příspěvková organizace Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro seniory * Domov se zvláštním režimem * * vyberte pouze jeden vhodný typ služby Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel... příjmení rodné příjmení jméno titul Státní příslušnost. Narozen... datum narození (den, měsíc, rok) místo okres Trvalé bydliště ulice, číslo obec okres PSČ byt patro rodinný dům Místo současného pobytu: (nemocnice, LDN, ulice, číslo obec PSČ telefon u příbuzných, opatrovníka) Je žadatel příjemcem příspěvku na péči: ANO 880,-Kč (I. st.) 4 400,-Kč (II. st.) 8 800,-Kč (III. st.) 13 200,-Kč (IV. st.) příspěvek nebyl přiznán dosud nepožádáno Žadatel má podanou žádost o příspěvek na péči nebo o jeho zvýšení: ANO Využívá nyní žadatel služeb pečovatelské služby či jiných terénních služeb? ANO
Žadatel žije: sám s manželem/manželkou s dětmi s druhem/družkou Kontaktní osoby, na které se můžeme popřípadě obrátit: Jméno a příjmení Příbuzenský či jiný vztah Telefon, e-mail Svéprávnost (způsobilost právně jednat) od 1. 1. 2014 (dříve zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům): žadatel je svéprávný a je schopen jednat zcela sám žadatel je svéprávný, ale je zastoupen zmocněncem na základě plné moci žadatel je svéprávný a rozhodnutím soudu je zastupován opatrovníkem žadatel má omezenou svéprávnost a soudem jmenovaného opatrovníka Kontaktní údaje na zmocněnce (na základě úředně ověřené plné moci či notářského zápisu) nebo opatrovníka (na základě rozhodnutí soudu): Jméno:.... Telefon:.. E-mail:. Prohlášení žadatele, příp. opatrovníka nebo zmocněnce: Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé nebo zamlčené údaje by měly za následek případné vyřazení žádosti o umístění z evidence žadatelů. Dále prohlašuji, že v případě jakýchkoliv změn, které se týkají údajů uvedených v této žádosti (např. změna bydliště, hospitalizace žadatele, změna zdravotního stavu žadatele, popř. úmrtí žadatele apod.) nahlásím tuto změnu neprodleně sociálním pracovníkům SENIOR centra Blansko, p. o. V... dne....... podpis žadatele, příp. opatrovníka nebo zmocněnce pozn.: v případě, že žadatel není schopen se ze zdravotních důvodů podepsat a neexistuje jiná oprávněná osoba, je potřeba tuto skutečnost doložit potvrzením od lékaře a dále řešit oblast zastupování
Zpracování a evidence osobních údajů Správce osobních údajů: SENIOR centrum Blansko, příspěvková organizace, Pod Sanatorkou 2363/3, Blansko 678 01, tel. 516 410 206 Referent pro ochranu osobních údajů: Bc. Petr Novotný, Pod Sanatorkou 2363/3, Blansko 678 01, tel. 516 412 899, email: referent@ddblansko.cz Já, níže podepsaný/á, souhlasím, aby SENIOR centrum Blansko, p. o., zpracovávalo a uchovávalo mé osobní údaje a zvláštní kategorii osobních údajů, které vypovídají o mém zdravotním stavu, a to pro následující účel: provedení opatření přijatých před uzavřením smlouvy na žádost subjektu (zájemce o službu) nebo pro zahájení poskytování registrované sociální služby, v rámci které mohou být zpracovávány osobní údaje nezbytné pro plnění smlouvy, jejíž smluvní stranou je subjekt údajů. Souhlas uděluji na celou dobu nutnou pro zpracování žádosti. SENIOR centrum Blansko, p. o. zpracovává osobní údaje i zvláštní kategorie osobních údajů v souladu s plněním právní povinnosti dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a se Smlouvou o poskytnutí sociální služby podle ustanovení 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Zpracovávané osobní údaje a zvláštní kategorie osobních údajů jsou uchovávány po dobu stanovenou zvláštními právními předpisy a Spisovým a skartačním řádem SENIOR centra Blansko, p. o. Údaje zpracovávané za tímto účelem nejsou předávány žádným dalším příjemcům, vyjma situací, kdy tak ukládá zvláštní zákon. Při zpracování osobních údajů v SENIOR centru Blansko, p. o. nedochází k automatizovanému zpracování, na jehož základě by byly činěny úkony či rozhodnutí, jejichž obsahem by byl zásah do práv či oprávněných zájmů uživatelů služby či jejich zákonných zástupců. Máte právo: Svůj souhlas kdykoliv odvolat písemným sdělením, předaným referentovi pro ochranu osobních údajů, požadovat umožnění přístupu k Vašim osobním údajům, požadovat vymazání Vašich osobních údajů, podat stížnost u dozorového orgánu. Vaše požadavky budou vždy řádně posouzeny a vypořádány v souladu s příslušnými ustanoveními obecného nařízení o ochraně osobních údajů (GDPR). Svá práva vůči příspěvkové organizaci uplatňujte písemně cestou referenta pro ochranu osobních údajů. Podpisem tohoto dokumentu potvrzuji souhlas se zpracováním osobních údajů pro výše uvedený účel. V.. dne...... podpis žadatele, příp. opatrovníka nebo zmocněnce * pozn.: V případě, že žadatel není schopen se ze zdravotních důvodů podepsat a neexistuje jiná oprávněná osoba, je potřeba tuto skutečnost doložit potvrzením od lékaře a dále řešit oblast zastupování
Osobním údajem - se rozumí jakýkoliv údaj týkající se fyzické osoby, jestliže na jeho základě lze přímo či nepřímo zjistit její identitu. Citlivý údaj - je osobní údaj vypovídající o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v politických stranách či hnutí nebo odborových či zaměstnaneckých organizacích, náboženství a filozofickém přesvědčení, trestné činnosti, zdravotním stavu a sexuálním životě. Pokud shromažďované údaje obsahující jak citlivé, tak i ostatní údaje, je nutné při jejich zpracování dodržovat ustanovení o citlivých údajích. K řádně vyplněné a podepsané žádosti do DOMOVA PRO SENIORY je třeba doložit: 1. vyjádření lékaře součást formuláře žádosti, 2. aktuální lékařskou zprávu ošetřujícího lékaře, 3. zprávu odborného lékaře (psychiatra nebo neurologa), pokud jej žadatel navštěvuje nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné, 4. kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči (byl-li přiznán), 5. je li žadatel omezen ve způsobilosti právně jednat, kopii rozhodnutí soudu v této věci, 6. je li žadatel zastupován opatrovníkem, kopii usnesení nebo rozsudku soudu v této věci, 7. je li žadatelem udělena plná moc, kopii úředně ověřené plné moci nebo notářského zápisu. Informace o následném postupu: Jakmile bude Vaše žádost doručena do SENIOR centra Blansko, p. o., v nejbližším možném termínu bude provedeno sociální šetření v místě Vašeho současného pobytu. O termínu sociálního šetření budete vždy předem informováni. Následně bude žádost posouzena v Komisi pro zařazení žádostí do evidence žadatelů. V případě, že bude Vaše žádost schválena, bude žádost zařazena do evidence žadatelů a o této skutečnosti budete písemně vyrozuměni. V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, tzn. nebudete splňovat podmínky k přijetí do zařízení, Vám bude zasláno písemné vyrozumění, a to včetně odůvodnění. V tomto případě Vám poskytneme další informace o možnostech řešení Vaší situace. Vyplněnou žádost se všemi náležitostmi můžete přinést osobně nebo zaslat poštou na adresu: SENIOR centrum Blansko, p. o. Pod Sanatorkou 2363/3 678 01 Blansko Další informace Vám poskytneme na tel. číslech: 516 412 902, 702 075 984 sociální pracovnice domova pro seniory 516 414 818, 724 555 911 sociální pracovnice domova se zvláštním režimem 516 410 206 podatelna Kontakty naleznete rovněž na internetové adrese www.ddblansko.cz
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE pro účely žádosti o zahájení poskytování služby v SENIOR centru Blansko, p. o. 1. Žadatel:... příjmení ( i rodné ) jméno titul Narozen:... den, měsíc, rok místo Bydliště:... místo ulice, č.p. PSČ okres Z důvody ztráty soběstačnosti žadatele potřebuje podporu nebo péči druhé osoby: Nepotřebuje (zvládne žít zcela samostatně v domácím prostředí bez nutnosti pomoci) Částečně (zvládne žít v domácím prostředí za pomoci pečovatelské služby či jiných dostupných terénních služeb) Celodenně (potřebuje zajištění komplexní péče v pobytovém zařízení) Povinné přílohy žádosti: Aktuální lékařská zpráva od praktického lékaře či aktuální propouštěcí zpráva z hospitalizace V případě žádosti do Domova se zvláštním režimem navíc výsledky odborných vyšetření (psychiatrické či neurologické) Jiné doplňující údaje: Dne.... podpis a razítko ošetřujícího lékaře