SPOLEČNÝ DEN ČESKÉ ENDOKRINOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI A ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE

SPOLEČNÝ DEN ČESKÉ ENDOKRINOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI A ČESKÉ SPOLEČNOSTI KLINICKÉ BIOCHEMIE ZAMĚŘENÝ NA TYREOIDÁLNÍ LABORATORNÍ DIAGNOSTIKU A REFERENČNÍ ROZMEZÍ KONANÝ DNE 16. DUBNA 2008 V úvodu všechny zúčastněné přivítali garanti této akce děkan 1. lékařské fakulty prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., předseda České společnosti klinické biochemie a prof. MUDr. Josef Marek, DrSc., předseda České endokrinologické společnosti. Úvodní sdělení prof. MUDr Zimy bylo spíše filozofickou úvahou nad významem společné práce laboratoří a lékařů. Nechceme-li zůstat ve světě na chvostu endokrinologické péče o naše nemocné, je třeba screeningových akcí, jako je screening tyreopatií v graviditě i u seniorů, které jsou nejohroženějšími skupinami obyvatel. Prof. Marek definoval několik základních problémů a položil otázky, na něž se přednášející pokusili odpovědět. Jaká je přijatelná horní hranice? Mají všechny laboratoře tuto hodnotu alespoň podobnou? Lze referenční meze nějak sjednotit? Co všechno může tyto hladiny, ale i dalších markerů, ovlivnit? Jak vysokou dávku L-tyroxinu má hypotyreózní žena dostat? Jak často se má vyšetření a FT4 při léčbě L-tyroxinem v graviditě provádět? Lze považovat za srovnatelné výsledky ze všech koutů republiky? Záleží na metodě, má laboratoř vlastní nebo přejaté referenční meze? Vidím-li patologický test a hormonů štítné žlázy, je vhodné ihned nasadit příslušnou terapii, nebo se ptát i na to, co nesouvisí přímo se štítnou žlázou? Má smysl stanovovat i nadále celkové hormony TT4 a TT3? Pokud ne, proč se ještě indikují a proč je ještě laboratoře nabízejí? Některé z otázek přes široký záběr přednášejících nebyly zodpovězeny, a zůstaly tak v rukou endokrinologů. V prvním bloku věnovaném porovnatelnosti a preanalytice používaných metod se první přednáška MUDr. J. Jenšovského (Odd. klinické endokrinologie a Osteocentrum ÚVN Praha-Střešovice) zabývala průzkumem referenčních mezí ve 188 laboratořích v ČR. Výsledkem je zjištění mimořádného rozptylu zvlášť v horních mezích u. Některé laboratoře dokonce vydávají výsledky v jiných, než SI jednotkách. Ze zjištěných rozdílů vyplývá nezbytnost standardizace laboratorních tyreoidálních testů za spolupráce odborných společností. Sdělení Ing. Bartoše (Referenční laboratoř MZ ČR pro metody RSA, KNM FN Ostrava) o porovnatelnosti výsledků stanovení tyreoidálních hormonů v systému externí kontroly kvality (SEKK) informovalo o způsobu kontroly a přineslo přehled a možnosti kontroly laboratoří. Využití neadresných dat z německého systému externí kontroly kvality (DGKL) při hodnocení v SEKK zvyšuje validitu hodnocení vzhledem k navýšení počtu účastníků pro jednotlivé skupiny metodik a analyzátorů, které by jen z českých dat nebyly dostatečně velké. Hodnota reprodukovatelnosti výsledků vypovídá o jejich celkové porovnatelnosti mezi laboratořemi. Jejich úroveň okolo 6 % je velmi dobrá, nicméně u řady imunoanalytických parametrů se pohybují průměrně dosahované hodnoty mezilaboratorní variability okolo 10 12 %. Porovnatelnost výsledků pro cyklus E14/07 (n = 20). Uvedeny jsou výsledné hodnoty vzorků A a B, vyšetřené různými systémy. Rozpětí výsledků u vzorku A bylo 4,8 6,8 miu/l, u vzorku B 11,9 19,0 miu/l. TO SO H AIA 600 TO SO H AIA 360 ROCHE Modular ROCHE Elecs ys 2010 ROCHE Elecs ys 1010 ORTHO CLINICALDIAG. Vit ro s DPC Immulite 200 DPC Immulite 2000 DPC Immulite 1 BECKMAN Unic e l DxI800 BE C KMAN Immunotech (RIA) BE C KMAN Ac c e s s BAYE R C e n t a u r ABBO TT Ax S YM ABBO TT Arc h it e c t 4,9 4,8 4,9 4,8,1,3,3,2,1,9 6,8 6,8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Porovnatelnost výsledků FT4 pro cyklus E14/07 (n = 24), Rozpětí výsledků u vzorku A bylo 17,2 23,7 pmol/ l, u vzorku B 21,6 29,1 pmol/l. TOSOH AIA 600 TOSOH AIA 360 ROCHE Modular ROCHE Elecsys 2010 ROCHE Elecsys 1010 ORTHO CLINICAL DIAG. Vitros DPC Immulite 200 DPC Immulite 2000 DPC Immulite 1 BECKMAN Unicel DxI 800 BECKMAN Immunotech (RIA) BECKMAN Access BAYER Centaur ABBOTT AxSYM ABBOTT Architect 17,2 17, 17,8 18,8 18,7 18,3 18, 11,9 12, 12,3 20,9 22 21,6 21,6 22 12,9 12,9 13 13,2 13,1 22,3 22, 21,9 22,7 13,7 13,4 22,8 22, 22,8 23 23,7 23,7 14,4 14,2 1,4 27, 28,1 27, 28, 28,2 28,3 28,4 29,1 Vz.B 0 10 1 20 2 30 3 Vz.A Vz. B Vz. A 18,3 19 [m U/l] [pmol/l] 39

Nelze objektivně posoudit, zda rozdíly mezi výsledky jednotlivých systémů jsou způsobeny metodou, nebo mají původ spíš v použitých kontrolních vzorcích (uměle připravované vzorky). Adekvátní by bylo srovnání při použití klinických vzorků, což je ale v tak velkém měřítku těžko proveditelné. Z výsledků externího hodnocení kvality je možné odvodit, že se zvyšuje podíl stanovení volných hormonů ŠŽ oproti hormonům celkovým, v laboratořích významně roste počet uživatelů analytických systémů s detekcí využívající různých principů luminiscence (asi 3/4 laboratoří) a klesá význam radioizotopových imunoanalytických metod (10 %), což je jasný průkaz využívání automatizace. Bylo by vhodné, aby laboratoře seznámily lékaře s typem a nejistotou používané metodiky, lékař by měl vyžadovat od laboratoře potvrzení o úspěšné účasti v systému externího hodnocení kvality. Ing. Libuše Arnoštová, CSc. (1. LF UK Praha) se věnovala Interferencím při stanovení tyroidálních hormonů a dalších ukazatelů funkce štítné žlázy. Smyslem přednášky bylo ukázat na nejdůležitější problémy, které mohou nastat v preanalytické fázi i při vlastním stanovení. Pochopení těchto otázek pak může vést ke zlepšení komunikace mezi endokrinologem a klinickým chemikem. Byly definovány druhy interferencí v imunoanalytických metodách a popsány metody vedoucí k eliminaci jednotlivých druhů chybných výsledků. Byl popsán současný stav znalostí v oblasti lékových interakcí a lékových interferencí ovlivňujících analytický proces. Doc. Límanová, CSc. (III. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha) probrala Ovlivnění parametrů štítné žlázy při netyreoidálním onemocnění. U osob, přijatých k akutní hospitalizaci, je 11 % tyreodiálních testů patologických. Syndrom nízkého T3 je znám endokrinologům, pro lékaře z jiných oborů pak izolované snížení T3 vyvolává nejasnosti. Přítomnost suprese a nízký T3 jsou spojeny s vyšší mortalitou (na při u CMP, infarktů myokardu), nízký T3 je silný, nezávislý prediktor úmrtí u osob se srdečním selháním. Zvýšení reverzního T3 ( rt3) je zrcadlové k T3 a jeho vyšetření lze využít při výzkumu katabolických stavů. je ovlivněno některými léky a stavy: koncentraci zvyšuje: morfium, barbituráty, salicyláty, kofein, theofylin, a období rekonvalescence, snižuje: levodopa, glukokortikoidy, dopamin, somatostatin, morfium, ale i 1. trimestr gravidity. U hraničních výsledků je vhodné zopakovat vyšetření po odeznění medikace či choroby. Vyšetření T3 by mělo být omezeno na jasně indikované stavy, při interpretaci výsledků zvážit možnost ovlivnění především u hraničních výsledků. Vzhledem k závislosti výsledku celkového T4 na řadě okolností je vhodné vyšetřovat volný T4. Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. (Endokrinologický ústav, Praha) se věnoval problému Jak ovlivní příjem jódu laboratorní tyreoidální výsledky? Od roku 2002 patří ČR k zemím s kompenzovaným jodovým deficitem dle kritérií WHO/ICCIDD. Základním zdrojem jodu je u nás jodovaná sůl, která má dle státní normy obsahovat 27 ± mg jodu ve formě KIO3 v 1 kg soli. Stav zásobení jódem ovlivňuje jodurii, volum štítné žlázy, funkční parametry (, FT4, FT3) i tyreoidální protilátky. Nedostatek jodu zvyšuje sekreci T3 na úkor T4 a obvykle zvyšuje hladinu tyreoglobulinu, event.. Nadbytek jodu působí sklon ke zvýšenému výskytu tyreotoxikózy (snad přechodný) a aktivaci tyreoidální autoimunity. Specifické výrazné účinky amiodaronu jsou vyvolány kromě zátěže jodem přímým vlivem jeho molekuly na tyreoidální tkáň. Zásobení jodem ovlivňuje funkci štítné žlázy, a tím vyšetřované tyreoidální parametry jak při nadbytku, tak při dlouhodobějším nedostatku jodu. U člověka jsou na zvýšení výskytu pozitivních anti nejednotné názory: většina nálezů svědčí pro vyšší výskyt pozitivních protilátek po zvýšení přívodu jodu. Ve druhém bloku se přednášející zabývali referenčními mezemi u parametrů funkce štítné žlázy. Nejprve se MUDr. Richard Pikner (Oddělení klinických laboratoří, Klatovská nemocnice a.s.) zabýval způsobem stanovení referenčních mezí. Správná rozhodovací mez je nezbytná pro diagnostiku subklinických forem tyreopatií, diferenciální diagnostiku za využití autoprotilátek, pro odhalení tyreopatií v těhotenství, případně u jako terapeutický cíl při léčbě L-tyroxinem. u dospělých není závislé na věku a pohlaví. Při stanovení referenčních mezí hraje významnou roli i volba metodiky výpočtu mezí: Statistický pohled jde o interval z distribuce např. 9% konfidenční interval (CI) nebo 2, 97,% CI. Výběr populace podle daných kritérií: pro stanovení mezí u autoprotilátek: 120 mužů, věk mladší 30 let, mezi 0, a 2,0 miu/l, nepřítomnost strumy, negativní rodinná či osobní anamnéza. Stanovení referenčních mezí u, resp FT4 a FT3: 120 eutyreoidních ambulantních dobrovolníků s negativními protilátkami, bez strumy, s negativní rodinnou či osobní anamnézou, bez užívání léků kromě estrogenů. Referenční meze v tyreologii jsou odlišné v dětském věku (do let), v graviditě a při substituční či supresní terapii. Pro určení referenčních či rozhodovacích mezí je třeba stanovit metodiku výpočtu mezí. U stanovených mezí a výsledků by se měl uvádět typ metody a výrobce. Je nezbytná úzká spolupráce klinických a laboratorních pracovníků a referenční a rozhodovací meze vytvořit na základě evidence based konsenzu. U dětí dochází postupnému vyzrávání hypotalamo-hypofyzární osy. Referenční meze pro dětský věk (dle Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease, NACB, 2002): FT4 Dítě/FT4 Dosp. Porod 4,28 3. den 3,66 10. týden 2,13 14. měsíc 1,4 let 1,2 V těhotenství je suprese v 1. trimestru důsledkem jak přímé stimulace štítné žlázy hcg, tak částečnou podobností molekuly (společná alfa. podjednotka). Cílové hodnoty horní meze při substituční terapii L-tyroxinem v těhotenství se liší podle autorů od 2,0 mu/l do 3,0 mu/l, stejně tak referenční meze pro těhotenství vůbec, nejnověji (Endocrine Society Clinical Guideline, JCEM, August 2007) v 1. trimestru do 2, mu/l a do 3,0 mu/l v 2. a 3. trimestru. Cílové hodnoty při supresní terapii L-tyroxinem u diferencovaného karcinomu štítné žlázy se liší podle rizi- 40

kovosti pacienta od 0,1 0, miu/l (ATA, 2006) u málo rizikových (0,0 0,1 miu/l NACB) po pod 0,1 miu/l (ATA, 2006) u vysoce rizikových pacientů (pod 0,01 miu/l NACB). Pro určení referenčních či rozhodovacích mezí je třeba zvolit výběr zdravých osob pro získání normálního rozpětí a správnou metodiku jejich výpočtu. U stanovených mezí a výsledků by se měl uvádět typ metody a výrobce. Je nezbytná úzká spolupráce klinických a laboratorních pracovníků a referenční a rozhodovací meze by se měly vytvořit na základě evidence based konsenzu. Vyhledávání tyreopatií u těhotných v 1. trimestru těhotenství a problematiku stanovení referenčních mezí pro těhotné přiblížila Ing. Drahomíra Springer (ÚKBLD VFN a 1. LF UK Praha). Vyšetřeno bylo dosud asi 400 žen, rozhodovací meze byly určeny pro jako 9 % CI, po zaokrouhlení < 0,1 mu/l a > 4,0 mu/l, stanovení vlastních mezí pro jednotlivé roky studie vedlo k nalezení rozdílných horních rozhodovacích mezí, a tím i různého procenta záchytu patologií. Je vhodnější užívat stále stejnou rozhodovací mez. Protilátky jsou významným markerem v poruchách funkce štítné žlázy, je otázkou, zda je vhodné používat ve výsledku absolutní čísla. Nebylo by snazší používat slovní hodnocení: negativní pozitivní silně pozitivní? Pro FT4 je vhodné ponechat rozmezí jako u běžné populace, je možné zvážit nastavení cílové hladinu do horní části normy. Je třeba určit referenční rozmezí v prvním trimestru těhotenství, kdy by se mělo vyšetřování provádět, a to po dohodě se spolupracujícím endokrinologem. Jako nezbytná se v těhotenství ukazuje kombinace vyšetření, anti protilátek a FT4. MUDr. Dana Hauerová, Ph.D. (Soukromá endokrinologická praxe) se věnovala referenčním mezím u těhotných z pohledu endokrinologa a poporodní tyreoiditidě. Suprese může být zjištěna jako projev přechodné těhotenské hypertyreózy při normální nebo mírně zvýšené hladině FT4, FT3 (T hormony je třeba vyšetřit u všech žen s hyperemesis gravidarum). Hladina nad 2, může signalizovat subklinickou hypotyreózu. Hypotyroxinemie matky může mít za následek i poškození fetální mozkové histogeneze. Tento stav může být 10 200krát častější než kongenitální hypotyreóza a lze mu předejít screeningem FT4 v časné graviditě a příslušnou léčbou (suplementace jódem, podáním levothyroxinu). Tyreoidální autoimunita je spojena se sníženou fertilitou i signifikantně zvýšeným rizikem potratů. Hlavní riziko pozitivity anti v graviditě je vývoj hypotyreózy s jejími dalšími následky pro matku i plod. Nejsilnějším prediktorem vývoje poporodní tyreoiditidy PPT jsou protilátky proti tyreoidální peroxidáze. U 40 60 % žen s pozitivitou anti v časném těhotenství se PPT vyvine, u žen s negativními protilátkami se PPT vyvine v 0,6 %, jejími příznaky je hypertyreóza, hypotyreóza, nebo fáze hypertyreózy následovaná hypotyreózou v prvním roce po porodu u žen, které neměly manifestní tyreopatii před těhotenstvím. Prevalence PPT kolísá v Evropě od do16,7 %, u diabetiček I. typu se vyskytuje v 26,6 %. Proto je doporučena kontrola 3. a 6. měsíc po porodu u žen se známou pozitivitou protilátek proti štítné žláze a diabetiček I. typu. U žen s prodělanou poporodní tyreoiditidou je nebezpečí vývoje trvalé hypotyreózy v budoucnu, doporučeny jsou roční kontroly. Výsledky vyšetření 60 těhotných žen ve 2. trimestru gravidity celkový počet % < 0,3 miu/l 1 2,3 > 4, miu/l 10 1, a > 60 mu/l 60 9,4 FT4 > 23, pmol/l 0 0 Vyšetřováním, FT4, anti, jejich správnou interpretací v graviditě a eventuální léčbou prokázaných tyreopatií lze zlepšit průběh těhotenství, zmenšit riziko porodnických komplikací, zlepšit podmínky pro vývoj CNS plodu a jeho budoucí psychoneurologický vývoj. Je možné včas zachytit a léčit poporodní tyreopatie se zlepšením zdravotního stavu ženy po porodu. Doc. Horáček (1. LF UK a FN Hradec Králové) se zabýval modelací optimálního rozmezí pro screening v graviditě. Nejprve je vhodné se rozhodnout, co chceme při vyšetření v těhotenství zachytit: Autoimunitní tyreopatii (chronická lymfocytární tyreoiditis), hypotyreózu (klinickou, subklinickou), případně i hypotyroxinemii při normálním? Zásadní otázky jsou, od které meze lze považovat výsledky vyšetření a FT4 za odchýlené od normy (tj. pozitivní v graviditě), kdy začít s léčbou a jaké jsou hladiny hormonů, kterých chceme dosáhnout. Ve vyšetřovaném souboru bylo nalezeno 9 % žen s pozitivními anti protilátkami, rozdělení hladin je na obrázku: 23% Screening 2133 těhotných žen 6% 3% 68% <0.1 0.1-2. >2.- > Pro každý screeningový parametr: - pozitivita, < 0,1 mu/l, >, 0 mu/l, ve 2. fázi > 2,, event. 2,, 0 mu/l, byla vypočtena pozitivní prediktivní hodnota (PPV) = potvrzená dg./pozitivní screening. Z 2 případů suprimovaného byly jen dva případy Gravesovy choroby. Pro chronickou lymfocytární tyreoiditidu byla při kombinaci screeningových parametrů (-, ) pozitivní prediktivní hodnota (PPV): - pozitivní mu/l PPV % > 9,1 > 2, do 90,6 0,1 2, 86,2 - negativní mu/l PPV % >,4 2, do 14,0 41

V naší populaci těhotných je odhadovaná prevalence CLT 11 12 %, nejméně v polovině případů (asi,7 8, %) byla indikována k substituční terapii. Asymptomatická suprese není v těhotenství sama indikací ke konzultaci, vzhledem k nízkému záchytu Gravesovy nemoci. Pozitivita - má vysokou prediktivní hodnotu pro chronickou lymfocytární tyreoiditidu a je cenným nástrojem screeningu. Zvýšení nad mu/l má vysokou PPV a je jistě indikací k podrobnému vyšetření, zvýšení nad 2, mu/l je již diskutabilnější, zejména při současně negativních -. Zvažuje se změna referenční meze na 3, mu/l, případně podpora stanovením FT4. Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. (Oddělení nukleární medicíny ONM laboratoř imunoanalýzy FN Plzeň) se věnoval problematice protilátek a diagnostice tyreopatií Autoimunní onemocnění štítné žlázy se projevuje aktivací T lymfocytů, tvorbou stimulujících a inhibičních protilátek, alterací funkce štítné žlázy. Tyreoidální autoprotilátky: Autoprotilátky proti tyroidální peroxidáze ( ) Autoprotilátky proti tyreoglobulinu (Tg ) Autoprotilátky proti receptoru (TRAK, TR, LATS, TSI, TBII, -R) inhibující, stimulující Protilátky proti T4 Protilátky proti T3 Doporučená vyšetření při poruchách funkce štítné žlázy: Dg FT4 FT3 Podezření na tyreopatii + Struma + Tg Basedow Nádor Subklinická + + (+) + Manifestní + + (+) + Tg Papilo ca + + + Medulární + + ca Doporučené kontroly v souvislosti s těhotenstvím a u některých typů chorob Dg FT4 Frekvence kontrol Kalcit. Hypotyreóza Subklinická + + + Manifestní + + (+) + Thyreoitis + + + (+) Gravidní s normální funkcí 1 v 1. trim Gravidní s poruchou funkce 2 Ženy s postpart tyreoiditis + + 6 Diabetes 1 + + 6 Diabetes 2 Nepravidelně + Downův syndrom + 6 12 Turnerův syndrom + 6 12 Rozsáhlé chirurg. operace + + Autoimunní onemocnění + + + 12 Doporučená vyšetření při léčbě: Dg. FT4 Frekvence kontrol (v měsících) Amidaron + + + Před, 6, 12 Léčba lithiem + Před, 6, 12 Beta blokátory + + Antiepileptika + + Kortikoidní terapie + + 6 Imunosuprese + + Lečba interleukiny + + Před, 6, 12 Radioterapie + + Před, 12 Cytostatická terapie + + Před, 6 Doc. MUDr. Pavel Calda, CSc. (Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha) prezentoval zamyšlení Jak vyhledávat těhotné s tyreoidální dysfunkcí, kde se vyjádřil k problematice onemocnění štítné žlázy u těhotných z pohledu gynekologa. Soustředil se na otázky jak je mezi gynekology přijímána možnost screeningu, zda je mezi gynekology obava, že budou těhotné ženy zbytečně stresovány, a zda je v gynekologické ambulanci prostor (a zájem) o vytipování rizikových žen, nebo by byl přijatelnější všeobecný screening? Poukázal na rozdílnost stanovisek dvou amerických odborných společností: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) doporučuje screening všech žen plánujících otěhotnění či v I. trimestru, ale American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) toto doporučení neakceptují. Zkušenosti se současnými názory gynekologů na screening jsou zatím spíše pesimistické. Ideální cílový stav vidí v možnosti včasné detekce tyreopatie ještě před plánovanou koncepcí v rámci tzv. prekoncepční péče. Přičemž přechodným kompromisem může být vyšetřování tyreopatií v rámci prvotrimestrálního screeningu vrozených vad odběr krve v 10. týdnu těhotenství (, FT4, ). Nezbytné je u žen s poruchou funkce štítné žlázy její posouzení v poporodním období, následované dlouhodobým sledováním vybraných žen. Soukromí gynekologové obvykle neodmítají nic, co si budou ženy samy hradit. Přestože je zatím ze strany některých gynekologů nedůvěra v zavedení screeningu těhotných, autor přednášky screening považuje za potřebný a bude jeho zavedení podporovat. Optimální načasování screeningu bude diskutováno. MUDr. Jaroslava Laňková (Ústav všeobecného lékařství I. LF UK Praha) přednesla pohled praktické lékařky na Screening funkčních tyreopatií teorie a realita. Z doporučení odborných společností vychází vhodnost screeningu tyreopatií u rizikových skupin u těhotných a u žen nad 0 let. Otázky související: provádět skutečně screening u žen nad 0 let, jak často a nakolik je včasná diagnóza přínosná pro další prognózu pacienta. Jak hodnotit nálezy normální, patologický, subklinická forma atd. 42

Screening nejen gravidních, ale i žen nad 0 let, může být i v gesci praktických lékařů. Cena vyšetření (limity pojišťoven) se stává omezujícím problémem praktických lékařů. Z jejich hlediska je jedním z významných problémů rozdílnost jednotek, které jsou užívány v jednotlivých laboratořích. Doc. MUDr. O. Mayer, CSc. (II. interní klinika LF UK a FN Plzeň) se věnoval kardiovaskulárnímu riziku dysfunkce štítné žlázy. y bylo možné prohlásit, že jde o klinicky významný rizikový faktor, měl by být dostatečně prevalentní, snadno diagnostikovatelný a také léčebně ovlivnitelný. Jedním z rizikových faktorů v případě kardiovaskulárních onemocnění je subklinická hypotyreóza. Mechanizmy jejího vlivu jsou proaterogenní ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy a endoteliální dysfunkce a dále má i hemodynamický a systémový účinek. Subklinická hypotyreóza je stav, který je třeba aktivně vyhledávat. Za obzvláště rizikové skupiny lze z epidemiologického hlediska považovat: ženy starší let, ženy s manifestní ICHS jakéhokoliv věku, ženy s hypercholesterolemií jakéholiv věku, muže s ICHS a hypertenzí, muže s ICHS starší let, osoby s projevy autoimunního zánětu štítné žlázy obou pohlaví, zejména kuřáky. Asociaci subklinické hypotyreózy a vaskulárních chorob je možno již považovat za prokázanou. S ohledem na konzistentnost asociace s některými rizikovými faktory a na důkazy z prospektivních studií lze spoluúčast subklinické hypotyreózy v etiologii vaskulárního postižení s určitým stupněm jistoty považovat již i za kauzální. Dlouhodobý benefit substituce L-thyroxinem v léčbě subklinické hypotyreózy ve smyslu redukce velkých kardiovaskulárních příhod nebyl zatím prokázán. Substituce L-thyroxinem však příznivě ovlivňuje některé rizikové faktory i surogáty vaskulárního postižení, a dále i parametry kvality života. O jejím eventuálním nasazení musíme zatím rozhodovat empiricky. MUDr. Jan Jiskra, Ph.D. (III. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha) přednesl přednášku na téma Indikace k vyšetření tyreoidálního diagnostického panelu u polyautoimunitního syndromu. Autoimunitní polyorgánový syndrom (APS) znamená v praxi společný výskyt nejméně 2 orgánově specifických autoimunitních chorob. APS 1. typu APS 2. typu Hlavní spojení mukokutánní kandidóza hypoparatyreóza Addisonova choroba Addisonova choroba autoimunitní tyreoiditida diabetes mellitus 1. typu autoimunitní atrofická gastritida, perniciózní anemie celiakie Manifestace u dětí u mladších dospělých Nejčastější spojení je mezi DM 1. typu, autoimunitní tyreoiditidou a atrofickou gastritidou nebo latentní céliakií. Další asociované orgánově specifické autoimunitní choroby s autoimunitní tyreoiditidou jsou vitiligo, roztroušená skleróza, periferní hypogonadizmus (předčasné ovariální selhání POF), myasthenia gravis, alopecie, nespecifické střevní záněty, Sjögrenův syndrom, progresivní systémová skleróza, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes a další. Rutinně využívané orgánově specifické autoprotilátky: tyreoidální, Tg, TRAK DM 1. typu GADA celiakie proti gliadinu IgA a IgG, proti tkáňové transglutamináze IgA, proti endomysiu IgA nadledviny proti 21-hydroxyláze nespecifické střevní záněty ASCA (Crohnova nemoc), panca (ulcerózní kolitida) nefrologie ANCA, anti-gbn, anti-c1q myasthenia gravis proti acetylcholinovému receptoru Obecně lze doporučit u chorob vzácných plošný screening chorob častých. U častých chorob provést screening chorob vzácných při klinickém podezření. Nicméně pozitivní screeningový test neznamená, že je třeba začít pacienta léčit. Přesto, že pracovní den neodpověděl na všechny náměty nastolené prof. Markem při zahájení, účastníci měli možnost o nich uvažovat, diskutovat a připojit se k řešení některých otázek. Po ukončení veřejné části pracovního dne se sešla pracovní skupina ve složení prof. Marek, doc. Límanová, MUDr. Hauerová, Ing. Bartoš, MUDr. Pikner a Ing. Springer, aby sjednotila postup při vyšetřování štítné žlázy v těhotenství. 1. Vyšetření provádět v rané fázi těhotenství, pokud se nepodaří těhotnou vyšetřit prekoncepčně. Pokud se naopak dostaví ke gynekologovi později než v 1. trimestru, vyšetřit ji přesto. 2. Budou stanoveny tři parametry funkce štítné žlázy, FT4 a anti protilátky. 3. Komunikace mezi gynekologem, laboratoří, těhotnou a endokrinologem bude nastavena dle místních podmínek s ohledem na to, aby byla co nejrychlejší a nejpohodlnější pro všechny. 4. Jako pozitivní se považuje výsledek vyšší než 3,0 mu/l, nižší hladiny pouze v souvislosti s jinou patologií. FT4 a anti při nálezu mimo referenční rozmezí pro běžnou populaci dle laboratoří užívaných mezí.. Endokrinologové by měli těhotné ženy přijmout přednostně - se zvýšenou hladinou nebo s nizkou hodnotou FT4 do týdne po kontaktu, s vysokou hladinou protilátek do 14 dnů. Zahájit léčbu či dovyšetřit podle stavu a podle laboratorních výsledků a samozřejmě vést seznam vyšetřených těhotných s výsledky. Přednášející souhlasili s uvedením zkráceného textu přednášek. Ing. Drahomíra Springer, ÚKBLD VFN a 1. LF UK, Praha, Doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc., III. int klinika a 1. LF UK, Praha. 43