Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.

Transkript

1 Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné číslo. Místo narození (obec)..okres Trvalé bydliště, PSČ Ulice, č.p. Obec PSČ Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty Ulice, č.p... PSČ. Obec.Okres 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu. 6. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči: Ano Přiznaný stupeň příspěvku na péči: * výše (měsíčně Kč): * termín výplaty důchodu: v měsíci způsob výplaty(účet, pošt. pouk.) I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň příspěvek je vyplácen:úp v... Ne: příspěvek na péči nebyl přiznán o příspěvek na péči nebylo dosud požádáno žádost podána datum 7. Čím zdůvodňujete potřebnost svého umístění v Domově důchodců Velká Bíteš (nepříznivá sociální situace):

2 8. Jaká jsou Vaše přání a potřeby, popřípadě zvyklosti? Životní povolání Profese Poslední zaměstnání Osobní zájmy a záliby žadatele Kontaktní osoba/y, která má být zpravena o vážném onemocnění, nebo jiných závažných situacích týkajících se žadatele, bude-li přijat do DD: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr Kontaktní adresa Telefon (i mobilní) 11. Svéprávnost k právním úkonům: žadatel je svéprávný, nemá žádné omezení právně jednat žadatel byl zbaven částečně svéprávnosti k právním úkonům rozsudkem soudu v ze dne č.j Úkony, ve kterých byl omezen (dle rozsudku) žadatel byl zbaven svéprávnosti k právním úkonům rozsudkem soudu v.ze dne č.j. 12. Zdravotní pojišťovna: Ošetřující praktický lékař (jméno, adresa, telefon): Pobýváte v současné době ve zdravotnickém zařízení? (např. oddělení dlouhodobě nemocných, psychiatrická léčebna apod.) ano ve kterém. * nepovinný údaj

3 Informace o dalším postupu Po doručení Vaší žádosti do Domova důchodců Velká Bíteš pracovníci pověření vyřizováním žádostí shromáždí kompletní podklady a posoudí, zda splňujete podmínky umístění do DD. Posouzení proběhne zpravidla v termínu do 30 dnů ode dne podání žádosti se všemi přílohami. V případě, že kapacita zařízení nebude aktuálně naplněna, budeme Vás kontaktovat ohledně provedení osobní návštěvy sociálního šetření. Sociální šetření je prováděno v domácím prostředí žadatele, popř. ve zdravotnickém zařízení nebo jiném zařízení, ve kterém je žadatel umístěn. Při sociálním šetření bude dojednán další postup ohledně Vašeho nástupu do DD. Pokud bude kapacita zařízení aktuálně naplněna, bude Vaše žádost zařazena do evidence žadatelů. O této skutečnosti Vás písemně vyrozumíme. Poté, co se kapacita uvolní, bude u Vás provedeno sociální šetření, jehož cílem je vyjednání podmínek pro poskytování sociální služby a určení termínu pro zahájení poskytování služby. V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti písemně vyrozuměn/a. Organizace Vám v tomto případě poskytne informace o dalších možnostech řešení Vaší situace. 14. Prohlášení žadatele (zástupce) Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl/a pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchování osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zástupce V Dne Zájemce o sociální službu k žádosti doloží: Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele Rozhodnutí o příspěvku na péči V případě omezení svéprávnosti žadatele je třeba položit kopii rozsudku soudu a usnesení o ustanovení opatrovníka Aktuální důchodový výměr pouze v případě, že příjem žadatele nepostačuje na úhradu nákladů podle 71 Zákona 108/2006 Sb. O sociálních službách Kopie dokladů a dokumentů není třeba ověřovat.

4 Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele, které je nedílnou součástí Žádosti o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš Žadatel Jméno a příjmení (i rodné).. Datum narození rodné číslo Bydlíště: PSČ. Zdravotní pojišťovna Anamnéza (rodinná, osobní ): Aktuální zdravotní stav objektivní nález Duševní stav (projevy narušující kolektivní soužití, orientovanost žadatele apod): Je schopen žadatel pobytu v zařízení otevřeného typu? ano Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence:... Stupeň: NE Trpí žadatel, příp. trpěl závislostí (na omamných, psychotropních příp. jiných látkách)? ANO NE Diagnóza (česky): Jaké

5 Potřebuje lékařské ošetření trvale občas Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. ano jakého. Potřebuje zvláštní péči ano jakou. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE kompenzační pomůcky: hůlka francouzské hole invalidní vozík brýle chodítko sluchadlo zubní protéza berle Sluch: normální doslýchá zbytky sluchu slyší Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku vidí Je upoután na lůžko: trvale převážně ní upoután/a Je schopen polohy v sedě nebo v křesle: ANO NE Je schopen sám se najíst, napít: ANO NE s pomocí Je schopen sám se obléknout: ANO NE s pomocí Je schopen sám se vykoupat: ANO NE s pomocí Je inkontinentní: trvale občas v noci ní inkont. Používá WC křeslo u lůžka ANO NE Defekty kůže: (dekubity, opruzeny apod.).... Jiné údaje: Dne.. V... razítko a podpis lékaře