angiotensin II (Hypertensin) 2.5 g i.v. terlipressin (Remestyp) 1 mg i.v. (prodrug) ACEI jsou většinou též prodrugs!
Monitorace pulsní oxymetrie EKG svod II - poruchy rytmu, ischemie spodní stěny svod V 5 - ischemie přední stěny neinvazivní TK invazivní TK arteriální centrální žilní v plicnici dle indikace kapnometrie teplota centrální periferní
Anestezie doplňovaná nízké až střední dávky opioidů + inhalační anestetika nebo hypnotika opioidní SFNT > 8 ug/kg nebo FNT > 50 ug/kg + malé dávky hypnotik
Úvod do anestezie preoxygenace: priming nedep. relax. pp. opioid: hypnotikum, etomidát: nedep. relaxans: intubace zahájení UPV: CŽK, ev. SG močový katetr polomaskou 5 l/min?? 1-5-8 g/kg SFNT 0,2 mg/kg 10 x 6-8 ml/kg
Vedení anestezie před MO Prevence, detekce a léčba perioperační ischémie myokardu. kombinace opioidů s inhalačním anestetikem svalová relaxace normoventilace tekutiny 3-4 ml/kg/hod + hradit ztráty Udržet hemodynamickou stabilitu (MAP HR).
Steal fenomén Inhalační anestetika (IA): koronární vasodilatace redistribuce průtoku myokardem pozitivní vliv DO 2 v myokardu negativní vliv TK, LVEDP Závěr: vliv IA na hemodynamiku je důležitější než přímý efekt na tonus koronárních cév i u steal-prone anatomie.
Vztah srdeční frekvence a ischemie
antikoagulace Mimotělní oběh heparin 3-4 mg/kg ACT 400-480 s anestezie hemodiluce a pokles koncentrací anesteziologik kanylace zornice, tváře průtok a tlak po zahájení a během MO průtok 50-60 ml/kg = 2,2 2,5 2,7 3,2 l/m 2 /min perfúzní tlak 30-60 60 20, 100 mm Hg zastavit ventilaci po dosažení plného průtoku monitorace vnitřního prostředí a teploty
reperfúze myokardu vnitřní prostředí teplota: 37 o C Odpojení z MO oxygenace: ven. sat. 75 mm Hg, PvO 2 35 mm Hg hematokrit: 0,2 0,25 0,3 ABR: ph 7,4, pco 2 35 mm Hg ionty: K při horní hranici normy, Ca srdeční akce: optimálně SR, HR 70-100 SVR při dolní hranici normy SVR = ((MAP-CVP) * 80)/CO SVRI = ((MAP-CVP) * 80)/CI
monitorace ventilace s FiO 2 0,4-1,0 Odpojení z MO vasoaktivní léky, farmakologická podpora, IABP objem výsledek snadné - bez podpory 70% s nutností podpory - 25% obtížné - 5% Souza MHL, Elias DO: Weaning from Cardiopulmonary Bypass; A Practical and Simplified Overview. The Internet Journal of Perfusionists 1997; Vol1N1
Vedení anestezie po MO Faktory MO: kvalita výkonu kvalita ochrany myokardu délka MO reperfúzní poranění Faktory po MO: chrirugická manipulace dekanylace podání protaminu krvácení, koagulace uzávěr hrudníku spasmy koronární a štěpů
Trendy v koronární revaskularizaci rozšiřování Off-Pump Coronary Artery Bypass nižší zánětlivá odpověď? další přínosy? Briffa N.: Off pump coronary artery bypass: a passing fad or ready for prime time? Eur Heart J 2008 Jun;29(11):1346-9 Falk V: Stay Off-pump and Do Not Touch the Aorta! Eur Heart J 2010;31(3):278-280 arteriální revaskularizace vyšší dlouhodobá průchodnost štěpů bez doteku aorty (no-touch) riziko iktů prof. V. Falk
OPCAB 636/2008 LIMA r. diagonalis + RIA (LAD) RIMA (volný štěp) RIM + RMS mobilizace a stabilizace srdce deep stitch prof. P. Sergeant sling enukleace srdce, stabilizace oblasti anastomózy
Minimálně invazivní kardiochirurgie bez úplné sternotomie bez mimotělního oběhu
TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation pro vysoce rizikové pacienty transfemorálně (-aortálně), nebo transapikálně