Kvalita života pacientů po transplantaci ledvin

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Eva Jetmarová Kvalita života pacientů po transplantaci ledvin Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. Soňa Štěpánková Brno 2013

ANOTACE Příjmení a jméno: Bc. Jetmarová Eva Instituce: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, katedra ošetřovatelství Název práce: Kvalita života pacientů po transplantaci ledvin Vedoucí práce: MUDr. Soňa Štěpánková Počet stran: 127 Počet příloh: 3 Rok obhajoby: 2013 Klíčová slova: kvalita života, transplantace ledvin, ledviny, senior, WHOQOL 100, WHOQOL BREF Diplomová práce se zabývá problematikou kvality života u pacientů po transplantaci ledvin. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část, teoretická je zaměřena na charakteristiku a přiblížení problematiky transplantací ledvin. Práce se také zabývá současným pojetím kvality života a kvality života po transplantaci ledvin u pacientů středního a vyššího věku. V praktické části jsou zpracovány a analyzovány informace získané dotazníkovým šetřením. Výsledky poskytují náhled na subjektivní vnímání kvality života po transplantaci ledvin respondenty ve věku od 45 do 74 let.

ANNOTATION Surname and name: Bc. Jetmarová Eva Institution: Masaryk University, Medical School, Nursing Department Thesis title: Quality of life after kidney transplantation Thesis supervisor: MUDr. Soňa Štěpánková Number of pages: 127 Number of annexes: 3 Year of the thesis defense: 2013 Keywords: quality of life, kidney transplantation, kidneys, senior, WHOQOL 100, WHOQOL BREF The thesis deals with problems concerning the quality of life of the patients who have undergone transplantation of kidney. It is divided into a theoretical and practical part. The theoretical part focuses on the features of kidney transplatation and gives an overview of the whole process. Moreover, it covers the contemporary attitude to the quality of life in general and the quality of life at middle-aged and advanced-aged patients after kidney transplantation. The practical part compiles and analyses information gathered through questionnaire. The conclusions offer a view of the subjective perception of the post-kidney transplantation quality of life of respondents from 45 to 74 years old.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením vedoucí práce a použila jen informační zdroje uvedené v seznamu literatury a pramenů. Souhlasím současně s využitím práce ke studijním účelům. V Brně, 3. 2. 2013 Podpis

Děkuji MUDr. Soni Štěpánkové za odborné vedení diplomové práce, za cenné rady a připomínky při zpracovávání této práce. Dále bych chtěla poděkovat všem pracovištím, kde mi bylo umožněno provést dotazníkové šetření. Nejvíce však děkuji své rodině, za podporu a trpělivost během celého studia.

OBSAH ANOTACE...2 ANNOTATION...3 ÚVOD...9 1. TEORETICKÁ ČÁST...11 1.1 Historické aspekty transplantací ledvin...11 1.2 Zařazení na čekací listinu k transplantaci ledviny...12 1.3 Dárci ledvin a transplantační legislativa...14 1.3.1 Transplantační zákon...15 1.3.2 Žijící dárci orgánů...15 1.3.3 Zemřelí dárci orgánů...16 1.4 Odběr a alokace ledvin...17 1.4.1 Odběr ledvin od živého dárce...17 1.4.2 Odběr ledvin kadaverózního dárce...17 1.4.3 Alokace ledvin...18 1.5 Předtransplantační příprava a transplantace ledvin...19 1.5.1 Chirurgická technika transplantace ledvin...20 1.6 Pooperační péče...20 1.6.1 Imunosupresivní léčba...21 1.6.2 Biopsie ledvin...21 1.7 Komplikace po transplantaci ledvin...22 1.7.1 Infekční komplikace...22 1.7.2 Rejekce...23 1.7.3 Chirurgické komplikace...23 1.7.4 Opožděný nástup funkce a afunkční ledvina...24 1.7.5 Dlouhodobé sledování po transplantaci...24 1.8 Život po transplantaci ledviny...25

1.9 Psychosociální aspekty transplantací...27 1.9.1 Sociální aspekty...28 1.10 Kvalita života...28 1.10.1 Vymezení pojmu kvalita života...29 1.10.2 Hodnocení kvality života...31 1.10.3 Nástroje měření kvality života...33 1.10.4 Instrument kvality života WHOQOL...35 1.11 Kvalita života po transplantaci ledvin...37 1.12 Transplantace ledvin u seniorů...39 2. EMPIRICKÁ ČÁST...41 2.1 Cíle práce a pracovní hypotézy...41 2.2 Metodika průzkumného šetření...44 2.2.1 Charakteristika výzkumného nástroje...44 2.2.2 Pilotní šetření...45 2.2.3 Charakteristika zkoumaného souboru...46 2.2.4 Metodika a organizace šetření...46 2.2.5 Metodika zpracování dat...47 2.3 Interpretace výsledků výzkumu...48 2.3.1 Deskriptivní analýza výsledků průzkumného šetření...48 2.3.2 Analýza výsledků a testování hypotéz...68 2.3.3 Porovnání výsledků výzkumu s normou WHOQOL-BREF...91 3. DISKUSE...98 4. NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...104 ZÁVĚR...105 LITERATURA A PRAMENY...107 SEZNAM ZKRATEK...113 SEZNAM GRAFŮ...115

SEZNAM TABULEK...117 SEZNAM PŘÍLOH...121 Příloha č. 1 - Dotazník...122 Příloha č. 2 - Detailní rozdělení otázek k doménám...126 Příloha č. 3 - Populační normy WHOQOL-BREF...127

ÚVOD V současné době je transplantace ledvin obecně považována za nejvhodnější způsob léčby terminálního stádia onemocnění ledvin. Pro nemocné, kteří jsou závislí na eliminačních dialyzačních metodách, znamená novou šanci na plnohodnotnější život, který transplantace ledvin bezpochyby přináší. Je prokázáno, že pacienti po transplantaci mají delší dobu přežívání a vyšší kvalitu života než pacienti léčeni trvalými dialyzačními metodami. 1 Neméně důležité je i ekonomické hledisko, kdy je transplantace a následná péče výrazně levnější než dialyzační péče. V prvním roce po transplantaci mohou být, u komplikovaných pacientů, maximální náklady srovnatelné jako u roční dialyzační léčby. Další rok jsou již zhruba čtvrtinové. Transplantace ledvin je tak výhodnější pro pacienta a méně nákladná pro zdravotnický systém. 2 Transplantační medicína udělala za poslední desetiletí ohromné pokroky, především v imunosupresivní terapii a postupech. Za posledních 10 let je v České republice jednoroční přežívání štěpu vyšší než 92 %, tříleté je 88 %. U transplantací od žijících dárců je jednoleté přežívání štěpu přes 95 %. 3 Za hlavní cíl transplantační léčby se považuje dosažení co nejlepší úrovně života s minimem nežádoucích účinků léčby a snížení nákladů na péči. V roce 2011 bylo u nás transplantováno celkem 360 z celkového počtu 650 pacientů zařazených na čekací listinu. Nemocných léčených dialyzačními metodami ovšem stále přibývá. V roce 2010 bylo v České republice 6310 dialyzovaných pacientů. V důsledku stárnutí populace v posledních letech stoupá i počet starších pacientů se selháním ledvin a s tím souvisí i zvyšující se počet seniorů zařazených na čekací listinu. V současnosti je více než 50 % všech dialyzovaných pacientů starších 60 let a tento trend bude dle demografických údajů narůstat. V roce 1991 byl průměrný věk příjemců 40 let, o deset let později 48 let a v minulém roce to bylo 55 let. Průměrný věk příjemců se za posledních dvacet let zvýšil o 15 roků. 4 Problematika kvality života je v posledních desetiletích zkoumaná v několika vědních oborech (v medicíně, ošetřovatelství, sociologii, psychologii, filozofii a v dalších). Cílem moderní medicíny je nejen prodlužování délky života, ale i zlepšení nebo zachování kvality života nemocných. Z pohledu ošetřovatelské péče představuje kvalita 1 Srov., MEIER KREISCHE HU, KAPLAN, B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation, 2002, 74(10): 1377-1381. 2 Srov., VIKLICKÝ, O. Transplantace ledvin a dárcovství [online]. c2012 [cit. 27. 8. 2012]. dostupné na: <http://lepsipece.cz/ledviny/clanky/transplantace-ledviny-a-darcovstvi-rozhovor-s-lekarem>. 3 Srov., POKORNÁ, E. 1000 transplantací ledvin v Brně [online]. c2012 [cit. 27. 8. 2012]. dostupné na: <http://www.mojemedicina.cz/videoprednasky-10/transplantace-ledvin-v-cr-prednaska/>. 4 Srov., tamtéž 9

života dlouhodobý cíl zaměřený nejen na fyzické aspekty, ale především na podporu návratu pacientů do běžného života, zvládnutí denních aktivit, využívání zdrojů sociální opory apod. Zjištění vnímání vlivu onemocnění na život pacientů může být základem pro naplánování adekvátních intervencí, které vedou k vytvoření lepšího terapeutického vztahu s pacientem a zlepšení jeho kvality života. 5 K výběru tématu Kvalita života po transplantaci ledvin mě inspirovala má práce transplantační koordinátorky na oddělení transplantační chirurgie, kde jsem se setkávala jak s pacienty hospitalizovanými za účelem vyšetření k zařazení na čekací listinu k transplantaci ledvin, tak s pacienty bezprostředně po transplantaci. Pacienti byli na jedné straně nadšeni z nové šance žít jako dříve před onemocněním, na druhé straně jsem u nich pozorovala velkou úzkost a obavy z nejisté budoucnosti a strach o osud štěpu. Jako zdravotníci jsme pokládali za velice důležité důkladně informovat pacienta o všech aspektech transplantační léčby k lepší kompliance pacienta a snadnějšímu zvládnutí případných komplikací. Věřím, že naše práce na zvolené téma, kterému je v České republice věnovaná malá pozornost, přispěje k lepšímu pochopení, jak se transplantace ledvin a její následná léčba promítá do každodenního života pacienta, porozumění jeho preferencím, očekáváním a požadavkům v souvislosti s transplantací. 5 Srov., GURKOVÁ, E. Hodnocení kvality života: Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. s. 140 10

1. TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Historické aspekty transplantací ledvin Počátky transplantací ledvin se datují od začátku minulého století. První experimentální transplantace ledviny u psa byla provedena ve Vídni v roce 1902. Chirurg Emmerich Ullmann provedl autotransplantaci, kdy ledvinu nejdříve odebral a poté transplantoval. Funkce ledviny byla obnovena a trvala několik dní. 6 V roce 1902 francouzský chirurg Alexis Carrel vypracoval techniku cévních rekonstrukcí. Její principy se de facto používají dodnes. V roce 1912 získal Carrel Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. 7 Zpráva o první transplantaci člověka je z roku 1936. Ukrajinský chirurg J. J. Voronoj provedl alotransplantaci ledviny 26leté ženě, která se otrávila sublimátem. Odběr ledviny ze zemřelého dárce byl proveden šest hodin po smrti, proto štěp svoji funkci nerozvinul a žena po 48 hodinách zemřela. 8 První transplantaci ze živého dárce provedli v Paříži v roce 1952, kdy dárcem byla matka synovi, který při úrazu přišel o solitární ledvinu. Funkce ledviny po 22 dnech zanikla. 9 V Bostonu chirurgové Joseph Murray a J. Hartwell Harrison transplantovali ledvinu mezi jednovaječnými dvojčaty v roce 1954. Příjemce žil bez imunosuprese s funkční ledvinou přes dvacet let. To vedlo k hlubšímu pochopení podstaty odhojení štěpu. 10 V dalších letech docházelo k rozvoji a úspěchům transplantací především objevy v imunologii a imunosupresí. Šlo především o rok 1958, kdy byl identifikován Daussetem lidský leukocytární antigen histokompatibilního systému HLA. 11 V roce 1961 se začal používat Prednison a imunosupresivum Azathioprin. Následoval objev cyklosporinu A v roce 1976. 12 6 Srov., TŘEŠKA, V. et al. Transplantologie pro mediky, s. 16. 7 Srov., MATL, I. Historie transplantací ledvin [online], c2012 [cit. 25. 8. 2012]. dostupné na: < http://www. mojemedicina.cz/videoseminare/den-ledvin-2012-video/>. 8 Srov., TŘEŠKA, V. et al. Transplantologie pro mediky, s. 16. 9 Srov., TŘEŠKA, V. et al. Transplantace ledvin od nebijících dárců, s. 12. 10 Srov., MERRILL, J. P., HARRISON, J. H., MURRAY, J., et al. Successful Homotransplantation of the Kidney in an Identical Twin. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1956; 67: 166-173. 11 Srov., DAUSSET, J. Iso-leuco-anticorps. Acta Haematol 1958; 20:156-66 12 Srov., TŘEŠKA, V., et al. Transplantace ledvin od nebijících dárců, s. 12, 13 11

První transplantace v tehdejším Československu byla provedena v Hradci Králové dne 26. 11. 1961. Příjemkyně Alžběta, která dostala ledvinu od matky, po šestnácti dnech zemřela na sepsi. 13 O pět let později začal program transplantací ledvin v Praze v Ústavu klinické a experimentální chirurgie, dnešní Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM). Lékaři uskutečnili první úspěšnou transplantaci. Pacient Karel Pavlík žil s fungující ledvinou jedenáct měsíců. Podle něho je pojmenována nadace Karla Pavlíka na podporu transplantačního programu. 14 Do roku 1970 bylo v Praze provedeno třicet dva transplantací ledvin. V tomto období se začal rozvíjet i program transplantací od kadaverózních dárců. 15 Největší vzestup transplantací byl ke konci devadesátých let dvacátého století, kdy se zavedením funkce transplantačních koordinátorů zvýšila aktivita ve všech transplantačních centrech. V té době se také zefektivnila organizace odběrů orgánů. Za posledních padesát let bylo dosaženo takového pokroku, že můžeme transplantace považovat za jeden z největších úspěchů současné medicíny. 16 1.2 Zařazení na čekací listinu k transplantaci ledviny Transplantace ledvin je nejúčinnější terapií chronického selhání ledvin. V porovnání s dialyzačními metodami přináší nejlepší kvalitu a prognózu života pro nemocného. V dnešní době je stále více kladen důraz na správné načasování při zařazování pacienta k transplantaci. Je známé, že u nemocných zařazených ještě v době před zahájením dialýzy, v takzvaném preemptivním období, zaznamenáváme nejmenší výskyt posttransplantační mortality a morbidity. 17 Před vlastním zařazením na čekací listinu musí každý pacient absolvovat předtransplantační vyšetření, jehož cílem je minimalizovat riziko pooperačních komplikací. U všech pacientů se standardně provádí komplexní vyšetření podle protokolu transplantačního centra. Zahrnuje základní vyšetření kardiovaskulárního 13 Srov., Fakultní nemocnice Hradec Králové. Historie transplantačního centra [online], c2011 [cit. 28. 5. 2012]. dostupné na: <http://www.fnhk.cz/urol/transplantacni-centrum-/historie-centra>. 14 Srov., VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, s. 42 15 Srov., MÁLEK, P., HEJNAL, J., JIRKA, J., et al. Čtyřleté zkušenosti s alotransplantacemi ledvin v klinice, s. 508-515. 16 Srov., VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, s. 42-43 17 Srov., MEIER KREISCHE HU, KAPLAN, B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation, 2002, 74(10): 1377-1381. 12

a pulmonálního aparátu, gastrointestinálního traktu, urologické vyšetření, vyšetření k vyloučení infekcí a malignit, psychologické vyšetření a u žen gynekologické vyšetření. Standardně se určuje krevní skupina, provádí se základní hematologické, hemokoagulační, biochemické vyšetření. Virologií ze séra zjišťujeme přítomnost cytomegaloviru, virovou hepatitidu B a C, EB virus a HIV. Z imunologie je důležitá HLA typizace I. a II. třídy, stanovuje se hladina cytotoxických protilátek příjemce proti panelu T a B lymfocytů (PRA). Indikujícím lékařem k transplantaci je nefrolog dialyzačního střediska. Pacient je nejdříve vyšetřen na ambulanci nefrologie, poté je odeslán na ambulanci transplantačního centra. Pokud splňuje kritéria pro transplantaci, je následně zařazen Koordinačním střediskem transplantací na čekací listinu (waiting list). Tento postup stanovuje zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů. Kritéria České transplantační společnosti k zařazení na čekací listinu vychází z doporučení Americké transplantační společnosti a European Best Practice Guidelines (EBPG): --Pacienti v terminálním stádiu chronického selhání ledvin. --Pokud se neuvažuje o živém dárci, má být pacient zařazen při poklesu glomerulární filtrace pod 0,17 ml.s -1 s odhadem potřeby dialýzy za tři a méně měsíců. --Primárně vyloučit jen pacienty, kteří mají absolutní kontraindikace, ostatní dle stavu. 18 U nemocných s relativními kontraindikacemi je vždy důležité posuzovat každého pacienta individuálně s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu a přidruženým onemocněním. K absolutním kontraindikacím patří: 19 --Závažné kardiopulmonální onemocnění. --Maligní onemocnění, včetně léčeného tumoru v remisi, pokud je doba sledování kratší než 2-5 let, podle typu nádoru. --Těžké multiorgánové postižení. --Závažné infekční onemocnění (např. sepse, aktivní hepatitis, HIV - je dnes již 18 Srov., REISCHIG, T. Kdy a koho zařadit do čekací listiny [online], c2005 [cit. 15. 9. 2012]. dostupné na: <http://www.transplant.cz/transplant/ledvina1.php>. 19 Srov., Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno. Transplantace ledviny [online], c2012 [cit. 15. 9. 2012]. dostupné na: <http://www.cktch.cz/index.php/co-umime/transplantani-chirurgie/transplantaceledviny> 13

spíše relativní kontraindikací, při vymizení viru je možno transplantaci provést). -- Nedávná trombembolická komplikace. --Alkoholová nebo drogová závislost. -- Nespolupracující nemocný nebo chronické psychické onemocnění, které nelze dobře kontrolovat. -- Obezita Body Mass Index (BMI) > 35. Pokorná uvádí, že v České republice je v současné době zařazeno na čekací listinu deset procent pacientů léčených dialyzačními metodami. To je méně než ve vyspělých zemích západní Evropy a severní Ameriky, kde je zařazováno víc než dvacet procent nemocných. Příčin je více a jejich nemalý podíl je nemedicínského charakteru, například to, že je v současné době v České republice téměř neomezená kapacita dialyzačních center. 20 1.3 Dárci ledvin a transplantační legislativa Transplantační medicína nemůže existovat bez dárců orgánů. Současná legislativa v různých zemích rozlišuje dva principy dárcovství orgánů: --Princip předpokládaného souhlasu znamená, že každý, kdo během svého života nevysloví nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů a tkání, s touto možností souhlasí. Tento princip je zakotven například v legislativě Rakouska, Španělska, Francie a Slovenska. --Princip předpokládaného nesouhlasu. Osoba musí za svého života vyslovit souhlas s posmrtným odběrem. V některých zemích, například ve většině států USA, je toto součástí řidičského průkazu. Jinde existují tzv. dárcovské karty (například Německo, Nizozemí, Švédsko) 21. V České Republice platí princip předpokládaného souhlasu pro osoby zletilé a svéprávné. U osob nezletilých nebo nesvéprávných dává souhlas zákonný zástupce. 20 Srov., POKORNÁ, E. 1000 transplantací ledvin v Brně [online]. c2012 [cit. 27. 8. 2012]. dostupné na: <http://www.mojemedicina.cz/videoprednasky-10/transplantace-ledvin-v-cr-prednaska/>. 21 Srov., TŘEŠKA, V., et al. Transplantace ledvin od nebijících dárců, s. 24, 25 14

1.3.1 Transplantační zákon Zákon č. 285/2002 sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů ( Transplantační zákon ) velkou mírou ovlivňuje počty dárců orgánů, a tím i transplantační aktivitu. Na základě vyhlášky č. 434/2004 sb. vznikl Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (NROD). 22 Každý občan, který nesouhlasí s případným odběrem orgánů po své smrti, se může do registru přihlásit. Koordinační středisko transplantací (KST) bylo zřízeno jako nezávislá organizace, která má, mimo jiné, za úkol správu registru čekatelů, provádění alokací orgánů na transplantaci a koordinaci spolupráce mezi transplantačními centry. 23 Zákony České republiky umožňují odběry orgánů od živých nebo mrtvých dárců. Dárcem může být pouze osoba, která vyhovuje stanoveným medicínským a legislativním kritériím. Potencionálního dárce má ze zákona povinnost nahlásit regionálnímu transplantačnímu centru každá nemocnice. 1.3.2 Žijící dárci orgánů Dnes se transplantace ledvin od žijícího dárce považuje za nejvhodnější metodu léčby chronického selhání ledvin. 24 Nejčastěji jsou dárce s příjemcem v pokrevním příbuzenském vztahu (rodiče, sourozenci) nebo příbuzní emocionálně (manžel, přítel, druh). Hlavními výhodami jsou podstatně delší přežívání štěpů a možnost transplantace ještě před zahájením dialyzační terapie. To potvrzuje i významná práce autorů Meier Kriesche HU, Kaplan, B. 25 Žijící dárce musí splňovat řadu medicínských a legislativních kritérií. Hlavní podmínkou je, že odběrem nesmí být ohroženo nebo zhoršeno jeho zdraví. Pokud není dárce osoba blízká, definovaná občanským zákoníkem, musí být svobodná vůle dárce 22 Srov., Ministerstvo zdravotnictví České Republiky. Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (NROD) [online], c2004 [cit. 20. 9. 2012]. dostupné na: <http://ap.mzcr.cz/koordinacnistredisko-pro-resortni-zdravotnicke-informacni-systemy/nrod---registr-odmitacu_47_240n.html>. 23 Srov., Ministerstvo zdravotnictví České Republiky. Koordinační středisko transplantací [online], [cit. 20. 9. 2012]. dostupné na: <http://ap.mzcr.cz/koordinacni-stredisko-transplantaci/informace_48a.html>. 24 Srov., POKORNÁ, E., et al. Dárci ledvin: žijící dárci ledvin. In VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, s. 82 25 Srov., MEIER KREISCHE HU, KAPLAN, B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation, 2002, 74(10): 1377-1381 15

vyjádřena písemně s notářským ověřením. Současně je požadován souhlas etické komise, která je nezávislá a řídí se transplantačním zákonem. 26 Každý živý dárce musí být důkladně vyšetřen kvůli vyloučení kontraindikací k odběru. Důležité je, aby mezi dárcem a příjemcem byla kompatibilita v krevní skupině a negativní výsledek křížové zkoušky (Cross-match). To je reakce mezi sérem příjemce a lymfocyty dárce. Pokud dojde k poškození lymfocytů, tedy k pozitivní reakci, došlo by u příjemce k akutní rejekci. Česká transplantační společnost a IKEM byly hlavními iniciátory kampaně Láska prochází ledvinou, která informuje nemocné a jejich rodiny o tomto druhu terapie. 27 1.3.3 Zemřelí dárci orgánů V České republice je v současné době 90 % transplantací od zemřelých dárců. 28 U každého potencionálního dárce se prověří, zda není zaregistrován v NROD. Kadaverózní dárce musí dle zákona splňovat následující podmínky: --Prokázaná smrt mozku. Do protokolu o zjištění smrti, který je přílohou transplantačního zákona, jsou zaznamenána dvě klinická vyšetření s odstupem minimálně čtyř hodin potvrzující areflexii nad C1. Poté musí dojít k definitivnímu potvrzení nezvratnosti smrti mozku, což je dle současné legislativy možné pomocí panangiografie, periferní scintigrafie nebo vyšetření sluchových evokovaných potenciálů u ztrátových poranění mozku. --Dobrá funkce ledvin. -- Nejsou kontraindikace dárcovství. Malá část zemřelých dárců jsou dárci s nebijícím srdcem. Jsou to osoby, u kterých došlo k zástavě srdce a nepodařilo se resuscitací srdeční akci obnovit. V současné době se odběry těchto dárců u nás provádí jen naprosto sporadicky v transplantačním centru Plzeň a řídí se tzv. Maastrichtskými kritérii. 29 26 Srov., VIKLICKÝ, O. Transplantace ledviny od žijících dárců, c2010 [cit. 25. 9. 2012]. dostupné na: <http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/transplantace-ledviny-od-zijicich-darcu-451632, 25. 9. 2012>. 27 Srov., Institut klinické a experimentální medicíny. Oddělení odběru orgánů a transplantačních databází [online], c2011 [cit. 21. 9. 2012]. dostupné na: <http://www.ikem.cz/www?docid=1004372>. 28 Srov., Koordinační středisko transplantací. Požadavky na dárce ledviny [online], c2005 [cit. 23. 9. 2012], dostupné na: <http://www.kst.cz/web/?page_id=2505>. 29 Srov., Třeška, V., et al. Transplantace ledvin od nebijících dárců, s. 29 16

1.4 Odběr a alokace ledvin Odběr a konzervace ledvin jsou velmi důležité pro výslednou kvalitu odebraných orgánů. Rozlišujeme, zda se jedná o odběr ledvin od žijícího nebo zemřelého dárce. Důležité jsou časy ischemie orgánů. Teplá ischemie je doba od přerušení krevního průtoku ledvinou do jejich promytí. Maximum je 20 minut a vyskytuje se u odběru ze živého dárce. Studená ischemie je doba od přerušení krevního oběhu v těle dárce do obnovení průtoku krve ledvinou v těle příjemce. Maximální akceptovatelná doba je 24 hodin. 1.4.1 Odběr ledvin od živého dárce Při plánování a provedení odběru je na prvním místě zdraví dárce. Proto je důležité důkladné předoperační vyšetření a volba nejlepšího způsobu operační techniky. U klasické nefrektomie je riziko hernie, či posunu svalstva v řezu, proto se častěji volí laparoskopické metody, které mají méně časných i pozdních pooperačních komplikací, kratší dobu hospitalizace a rekonvalescence a také menší bolestivost. U obou metod se provádí preparace cév, ureteru a uvolnění ledviny z retroperitoneálního lůžka. Při explantaci ledviny z těla dárce se začáná počítat doba teplé ischemie, která končí zahájením perfuze konzervačním roztokem (500 ml). U dárce se zašijí cévní pahýly a zastaví krvácení v operační ráně. Na druhém operačním sále se již připravuje příjemce ledviny, a tím se oproti neživým dárcům snižuje doba studené ischemie, což vede k rychlejšímu nástupu funkce štěpu po transplantaci. 30 1.4.2 Odběr ledvin kadaverózního dárce U zemřelých dárců se nejčastěji jedná o multiorgánový odběr. Jde o rozsáhlý výkon, který probíhá ve třech fázích: preparace, perfuze konzervačním roztokem a explantace orgánů. Přístup se zajišťuje řezem od jugula k symfýze. Takto se získá přístup ke všem orgánům dutiny břišní a hrudní. Poté se vizuálně a palpačně kontroluje kvalita odebíraných orgánů. V retroperitoneu se provede preparace břišní aorty (AA) a dolní duté žíly (VCI) s přípravou ke kanylaci. Nad bifurkací AA se zavede perfuzní kanyla a do VCI odtoková kanyla. Následuje perfuze orgánů, které předchází podání 25 000 mj heparinu. Po třech minutách se naloží svorky na AA a zahájí perfuze orgánů 30 Srov., Baláž, P., Janoušek, L. Odběr ledvin k transplantaci. In VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, s. 104-114 17

konzervačním roztokem o teplotě 4 C. Od této chvíle je počítána doba studené ischemie. Současně se vyplní dutina břišní sterilní ledovou tříští k zevnímu ochlazení orgánů. Pokračuje se explantací orgánů. Při multiorgánovém odběru se z těla dárce jako poslední explantují ledviny, protože mají nejdelší dobu studené ischemie. Současně se odebírají uzliny, část sleziny a krev k určení HLA typizace dárce. Ledvina se sterilně zabalí do třech vrstev sáčků s ledovým perfuzním roztokem a ledovou tříští. Poté je ledvina vložena do pevného plastového obalu a transportního polystyrenového kontejneru s ledem. Ledviny jsou uloženy v transplantačním centru do doby, než je do KST nahlášena z laboratoře HLA typizace dárce a provedena alokace. 31 1.4.3 Alokace ledvin Problematika výběru neboli alokace je neustále diskutovaná, protože je velký rozdíl v počtu čekatelů a dárců. Kritéria musí být přesně definovaná, kontrolovatelná a zpětně dohledatelná. Hlavními principy by měly být spravedlivost, tedy transplantace orgánu tomu, kdo jej v danou chvíli nejvíce potřebuje, a prospěšnost, tedy výběr takového příjemce, u kterého lze předpokládat nejdelší dobu přežívání orgánu. V České republice provádí alokaci orgánů KST, které je zcela nezávislé na transplantačních centrech. Faktory, na které se při alokaci bere zřetel, mají medicínský a nemedicínský charakter. Například krevní skupina, HLA typizace, výsledky cross-match testu, urgentně nemocní, čekací doba a bilance centra. Po odběru ledvin se provádí HLA typizace dárce a aktuální cross-match test se všemi séry příjemců čekajících na transplantaci. Z HLA laboratoře jsou odeslány výsledky do KST. Na základě cross-match testu jsou vyloučeni všichni pacienti s pozitivním výsledkem, u kterých by po přijetí orgánu od tohoto dárce proběhla akutní rejekce. Postup vlastního výběru je pravidelně aktualizován Českou transplantační společností a je v současné době následující: První ledvina prochází tzv. povinnou výměnou. Na prvním místě jsou pacienti v urgentním pořadí. To jsou pacienti, kteří už mají všechny možnosti dialyzační léčby vyčerpány a jsou ohroženi na životě. V tomto případě je transplantace ledviny výkon život zachraňující. Na druhé místo se dostávají příjemci, u kterých je index kompatibility nula. To znamená, že mají stejnou HLA typizaci v lokusu A, B a DR jako dárce. Výhodou je, že imunitní systém příjemce nebude proti těmto antigenům vytvářet protilátky. Na třetím místě jsou v povinné výměně preferování dětští pacienti do 18 let. Další místo 31 Srov., ŠPATENKA, J. Transplantace orgánů. In HOCH, J., LEFFLER, J., et al. Speciální chirurgie, s. 343-346 18

zaujímají čekatelé v tzv. zvláštním pořadí. To jsou nemocní, kteří čekají na kombinovaný výkon, například transplantaci ledvin a pankreatu, nebo dotransplantování ledviny k již jednomu transplantovanému orgánu v minulosti - nejčastěji srdci. Dalšími v pořadí jsou pacienti hypersenzibilizovaní, kteří mají aktuální protilátky mezi 80 % a 100 % To znamená, že by vycházel pozitivní cross-match s více jak 80 % populace a je vzácné, že příjemce netvoří protilátky s konkrétním dárcem. Proto jsou v povinné výměně na pátém pořadí. Dlouhodobě čekající pacienti, kteří jsou aktivně zařazeni déle než tři roky, mají také přednost před pacienty v normálním pořadí. Na posledním místě je bilance transplantačního centra. Toto jediné nemedicínské kritérium stimuluje transplantační centra k odběrové aktivitě. Pokud transplantační centrum nebude provádět odběry orgánů, nebudou mu nabízeny orgány ze systému. Pokud se nenajde vhodný příjemce z povinné výměny, vybírá se příjemce z normálního pořadí dle nejlepší shody v HLA typizaci, tedy nejnižšího indexu kompatibility v rámci celé České republiky. Druhá ledvina prochází také povinnou výměnou, kde se upřednostňují pouze urgentní příjemci a příjemci s indexem kompatibility nula. Není-li takový příjemce, je ledvina přidělena do transplantačního centra, které provádělo odběr a dostane ji pacient s nejlepší shodou v HLA typizaci. 1.5 Předtransplantační příprava a transplantace ledvin Všichni čekatelé jsou pravidelně kontrolováni po celou dobu zařazení ve waiting listu. Po alokaci ledviny je vybraný klient nahlášen z KST do transplantačního centra, ve kterém je evidován. Následně je informováno dialyzační středisko, kde je nemocný léčen. Lékař vyrozumí pacienta, který je poté odeslán s aktuálními výsledky vyšetření do transplantačního centra. Ještě před operací je nemocný pečlivě interně a chirurgicky vyšetřen kvůli vyloučení případných aktuálních kontraindikací k transplantaci a snížení rizika komplikací. K rutinním vyšetřením patří základní fyzikální a laboratorní vyšetření, EKG, RTG. Někdy musí být u pacienta ještě před transplantací provedena nejlépe bezheparinová hemodialýza, zde záleží na době od předchozí dialýzy a na laboratorních hodnotách. Zavádí se centrální žilní katetr. Pacient je informován lékařem, podepíše souhlas s operací a jsou stanoveny imunosupresivní a profylaktické režimy. 19

1.5.1 Chirurgická technika transplantace ledvin Transplantace příjemce trvá přibližně dvě až tři hodiny. Z poloobloukovitého řezu v podbřišku se pronikne extraperitoneálně k pánevním cévám. Technika transplantace se volí v závislosti na anatomických poměrech příjemce a štěpu. Preferuje se umístění levého štěpu do pravé kyčelní jámy z důvodu lepšího přístupu k ilickým cévám. Nejprve se provede anastomóza venózní end-to-side na zevní pánevní žílu, poté stejným způsobem arteriální na pánevní tepnu a ledvina se uloží do optimální polohy tak, aby žádná céva nebyla zalomená či stlačená. Po uvolnění svorek končí doba studené ischemie a sleduje se prokrvení ledviny. Jako poslední je implantován močovod do močového měchýře. Před koncem operace jsou vloženy drény a operační rána se sešívá po jednotlivých vrstvách. 32 1.6 Pooperační péče Snahou pooperační péče je zajistit optimální podmínky pro funkci ledvinného štěpu. Bezprostředně po operaci je pacient přeložen na jednotku intenzivní péče, kde je pravidelně monitorován tlak krve, pulz, saturace, tělesná teplota, centrální žilní tlak, EKG, diuréza, krevní ztráty. Důležité je udržování normálních hodnot krevního tlaku. Při hypertenzi hrozí riziko krvácení z anastomózy. Sledujeme bilanci tekutin, jak krystaloidů, tak i koloidů. Centrální žilní tlak se snažíme udržovat mezi 5 7 mm Hg tak, aby bylo zajištěno dostatečné prokrvení a diuréza. Močový katetr je pacientovi ponechán 4 6 dní z důvodu zajištění volného odtoku moči a tím zamezení působení tlaku na suturu mezi ureterem a močovým měchýřem. Dle protokolu jsou odebírány vzorky na laboratorní vyšetření (krevní plyny, ionty, glykémie, krevní obraz, hemokoagulační vyšetření, jaterní testy a renální funkce, imunologie, hladina cyklosporinu a jiné). Štěp se pravidelně kontroluje ultrazvukovým vyšetřením a rozvoj jeho funkce se sleduje měřením hodinové diurézy a hladiny kreatininu v séru. Pacientům jsou profylakticky podávána antibiotika a dle potřeby analgetika. Pokud ledvinný štěp nerozvinul svoji funkci, pokračuje se s hemodialýzou, v prvním týdnu po operaci bezheparinovou. U pacienta zahajujeme včasnou dechovou a celkovou rehabilitaci od prvního pooperačního dne. Pacient, který je hemodynamicky a kardiálně stabilní, metabolicky kompenzován, bez chirurgických, infekčních, či jiných komplikací a odstraněnými redonovými drény, je přeložen na standardní lůžkové oddělení. 32 Srov., ADAMEC, M. Transplantace ledvin. In DVOŘÁČEK, J., et al. Urologie, s. 486-488 20

1.6.1 Imunosupresivní léčba Imunosuprese se u nemocných podává k zamezení vzniku rejekce. První dávku pacient dostává již před transplantací. Imunosupresivní léčba musí být užívaná po celou dobu funkčnosti štěpu, aby nedošlo k odhojení. Imunosupresivní režim je třeba u každého klienta zvolit individuálně s přihlédnutím k hladině PRA, počtu předchozích transplantací a kvalitě štěpu. Nemocní ve vysokém riziku rejekce PRA Anti HLA protilátky > 80 % nebo s anamnézou rejekce u předchozí transplantace profitují z v úvodu provedené plazmaferézy a podání intravenózních imunoglobulinů, popřípadě monoklonálních protilátek. 33 Léčbu rozdělujeme na indukční, udržovací a antirejekční. Indukční léčba je intenzivní imunosuprese v časném období po transplantaci. Protokol indukční léčby je určen stupněm imunologického rizika pacienta. V tomto období jsou nemocní ve zvýšeném riziku vzniku rejekce. Následuje léčba udržovací, kdy je cílem vyvážit riziko akutní rejekce a na druhé straně zabránit vzniku infekčních komplikací při vysokých dávkách imunosuprese. Nejčastěji se užívá trojkombinace (kortikoidy, mykofenolát mofetil a kalcineurinové inhibitory (CNI)). Výhoda kombinace je možnost zasažení různé úrovně imunitní odpovědi a podávání co nejnižší dávky jednotlivých preparátů. Antirejekční terapie je nárazové podání nejčastěji Metylprednisolonu, monoklonálních nebo polyklonálních protilátek, které mají za úkol zvrátit rejekční epizodu. 34 1.6.2 Biopsie ledvin Zásadní metodou k určení typu dysfunkce štěpu je biopsie ledviny. Provádí se dle protokolu, který může být specifický pro každé pracoviště. V Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně (CKTCH) se provádí vždy při podezření na rejekci, u opožděného nástupu funkce po 7 10 dnech, při přetrvávání vzestupu kreatininu v séru, při nově vzniklé proteinurii nebo při nejasném zhoršení funkce. Na důležitost biopsie poukazuje práce Al-Awwa Ia et al., kdy byla dokumentovaná shoda mezi klinickou a histologickou diagnózou jen u 43 % případů. 35 33 Srov., VIKLICKÝ, O., TŘEŠKA, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., et al. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, s. 126-127 34 Srov., VÍTKO, Š. Imunosupresivní léčba. In TŘEŠKA, V. Transplantologie pro mediky, s. 38-62 35 Srov., AL-AWWA, IA., HARIHARAN, S., FIRST, MR. Importance of allograft biopsy in renal transplant recipients: correlation between clinical and histological diagnosis. Am J Kidney Dis. 1998 Jun;31, s. 15-8 21

1.7 Komplikace po transplantaci ledvin Obecně lze komplikace rozdělit na chirurgické a nechirurgické, časné a pozdní. Chirurgické komplikace se často projevují a diagnostikují v časném období po výkonu. Mezi nejzávažnější patří krvácení, trombózy a stenózy arteria a véna renalis, močová píštěl, obstrukce močovodu, lymfokéla, infekce operační rány. Nejčastější nechirurgické komplikace jsou akutní tubulární nekróza, rejekce, léková nefrotoxicita, pyelonefritida a rekurence základního onemocnění. 36 1.7.1 Infekční komplikace Nemocní užívající imunosupresi jsou více ohrožení četnými infekčními komplikacemi. Více než polovina příjemců se setká v časném posttransplantačním období (do šesti měsíců) s některou infekční komplikací. Ty jsou nejčastějšími příčinami morbidity po transplantaci. Nejčastěji se jedná o bakteriální infekce (80 %), méně často se vyskytují virové (15 %), mykotické a jiné atypické infekce. U hospitalizovaných pacientů jsou to především pneumonie, katetrové sepse, infekce močových cest a operační rány. V péči o klienta je snaha o odstranění všech potencionálních zdrojů infekce (centrální žilní katetr, močový katetr, redonovy drény). Již před výkonem je pacientům podávána profylaktická léčba, ve které se pokračuje i v pooperačním období dle protokolu pracoviště a individuálního stavu nemocného. Jako antibiotická profylaxe se na řadě pracovišť používá jednorázové podání cefalosporinů. Zvolená profylaxe a její délka závisí na mikrobiologické situaci jednotlivých transplantačních center. Důležitá je pravidelná změna, která snižuje vznik rezistencí. K dlouhodobé profylaxi pneumocystové pneumonie a močových infekcí se užívá u všech pacientů po transplantaci trimetoprin sulfametoxazol po dobu třech až šesti měsíců. Virové infekce se začínají objevovat vlivem kumulace imunosupresivní terapie v druhém až šestém měsíci po transplantaci. Nejčastěji se jedná o CMV infekce, které jsou buď přenesené od dárce, nebo dojde k jejich reaktivaci vlivem imunosuprese. Dalšími původci jsou EB virus, viry hepatitid, virus Herpes Varicella Zoster a další. 36 Srov., KUDLA, M. Chirurgické komplikace po transplantaci ledvin a jejich řešení. In VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, s. 153 22

V současné době se užívá venózní gancyklovir nebo perorální valgancyklovir. Preparáty se podávají po dobu dalších třech měsíců. 37 1.7.2 Rejekce Rejekce je imunitní odpověď na transplantovanou tkáň. Rozlišujeme rejekci akutní a chronickou. Obě mohou být zprostředkovány buď protilátkami (humorální rejekce), nebo se jedná o buněčnou (celulární) odpověď. Viklický udává, že s akutní rejekcí se můžeme setkat až u 30 % příjemců ledvin. V časném období po transplantaci je výskyt rejekcí nejvyšší. Nejčastěji se vyskytuje mezi druhým a třetím týdnem po transplantaci a většinou se jedná o buněčnou rejekci. Humorální rejekce je způsobena tvorbou protilátek proti odlišným HLA antigenům nebo při inkompatibilitě v systému AB0. Oba typy rejekce vyžadují odlišný léčebný protokol. Klinicky se rejekce projevuje zvýšenou teplotou, zduřením a bolestivostí štěpu, sníženou diurézou, v laboratoři nalézáme zvýšený kreatinin, sníženou glomerulární filtraci a snížené vylučování sodíku. Jediným prokazatelným vyšetřením, které potvrdí, zda se jedná o rejekci, je biopsie ledviny pod kontrolou ultrazvuku a následné odeslání na histologické vyšetření. Chronické rejekce jsou významnou příčinou ztráty štěpu. Může se vyskytnout kdykoli po transplantaci a diagnostika je také výhradně histologická. Projevuje se zhoršením funkcí štěpu, proteinúrií, anémií, hypertenzí. 38 1.7.3 Chirurgické komplikace Vlivem zdokonalení techniky transplantace se výskyt pooperačních chirurgických komplikací snižuje. Cévní komplikace zahrnují trombózu jak v renální tepně a žíle štěpu dárce, tak v cévách příjemce. Komplikace mohou mít za následek ztrátu funkce štěpu. U pacientů se projeví poklesem funkce transplantované ledviny až zástavou diurézy, bolestivostí v oblasti štěpu, hematúrií. Diagnózu potvrdí dopplerovská sonografie, eventuálně angiografie, CT, nebo NMR. Terapie je vždy chirurgická a záleží na rozsahu a délce trvání komplikací. Provádí se trombectomie, rozsáhlejší a déle trvající trombózy 37 Srov., VIKLICKÝ, O., TŘEŠKA, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., et al. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, s. 129 139 VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, s. 250-252 38 Srov., KAŠLÍKOVÁ. Transplantace ledvin. In SCHÜCK, O., et al. Nefrologie pro sestry: učební text, s. 166 VIKLICKÝ, O., TŘEŠKA, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., et al. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii 23

jsou řešeny graftectomií. Stenózy jsou řešeny anastomózou, angioplastikou, nebo vložením stentu. Mezi nejčastější urologické komplikace patří obstrukce močovodu a močová píštěl. Projevují se bolestivostí v oblasti štěpu, poklesem funkce. Močová píštěl se objevuje časně po transplantaci a projevuje se kolekcí tekutiny kolem štěpu, otokem rány nebo odpadem moče do drénů. Hematurie se vyskytuje poměrně často, ale není tak závažná. Do 24 hodin po transplantaci u většiny pacientů odezní. Rozsáhlá hematurie může vést ke vzniku koagul s následnou obstrukcí ureteru. Terapií je pravidelný proplach močového měchýře, ev. cystoskopie s evakuací koagul a ošetření zdroje krvácení, které je nejčastěji v místě anastomózy močovodu. 39 Lymfokela vzniká nahromaděním lymfy kolem štěpu z poškozených lymfatických cév. Většina je asymptomatická, při větším rozsahu může dojít ke zhoršení funkce transplantované ledviny a způsobit útlak ureteru. Pod ultrazvukem se provede punkce a odběr na biochemické vyšetření. Při opakování a rozsáhlém plnění se provádí operace, kdy se odstraňuje část peritonea a lymfa se tak drenuje do břišní dutiny, kde se vstřebává. 40 1.7.4 Opožděný nástup funkce a afunkční ledvina Afunkční ledvina je taková, která nerozvine svoji funkci vůbec. Častěji se můžeme setkat s opožděným nástupem funkce transplantované ledviny. Opožděný nástup funkce má souvislost s kvalitou štěpu, dobou studené ischemie, průběhem vlastní transplantace, časnou pooperační péčí a setkáváme se s ním téměř výhradně u kadaverózních ledvin. Nejčastěji je způsobený akutní tubulární nekrózou (ATN). 41 1.7.5 Dlouhodobé sledování po transplantaci Viklický uvádí, že v dlouhodobém horizontu je téměř polovina štěpů ztracena úmrtím nemocného. Vedle nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění jsou další významnou příčinou malignity. 39 Srov., KUDLA, M. Chirurgické komplikace po transplantaci ledvin a jejich řešení. In VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, s. 153-172 40 Srov., DVOŘÁČEK, J., et al. Urologie, s. 491 41 Srov., Koordinační středisko transplantací. Posttransplantační komplikace [online]. c2005 [cit. 25. 9. 2012]. dostupné na: < http://www.kst.cz/web/?page_id=2508>. 24

Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou morbidity a mortality příjemců ledvin. Kromě konvenčních rizikových faktorů (hyperlipidemie, hypertenze, diabetes, kouření) se po transplantaci uplatňují proteinurie, zvýšený CRP, hyperparatyreóza, anamnéza kardiovaskulárního onemocnění před transplantací, délka dialyzační terapie, dysfunkce štěpu, účinky imunosuprese. Velmi často se u příjemců vyskytuje hypertenze, která postihuje až 90 % příjemců štěpu léčených CNI a 75 % bez léčby CNI. Špatně léčená, nebo neléčená hypertenze vede ke snížení přežívání štěpu, ale i samotných příjemců. Na vzniku se také uplatňuje terapie kortikoidy. 42 S délkou imunosupresivní terapie se zvyšuje riziko nádorového onemocnění. Mezi nejčastější malignity patří lymfoproliferativní onemocnění, kožní karcinomy, nádory z vlastních ledvin. Rizikové faktory jsou kromě imunosupresivní terapie věk, pohlaví, anamnéza tumoru, délka dialyzační terapie a přítomnost onkogenních virů. 43 Nově vzniklý diabetes mellitus je primárně způsoben kortikoidy a imunosupresí (především Takrolimem). Rizikovými faktory jsou věk, obezita, genetické dispozice. Kortikoidy způsobují zvýšení inzulínové rezistence, Takrolimus snižuje produkci inzulínu. U pacientů s potransplantačním diabetem je riziko rejekce, ztráty štěpu a infekce mnohonásobně vyšší. Výskyt nově vzniklého diabetu je diagnostikován u 2 % 50 % nemocných. 44 1.8 Život po transplantaci ledviny Úspěšnost transplantace do značné míry závisí na dobré spolupráci pacienta. Pro její zajištění je důležitá dobrá informovanost pacienta. Proto je edukaci věnovaná velká pozornost. S edukací je dobré začít co nejdřív, nejlépe již v době, kdy pacient dochází na hemodialýzu. Pacient tak získává základní informace o transplantaci ledvin. Edukace po transplantaci je rozdělena na několik etap, aby pacient získal nové informace postupně a stihl si je osvojit. 42 Srov., VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, str. 127-286 43 Srov., tamtéž, str. 314-320 44 Srov., URBANOVÁ, M. Diabetes mellitus po transplantaci ledvin. In VIKLICKÝ, O., JANOUŠEK, L., BALÁŽ, P., et al. Transplantace ledvin v klinické praxi, str. 288-295 25

Pacient je edukován o: --Péči o operační ránu, používání antiseptického mýdla, projevech komplikací, včetně známek infekce. -- Sledování tělesné teploty a krevního tlaku. --Sledování diurézy a pravidelné vyšetřování moči pomocí chemických indikátorů. --Péči o chrup a dutinu ústní, o pravidelných kontrolách u stomatologa 1 x za 6 měsíců z důvodu prevence infekcí a zubních kazů, o nutnosti antibiotické profylaxe před stomatologickým výkonem. --Pravidelných gynekologických a mamografických prohlídkách u žen. -- Celkové tělesné hygieně, každodenní výměně ručníků, snížení rizika infekce při použití sprchy místo koupele, čištění nehtů kartáčkem, péči o vlasy a kůži. --Pobytu na slunci, nutnosti ochrany pokožky (oblečení, ochranné krémy, zkrácení doby pobytu na slunci), zvýšeném nebezpečí vzniku kožních nádorů a nutnosti sledování mateřských znamének. --Výživě a dietě, zásadách zdravé výživy, omezení soli a draslíku, riziku obezity z důvodu kortikoterapie, o vyloučení pomela, grapefruitu a třezalky stran vlivu na koncentraci imunosuprese v krvi, vyloučení nepasterizovaných a plísňových sýrů. --Pravidelné pohybové aktivitě dle individuálního stavu. --Řízení motorových vozidel, první čtyři týdny po operaci není doporučeno řízení motorových vozidel, o nutnosti používání bezpečnostních pásů, neexistuje žádný důkaz o poškození štěpu bezpečnostním pásem. --Zákazu konzumace alkoholu a kouření. --Volném čase, při cestování volit taková místa, kde je vysoká hygienická úroveň a dobrá zdravotní péče, nutnosti zajištění dostatečného množství léků na celou dobu dovolené. --Domácích zvířatech, obecně nejsou doporučena, ale menší riziko přináší drobní hlodavci, plazi a krátkosrstí psi, kočky nejsou vhodné kvůli riziku přenosu toxoplazmózy, ptáci z důvodu infekce ptačích virů. --Pěstování rostlin, rostliny v bytě by měly být odstraněny, protože hrozí nebezpečí infekce z půdních mikroorganismů, o použití ochranných pomůcek při práci na zahrádce. -- Očkování, každé očkování je třeba předem konzultovat s ošetřujícím transplantologem. Obecně je doporučováno očkování inaktivními neživými vakcínami, rovněž je doporučováno pravidelné očkování proti chřipce, nejdříve 26

však půl roku po transplantaci. Očkování živou nebo oslabenou vakcínou je kontraindikováno. 1.9 Psychosociální aspekty transplantací Významný důraz, kromě medicínských hledisek, je nutné klást na komunikaci s pacientem. Informovanost nemocného zvyšuje jeho spolupráci, a tím vede i ke zlepšení výsledků terapie. U pacientů se objevuje předoperační strach, úzkost a nedůvěra. Objevuje se častěji při opakované než při první transplantaci. Nemocní, kteří nejsou informováni během přípravné fáze, jsou úzkostlivější a hůře spolupracují. Často se také domnívají, že se diuréza musí rozvinout bezprostředně po transplantaci. Pokud štěp nezačne tvořit moč a je-li navíc nezbytná dialyzační léčba ve chvíli, kdy pacient předpokládal, že s ní definitivně skončil, vidíme projevy úzkosti, napětí a deprese. 45 Po úspěšné transplantaci můžeme paradoxně pozorovat zvýšenou úzkost o osud štěpu a určitou míru hypochondrizace spojenou se zvýšenými nároky na zdravotníky, často s výraznou závislostí. Důležitá je znalost problematiky transplantace a správný psychologický přístup ke klientovi. 46 Transplantace je pro nemocné výraznou změnou, která zasahuje všechny dimenze jejich života. Pěkný zmapoval výsledky studií stresorů u transplantovaných pacientů. Hlavními stresory jsou strach z rejekce a selhání štěpu, imunosupresivní léčba a její vedlejší účinky, nejistota týkající se budoucnosti a strach z infekce. Jako závažné a často opomíjené shledává pacientovo nerealistické očekávání a optimizmus. Někteří pacienti si tak moc přejí, aby transplantace byla definitivním řešením jejich zdravotních problémů, že tyto informace, i když byly dostatečně a včas předány, vytěsní. Z toho vyplývá, jak moc je důležité nejen samotné informování, nýbrž i ověření míry pochopení těchto informací a faktů u pacientů v pooperačním období. 47 Deprese je u pacientů po transplantaci daleko méně častá než u dialyzovaných pacientů, avšak narůstá počet pacientů s různým stupněm úzkosti. Anxiózní symptomatiku vykazují ve větší míře pacienti transplantovaní než dialyzovaní z důvodu výše zmiňovaného strachu ze selhání štěpu a nejisté budoucnosti. 48 45 Srov., BROŽKOVÁ, M. Ošetřování pacienta po transplantaci ledvin. In SCHÜCK, O., et al. Nefrologie pro sestry: učební text, s. 179 46 Srov., tamtéž, s. 179 47 Srov., PĚKÝ, R. Kvalita života dialyzovaných a transplantovaných pacientů, s. 47-48 48 Srov., tamtéž, s. 51-52 27

1.9.1 Sociální aspekty Živí dárci jsou významnou skupinou dárců ledvin. V celosvětovém měřítku je snaha tuto skupinu rozšiřovat, protože přináší nejlepší výsledky a kvalitu života příjemců. Avšak i tyto transplantace mají významná úskalí a problémy. Dle Honzáka jde především o vztah mezi dárcem a příjemcem, který se významnou mírou podílí na úspěšnosti transplantace. Nejčastějším důvodem k darování orgánů je touha pomoci příbuznému, či blízkému člověku. Pravý důvod motivace může být odlišný. Dárci mohou mít nedostatečné nebo mylné informace. Dle transplantačního zákona je nezbytné osobu darující orgány podrobit psychiatrickému a psychologickému vyšetření. Dále se můžeme setkat u dárců s emocionálním vydíráním (zavázání blízkého, vynucení), darováním ledviny za něco, patologickými změnami nálad a duševními chorobami. 49 1.10 Kvalita života Poprvé v historii se pojem kvalita života objevil ve 20. letech dvacátého století v USA, a to v souvislosti s ekonomickým vývojem a finanční pomocí státu v oblasti podpory nižších společenských vrstev. V politickém kontextu se o něm začalo mluvit v 60. letech, kdy tehdejší americký prezident Johnson při své kampani prohlásil zlepšování kvality života Američanů za cíl své domácí politiky. Jako první využil pojmu kvality života jako ukazatele jak dobře se lidem žije. První vědeckou disciplínou, která si osvojila termín kvality života, byla sociologie, kde je dosud vnímán jako ukazatel socioekonomických poměrů v domácnosti. Postupně se kvalita života začala vnímat jako vědecký konstrukt a v průběhu 80. let se stále častěji začíná používat v medicíně v klinických studiích, a to především v oblasti onkologie, traumatologie a farmakologie. 50 Termín kvalita života vyjadřoval, že při rozhodování v medicíně je třeba brát ohled na to, jaké strádání léčba pacientovi způsobí a nakolik mu pomůže zachovat si schopnost nezávisle vykonávat běžné životní role. Diskuze se zpočátku zaměřily především na invazivní typy léčby jako je chemoterapie, dialýza, transplantace nebo oprávněnost život zachraňující léčby. Kvalita života se chápala jako zvenčí hodnotitelné měřítko míry nezávislosti a normálního fungování v běžném životě. Vývoj sledování kvality života se postupně hlouběji zaměřoval na subjektivní stránku kvality života, a ta 49 Srov., HONZÁK, R. Transplantace ledvin živí dárci: pohled psychiatra. Praktický lékař. 85, 10, 2005: s. 594-596 50 Srov., PAYNE, J., et al. Kvalita života a zdraví, s. 351 352 28