Krvácení a antiagregancia Pavel Sedlák ARO- KNL
Antiagregancia jsou součástí komplexní primární i sekundární prevence KV příhod podstatná část icmp vzniká na podkladě atherotrombózy široké indikační spektrum
Trombocyty životnost 9-12 dní 150 400 10 9 trombocytů v 1 litru krve 2/3 trombocytů se nachází v cirkulaci, 1/3 ve slezině K dosažení učinné blokády je potřeba inhibovat > 70 % trombocytů Při podání trombonáplavu nezbytné vyčkat doby aktivace trombocytů min. 15-20min!
(e.g. Abciximab)
Možnosti vyšetření optická agregometrie (LTA-Light Transmission Aggregometry) považována za zlatý standard náročná na čas, závisí na koncentraci trombocytů (200-400 x 10 9 je nutná normální koncentrace fibrinogenu výsledky jsou mezi laboratořemi obtížně srovnatelné pro chybějící standardizaci metody
Možnosti vyšetření - POC metody ROTEM / s modulem PLATELET MULTIPLATE (ASA, ADP, GP IIb/IIIa) VERIFYNOW (ASA, ADP) Test PFA-100 (Platelet Function Analyser-100)
Agregometrie s modulem ROTEM platelet
ROTEM platelet testy ARATEM ADPTEM TRAPTEM (e.g. Abciximab) Aggregometry_EN_V001
Detection principle Impedance aggregation method Whole blood, anticoagulated Lyophilized single use reagents Data processing Resistance between two electrodes is measured After adding aggregation agents the platelets are activated Platelets aggregate on electrodes and increase electrical resistance Aggregometry_EN_V001
Křivky MS (Ohm/min) AUC (Ohm*min) A6 (Ohm) 3 Parametery: A6; AUC a MS A6 - celkový rozsah agregace MS - (maximal slope) rychlost agregace AUC celková agregační schopnost, hlavní parametr
Normal Patient All parameters for all three tests are in normal range. Platelet function is normal and aggregation is sufficient. Interpretation_EN_V001
Case 1 ARATEM: low platelet aggregation. ADPTEM and TRAPTEM: in normal range. - e.g. detection of cyclooxygenase inhibitors (Aspirin ) Interpretation_EN_V001
Case 2 ADPTEM: low platelet aggregation. ARATEM and TRAPTEM: in normal range. - e.g. detection of ADP receptor blockage (Clopidogrel) Interpretation_EN_V001
ADPTEM blok ADP
Case 3 ARATEM and ADPTEM: low platelet aggregation. TRAPTEM: in normal range. - e.g. dual therapy drug intake: e.g. Aspirin and Clopidogrel Interpretation_EN_V001
Case 4 TRAPTEM, ARATEM and ADPTEM: all show low platelet aggregation. - e.g. detection of GPIIb/IIIa receptor antagonist (Abciximab) - platelets overall deteriorated (severe thrombocytopenia after long surgery, like cardio-pulmonary bypass (CPB)) Interpretation_EN_V001
TĚŽKÁ TROMBOCYTOPENIE
Antiagregancia a jejich zákoutí
Kyselina acetylsalicylová (ASA) GODASAL, ANOPYRIN Ireverzibilní inhibitor cyklooxygenázy, základ antiagregační terapie oproti placebu vede k roční absolutní redukci rizika (ARR) recidivy mozkového infarktu/úmrtí asi o 1-2 % (studie SALT, ESPS2) antiagregační účinek aspirinu není u všech pacientů stejný, velká interindividuální variabilita. někteří nemocní jsou aspirin-rezistentní nebo se u nich tato rezistence v průběhu léčby vyvíjí (až v 40%) nejčastější nežádoucí účinky: GIT krvácení (až o 55% vyšší oproti placebu)
Clopidogrel TROMBEX, PLAVIX ireverzibilně se váže na destičkové ADP (P2Y12) receptory standardní dávka 75 mg 1x denně urychlení plného účinku (~ 4h) může být dosaženo podáním úvodní dávky 300mg ( loading dose ). k signifikantní inhibici ADP-dependentní destičkové agregace dochází do 2 hodin po podání Nevýhodou stejně jako u ASA časté rezistence 20-30%
Ticagrelor BRILIQUE 90 mg tbl. přímý, reverzibilní inhibitor membránových receptorů pro ADP (P2Y12) efekt ticagreloru je přímo závislý na dostatečné plazmatické koncentraci a po poklesu pod terapeutickou hladinu rychle odeznivá. rychlejší nástup účinku i vyšší účinnost než clopidogrel nižší riziko selhání léčby i u pac. kteří mají nízkou léčebnou odpověď na clopidogrel převážně kardiologické studie v úvodu bolus 180mg, poté 2x90 mg/d Studie SOCRATES (ASA vs ticagrelor) pacientů s icmp/tia v úvodu bolus ASA 300/ticagrelor 180 mg poté ASA 100mg/ticagrelor 2x90mg Ticagrelor není statisticky superiorní a nemá vyšší Nú
Elinogrel reverzibilní blokátorem ADP receptorů P2Y12 parenteralní možnost aplikace Komerčně nedostupný + II. Fáze klinické studie
Antiagregancia blokujicí fázi agregace - blokátory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa Integrilin reverzibilní ( Eptifibatide) Reopro ireverzibilní (Abciximab)!
Gudelines - ESA
v současné době nemáme k dispozici data z velkých randomizovaných studií, která by určila, u kterých pacientů bychom měli antiagregační terapii ponechat a u kterých nikoliv vysazování antiagregace by mělo být zvažováno pouze pokud rizika krvácení jednoznačně převyšují rizika vzniku aterotrombotické příhody Tedy výkony s velkou krvácivostí (TEP, op. Páteře) nebo v citlivé oblasti (NCH)
Reduced platelet activity is associated with early haematoma growth, more intraventricular haemorrhage and worse threemonth outcome following ICH. 1C We recommend discontinuing dual antiplatelet therapy before urgent intracranial neurosurgery. 1B A risk-benefit analysis is required for the continuation of aspirin monotherapy during neurosurgery. 1B BUT - ASPIRIN FOREVER
Where aspirin withdrawal is considered, we recommend a time interval of 5 days. 1C Clopidogrel increases perioperative bleeding. In cases of increased bleeding risk, we recommend that it should be withdrawn for no more than 5 days. 1C Prasugrel increases perioperative bleeding. In cases of increased bleeding risk, we recommend that it should be withdrawn for no more than 7 days. 1C For intra- or postoperative bleeding clearly related to aspirin, we suggest that platelet transfusion be considered (two standard concentrates). 2C
We recommend postponement of elective surgery following coronary stenting (at least 6 to 12 weeks for bare metal stent and one year for drug-eluting stents). 1C We suggest that platelet transfusion should be considered ( two standard concentrates) in cases of intra- or postoperative bleeding clearly related to clopidogrel or prasugrel. 2C According to pharmacological characteristics, we suggest that the management of ticagrelor may be comparable to clopidogrel (i.e. withdrawal interval of 5 days). 2C Platelet transfusion may be ineffective for treating bleeding clearly related to ticagrelor when given 12 h before. 2C
With courtesy of D.Fries
OFF label - Desmopresin Zlepšení agregace trombocytů pomocí vyplavení VW faktoru z buněk Desmopresin (Octostim) 0,3ug/kg i.v. v 5O ml FR 1/1 na 30-40 min Možno zopakovat po 12h NÚ: tachykardizuje, vazodilatace, flush obličeje (CAVE šokový stav) Přechodná oligo-anurie
Terapeutický postup I. Vždy ověřit opravdovou funkčnost PLATELET Nepodávat lnterragující léky (sertralin, statiny, betalaktamy, ) U ne-šokových pacientů zvážit Desmopresin U šokových pacientů primárně 2TU trombocytů Interakce fibrinogen/trombocyty - ROTEM Optimalizace koagulace + TXA Vždy dostatečná hladina Fibrinogenu!!!
Obecný vliv FB na koagulaci Norma Fb PLT Pouze Trombocyty Possibilities and limitations of thromboelastometry/thromboelastography T. Lang1,2, M. von Depka2 Hämostaseologie 2006 26 6: 21-29
Terapeutický postup II. Blokátory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa Integrilin reverzibilní ( Eptifibatide) Min. 2-6h poločas eliminace Reopro ireverzibilní (Abciximab)! Min. 12h Při podání trombocytů dojde k redistribuci agens, nicméně klesá účinnost Doporučeno vyčkat spont. eliminace, ev. CRRT, ev. Desmopresin CAVE: při substituci silná redistribuce i u Ticagreloru do 12h od podání
NOAC a Standardní koagulační testy